Dyklofenak-Farmeks

INSTRUKCJA dot. stosowania leku DİKLOFENAK-FARMeks (DİCLOFENAC-PHARMEX)

Skład:

substancja czynna: diclofenac;

1 dawka zawiera diklofenaku sodu (w przeliczeniu na suchą substancję o zawartości 100%) 100 mg;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać leku. Dawki doodbytowe.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: dawki o gładkiej powierzchni, białe lub prawie białe, jednolitego wyglądu. Dopuszczalne jest występowanie wgłębienia w kształcie lejka oraz rdzenia powietrznego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i środki przeciwreumatyczne. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne

Farmakodynamika.

Dyklofenak-Farmeks – niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny o silnym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Działa jako inhibitor cyklooksygenazy (prostaglandynsyntetazy).

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Wchłanianie jest szybkie, ale wolniejsze niż po podaniu tabletek z powłoką enterosolwabilną.

Po podaniu supozytórii zawierających 50 mg dyklofenaku sodu stężenie na jednostkę dawki wynosi około 2/3 stężenia osiąganego po podaniu tabletek z powłoką enterosolwabilną [1,95 + 0,8 μg/ml (1,9 μg/ml = 5,9 μmol/l)].

Biodostępność. Podobnie jak w przypadku doustnych form leku, pole pod krzywą stężenia (AUC) wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu dawki dożylnej. Po wielokrotnym podawaniu farmakokinetyka leku nie ulega zmianie. Kumulacja leku nie występuje przy zachowaniu zalecanej dawki.

Rozkład. Wiązanie dyklofenaku z białkami surowicy krwi wynosi 99,7%, głównie z albuminami – 99,4%.

Dyklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenie osiąga 2–4 godziny później niż w osoczu krwi. Wydawałowy okres półtrwania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwie godziny po osiągnięciu maksymalnych stężeń we krwi, stężenie dyklofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe niż we krwi; to zjawisko utrzymuje się przez 12 godzin.

Dyklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej kobiety. Szacunkowa ilość leku przechodząca z mlekiem do organizmu niemowlęcia wynosi 0,03 mg/kg/dobę.

Metabolizm. Dyklofenak jest częściowo metabolizowany drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylocenie, co prowadzi do powstania kilku fenolowych metabolitów, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, ale znacznie słabsze niż dyklofenak.

Eliminacja. Całkowity klirens ogólnoustrojowy dyklofenaku wynosi 263 ± 56 ml/min (wartość średnia + SD). Ostateczny okres półtrwania w osoczu krwi wynosi 1–2 godziny. Okresy półtrwania w osoczu krwi czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, są również krótkie i wynoszą 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% dyklofenaku wydala się w postaci niezmienionej. Pozostała część podanej dawki wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka u określonych grup chorych. Nie stwierdzono wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku, z wyjątkiem przypadku pięciu pacjentów w podeszłym wieku, u których 15-minutowa infuzja dożylna prowadziła do stężenia leku we krwi o 50% wyższego niż oczekiwano u młodych zdrowych ochotników.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie należy spodziewać się kumulacji niezmienionej substancji czynnej, na podstawie kinetyki leku po jednorazowym podaniu. U chorych z klirem kreatyniny poniżej 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe hydroksylowanych metabolitów we krwi były około 4 razy wyższe niż u zdrowych ochotników. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity były wydalane z żółcią.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. U chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyczne i metabolizm dyklofenaku są podobne do tych u pacjentów bez choroby wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Stanowiska zapalne i zwyrodnieniowe reumatyzmu: reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, w tym spondylarthrytis.

Bóle pochodzące od kręgosłupa.

Choroby reumatyczne miękkich tkanek okołostawowych.

Bóle pourazowe i pooperacyjne towarzyszące zapaleniu i obrzękowi, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych.

Choroby ginekologiczne towarzyszące bólowi i zapaleniu, np. pierwotna dysmenorea i zapalenie przydatków.

Ataki migreny.

Ostre napady dny moczanowej.

Jako lek wspomagający w ciężkich stanach zapalnych narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących bólowi, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie jest wskazaniem do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie spowodowane wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Trzeci trymestr ciąży.

Choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (przepływ kłębuszkowy <15 ml/min/1,73 m²).

Ostra niewydolność serca [klasy II–IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)].

Nie stosować w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacji by-passa tętnic wieńcowych (lub przy użyciu aparatu do krążenia pozaustrojowego).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub przebytym zawałem mięśnia sercowego.

Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwiennych.

Choroby tętnic obwodowych.

Proktit.

Dyklofenak sodowy, podobnie jak inne NSAID, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub ostry katar.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Wymienione interakcje obserwowane przy stosowaniu dyklofenaku w postaci tabletów o działaniu opóźnionym i/lub w innych postaciach lekarskich.

Lity. W warunkach jednoczesnego stosowania dyklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Dygoxyna. W warunkach jednoczesnego stosowania dyklofenak może zwiększyć stężenie dygoxyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu dygoxyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Stosowanie dyklofenaku razem z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi [np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)] może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym takie kombinacje należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspólnej terapii i regularnie po niej, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Stosowanie równoczesne diuretyków zatrzymujących potas, cyklosporyny, takrolimusu lub trimetoprimu może być związane ze wzrostem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego badania pacjentów należy przeprowadzać częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Stosowanie równoczesne zwiększa ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się środki ostrożności. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ dyklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie dyklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się ścisłe monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, dyklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie dyklofenaku i innych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Stosowanie równoczesne NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że dyklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania dyklofenaku. Dlatego zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z dyklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Dyklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do wzrostu jego poziomu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NSAID, w tym dyklofenaku, mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NSAID, w tym dyklofenakiem, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Wpływ dyklofenaku, podobnie jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, w związku z tym dyklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NSAID z takrolimusem zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NSAID i inhibitora kalcynewryny. W związku z tym dyklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących takrolimusu.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze doniesienia o rozwoju drgawek u pacjentów stosujących jednocześnie pochodne chinolonowe i NSAID. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z dyklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane nasilenie działania fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania dyklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie dyklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy nasierdziowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdziowych i NSAID u pacjentów może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów nasierdziowych w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu dyklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego wzrostu maksymalnych stężeń w osoczu krwi i ekspozycji na dyklofenak w wyniku hamowania metabolizmu dyklofenaku.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu dyklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampycyną). Może to prowadzić do istotnego obniżenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na dyklofenak.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Przewodowe i jelitowe owrzodzenia, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), niezależnie od tego, czy są one selektywne wobec COX-2, nawet bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub skłonności w wywiadzie. Aby zminimalizować niepożądane skutki, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu.

Badania placebo-kontrolowane wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Czy to ryzyko bezpośrednio koreluje z selektywnością COX-1/COX-2 poszczególnych NSAID, wciąż pozostaje nieznane.

Należy unikać jednoczesnego stosowania Dyklofenak-Farmeks z systemowymi NSAID, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakichkolwiek dowodów na synergiczny efekt i powiązanie z potencjalnymi addytywnymi skutkami niepożądanymi.

Ponieważ obecnie brakuje porównawczych danych klinicznych dotyczących długoterapii z zastosowaniem maksymalnej dawki dyklofenaku, nie można wykluczyć zwiększenia ryzyka. Dlatego przed przepisaniem dyklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z potwierdzonym klinicznie chorobą wieńcową, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres.

Wymagana jest ostrożność przy stosowaniu u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

W rzadkich przypadkach przy stosowaniu NSAID mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/analofakto-idowe, nawet bez wcześniejszego narażenia na dyklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na dyklofenak. Dyklofenak-Farmeks, podobnie jak inne NSAID, może maskować objawy i znaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NSAID, w tym dyklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszego wywiadu poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych dyklofenakiem sodowym wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w tym dyklofenaku, u pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) wymagana jest opieka medyczna i szczególna ostrożność. Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji PP wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NSAID, w tym dyklofenaku, u chorych z wywiadem owrzodzenia, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na NSAID, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków zwiększających ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni donosić o wszelkich nietypowych objawach brzusznym (szczególnie krwawieniach z PP). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki mogące zwiększyć ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrwawe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Stosowanie NSAID, w tym dyklofenaku, zwiększa ryzyko niewydolności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się ścisłą kontrolę i ostrożność przy stosowaniu dyklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagana jest staranna opieka medyczna, jeśli Dyklofenak-Farmeks jest przepisywany pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy leczeniu innymi NSAID, w tym dyklofenakiem, może wzrosnąć poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Podczas długotrwałego stosowania dyklofenaku sodowego, jako środek ostrożności, zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie Dyklofenak-Farmeks należy przerwać. Przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych. Jeśli Dyklofenak-Farmeks jest stosowany pacjentom z porfirią wątrobową, należy zachować ostrożność ze względu na możliwość wywołania napadu porfirii.

Wpływ na nerki.

Ze względu na ważną rolę prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie wysokimi dawkami NSAID, w tym dyklofenakiem, często (1–10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia.

Ponieważ podczas leczenia NSAID, w tym dyklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię współbieżną diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem dyklofenaku bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny odmładzacz, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz i ogólnikowe bąblowe stałe wysypki lekowe. U pacjentów najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się na początku cyklu leczenia: pojawienie się reakcji występuje w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie Dyklofenak-Farmeks należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Systemowy toczeń rumieniowaty i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z systemowym toczeniem rumieniowatym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Pacjentom z potwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi (np. niewydolnością serca, chorobą wieńcową, chorobą tętnic obwodowych) lub z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stosowanie leku zazwyczaj nie jest zalecane.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolnością serca w stopniu lekkim lub umiarkowanym konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym dyklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie dyklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może nieco zwiększać ryzyko wystąpienia zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Dyklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk kardiowaskularnych (np. nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne dyklofenaku wzrasta wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy go stosować przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania dyklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności kontroli pojawienia się objawów poważnych zjawisk tętniczych tromboembolii (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu dyklofenaku sodowego, tak jak innych NSAID, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Dyklofenak-Farmeks może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma oskrzelowa w wywiadzie.

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które związane są z objawami podobnymi do nieżytu) częściej występują reakcje na NSAID, takie jak nasilenie astmy oskrzelowej (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych przypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, dyklofenak sodowy i inne NSAID mogą wywołać rozwój oskrzelowego skurczu u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie dyklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. W przypadku braku absolutnej potrzeby nie należy stosować dyklofenaku w pierwszym ani drugim trymestrze ciąży. W I i II trymestrze ciąży dyklofenak sodowy można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, i tylko w najniższej skutecznej dawce, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu, jeśli doszło do narażenia na dyklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia oligohydramniosu stosowanie dyklofenaku należy przerwać.

Tak jak inne NSAID, lek jest przeciwwskazany w ostatnim trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia wad serca i gastroszysy po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Nie wyklucza się, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionalnej/płodowej.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli dyklofenak sodowy stosuje kobieta planująca zajście w ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.

W III trymestrze ciąży przy stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn mogą wystąpić następujące niepożądane efekty:

u płodu:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej);

u matki na końcu ciąży i u noworodka:

• wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem dyklofenak sodowy jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Karmienie piersią.

Tak jak inne NSAID, dyklofenak w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. W związku z tym supozetory dyklofenaku nie powinny być stosowane kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka. Jeśli leczenie jest konieczne, należy przełożyć dziecko na odżywianie sztuczne.

Płodność kobiet.

Tak jak inne NSAID, dyklofenak sodowy może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia dyklofenaku sodowego.

Ze względu na dane z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń płodności u samców. Znaczenie tych danych dla ludzi jest niejasne.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn.

Pacjentom, u których podczas terapii dyklofenakiem sodowym występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, osłabienie lub zwiększone zmęczenie, nie należy kierować pojazdami silnikowymi ani pracować z maszynami.

Sposób stosowania i dawki.

Należy stosować minimalną skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Nie przyjmować wewnętrznie — tylko do użytku doodbytniczego.

Supozytoria należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytnicy, najlepiej po opróżnieniu jelita.

Początkowa dawka diklofenaku sodu zwykle wynosi 100–150 mg na dobę. Przy łagodnych objawach, a także w długotrwałej terapii, wystarczająca jest dawka diklofenaku sodu 75–100 mg na dobę.

Dawkę dzienną należy podzielić na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, diklofenak sodu w postaci supozytoryjnych należy podać przed snem (dawka dzienna nie powinna przekraczać 150 mg).

W przypadku pierwotnej dysmenorei dawkę dzienną diklofenaku sodu należy dobrać indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150 mg na dobę. Początkowa dawka może wynosić 50–100 mg na dobę, ale w razie potrzeby można ją zwiększyć w ciągu kilku cykli miesięcznych do maksymalnej dawki 150 mg na dobę.

Stosowanie leku należy rozpocząć po pojawieniu się pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie należy rozpocząć w dawce 100 mg po wystąpieniu pierwszych objawów napadu. W razie potrzeby w tym samym dniu można podać drugie supozytoryum (100 mg diklofenaku). W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dawka dzienna diklofenaku sodu nie powinna przekraczać 150 mg; dawkę należy podzielić na 2–3 podania).

Pacjenci w podeszłym wieku: mimo że farmakokinetyka diklofenaku sodu u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, leki niesteroidowe przeciwzapalne należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój działań niepożądanych. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy przebadać pod kątem krwawień z przewodu pokarmowego podczas leczenia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi.

Zaburzenia funkcji nerek

Stosowanie leku Dyklofenak-Farmeks jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²; patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można podać rekomendacji dotyczących dostosowania dawki. Należy stosować lek z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Stosowanie leku Dyklofenak-Farmeks jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można podać rekomendacji dotyczących dostosowania dawki. Należy stosować lek z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Supozytoria diklofenaku sodu o mocy 100 mg nie powinny być stosowane w leczeniu dzieci.

Przedawkowanie

Objawy. Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. W razie potrzeby stosuje się terapię objawową. Leczenie wspierające i objawowe przepisuje się w przypadku powikłań takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania.

Mało prawdopodobne jest, że takie specyficzne działania jak wymuszony moczopęd, dializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu z organizmu leków przeciwbólowych niesteroidowych, w tym diklofenaku, ze względu na silne wiązanie z białkami i intensywny metabolizm. W ciągu jednej godziny po zażyciu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć zastosowanie węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych należy rozważyć przepłukanie żołądka w ciągu jednej godziny po zażyciu potencjalnie toksycznej dawki leku. W przypadku nawracających lub długotrwałych drgawek należy podać dożylnie diazepam. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania.

Efekty uboczne.

Częstotliwość niepożądanych reakcji określa się następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstotliwość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (anemia hemolityczna, anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu immunologicznego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność; zwiększona zmęczalność; bardzo rzadko – parestezje, osłabienie, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia smaku, udar; częstotliwość nieznana – zamroczenie, halucynacje, zaburzenia wrażliwości, ogólne niedowłady.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstotliwość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i układu przedsionkowego ucha: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; rzadko* – uczucie przyspieszonego bicia serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, bardzo rzadko – zapalenie naczyń; częstotliwość nieznana – zespół Couineau.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i osierdzia: rzadko – astma (w tym duszność), skurcz oskrzeli; bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zmniejszenie apetytu; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego, wymioty z krwią, kał czarny (melena), biegunka krwawa, owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężenie lub przebicie przewodu pokarmowego (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, proktyt; bardzo rzadko – zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie się choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia okrężnicy), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki, nasilenie się hemoroidów.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: często – podwyższenie poziomu aminotransferaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; bardzo rzadko – fulminantne zapalenie wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherzowe wysypki, egzema, zaczerwienienie, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny odrzutowy martwiczy zapalenie naskórka), zapalenie skóry z odwarstwieniem nabłonka, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczną, purpura Schönleina-Henocha, swędzenie; częstotliwość nieznana – stałe wysypki lekowe, uogólnione bąblowe stałe wysypki lekowe.

Ze strony nerek i układu moczowego: często – zatrzymanie płynów, obrzęki; bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zapalenie nerek typu kanalikowo-śródmiąższowe, zespół nerczynny, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne i zaburzenia w miejscu podania: często – podrażnienie w miejscu podania; rzadko – obrzęk.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

*Wskaźniki częstotliwości oparte są na danych dotyczących długotrwałego stosowania w wysokich dawkach (150 mg na dobę).

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar) związanego ze stosowaniem dyklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym leczeniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie są efektami klasy leków NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków spokrewnionych, które, zaburzając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia dyklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności.

2 lata – dla opakowania w paskach z folii PVC/PVDC/PE.

3 lata – dla opakowania w paskach z folii PVC/PE.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 5 sztuk w pasku, 2 paski w pudełku z tektury.

Kategoria sprzedaży. Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „FARMEKS GRUPA”.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki, dom 100.

O wszystkich przypadkach działań niepożądanych należy powiadomić producenta:

Sp. z o.o. „FARMEKS GRUPA”, Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki, dom 100, tel.: +38(044)391-19-19, faks: +38(044)391-19-18;

a także poprzez formularz na stronie: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor