Joker

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale Joker (Joker)

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 ml di sospensione orale contiene 35,1 mg di citrato di sildenafil (corrispondente a 25,0 mg di sildenafil);

1 spruzzo rilascia 0,5 ml di sospensione, contenente 12,5 mg di sildenafil;

Eccipienti: benzoato di sodio (E 211), acido citrico anidro, saccarosio, acesulfame potassico (E 950), ipromellosa, gomma xantana, aromatizzante «Menta» (501500 TP05041), aromatizzante aggiuntivo (SC2411602), acqua depurata.

1 L’aromatizzante «Menta» (501500 TP0504) contiene destrosio di mais, componenti aromatici (mentofurano 0,6 %, pulegone 0,2 %, estragolo 0,09 %) e amido di mais modificato E 1450 (7,9 %).

2 L’aromatizzante aggiuntivo (SC241160) contiene sostanze aromatiche naturali, saccarosio E-955 (94,5 %), destrosio di patate e glicirizinato monoammonico (0,4 %).

Forma farmaceutica. Sospensione orale.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: sospensione da bianca a quasi bianca, priva di impurità estranee, con odore di menta.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil.

Codice ATC G04B E03.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meccanismo d'azione

Il sildenafil è un farmaco per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In condizioni normali, ossia in presenza di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile compromessa potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che induce l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'NO rilasciato attiva quindi l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso ematico.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di carattere periferico. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui singoli corpi cavernosi umani, ma potenzia in modo significativo l'effetto rilassante dell'NO su tale tessuto.

Durante l'attivazione della via metabolica NO/cGMP, che avviene in seguito a stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Azione farmacodinamica

Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, enzima coinvolto attivamente nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è molto più potente rispetto a quello esercitato sulle altre fosfodiesterasi note. Tale effetto è 10 volte più potente rispetto a quello sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Con l'assunzione delle dosi massime raccomandate, la selettività è 80 volte maggiore rispetto alla PDE1 e superiore a 700 volte rispetto alla PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 4000 volte superiore rispetto alla sua selettività per la PDE3, isoenzima specifico per l'AMPc coinvolto nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica

Assorbimento

Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione massima nel plasma (Cmax) viene raggiunta entro 30-120 minuti (in media 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità orale assoluta media è del 41% (intervallo 25-63%). Dopo somministrazione orale di sildenafil, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e la Cmax aumentano proporzionalmente all'aumentare della dose nell'ambito del range raccomandato (25-100 mg).

Quando il sildenafil viene assunto con il cibo, la velocità di assorbimento diminuisce con un ritardo medio del tmax di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione

Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) del sildenafil è di 105 litri, indicativo di una diffusione nei tessuti corporei. Dopo somministrazione orale singola di 100 mg, la concentrazione massima media totale di sildenafil nel plasma è di circa 440 ng/ml (CV 40%). Poiché il sildenafil (e il suo metabolita principale, N-desmetile, in circolo sistemico) è legato per il 96% alle proteine plasmatiche, ciò determina una concentrazione media massima di sildenafil libero nel plasma pari a 18 ng/ml (38 nM). Il legame alle proteine non dipende dalla concentrazione totale del farmaco.

In volontari sani che hanno assunto sildenafil (100 mg, dose singola), meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata era presente nell'eiaculato dopo 90 minuti dalla somministrazione.

Metabolismo

Il sildenafil viene principalmente trasformato dagli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il metabolita principale in circolo sistemico è prodotto tramite demetilazione N del sildenafil. Questo metabolita ha un profilo di selettività per la fosfodiesterasi simile a quello del sildenafil e un'attività in vitro sulla PDE5 pari a circa il 50% di quella del farmaco originale. La concentrazione di questo metabolita nel plasma è pari a circa il 40% delle concentrazioni osservate per il sildenafil. Il metabolita N-desmetile viene ulteriormente metabolizzato con un'emivita terminale di circa 4 ore.

Eliminazione

Il clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione di 3-5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti attraverso le feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore attraverso le urine (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti

Pazienti anziani

In volontari sani anziani (età ≥65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, determinando un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita attivo N-desmetilato di circa il 90% rispetto ai corrispondenti valori nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale

In volontari con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min) la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo somministrazione orale singola di 50 mg. Le AUC medie e la Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano al massimo del 126% e del 73% rispettivamente rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, tali differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando aumenti medi dell'AUC e della Cmax del 100% e dell'88% rispettivamente, rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente, rispettivamente del 200% e del 79%.

Insufficienza epatica

In volontari con cirrosi epatica lieve o moderata (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata nei pazienti con insufficienza epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Si raccomanda per l'uso negli uomini adulti con disfunzione erettile, definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene necessaria per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del farmaco è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'uso concomitante con donatori di NO (come il nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché è noto che il sildenafil influisce sui percorsi metabolici NO/cGMP (vedere la sezione «Farmacodinamica») e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può portare a ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio, in pazienti con gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
• Perdita della vista in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), indipendentemente dal fatto che questa condizione sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5 (vedere la se游戏副本 «Particolari precauzioni per l'uso»).
• Presenza di patologie come grave disfunzione epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie degenerative ereditarie della retina, come la retinite pigmentosa (un piccolo numero di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza d'uso del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil

Studi in vitro

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isofermenti possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isofermenti possono aumentare il clearance del sildenafil.

Studi in vivo

Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene in questi pazienti non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'uso concomitante di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si dovrebbe considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil di 25 mg (2 attivazioni dell'erogatore).

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV ritonavir, un potente inibitore del CYP450, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, i livelli plasmatici di sildenafil erano ancora di circa 200 ng/ml, rispetto a circa 5 ng/ml tipici dell'uso isolato di sildenafil, indicando un significativo effetto del ritonavir su un'ampia gamma di substrati del CYP450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Considerando questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere la sezione «Particolari precauzioni per l'uso»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve in alcun modo superare i 25 mg (2 attivazioni dell'erogatore) entro 48 ore.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4, in dose che garantisce uno stato di equilibrio (1200 mg tre volte al giorno), e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'AUC del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica della saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, possano avere un effetto più marcato.

Con l'uso di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, un inibitore moderato del CYP3A4, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno per 5 giorni), è stato osservato un aumento dell'AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax e Tmax, costante di velocità di eliminazione e successivo emivita plasmatica del sildenafil e del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 nella parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici sull'interazione con tutti i farmaci, secondo l'analisi farmacocinetica popolazionale, la farmacocinetica del sildenafil non è cambiata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti al gruppo degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), al gruppo degli inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), al gruppo dei diuretici tiazidici e tiazidomimetici, diuretici dell'ansa e risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani maschi, l'uso concomitante in stato di equilibrio dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe causare una più marcata riduzione delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una sua interazione grave con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali

Studi in vitro

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme del citocromo P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC50>150 µM). Poiché le concentrazioni plasmatiche di picco del sildenafil sono di circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influenzi il clearance dei substrati di questi isofermenti. Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo

Poiché è noto che il sildenafil influisce sul metabolismo NO/cGMP (vedere la sezione «Farmacodinamica»), si è dimostrato che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l'uso concomitante di sildenafil con donatori di NO o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. In pazienti inclusi negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. È controindicato l'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5, incluso il sildenafil (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti dei recettori α-adrenergici può portare allo sviluppo di ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più spesso entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Particolari precauzioni per l'uso»). In tre studi specifici sull'interazione tra farmaci, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna il cui stato era stabilizzato con doxazosin.

In queste popolazioni è stato osservato un ulteriore abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e un abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, sono state occasionalmente segnalate ipotensioni sintomatiche. In questi casi sono stati riportati episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non prolunga il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non potenzia l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con livelli ematici medi di etanolo pari a 80 mg/dl.

In pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo di effetti indesiderati rispetto al placebo con l'uso concomitante di classi di farmaci antipertensivi come diuretici, bloccanti dei recettori β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, farmaci antipertensivi (vasodilatatori e ad azione centrale), bloccanti neuronali adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti dei recettori α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, è stato osservato un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg. La corrispondente riduzione della pressione diastolica è stata di 7 mmHg.

In termini di entità, queste ulteriori riduzioni della pressione arteriosa sono paragonabili a quelle osservate con l'uso di solo sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV, saquinavir e ritonavir, che sono substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, l'uso di sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L'aggiunta di una singola dose di sildenafil al sacubitril/valsartan in stato di equilibrio in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa più marcata rispetto all'assunzione di solo sacubitril/valsartan. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti in terapia con sacubitril/valsartan.

Caratteristiche d'uso.

Per la diagnosi dei disturbi dell'erezione, la determinazione delle possibili cause della malattia e la prescrizione di un trattamento adeguato, è necessario esaminare attentamente la storia clinica del paziente e sottoporlo a un accurato esame medico.

Solo per somministrazione orale. Non somministrare con altri metodi.

Fattori di rischio cardiovascolari.

Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato cardiovascolare del paziente.

Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con un lieve e transitorio abbassamento della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze sfavorevoli su pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti con maggiore sensibilità ai vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti affetti dal raro sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa mediata dal sistema nervoso autonomo.

Il medicinale potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Dopo l'introduzione del sildenafil nella pratica medica comune sono stati segnalati gravi eventi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte, ma non tutti, questi pazienti avevano fattori di rischio cardiovascolari preesistenti. La maggior parte di questi eventi si è verificata durante o subito dopo un rapporto sessuale, e solo pochi si sono verificati poco dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto non è possibile determinare se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo.

I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomica del pene (come curvatura, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o ai pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia). Dopo l'immissione sul mercato del sildenafil sono stati segnalati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e portare a una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile.

La sicurezza ed efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5, farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio Revatio) o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile non sono state studiate; pertanto non si raccomanda l'uso di tali combinazioni.

Effetto sulla vista.

Anomalie visive e casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico sono stati osservati in relazione all'assunzione di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati spontaneamente e in studi di sorveglianza casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, una condizione rara, associata all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa alterazione della vista, l'assunzione del medicinale deve essere interrotta e devono rivolgersi immediatamente al medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir.

L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici.

Il sildenafil deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente bloccanti dei recettori α-adrenergici, poiché in alcuni casi ciò può causare ipotensione sintomatica in pazienti predisposti (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Per minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre considerare la possibilità di iniziare con una dose iniziale di 25 mg (2 attivazioni dell'erogatore) (vedi sezione «Modalità e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetto sul sanguinamento.

Studi in vitro su piastrine umane indicano che il sildenafil potenzia l'effetto antiaggregante del nitroprussiato di sodio. Non vi sono dati sulla sicurezza dell'uso di sildenafil in pazienti con tendenza al sanguinamento o con ulcera gastrica acuta; pertanto, in questi pazienti il sildenafil deve essere somministrato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Perdita dell'udito.

I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'assunzione di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi.

Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili.

L'uso di sildenafil non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. Si deve considerare la possibilità di informare i pazienti sulle misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Fertilità.

Dopo l'assunzione di una dose da 100 mg da parte di volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale non è indicato per l'uso in donne.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Il medicinale può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Durante gli studi clinici con sildenafil sono stati segnalati casi di vertigini e disturbi visivi; pertanto, prima di guidare veicoli o usare macchinari, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale al medicinale.

Modalità e dosaggio

Adulti

La dose raccomandata è di 2 ml (4 attivazioni dell'erogatore), corrispondenti a 50 mg di sildenafil, da assumere secondo necessità circa un'ora prima dell'attività sessuale. In base all'efficacia e alla tollerabilità, la dose può essere ridotta a 1 ml (2 attivazioni dell'erogatore), corrispondenti a 25 mg di sildenafil. Inoltre, il medico potrà raccomandare la dose più adeguata per ciascun paziente.

La dose massima raccomandata è di 2 ml (4 attivazioni dell'erogatore), corrispondenti a 50 mg di sildenafil. La frequenza massima raccomandata di assunzione è di 1 volta al giorno. L'efficacia del medicinale può manifestarsi più tardi se assunto durante il pasto, rispetto all'assunzione a digiuno (vedere la sezione «Farmacocinetica»).

Ogni attivazione del dispenser rilascia 0,5 ml di sospensione contenente 12,5 mg di sildenafil.

Gruppi particolari di pazienti

Pazienti anziani.

Per i pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni) non è necessaria alcuna modifica della dose.

Pazienti con insufficienza renale.

Per i pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata del medicinale è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) il clearance dello sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg (2 attivazioni del dispenser). In base all’efficacia e alla tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica.

Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio, cirrosi) il clearance dello sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg (2 attivazioni del dispenser). In base all’efficacia e alla tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali.

Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 1 ml (2 attivazioni del dispenser), corrispondente a 25 mg di sildenafil (fatta eccezione per il ritonavir, il cui utilizzo contemporaneo con lo sildenafil non è raccomandato; vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 1 ml (2 attivazioni del dispenser), corrispondente a 25 mg di sildenafil (vedere sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Modalità di somministrazione.

Da assumere per via orale. In nessun caso somministrare il medicinale con altre modalità.

Si raccomanda di assumere il medicinale a digiuno, poiché l’assorbimento può essere ritardato se assunto con il cibo.

Prima della prima somministrazione, è necessario premere tre volte sull’attivatore del dispenser per riempirlo, eliminando il contenuto espulso. L’impossibilità di riempire correttamente il dispenser potrebbe comportare la somministrazione di una dose inferiore alla prima assunzione.

In nessun caso somministrare il medicinale per via nasale o sottocutanea.

1. Agitare energicamente il flacone prima di ogni somministrazione per disperdere il sedimento del medicinale. (vedere fig. 1).

1. Ruotare il dispenser nella posizione aperta (vedere fig. 2).

1. Solo per il primo utilizzo: premere tre volte sull’attivatore del dispenser per riempirlo e non utilizzare la prima dose espulsa dal dispenser dopo la terza pressione (a causa della struttura del dispenser, durante le prime due attivazioni non viene erogato alcun prodotto).
2. Inclinare leggermente la testa all’indietro. Introdurre il dispenser in bocca. Premere sul dispenser tante volte quante necessarie, in base alla dose prescritta dal medico, e applicare la sospensione sulla lingua, deglutendola immediatamente con la saliva. Evitare il contatto diretto tra l’estremità del dispenser e la parte interna della bocca o della lingua (vedere fig. 3).

1. Ruotare il dispenser nella posizione chiusa (vedere fig. 4).

Popolazione pediatrica.

Il medicinale non è indicato per l’uso nei bambini di età inferiore ai 18 anni.

Sovradosaggio.

Durante studi clinici condotti su volontari sani, l’assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg ha causato reazioni avverse simili a quelle osservate con dosi più basse di sildenafil, ma più frequenti e gravi. L’assunzione di sildenafil a una dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell’efficacia, ma ha causato un incremento degli eventi avversi (cefalea, arrossamento del viso, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si ricorre a misure di supporto standard. L’accelerazione del clearance dello sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell’elevato grado di legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell’assenza di eliminazione dello sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Riassunto del profilo di sicurezza.

Il profilo di sicurezza del sildenafil si basa sui dati di 9.570 pazienti raccolti in 74 studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo. Gli effetti indesiderati più comuni osservati negli studi clinici nei pazienti trattati con sildenafil sono stati cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, capogiri, nausea, vampate, disturbi della vista, cianopsia e offuscamento della vista.

Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolte durante la sorveglianza post-commercializzazione del sildenafil si basano su oltre 10 anni di esperienza. Poiché non tutti gli effetti indesiderati vengono riportati al titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio e inseriti nel database di sicurezza, la frequenza di tali reazioni non può essere determinata con precisione.

Elenco tabulare degli effetti indesiderati.

Di seguito sono riportati tutti gli effetti indesiderati clinicamente significativi osservati negli studi clinici con frequenza superiore a quella del placebo, classificati per sistemi e organi e per frequenza:

• molto comune (≥1/10);
• comune (≥1/100, <1/10);
• non comune (≥1/1000, <1/100);
• raro (≥1/10000, <1/1000);
• molto raro (<1/10000);
• frequenza non nota (non può essere determinata sulla base dei dati disponibili), riportata dall'esperienza post-commercializzazione.

All'interno di ogni categoria per frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Effetti indesiderati clinicamente significativi osservati negli studi clinici controllati con frequenza superiore al placebo ed effetti indesiderati clinicamente significativi osservati durante il periodo post-commercializzazione.

Malattie infettive e parassitarie

Non comune: rinite.

Alterazioni del sistema immunitario

Non comune: ipersensibilità.

Alterazioni del sistema nervoso

Molto comune: cefalea.

Comune: capogiri.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidiva di convulsioni*, sincope.

Alterazioni dell'occhio

Comune: alterazioni della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni della retina, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle fonti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Alterazioni dell'orecchio e del labirinto

Non comune: capogiri, acufeni.

Raro: sordità.

Alterazioni cardiache

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto miocardico, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Alterazioni vascolari

Comune: vampate di calore, arrossamento del viso.

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Alterazioni del sistema respiratorio, toracico e mediastinico

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Alterazioni gastrointestinali

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: eruzione cutanea.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Alterazioni del sistema urinario

Non comune: ematuria.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie

Raro: emorragia dal pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Condizioni generali e alterazioni nel sito di somministrazione

Non comune: dolore toracico, affaticamento aumentato, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

*Riportato solo durante lo studio post-marketing.

**Alterazioni della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

***Alterazioni della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

Gli effetti indesiderati elencati di seguito sono stati osservati in <2% dei pazienti durante studi clinici controllati; la relazione causale con l'uso di sildenafil non è definita. Sono stati riportati effetti indesiderati con un probabile legame con l'uso del medicinale. Non sono stati inclusi effetti indesiderati di lieve entità né quelli con segnalazioni troppo vaghe per essere significative.

Generalità: edema del viso, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Cardiovascolari: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi cerebrale, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell'ECG, cardiomiopatia.

Gastrointestinali: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Ematologiche e del sistema linfatico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Apparato respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Pelle: orticaria, herpes, prurito, sudorazione aumentata, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell'udito, dolore all'orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Apparato urinario e genitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, alterazioni dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-commercializzazione. Gli effetti indesiderati elencati di seguito sono stati osservati dopo la commercializzazione del medicinale. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile stimare con precisione la frequenza né stabilire un rapporto causale con l'esposizione al farmaco. Tali effetti indesiderati sono stati considerati significativi per la gravità, la frequenza delle segnalazioni, l'assenza di un chiaro legame alternativo o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari. Sono stati riportati eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari gravi, inclusi emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale e emorragia polmonare, temporalmente associati all'uso di sildenafil. Nella maggior parte, ma non in tutti i pazienti, erano presenti fattori di rischio cardiovascolare. Molti di questi eventi si sono verificati durante o immediatamente dopo attività sessuale; alcuni si sono verificati subito dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono manifestati nelle ore o nei giorni successivi all'assunzione di sildenafil e attività sessuale. Non è possibile determinare se questi eventi siano correlati all'uso del medicinale, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, alla combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Alterazioni del sistema emolinfopoietico: crisi vasooclusiva. In uno studio precoce e interrotto sull'uso di Revatio (sildenafil) in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme, l'uso di sildenafil è stato associato a un aumento delle segnalazioni di crisi vasooclusive che hanno richiesto ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono Joker per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Alterazioni del sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche.

Udito. Dopo la commercializzazione del sildenafil sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell'udito, temporalmente associati all'uso del medicinale. In alcuni casi erano presenti condizioni mediche o altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo degli effetti indesiderati sull'udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile stabilire se tali eventi siano direttamente correlati all'uso del medicinale, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, alla combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista. Perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo. Dopo la commercializzazione del sildenafil sono stati riportati raramente casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all'uso di inibitori della PDE5, tra cui il sildenafil. In molti pazienti erano presenti fattori anatomici o vascolari di rischio per lo sviluppo della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui: basso rapporto tra diametro dell'escavazione e del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattia delle arterie coronariche, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5, ai fattori anatomici o vascolari di rischio, alla combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Periodo di validità.

Periodo di validità: 3 anni.

Periodo di validità dopo la prima apertura del flacone: 12 mesi.

Condizioni di conservazione.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 30 °C.

Confezione.

30 ml in flacone con pompa dosatrice; 1 flacone in scatola di cartone.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore(i).

FARMALEDER, S.A.

e

EDEFARM, S.L.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

C/Aragoneses, 2, Alcobendas, 28108 Madrid, Spagna.

e

Poligono Industriale Enchilagar del Rullo, 117, Villamarchante, 46191 Valencia, Spagna.