INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Diklofenak sodu (Diclofenacum natricum)

Skład:

substancja czynna: diclofenac;

1 czop zawiera 0,05 g diklofenaku sodu;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać leku. Czopy doodbytowe.

Główne właściwości fizykochemiczne: czopy białe z lekko żółtawym odcieniem.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwwądrowe.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak sodu wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, spowodowane hamowaniem biosyntezy prostaglandyn, kinin oraz innych mediatorów zapalenia i bólu, zmniejszeniem przepuszczalności naczyń włosowatych oraz stabilizującym wpływem na błony lizosomalne.

Podczas leczenia długoterminowego chorób układu ruchu lek intensywnie przenika do jam stawowych, sprzyjając zmniejszeniu bólu stawów w spoczynku i podczas ruchu, zwiększaniu zakresu ruchu, zmniejszaniu sztywności porannej i obrzęku stawów. Trwały efekt obserwuje się po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. W przypadku zapalenia pourazowego lub powlekowego lek sprzyja szybkiemu zmniejszeniu się zespołu bólowego, zmniejsza zapalenie oraz obrzęk rany.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doodbytniczym diklofenak sodu jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową odbytnika. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się po 1–2 godzinach. Okres półtrwania wynosi średnio 2 godziny. Około 70 % podanej dawki leku wydala się z organizmu przez nerki w postaci metabolitów, mniej niż 1 % – w postaci niezmienionej, reszta wydala się z kałem.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Zapalne i zwyrodnieniowe postacie reumatyzmu: reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, w tym spondylarthrytis;
zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych;
zespoły bólowe pourazowe i pozazabiegowe towarzyszące stanowi zapalnemu i obrzękowi, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
choroby ginekologiczne towarzyszące zespołowi bólowemu i stanowi zapalnemu, np. pierwotna dysmenorrhoea i zapalenie przydatków;
napady migreny;
ostre napady podagry;
jako lek wspomagający w ciężkich stanach zapalnych chorób gardła, nosa i uszu towarzyszących uczuciu bólu, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie jest wskazaniem do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych leku;
krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ);
aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia);
trzeci trymestr ciąży;
zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
niewydolność wątroby (klasa C wg skali Childa-Pugha) (cirrhosis hepatis i wylew);
niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) <15 ml/min/1,73 m²);
ciężka niewydolność serca (NYHA II-IV);
leczenie bólu w okresie operacyjnym podczas aorto-koronarnego cewnikowania (lub przy użyciu urządzenia do sztucznego krążenia);
choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego;
choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwiennych;
choroby tętnic obwodowych;
diklofenak sodu, podobnie jak inne NLPZ, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ pojawiają się napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, ostry katar czy polipy nosa;
proktitis.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniższe interakcje obejmują te, które obserwowano przy stosowaniu diklofenaku w postaci tabletów o opóźnionym uwalnianiu i/lub w innych postaciach leku.

Lit. Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu. Zaleca się monitorowanie stężenia litu w surowicy krwi.

Dygoxyna. Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie dygoxyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie stężenia dygoxyny w surowicy krwi. Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak w przypadku stosowania innych NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA)) może prowadzić do osłabienia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającego leczenia i regularnie po nim, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ECA, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwkrzepliwe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie jest wymagana zmiana dawkowania antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wystąpieniu zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym diklofenakiem, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem poprzez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny. Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneryny, dlatego należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu drgawek u pacjentów stosujących jednocześnie pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy naparstnicy. Jednoczesne stosowanie glikozydów naparstnicy i NLPZ u pacjentów może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć eGFR i zwiększyć stężenie glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Silne inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), ponieważ może to prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania jego metabolizmu.

Induktory CYP2C9. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną), ponieważ może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne

Przy stosowaniu leków przeciwbólowych niesteroidowych (LZWS), w tym selektywnych inhibitorów COX-2, może dojść do powstania wrzodów żołądka i jelit, krwawień lub perforacji w dowolnym momencie leczenia, niezależnie od występowania wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub skłonności do takich zjawisk w wywiadzie.

W celu zminimalizowania niepożądanych skutków należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Badania kontrolowane placebo wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Czy to ryzyko wiąże się bezpośrednio z selektywnością COX-1/COX-2 poszczególnych LZWS, wciąż pozostaje nieznane.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku sodu z innymi systemowymi LZWS, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergizm działania oraz potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Ponieważ dotąd brakuje porównawczych danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia przy zastosowaniu maksymalnej dawki diklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększenia ryzyka. Do czasu uzyskania takich danych, przed zastosowaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą wieńcową, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu). Z uwagi na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Wymagana jest szczególna ostrożność w przypadku pacjentów w podeszłym wieku. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała. W rzadkich przypadkach, podobnie jak przy stosowaniu innych LZWS, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak sodu, podobnie jak inne LZWS, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich LZWS, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą mieć śmiertelny skutek i mogą wystąpić w dowolnym czasie leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszego wywiadu poważnych zjawisk ze strony przewodu pokarmowego (ŻKP). Zjawiska te zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów,

należy przerwać stosowanie leku.

Podobnie jak przy stosowaniu innych LZWS, w tym diklofenaku, u pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony ŻKP wymagana jest opieka medyczna i szczególna ostrożność. Ryzyko wystąpienia krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze wzrostem dawki LZWS, w tym diklofenaku, u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów w podeszłym wieku.

Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji podczas stosowania LZWS, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne. Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy, leczenie należy rozpocząć i kontynuować przy użyciu najniższych skutecznych dawek.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko niepożądanych działań na przewód pokarmowy, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii wspomaganej środkami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem).

Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki, które mogą zwiększyć ryzyko powstawania wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki przeciwzakrzepowe (np. ASA) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Wpływ na wątrobę

Wymagana jest staranna opieka medyczna, gdy diklofenak sodu należy podać pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć. Podobnie jak przy stosowaniu innych LZWS, w tym diklofenaku, może dojść do podwyższenia poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Zjawisko to występowało bardzo często w badaniach klinicznych diklofenaku (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość przypadków była związana ze wzrostem wartości granicznych. Często (w 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowane podwyższenie (od ≥3 do <8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość istotnego podwyższenia (≥8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. W powyższych badaniach klinicznych u 0,5% pacjentów podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby. Po przerwaniu leczenia poziom enzymów wątrobowych powracał do wartości wyjściowych.

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem sodu jako środek ostrożności należy regularnie monitorować funkcje wątroby. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie diklofenaku sodu.

Oprócz podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych, pojawiły się pojedyncze doniesienia o ciężkich reakcjach wątrobowych, w tym żółtaczce, zapaleniu wątroby typu błyskawicowego, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach miały śmiertelny skutek.

Przebieg chorób takich jak zapalenie wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność należy zachować, gdy diklofenak sodu stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, z uwagi na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ze względu na znaczenie prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie wysokimi dawkami LZWS, w tym diklofenakiem, często (1-10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego.

Ponieważ podczas leczenia LZWS, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów leczonych jednocześnie lekami moczopędnymi lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich miały śmiertelny skutek), w tym egzfoliatywny odmładzacz skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz i ogólnikowe bąblowe zmienne wysypki (patrz sekcja „Działania niepożądane”). U pacjentów największe ryzyko rozwoju tych reakcji występuje na początku cyklu leczenia: objawy pojawiają się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie diklofenaku sodu należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Podobnie jak przy stosowaniu innych LZWS, w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Łupus erytematodes systemowy (LES) i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z LES i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju odruchowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Działania sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Pacjentom z potwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi (np. niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zazwyczaj nie zaleca się stosowania diklofenaku sodu.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzić odpowiedni monitoring i udzielić zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem LZWS, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków. Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może wiązać się z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zakrzepowych zdarzeń tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się stosowania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową; w razie konieczności stosowanie jest możliwe tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i tylko w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i pacjentów palących).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w zakresie łagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności monitorowania wystąpienia objawów i objawów poważnych zdarzeń tętniczo-zakrzepowych (np. bólu w klatce piersiowej, duszności, osłabienia, niezrozumiałej mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. W przypadku wystąpienia takiego zjawiska pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg na dobę, jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długości leczenia, należy go stosować przez możliwie najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo

przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Ostrożnie stosować u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, podobnie jak innych LZWS, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Diklofenak sodu może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Asthma w wywiadzie

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które wiążą się z objawami alergicznymi przypominającymi nieżyt) częściej występują reakcje na LZWS, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyków/astma analgetyczna), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynosyntetazy, diklofenak sodu i inne LZWS mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

W przypadku braku absolutnej potrzeby nie należy stosować diklofenaku w I lub II trymestrze ciąży. W I i II trymestrze ciąży diklofenak sodu można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu i tylko w najniższej skutecznej dawce; czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może spowodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia.

Podobnie jak inne LZWS, lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie można wykluczyć, że ryzyko zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli diklofenak sodu stosuje kobieta planująca zajście w ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Należy rozważyć monitorowanie oligohydramniosu przed porodem po wpływie diklofenaku przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym;
zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej).

Wpływ na matkę i noworodka, a także na koniec ciąży:

możliwe wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwzakrzepowe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem diklofenak sodu jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią.

Podobnie jak inne LZWS, diklofenak w niewielkich ilościach wydzielany jest z mlekiem matki. Z tego powodu nie należy stosować supozycji diklofenaku sodu kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka. Jeśli leczenie jest konieczne, należy przełożyć dziecko na odżywianie sztuczne.

Niepłodność u kobiet

Podobnie jak inne LZWS, diklofenak sodu może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet z trudnościami z zajściem w ciążę lub przechodzących badania z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku.

U zwierząt, na podstawie odpowiednich danych, nie można wykluczyć zaburzeń płodności u samców. Aktualność tych danych dla ludzi nie jest ustalona.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii lekiem diklofenak sodu występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, uczucie kręcenia się, senność, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Dawka leku zależy od charakteru, stopnia ciężkości oraz przebiegu klinicznego choroby.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez możliwie najkrótszy okres czasu, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Supozytoria należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytu, najlepiej po opróżnieniu jelita.

Dawka początkowa dla dorosłych wynosi zazwyczaj 100–150 mg (2–3 supozytoria) na dobę. Przy łagodnych objawach, a także w przypadku długotrwałej terapii, wystarczająca jest dawka 75*–100 mg na dobę.

*Stosować supozytoria zawierające diklofenak w odpowiedniej dawce.

Dawkę dobową należy podzielić na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, przed snem należy podać Diklofenak sodu w postaci supozytoryów doodbytniczych (dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 150 mg).

W przypadku pierwotnej dysmenorei dawkę dobową dobiera się indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150 mg na dobę (1–3 supozytoria). Dawka początkowa może wynosić 50–100 mg na dobę (1–2 supozytoria), ale w razie potrzeby można ją zwiększyć w ciągu kilku cykli miesięcznych do maksymalnej dawki 150 mg na dobę (3 supozytoria). Stosowanie leku należy rozpocząć po pojawieniu się pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie rozpoczyna się w dawce 100 mg (2 supozytoria) przy pierwszych oznakach napadu. W razie potrzeby tego samego dnia można podać dodatkowo 50 mg diklofenaku (1 supozitorium). W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 150 mg (3 supozytoria), dawkę należy podzielić na 3 podania).

Dzieci w wieku od 14 lat mogą przyjmować po 50 mg (1 supozitorium).

Ze względu na zwiększone stężenie substancji czynnej Diklofenak sodu, supozytoria 50 mg nie zaleca się stosować dzieciom i młodzieży poniżej 14. roku życia.

Pacjenci w podeszłym wieku: mimo że farmakokinetyka diklofenaku sodu u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, leki przeciwbólowe niesteroidowe należy stosować z dużą ostrożnością, ponieważ pacjenci ci są zazwyczaj bardziej narażeni na wystąpienie niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy poddać badaniom w kierunku krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi.

Zaburzenia funkcji nerek

Stosowanie diklofenaku sodu jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²; patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak sodu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Stosowanie diklofenaku sodu jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak sodu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Niniejszą formę leku można stosować dzieciom od 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy. Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. W razie potrzeby leczenie objawowe. Należy podjąć środki wspierające i leczenie objawowe w przypadku powikłań takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania.

Mało prawdopodobne jest, że takie specyficzne środki, jak wymuszone moczowanie, dializa czy hemoperfuzja, będą skuteczne w usuwaniu leków przeciwbólowych niesteroidowych, w tym diklofenaku, z organizmu z powodu silnego wiązania z białkami i intensywnego metabolizmu. W ciągu 1 godziny po podaniu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć podanie węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych w ciągu 1 godziny po podaniu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku napadów drgawkowych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne środki.

Efekty uboczne.

Ze strony przewodu pokarmowego: ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, wzdęcia, anoreksja, zmniejszony apetyt; zapalenie żołądka; krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty z krwią, melena, biegunka z domieszką krwi), owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężenie lub perforacja przewodu pokarmowego (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, proktitis; bardzo rzadko – kolit (w tym kolit krwotoczny, kolit niedokrwienny oraz zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crowna), zaparcia, stomatyt (w tym stomatyt owrzodzeniowy), glosyt, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki, zaostrzenie hemoroidów.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; zapalenie wątroby typu błyskawicowego, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; mrowienie, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu, zaburzenia smaku, udar mózgu; dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowole.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy; szum w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu krwiotwórczego: trombocytopenia, leukopenia, anemia hemolityczna, anemia aplastyczna, agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktykoidne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs), obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicia serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń, zespół Coatsa.

Ze strony układu oddechowego: astma (w tym duszność), skurcz oskrzeli, zapalenie płuc.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka; pokrzywka; bardzo rzadko – wysypka pęcherzowa, egzema, zmiennokształtna rumień, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (trujące martwicze zapalenie nabłonka), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia; purpura, w tym alergiczną, purpurę Schonleina-Henocha, świąd; częstość nieznana – ustalone wysypki lekowe, uogólnione błyjczyczne ustalone wysypki lekowe.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynów, obrzęki, ostre uszkodzenie nerek, ostra niewydolność nerek, hematuria, białkomocz, zapalenie nerek typu naczyniowo-śródmiąższowe; zespół nerczyniowy; martwica brodawki nerkowej.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: podrażnienie w miejscu podania, obrzęk.

Dane badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanym z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie są efektami klasy NSAID i zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które zakłócają regulację przepływu krwi w siatkówce i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowo uprawnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Termin ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 dawkach w paskach. Po 2 paski w kartoniku.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „Monfarm”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 19161, obwód czarczyński, rejon umanski, wieś Awramówka, ul. Zawodzka 8.