Diclofenac sodico

ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE Diclofenac sodico (Diclofenacum natricum)

Composizione:

principio attivo: diclofenac;

1 supposta contiene diclofenac sodico 0,05 g;

eccipiente: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte rettali.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: supposte di colore bianco con una leggera sfumatura giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il Diclofenac sodico esercita un effetto antinfiammatorio e analgesico, determinato dall'inibizione della biosintesi di prostaglandine, chine e altri mediatori dell'infiammazione e del dolore, dalla riduzione della permeabilità capillare e dall'azione stabilizzante sulle membrane dei lisosomi.

Nel trattamento prolungato delle patologie dell'apparato locomotore, il principio attivo penetra intensamente nelle cavità articolari, contribuendo a ridurre il dolore articolare a riposo e durante il movimento, aumentando l'ampiezza dei movimenti, riducendo la rigidità mattutina e il gonfiore articolare. Un effetto stabile si osserva dopo 1–2 settimane dall'inizio della terapia. Nell'infiammazione post-traumatica o post-operatoria, favorisce una rapida riduzione del dolore, riduce l'infiammazione e il gonfiore della ferita.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione per via rettale, il Diclofenac sodico viene rapidamente assorbito dalla mucosa del retto. La concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1–2 ore. Il tempo di dimezzamento è mediamente di circa 2 ore. Circa il 70 % della dose somministrata viene eliminato attraverso i reni sotto forma di metaboliti, meno dell'1 % in forma invariata, il resto viene escreto con le feci.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante, artrosi, inclusa la spondiloartrosi;
• Sindrome dolorosa del rachide;
• Affezioni reumatiche extra-articolari dei tessuti molli;
• Sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie accompagnate da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici;
• Affezioni ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide;
• Attacchi di emicrania;
• Attacchi acuti di gotta;
• Come terapia di supporto in gravi affezioni infiammatorie dell’apparato otorinolaringoiatrico accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci di fondo. La febbre di per sé non costituisce un’indicazione per l’uso del medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti;
• Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica/emorragia recidivante in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati);
• Ultimo trimestre di gravidanza;
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa);
• Insufficienza epatica (classe C secondo Child-Pugh) (cirrosi epatica e ascite);
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) <15 ml/min/1,73 m²);
• Insufficienza cardiaca congestizia grave (NYHA II-IV);
• Trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di bypass aorto-coronarici (o con utilizzo di macchina cuore-polmone);
• Cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso;
• Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori;
• Malattie delle arterie periferiche;
• Il Diclofenac sodico, come altri FANS, è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, angioedema, rinite acuta o polipi nasali;
• Proctite.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Le interazioni riportate di seguito includono quelle osservate con l’uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come con altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo attraverso l’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per causare iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli sierici di potassio; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto, si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l’effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati casi sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio della glicemia durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei suoi livelli. Si deve prestare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima dell’amministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua tossicità. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra l’assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello renale può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’associazione di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dagli effetti dell’inibitore della calcineurina; pertanto, deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Antibiotici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di crisi convulsive in pazienti che assumevano contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con epilessia o crisi in anamnesi, sia in pazienti senza anamnesi di crisi. Pertanto, si deve prestare cautela nella decisione di somministrare chinolonici a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Quando la fenitoina viene assunta contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS in pazienti può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8–12 giorni dopo l’amministrazione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori potenti del CYP2C9. Si deve prestare cautela nell’uso concomitante di diclofenac con inibitori potenti del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. Si deve inoltre prestare cautela nell’uso concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina), poiché ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche di impiego.

Generali

Le ulcere gastrointestinali, le emorragie o le perforazioni possono insorgere in qualsiasi momento durante il trattamento con FANS, indipendentemente dal fatto che questi siano selettivi per la COX-2, anche in assenza di sintomi premonitori o di predisposizione anamnestica.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace minima per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS rimane ancora sconosciuto.

Si deve evitare l'uso concomitante di Diclofenac sodico con altri FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e per i potenziali effetti indesiderati additivi.

Poiché attualmente mancano dati comparativi di studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non si può escludere la possibilità di un aumento simile del rischio. Fino a quando non saranno disponibili tali dati, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio prima di iniziare il trattamento con diclofenac nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie oclusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace minima per il periodo di tempo più breve possibile.

È necessaria cautela nei pazienti anziani. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo. In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac. Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il Diclofenac sodico, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Durante l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi eventi gastrointestinali (GI). Tali eventi hanno solitamente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano manifestazioni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere,

l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi GI è obbligatorio un monitoraggio medico e una particolare

cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione GI aumenta con l'aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno un'incidenza maggiore di reazioni avverse con l'uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali. Per ridurre il rischio di tale tossicità GI, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, così come per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri farmaci che potrebbero aumentare il rischio di effetti indesiderati GI, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia GI). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando il Diclofenac sodico deve essere somministrato a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare. Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, può aumentare il livello di uno o più enzimi epatici.

Questo si è verificato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi era associata a valori lievemente aumentati. Spesso (nel 2,5% dei casi) si è osservato un aumento moderato (da ≥3 a <8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di aumenti significativi (≥8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. Negli studi clinici sopra citati, nel 0,5% dei pazienti l'aumento degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente. Dopo l'interruzione del trattamento, i livelli degli enzimi epatici sono tornati ai valori basali.

Durante un trattamento prolungato con Diclofenac sodico, come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Diclofenac sodico deve essere interrotto.

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, con esiti letali in singoli casi.

L'andamento di malattie come l'epatite può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela quando il Diclofenac sodico viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni

A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1-10%) provoca edema e ipertensione arteriosa.

Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, nonché pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare

per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico importante. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetti sulla pelle

In relazione all'uso di diclofenac, sono state riportate molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e eruzione fissa generalizzata bollosa (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica nei pazienti all'inizio del trattamento: la reazione si manifesta nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Diclofenac sodico deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

L'uso di Diclofenac sodico generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica accertata, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco congestizio lieve o moderato è necessario un monitoraggio e raccomandazioni adeguati, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema. I dati degli studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente in alte dosi (150 mg al giorno) e con trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Non è raccomandato somministrare diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, scompenso cardiaco congestizio, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, l'uso è possibile solo dopo una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio e solo con dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumatori).

È necessario valutare periodicamente la necessità del paziente di alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, balbuzie), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

Diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo con dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente

rivalutare la necessità del paziente di utilizzare diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato di questo farmaco, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'emocromo completo.

Il Diclofenac sodico può reversibilmente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici, simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il Diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

Salvo necessità assoluta, non si deve usare diclofenac durante il I o II trimestre di gravidanza. Durante il I e II trimestre di gravidanza, il Diclofenac sodico può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il rischio potenziale per il feto e solo alla dose efficace minima, e la durata del trattamento deve essere il più breve possibile. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Come altri FANS, il farmaco è controindicato durante il III trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Non si può escludere che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento. Studi sugli animali hanno dimostrato che l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine provoca un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi, è stata osservata un'incidenza maggiore di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare. Se una donna che desidera una gravidanza o una donna incinta nel I trimestre di gravidanza assume Diclofenac sodico, il dosaggio del farmaco deve essere il più basso possibile e la durata del trattamento il più breve possibile. Dopo l'esposizione a diclofenac per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza, si deve considerare un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios. L'uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare;
• alterazione della funzionalità renale (vedi sopra).

Effetti sulla madre e sul neonato, nonché alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, il Diclofenac sodico è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento.

Come altri FANS, il diclofenac è escreto in quantità minime nel latte materno. Per questo motivo, i supposte di Diclofenac sodico non devono essere somministrati alle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile

Come altri FANS, il Diclofenac sodico può avere effetti negativi sulla fertilità femminile; pertanto, non si raccomanda di prescrivere il farmaco a donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il farmaco.

Negli animali, sulla base dei dati disponibili, non può essere escluso un effetto negativo sulla fertilità nei maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo non è definita.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o utilizzare macchinari.

Ai pazienti che durante il trattamento con Diclofenac sodico sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, alterazioni del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento, non si deve permettere di guidare veicoli a motore o utilizzare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

La dose del farmaco dipende dalla natura, dal grado di gravità e dal decorso clinico della malattia.

Il farmaco deve essere utilizzato nella dose efficace più bassa possibile e per il periodo di tempo più breve necessario, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente.

I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la defecazione.

La dose iniziale negli adulti è generalmente di 100–150 mg (2–3 supposte) al giorno. In caso di sintomi lievi, così come per una terapia prolungata, è sufficiente una dose di 75*–100 mg al giorno.

*Utilizzare supposte contenenti il principio attivo diclofenac nella corrispondente concentrazione.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, somministrare Diclofenac sodico sotto forma di supposte rettali prima di coricarsi (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere scelta individualmente e di solito corrisponde a 50–150 mg al giorno (1–3 supposte). La dose iniziale può essere di 50–100 mg al giorno (1–2 supposte), ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno (3 supposte). Il trattamento deve essere iniziato alla comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguito per alcuni giorni, in base all'evoluzione della sintomatologia.

Per il trattamento degli attacchi di emicrania, iniziare il trattamento con una dose di 100 mg (2 supposte) alla comparsa dei primi segni dell'attacco. Se necessario, lo stesso giorno può essere somministrato un ulteriore dosaggio di 50 mg di diclofenac (1 supposta). Se necessario, il trattamento può essere proseguito nei giorni successivi (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg (3 supposte); la dose deve essere suddivisa in 3 somministrazioni).

Negli adolescenti di età pari o superiore a 14 anni è possibile somministrare 50 mg (1 supposta).

A causa dell'elevata concentrazione della sostanza attiva Diclofenac sodico, le supposte da 50 mg non devono essere somministrate a bambini e adolescenti di età inferiore ai 14 anni.

Pazienti anziani: sebbene la farmacocinetica del Diclofenac sodico nei pazienti anziani non risulti clinicamente significativamente alterata, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per possibili emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Alterazioni della funzionalità renale

L'uso di Diclofenac sodico è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR <15 ml/min/1,73 m²; vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale; pertanto, non è possibile fornire raccomandazioni riguardo alla correzione della dose. L'uso di Diclofenac sodico deve essere effettuato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L'uso di Diclofenac sodico è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica; pertanto, non è possibile fornire raccomandazioni riguardo alla correzione della dose. L'uso di Diclofenac sodico deve essere effettuato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Bambini

Questa forma farmaceutica del farmaco può essere utilizzata nei bambini a partire dai 14 anni di età.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico possono verificarsi in caso di intossicazione grave.

Trattamento. Se necessario, il trattamento deve essere sintomatico. Devono essere adottate misure di supporto e terapie sintomatiche per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

È improbabile che misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione risultino efficaci nell'eliminazione dei FANS, inclusa la diclofenac, a causa del loro ampio legame alle proteine plasmatiche e del metabolismo intensivo. Entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. Altre misure possono essere indicate in base alle condizioni cliniche del paziente.

Effetti indesiderati.

Apparato gastrointestinale: dolore epigastrico, nausea, vomito, diarrea, dispepsia, meteorismo, anoressia, riduzione dell'appetito; gastrite; emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena, diarrea con sangue), ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite, proctite; molto raramente, colite diffusa (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o morbo di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, disturbi dell'esofago, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite, peggioramento dell'emorroidi.

Sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi; epatite, ittero, disturbi epatici; epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Sistema nervoso: cefalea, vertigini; sonnolenza, affaticamento; parestesie, disturbi della memoria, crampi, agitazione, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Disturbi psichici: disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Organi dell'udito e labirinto: vertigini; acufeni, disturbi dell'udito.

Apparato emopoietico: trombocitopenia, leucopenia, anemia emolitica, anemia aplastica, agranulocitosi.

Sistema immunitario: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso edema facciale).

Sistema cardiovascolare: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite, sindrome di Kounis.

Apparato respiratorio: asma (inclusa dispnea), broncospasmo, pneumonite.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee; orticaria; molto raramente, eruzioni bollose, eczema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità; porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito; frequenza sconosciuta – eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco bollosa generalizzata.

Ren**i e apparato urinario: ritenzione idrica, edema, danno renale acuto, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, nefrite tubulointerstiziale; sindrome nefrotica; necrosi papillare renale.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raramente – impotenza.

Disturbi generali e nel sito di somministrazione: irritazione nel sito di somministrazione, edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia appartengono alla classe degli effetti degli FANS e sono generalmente reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la commercializzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del farmaco. Il personale medico e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi di sospette reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore ai 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 supposte in strisce. 2 strisce in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società per Azioni «Monfarm».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 19161, Regione di Cerkasy, distretto di Uman, villaggio Avramivka, via Zavodska, 8.