Диклофенак натрия

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (DICLOFENACUM NATRICUM)

Состав:

действующее вещество: diclofenac;

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 0,05 г;

вспомогательное вещество: жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории ректальные.

Основные физико-химические свойства: суппозитории белого цвета с легким желтоватым оттенком.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, обусловленное подавлением биосинтеза простагландинов, кининов и других медиаторов воспаления и боли, уменьшением проницаемости капилляров и стабилизирующим влиянием на лизосомальные мембраны.

При курсовом лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата препарат интенсивно проникает в полости суставов, способствуя уменьшению болей в суставах в покое и при движении, увеличению объёма движений, уменьшению утренней скованности и отёка суставов. Стойкий эффект наблюдается через 1–2 недели от начала лечения. При посттравматическом или послеоперационном воспалении способствует быстрому уменьшению болевого синдрома, снижает воспаление и отёк тканей.

Фармакокинетика.

При ректальном введении диклофенак натрия быстро всасывается слизистой оболочкой прямой кишки. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Период полувыведения составляет в среднем 2 часа. Около 70 % введённой дозы выводится из организма почками в виде метаболитов, менее 1 % — в неизменённом виде, остальное — с каловыми массами.

Клинические характеристики.

Показания.

• Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит;
• болевые синдромы со стороны позвоночника;
• ревматические заболевания периартикулярных мягких тканей;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит;
• приступы мигрени;
• острые приступы подагры;
• как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевыми ощущениями, например при фаринготонзиллите, отите.

В соответствии с общими терапевтическими принципами, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата;
• кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
• активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения);
• третий триместр беременности;
• воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
• печеночная недостаточность (класс С по Child-Pugh) (цирроз печени и асцит);
• почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73 м²);
• тяжелая застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV);
• лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения);
• ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда;
• цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак;
• заболевания периферических артерий;
• диклофенак натрия, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы в носу;
• проктит.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Нижеуказанные взаимодействия включают те, которые наблюдались при применении диклофенака в виде кишечнорастворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови. Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза вазодилатирующих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что коррекция дозы антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без изменения их терапевтического эффекта. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВП.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с чем диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин. Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина, в связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о развитии судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением эффекта фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усугубить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут ослабить эффект мифепристона.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Следует соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), поскольку это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Индукторы CYP2C9. Также необходимо соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином), поскольку это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любое время при применении НПВП, независимо от того, являются ли они селективными по ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасположенности в анамнезе.

Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени.

Плацебо-контролируемые исследования указали на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определённых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связан ли этот риск непосредственно с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, до сих пор остаётся неизвестным.

Следует избегать одновременного применения диклофенака натрия с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Поскольку до настоящего времени отсутствуют сравнительные данные клинических исследований по длительному лечению с применением максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака следует тщательно оценить соотношение пользы и риска у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Из-за этого риска следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени.

Требуется осторожность у пожилых пациентов. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела. В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам диклофенак натрия, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечного кровотечения (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возможны в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны ЖКТ, обязательно требуется медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак, и у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, а также у пожилых пациентов.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать наименьшими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также для тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Осторожность также требуется у пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или СИОЗС.

Влияние на печень

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда диклофенак натрия необходимо назначать пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться.

Это очень часто происходило в ходе клинических исследований диклофенака (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с увеличением пограничных значений. Умеренное повышение (от ≥3 до <8 выше верхнего предела нормы) наблюдалось часто (в 2,5 % случаев), тогда как частота значительного повышения (≥8 раз выше верхнего предела нормы) оставалась на уровне около 1 %. В вышеуказанных клинических исследованиях у 0,5 % пациентов повышение уровня печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени. После прекращения применения препарата уровень печеночных ферментов возвращался к исходному значению.

При длительном лечении препаратом диклофенак натрия в качестве профилактической меры следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, а также если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата диклофенак натрия следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжёлых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях имели летальный исход.

Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима при применении диклофенака натрия пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Благодаря важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отёкам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, а также пациентам со значительным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением диклофенака очень редко регистрировались тяжёлые реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и генерализованное буллёзное фиксированное лекарственное высыпание (см. раздел «Побочные реакции»). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата диклофенак натрия необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВП, в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, сердечная недостаточность, установленная ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией применение диклофенака натрия, как правило, не рекомендуется.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозе не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и у пациентов, которые курят).

Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление признаков и симптомов серьёзных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышки, слабости, невнятной речи), которые могут возникнуть без предупреждения. В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии превышает 4 недели. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. Применять с осторожностью пациентам в возрасте от 65 лет.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Диклофенак натрия может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно таких, которые связаны с аллергическими, подобными риниту симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

При отсутствии абсолютной необходимости не следует применять диклофенак в I или II триместре беременности. В I и II триместрах беременности диклофенак натрия можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и только в минимальной эффективной дозе; продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения.

Как и другие НПВП, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения. У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы. Если диклофенак натрия применяет женщина, которая планирует беременность, или беременная в I триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой, насколько возможно. После воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности, следует рассмотреть возможность до родового мониторинга олигогидрамниона. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-лёгочная токсичность с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией;
• нарушение функции почек (см. выше).

Влияние на мать и новорождённого, а также в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, диклофенак натрия противопоказан в III триместре беременности.

Период кормления грудью.

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве выделяется в грудное молоко. В связи с этим суппозитории диклофенака натрия не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного влияния на новорождённого. Если лечение является жизненно необходимым, необходимо перевести ребёнка на искусственное вскармливание.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, диклофенак натрия может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата.

У животных, исходя из соответствующих данных, не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Актуальность этих данных для людей не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом диклофенак натрия возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Доза препарата зависит от характера, степени тяжести и клинического течения заболевания.

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего срока, с учётом цели лечения у каждого конкретного пациента.

Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника.

Начальная доза для взрослых обычно составляет 100–150 мг (2–3 суппозитория) в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточна доза 75*–100 мг в сутки.

*Использовать суппозитории с действующим веществом диклофенак в соответствующей дозировке.

Суточную дозу распределять на 2–3 приёма. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности препарат в виде ректальных суппозиториев следует принимать перед сном (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг в сутки (1–3 суппозитория). Начальная доза может быть 50–100 мг в сутки (1–2 суппозитория), но при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной — 150 мг в сутки (3 суппозитория). Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг (2 суппозитория) при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день можно применить ещё 50 мг диклофенака (1 суппозиторий). При необходимости в последующие дни лечение можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг (3 суппозитория), дозу распределять на 3 приёма).

Детям в возрасте от 14 лет можно назначать по 50 мг (1 суппозиторий).

Из-за повышенной концентрации активного вещества диклофенака натрия суппозитории 50 мг не рекомендуется применять детям и подросткам в возрасте до 14 лет.

Пациенты пожилого возраста: хотя фармакокинетика препарата диклофенак натрия у пожилых пациентов не ухудшается до клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью, поскольку такие пациенты обычно более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие

эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Нарушение функции почек

Применение диклофенака натрия противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Диклофенак натрий следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение диклофенака натрия противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Диклофенак натрий следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкой и средней степенью нарушения функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Данную лекарственную форму препарата применять детям в возрасте от 14 лет.

Передозировка.

Симптомы. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлом отравлении.

Лечение. При необходимости лечение симптоматическое. Следует назначать поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны ЖКТ, а также угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, из организма из-за значительной степени связывания с белками и интенсивного метаболизма. В течение 1 часа после приёма потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых в течение 1 часа после приёма потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность промывания желудка. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

Со стороны ЖКТ: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, анорексия, снижение аппетита; гастрит; желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена, диарея с примесью крови), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктит; очень редко — распространенный колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит, обострение геморроя.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит, желтуха, нарушения функции печени; молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; сонливость, утомляемость; парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Психические нарушения: дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические нарушения.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта уха: головокружение; шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит, синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы: астма (включая одышку), бронхоспазм, пневмонит.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь; крапивница; очень редко — пузырьковая сыпь, экзема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности; пурпура, в т.ч. аллергическая, пурпура Генока–Шенлейна, зуд; частота неизвестна — фиксированная лекарственная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная лекарственная сыпь.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости, отек, острое повреждение почек, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит; нефротический синдром; папиллярный некроз почки.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: раздражение в месте введения, отек.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 5 суппозиториев в стрипах. По 2 стрипа в пачке из картона.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ПАО «Монфарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 19161, Черкасская обл., Уманский р-н, с. Аврамовка, ул. Заводская, 8.