Diclofenac-pharmex

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DICLOFENAC-PHARMEX

Composizione:

principio attivo: diclofenac;

1 supposta contiene diclofenac sodico (calcolato sulla sostanza secca al 100%) 100 mg;

sostanza ausiliaria: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte rettali.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: supposte con superficie liscia, di colore bianco o quasi bianco, di consistenza omogenea. È ammessa la presenza di una depressione a forma di imbuto e di un'anima d'aria.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e agenti antireumatici. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica.

Diclofenac-pharmex – farmaco antiinfiammatorio non steroideo che esercita un marcato effetto analgesico e antiinfiammatorio. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

Farmacocinetica.

Assorbimento. L'assorbimento è rapido, ma più lento rispetto all'applicazione di compresse con rivestimento enterico.

Dopo l'applicazione di supposte di diclofenac sodico alla dose di 50 mg, la concentrazione per unità di dose è pari a circa i 2/3 della concentrazione raggiunta dopo l'assunzione di compresse con rivestimento enterico [1,95 + 0,8 mcg/ml (1,9 mcg/ml = 5,9 µmol/l)].

Biodisponibilità. Come nel caso delle formulazioni orali del farmaco, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è approssimativamente pari alla metà del valore ottenuto dopo somministrazione parenterale. Dopo somministrazione ripetuta del farmaco, la farmacocinetica non cambia. Non si osserva cumulo del farmaco se si rispettano le dosi raccomandate.

Distribuzione. Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma. Il tempo di dimezzamento apparente dal liquido sinoviale è di 3–6 ore. Due ore dopo il raggiungimento delle concentrazioni massime nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane più elevata rispetto a quella nel plasma; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato riscontrato in concentrazione bassa (100 ng/ml) nel latte materno in una donna. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo. Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente tramite glucuronidazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali forma coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma molto meno rispetto al diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac è di 263 ± 56 ml/min (valore medio + DS). Il tempo di dimezzamento finale nel plasma è di 1–2 ore. Anche il tempo di dimezzamento nel plasma dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è breve e corrisponde a 1–3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto con le urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola inalterata e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformato in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato con le feci sotto forma di metaboliti.

Farmacocinetica in specifici gruppi di pazienti. Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, eccetto il fatto che in cinque pazienti anziani, un'infusione endovenosa di 15 minuti ha portato a una concentrazione plasmatica del farmaco del 50% superiore rispetto a quanto atteso in volontari sani giovani.

Nei pazienti con compromissione della funzione renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle osservate in volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati attraverso la bile.

Pazienti con compromissione della funzione epatica. In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri di farmacocinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli di pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante, artrosi, inclusa la spondiloartrosi.

Sindromi dolorose della colonna vertebrale.

Malattie reumatiche dei tessuti molli extra-articolari.

Sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie accompagnate da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici.

Patologie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide.

Attacchi di emicrania.

Attacchi acuti di gotta.

Come terapia di supporto in gravi malattie infiammatorie dell'apparato ORL accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci di terapia basale. La febbre di per sé non costituisce un'indicazione per l'uso del medicinale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi eccipiente.

Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).

Terzo trimestre di gravidanza.

Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare <15 ml/min/1,73 m²).

Insufficienza cardiaca congestizia [classe funzionale II–IV secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association)].

Non utilizzare per il trattamento del dolore post-operatorio dopo bypass coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea).

Malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.

Malattie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

Malattie delle arterie periferiche.

Proctite.

Il diclofenac sodico, come altri FANS, è controindicato in pazienti nei quali l'assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, angioedema o rinite acuta.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Sono riportate interazioni osservate con l'uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antiipertensivi. L'uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antiipertensivi [ad esempio β-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)] può causare una riduzione del loro effetto antiipertensivo, inibendo la sintesi dei prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tali combinazioni devono essere utilizzate con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'idratazione adeguata e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all'inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, specialmente in caso di uso di diuretici e inibitori dell'ACE, a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero ematico; pertanto, i controlli devono essere effettuati più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antiaggreganti piastrinici. L'uso concomitante aumenta il rischio di emorragia, quindi si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per tale motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di questi pazienti per assicurarsi che non sia necessario modificare la dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e corticosteroidi. L'uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l'uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L'uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l'effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati casi sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto l'adeguamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Pertanto, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, causando un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima della somministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando l'intervallo tra la somministrazione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro le 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato a causa dell'alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L'effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull'inibizione della sintesi delle prostaglandine a livello renale può potenziare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L'uso concomitante di FANS con tacrolimus aumenta il rischio di nefrotossicità, mediato probabilmente dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall'inibitore della calcineurina. Pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di crisi convulsive in pazienti che assumevano contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Questo fenomeno può verificarsi sia in pazienti con epilessia o crisi in anamnesi, sia in quelli senza storia pregressa. Pertanto, si raccomanda cautela nella decisione di somministrare chinolonici a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell'uso concomitante di fenitoina con diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell'aumento previsto dell'effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L'uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS in pazienti può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi cardiaci nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l'uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l'efficacia del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono causare un aumento significativo delle concentrazioni massime nel plasma e dell'esposizione al diclofenac a causa dell'inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Caratteristiche particolari di impiego.

Ulcere gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono manifestarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), indipendentemente dal fatto che siano selettivi per la COX-2, anche in assenza di sintomi premonitori o di predisposizione anamnestica. Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS, rimane ancora sconosciuto.

Si deve evitare l'uso concomitante di Diclofenac-pharmex con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di un effetto sinergico e del potenziale rischio di effetti indesiderati additivi.

Poiché attualmente mancano dati clinici comparativi riguardo al trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, non può essere escluso un aumento del rischio. Pertanto, prima di prescrivere il diclofenac, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto beneficio/rischio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio: ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile.

È necessaria cautela nell'uso del farmaco nei pazienti di età superiore ai 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

In rari casi, con l'uso di FANS possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire fino al verificarsi della sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac. Diclofenac-pharmex, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetti sul tratto gastrointestinale.

Durante l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere fatali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac sodico si manifestano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, il trattamento deve essere interrotto.

Come con l'uso di altri FANS, inclusi il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (TG) è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione del TG aumenta con l'aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse all'uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere fatali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, così come per quelli che richiedono un trattamento concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina) o altri farmaci che aumentano il rischio di effetti indesiderati sul TG, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con precedenti di tossicità gastrointestinale, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si richiede cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, aumenta il rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali.

Effetti sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico se Diclofenac-pharmex viene somministrato a pazienti con alterata funzionalità epatica, poiché il loro stato potrebbe peggiorare.

Come nel trattamento con altri FANS, inclusi il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. Durante il trattamento prolungato con diclofenac sodico, come misura precauzionale, si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano, e se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Diclofenac-pharmex deve essere interrotto. Le malattie epatiche, come epatiti, possono manifestarsi senza sintomi prodromici. Se Diclofenac-pharmex viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, è necessaria cautela a causa della possibile induzione di un attacco di porfiria.

Effetti sui reni.

A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1–10%) provoca edema e ipertensione.

Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica e edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in trattamento concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, nonché pazienti con marcato riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico serio. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetti sulla pelle.

In relazione all'uso di diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei (alcuni dei quali sono stati fatali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e eruzione medicamentosa bollosa fissa generalizzata. Nei pazienti il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Diclofenac-pharmex deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il farmaco generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione non controllata.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni specifiche, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica e edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, può aumentare leggermente il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac aumentano con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di utilizzare il diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici.

Durante il trattamento prolungato con diclofenac sodico, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'emocromo completo.

Diclofenac-pharmex può inibire reversibilmente l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare con attenzione i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma bronchiale in anamnesi.

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi simili alla rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma bronchiale (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (disponibilità di pronto intervento). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questa patologia può manifestarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. In assenza di un'assoluta necessità, il diclofenac non deve essere usato nel primo o secondo trimestre di gravidanza. Negli I e II trimestri di gravidanza, il diclofenac sodico può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, e solo alla dose efficace più bassa; la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Può essere utile un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios se l'esposizione al diclofenac è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. In caso di riscontro di oligoidramnios, l'uso di diclofenac deve essere interrotto.

Come altri FANS, il farmaco è controindicato nell'ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Non si può escludere che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento. Studi sugli animali hanno dimostrato che la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine provoca un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare. Se una donna in trattamento con diclofenac sodico desidera una gravidanza o si trova nel I trimestre di gravidanza, il dosaggio del farmaco deve essere il più basso possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine può causare i seguenti effetti indesiderati:

nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale (vedi sopra);

nella madre verso la fine della gravidanza e nel neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il diclofenac sodico è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento.

Come altri FANS, il diclofenac passa in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, i supposte di diclofenac non devono essere usati durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, si deve passare all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile.

Come altri FANS, il diclofenac sodico può avere effetti negativi sulla fertilità femminile; pertanto, non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il diclofenac sodico.

Sulla base dei dati degli studi sugli animali, non può essere escluso un effetto negativo sulla fertilità nei maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo non è chiara.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Ai pazienti che durante il trattamento con diclofenac sodico manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento eccessivo, non si deve consentire di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari complessi.

Modalità e dosaggio d'uso.

Deve essere utilizzata la dose minima efficace per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente.

Non ingerire — uso esclusivamente rettale.

I supposte devono essere introdotte nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la defecazione.

La dose iniziale di diclofenac sodico è generalmente pari a 100–150 mg/die. Nei casi con sintomi lievi, così come nella terapia prolungata, è sufficiente una dose di diclofenac sodico pari a 75–100 mg/die.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, si raccomanda di somministrare diclofenac sodico sotto forma di supposte rettali prima di andare a dormire (la dose giornaliera non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera di diclofenac sodico deve essere scelta individualmente e di solito corrisponde a 50–150 mg/die. La dose iniziale può essere di 50–100 mg/die, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg/die.

Il trattamento con il medicinale deve essere iniziato dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguito per alcuni giorni, in base all’evoluzione della sintomatologia.

Per il trattamento delle crisi di emicrania, il trattamento deve essere iniziato alla dose di 100 mg alla comparsa dei primi segni di attacco. Se necessario, lo stesso giorno può essere somministrata una seconda supposta (100 mg di diclofenac). Se necessario, il trattamento può essere proseguito nei giorni successivi (la dose giornaliera di diclofenac sodico non deve superare i 150 mg; la dose deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni).

Pazienti anziani: anche se la farmacocinetica del diclofenac sodico non risulta clinicamente significativamente alterata nei pazienti anziani, i farmaci antiinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea si raccomanda l’uso delle dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Alterazioni della funzionalità renale

L’uso del medicinale Diclofenac-pharmex è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR <15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L’uso del medicinale Diclofenac-pharmex è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini

Le supposte di diclofenac sodico da 100 mg non devono essere utilizzate per il trattamento dei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico specifico da sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene e convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico possono verificarsi in caso di intossicazione grave.

Trattamento. Se necessario, si effettua una terapia sintomatica. Si adottano misure di supporto e trattamento sintomatico per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

È improbabile che misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell’eliminazione dei FANS, incluso il diclofenac, a causa del loro elevato legame proteico e del metabolismo intenso. Entro un’ora dall’ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare l’uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro un’ora dall’ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. Altre misure possono essere indicate in base allo stato clinico del paziente.

Effetti indesiderati.

La frequenza delle reazioni avverse è definita nel seguente modo: molto frequente (≥ 1/10); frequente (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10 000); frequenza non nota (non può essere valutata sulla base dei dati disponibili).

Dal punto di vista del sangue e del sistema linfatico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia emolitica, anemia aplastica), agranulocitosi.

Dal punto di vista del sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Dal punto di vista del sistema nervoso: frequente – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, facile affaticabilità; molto raro – parestesie, debolezza, disturbi della memoria, convulsioni, agitazione, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Dal punto di vista degli organi della vista: molto raro – disturbi visivi, annebbiamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Dal punto di vista degli organi dell'udito e del labirinto auricolare: frequente – vertigini; molto raro – tinnito, alterazioni dell'udito.

Dal punto di vista del sistema cardiocircolatorio: frequente – ipertensione arteriosa; non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa; molto raro – vasculite; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Dal punto di vista dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino: raro – asma (inclusa dispnea), broncospasmo; molto raro – pneumonite.

Dal punto di vista del tratto gastrointestinale: frequente – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia, riduzione dell'appetito; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite, proctite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite, esacerbazione dell'emorroidi.

Dal punto di vista del sistema epatobiliare: frequente – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazioni epatiche; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Dal punto di vista della cute e del tessuto sottocutaneo: frequente – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito; frequenza non nota – eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco bollosa generalizzata.

Dal punto di vista dei reni e del sistema urinario: frequente – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: frequente – irritazione nel sito di somministrazione; raro – edema.

Dal punto di vista del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

*I dati di frequenza si basano su dati di impiego a lungo termine con dosi elevate (150 mg/giorno).

Studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi quali alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità.

2 anni – per confezioni in strip di pellicola PVC/PVDC/PE.

3 anni – per confezioni in strip di pellicola PVC/PE.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 supposte in uno strip, 2 strip in una confezione di cartone.

Categoria di vendita. Con ricetta medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «FARMEKS GRUP».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 08301, Oblast' di Kiev, città di Boryspil', via Ševčenka, 100.

È necessario informare il produttore di tutti i casi di effetti indesiderati:

Società a responsabilità limitata «FARMEKS GRUP», Ucraina, 08301, Oblast' di Kiev, città di Boryspil', via Ševčenka, 100, tel.: +38(044)391-19-19, fax: +38(044)391-19-18;

oppure tramite il modulo sul sito web: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor