Диклофенак-фармекс

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДИКЛОФЕНАК-ФАРМЕКС (DICLOFENAC-PHARMEX)

Состав:

действующее вещество: diclofenac;

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия (в пересчете на 100 % сухое вещество) 100 мг;

вспомогательное вещество: жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории ректальные.

Основные физико-химические свойства: суппозитории с гладкой поверхностью белого или почти белого цвета однородной консистенции. Допускается наличие воронкообразного углубления и воздушного канала.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия – нестероидное противовоспалительное средство, оказывающее выраженное анальгезирующее, противовоспалительное действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Фармакокинетика.

Всасывание. Всасывание быстрое, но медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимым покрытием.

После применения суппозиториев диклофенака натрия в дозе 50 мг концентрация на единицу дозы составляет около 2/3 от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимым покрытием [1,95 + 0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)].

Биодоступность. Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под кривой концентрации (AUC) составляет приблизительно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. После многократного применения препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляция препарата не наблюдается при соблюдении рекомендованного дозирования.

Распределение. Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, главным образом с альбумином – 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2*–4 часа позже, чем в плазме крови. Условный период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–*6 часов. Через 2 часа после достижения максимальных концентраций в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся более высокой, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был выявлен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины. Предполагаемое количество препарата, проникающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Диклофенак метаболизируется частично путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но главным образом – путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение + СВ). Конечный период полувыведения в плазме крови составляет 1*–2 часа. Период полувыведения в плазме крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также недолог и составляет 1–*3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остаток применённой дозы препарата выводится в виде метаболитов с калом.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, превышающей на 50 % ожидаемую у молодых здоровых добровольцев.

У пациентов с нарушением функции почек при применении терапевтических доз можно не ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит.

Болевые синдромы со стороны позвоночника.

Ревматические заболевания внесуставных мягких тканей.

Посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций.

Гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит.

Приступы мигрени.

Острые приступы подагры.

Как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевыми ощущениями, например при фаринготонзиллите, отите.

В соответствии с общими терапевтическими принципами, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Жар сам по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному компоненту.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).

III триместр беременности.

Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м²).

Застойная сердечная недостаточность [II–IV функциональный класс по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)].

Не применять для лечения послеоперационной боли после операции аортокоронарного шунтирования (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.

Заболевания периферических артерий.

Проктит.

Диклофенак натрия, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек или острый ринит.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Указаны взаимодействия, наблюдаемые при применении диклофенака в виде кишечнорастворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Совместное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами [например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)] может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобные комбинации следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с повышенным риском нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому обследование пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и противотромбоцитарные средства. Совместное применение повышает риск кровотечения, поэтому рекомендуется принять меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что не требуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами без изменения их терапевтического эффекта. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. Поэтому рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, составлял менее 24 часов. Данное взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с чем диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитор кальциневрина. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о развитии судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усугубить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень сердечных гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с сильными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления метаболизма диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любое время при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), независимо от того, являются ли они селективными по ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасположенности в анамнезе. Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени.

Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определённых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связан ли этот риск напрямую с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, до сих пор неизвестно.

Следует избегать одновременного применения Диклофенака-Фармекс с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и возможного аддитивного побочного действия.

Поскольку на сегодняшний день отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований относительно длительного лечения с использованием максимальной дозы диклофенака, повышение риска не может быть исключено. Поэтому перед назначением диклофенака следует тщательно оценить соотношение «польза — риск» у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например: гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.

Требуется осторожность при применении у пациентов в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела.

В редких случаях при применении НПВП могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до развития синдрома Коуниса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак. Диклофенак-Фармекс, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения, как при наличии, так и при отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак натрия, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфорации в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на самых низких эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин) или других препаратов, повышающих риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Также требуется осторожность у пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Применение НПВП, включая диклофенак, повышает риск возникновения несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное наблюдение и осторожность при применении диклофенака после желудочно-кишечной операции.

Влияние на печень.

Требуется тщательный медицинский контроль, если Диклофенак-Фармекс назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при лечении другими НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. При длительном применении диклофенака натрия в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярное наблюдение за функцией печени. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение Диклофенака-Фармекс следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных явлений. При применении Диклофенака-Фармекс пациентам с печеночной порфирией требуется осторожность из-за возможного провоцирования приступа порфирии.

Влияние на почки.

Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отёкам и гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Отмена терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу.

В связи с применением диклофенака очень редко регистрировались серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и генерализованное буллёзное фиксированное лекарственное высыпание. У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение Диклофенака-Фармекс необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (например, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение препарата, как правило, не рекомендуется.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или хронической сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, может несколько увеличивать риск развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака возрастают с увеличением дозы и длительности лечения, его следует применять кратчайший возможный период и в минимальной эффективной дозе. Необходимо регулярно пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление симптомов серьёзных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.

Диклофенак-Фармекс может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Бронхиальная астма в анамнезе.

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, напоминающими ринит симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков / анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Беременность.

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это патологическое состояние может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения терапии. При отсутствии абсолютной необходимости диклофенак не следует применять в I и II триместрах беременности. В I и II триместрах беременности диклофенак натрия можно назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и только в минимальной эффективной дозе; продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразным послеродовой мониторинг на предмет олигогидрамниона, если воздействие диклофенака имело место в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. При выявлении олигогидрамниона применение диклофенака следует прекратить.

Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последнем триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения. У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая пороки сердечно-сосудистой системы. Если диклофенак натрия применяется женщиной, планирующей беременность, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Во время III триместра беременности при применении ингибиторов синтеза простагландинов могут возникать следующие нежелательные эффекты:

у плода:

• сердечно-лёгочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушение функции почек (см. выше);

у матери в конце беременности и у новорождённого:

• удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Таким образом, диклофенак натрия противопоказан в III триместре беременности.

Грудное вскармливание.

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим суппозитории диклофенака не следует применять женщинам в период грудного вскармливания, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорождённого. Если лечение является жизненно необходимым, следует перевести ребёнка на искусственное вскармливание.

Фертильность женщин.

Как и другие НПВП, диклофенак натрия может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или проходящим обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены диклофенака натрия.

С учётом данных исследований на животных не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Значимость этих данных для человека неясна.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии диклофенаком натрия возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или повышенная утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами.

Способ применения и дозы.

Следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока с учётом цели лечения у каждого конкретного пациента.

Не принимать внутрь — только для ректального введения.

Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника.

Начальная доза диклофенака натрия обычно составляет 100–150 мг/сут. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточна доза диклофенака натрия 75–100 мг/сут.

Суточную дозу распределяют на 2–3 приёма. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности препарат в виде ректальных суппозиториев назначают перед сном (суточная доза не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу диклофенака натрия следует подбирать индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг/сут. Начальная доза может быть 50–100 мг/сут, однако при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной — 150 мг/сут.

Применение лекарственного средства следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день можно применить второй суппозиторий (100 мг диклофенака). При необходимости лечение можно продолжить в последующие дни (суточная доза препарата диклофенака натрия не должна превышать 150 мг, дозу распределяют на 2–3 применения).

Пациенты пожилого возраста: хотя фармакокинетика диклофенака натрия у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Нарушение функции почек

Применение лекарственного средства Диклофенак-Фармекс противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Протипоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть предоставлены. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение лекарственного средства Диклофенак-Фармекс противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Протипоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть предоставлены. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Суппозитории диклофенака натрия по 100 мг не применяют для лечения детей.

Передозировка.

Симптомы. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлой интоксикации.

Лечение. При необходимости проводят симптоматическую терапию. Назначают поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, из организма из-за их значительной связи с белками и интенсивного метаболизма. В течение одного часа после приёма потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых в течение одного часа после приёма потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность промывания желудка. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

Частота нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолитическая анемия, апластическая анемия), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, повышенная утомляемость; очень редко – парестезии, слабость, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, затуманенность зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта уха: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия; очень редко – васкулит; частота неизвестна – синдром Коуэна.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку), бронхоспазм; очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, проктит; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмальный стеноз кишечника, панкреатит, обострение геморроя.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – высыпания; редко – крапивница; очень редко – пузырьковые высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т.ч. аллергическая, пурпура Шенлейна — Геноха, зуд; частота неизвестна – фиксированная лекарственная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная лекарственная сыпь.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – раздражение в месте введения; редко – отек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

*Показатели частоты основаны на данных длительного применения в высокой дозе (150 мг/сутки).

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения, как нарушения зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности.

2 года – для упаковки в стрипах из пленки ПВХ/ПВДХ/ПЭ.

3 года – для упаковки в стрипах из пленки ПВХ/ПЭ.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 5 суппозиториев в стрипе, по 2 стрипа в пачке из картона.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «ФАРМЕКС ГРУП».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 08301, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, д. 100.

О всех случаях побочных реакций необходимо сообщать производителю:

ООО «ФАРМЕКС ГРУП», Украина, 08301, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, д. 100, тел.: +38(044)391-19-19, факс: +38(044)391-19-18;

а также через форму на сайте: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor