Диклоберл® 50

Украина
Торговое название Диклоберл® 50
Форма выпуска суппозитории
Действующее вещество / Дозировка
диклофенак · 50 мг
Тип рецепта по рецепту
Код АТХ
M01AB05
Регистрационный номер UA/9701/02/02
Производитель Берлин-Хеми АГ
Диклоберл® 50 суппозитории

Содержание

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ДИКЛОБЕРЛ™ 50 (DICLOBERL 50)

Состав:

действующее вещество: diclofenac sodium;

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: пропилгаллат, этанол 96 %, крахмал кукурузный, жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории.

Основные физико-химические свойства: торпедообразные суппозитории от почти белого до желтоватого цвета с вогнутым основанием.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные вещества.

Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклоберл® 50 содержит диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Фармакокинетика.

Всасывание. Всасывание происходит быстро, но медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимой оболочкой. После применения суппозиториев Диклоберл® в дозе 50 мг максимальная концентрация в плазме крови Сmax достигается приблизительно через 1 час, однако максимальная концентрация на единицу дозы составляет около двух третей от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимой оболочкой (1,95 ± 0,8 мкг/мл
(1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)).

Биодоступность. Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под кривой концентрации (AUC) составляет приблизительно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. После многократного применения препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендованной дозировки.

Распределение. Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, главным образом с альбумином — 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Сmax достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Условный период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения Сmax в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся выше, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Диклофенак частично метаболизируется путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но главным образом — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СД). Конечный период полужизни в плазме крови составляет 1–2 часа. Период полужизни в плазме крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остальная часть применённой дозы препарата выводится с калом в виде метаболитов.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, превышающей на 50 % ожидаемую у молодых здоровых добровольцев.

У пациентов с нарушениями функции почек при применении терапевтических доз можно не ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушениями функции печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

  • Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит;
  • болевые синдромы со стороны позвоночника;
  • ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
  • посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций;
  • гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит;
  • приступы мигрени;
  • острые приступы подагры;
  • как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевыми ощущениями, например при фаринготонзиллите, отите.

Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

  • Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу лекарственного средства, перечисленным в разделе «Состав»;
  • Диклоберл® 50, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противопоказан пациентам, у которых в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы носа;
  • неуточненные нарушения гемопоэза;
  • активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения);
  • кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущей терапией НПВП;
  • воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
  • острая язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
  • цереброваскулярные или другие активные кровотечения;
  • тяжелые нарушения функции печени или почек, печеночная недостаточность, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м²) (см. раздел «Особенности применения»);
  • лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения);
  • застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV); ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесших инфаркт миокарда; заболевания периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак;
  • третий триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
  • проктит.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Другие НПВП, включая салицилаты

Одновременное применение нескольких НПВП может повысить риск желудочно-кишечных язв и кровотечений из-за синергического эффекта. Поэтому одновременное применение диклофенака с другими НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Дигоксин, фенитоин, литий

Одновременное применение препарата Диклоберл® и дигоксина, фенитоина или лития может повысить концентрацию этих лекарственных средств в крови. Необходимо проверять концентрацию лития в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина и фенитоина в сыворотке крови.

Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II

НПВП могут снижать действие диуретиков и антигипертензивных лекарственных средств (например, β-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II), поэтому уровень артериального давления следует периодически измерять. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и веществ, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Таким образом, комбинацию применяют с осторожностью, особенно у пожилых пациентов.

Пациентам следует обеспечить соответствующую гидратацию, также рекомендуется мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, из-за повышенного риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию.

Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Сопутствующее применение препарата Диклоберл® и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Поэтому при сопутствующей терапии рекомендуется частый мониторинг уровня калия.

Кортикостероиды

Повышают риск желудочно-кишечных язв или кровотечений (см. раздел «Особенности применения»).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышают риск желудочно-кишечных язв и кровотечений (см. раздел «Особенности применения»).

Метотрексат

Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Диклоберл® в течение 24 часов до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.

Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, такие как диклофенак натрия, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин.

Такролимус

При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих такролимус.

Антикоагулянты и антитромботические средства

Рекомендуется быть осторожным, поскольку сопутствующее применение может усиливать действие антитромботических средств или антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска геморрагии у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендовано тщательно наблюдать за такими пациентами. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Пробенецид

Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут тормозить выведение диклофенака.

Антидиабетические лекарственные средства

Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств в процессе лечения диклофенаком. По этой причине в качестве предостережения рекомендовано в процессе комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Антибактериальные хинолоны

Имеются отдельные сообщения о судорогах, которые, возможно, возникли из-за сопутствующего применения производных хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолона пациентам, которые уже получают НПВП.

Колестирамин и холестирамин

Эти средства могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется применять диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон

НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

Мощные ингибиторы CYP2C9

Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, такими как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака в результате подавления метаболизма диклофенака.

Индукторы CYP2C9

Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Следует избегать одновременного применения препарата Диклоберл® с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, в связи с отсутствием каких-либо доказательств синергического эффекта и ввиду потенциальных аддитивных побочных эффектов.

Для минимизации нежелательных эффектов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на кратчайший период времени, необходимый для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и риски со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы).

Плацебо-контролируемые исследования указывают на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связана ли эта опасность напрямую с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, до сих пор остается неизвестным.

Следует избегать одновременного применения Диклоберла® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, в связи с отсутствием каких-либо доказательств синергического эффекта и ввиду потенциальных аддитивных побочных эффектов.

Поскольку в настоящее время отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований относительно длительного лечения с использованием максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака необходимо тщательно оценивать соотношение пользы и риска у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу на кратчайший возможный срок.

Пациенты пожилого возраста

Требуется особая осторожность у пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

У пациентов пожилого возраста повышен риск побочных реакций на НПВП, особенно таких как желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация. Такие желудочно-кишечные реакции, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста и могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже при отсутствии предшествующего воздействия диклофенака.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Диклоберл® и другие НПВП могут маскировать признаки и симптомы инфекции.

Желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации

О желудочно-кишечных (ЖК) кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными, сообщалось при применении всех НПВП в любое время лечения, как с наличием, так и без предупреждающих симптомов или серьезных ЖК явлений в анамнезе.

Риск ЖК кровотечения, язвы или перфорации возрастает при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно если она осложнялась кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), а также у пациентов пожилого возраста. Эти пациенты должны начинать и продолжать лечение с наименьших доступных доз.

Для таких пациентов, а также для тех, кому требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с применением защитных средств (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы) (см. ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам с ЖК токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно ЖК кровотечении), особенно на начальных этапах лечения. Также требуется осторожность у пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если у пациентов, получающих Диклоберл®, возникло ЖК кровотечение или язва, применение препарата необходимо прекратить.

НПВП следует применять с осторожностью и под тщательным медицинским наблюдением пациентам с симптомами, указывающими на возможные ЖК нарушения, в анамнезе с язвенной болезнью желудка или кишечника, кровотечением или перфорацией, или с анамнезом ЖК заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут усугубиться (см. раздел «Побочные реакции»).

НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. При применении диклофенака после операций на ЖК тракте рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, болезнь периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией применение препарата Диклоберл® обычно не рекомендуется.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии превышает 4 недели. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять на максимально короткий срок и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо регулярно пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию.

Пациентам с анамнезом артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести необходимо проводить соответствующий мониторинг и давать рекомендации, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, отмечались случаи задержки жидкости и отеков.

Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Необходимо регулярно оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических осложнений (например, боли в груди, одышки, слабости, невнятной речи), которые могут возникнуть без предупреждения. При возникновении таких явлений пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Кожные реакции

Очень редко сообщалось о тяжелых кожных реакциях, некоторые из которых были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лиелла), возникающих при применении НПВП (см. раздел «Побочные реакции»).

Наибольший риск развития этих реакций у пациентов наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклоберл® необходимо прекратить при первых признаках кожной сыпи, поражениях слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВП, в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже при отсутствии предшествующего воздействия диклофенака.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита.

Влияние на печень

Требуется тщательное медицинское наблюдение при назначении диклофенака пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. При длительном или повторном применении Диклоберла® в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярно контролировать функцию печени. Следует немедленно прекратить применение препарата Диклоберл® при появлении клинических признаков нарушения функции печени. При применении препарата Диклоберл® гепатит может развиться без продромальных симптомов. Необходима осторожность при применении диклофенака пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

При длительном лечении препаратом Диклоберл® 50 рекомендуется регулярное наблюдение за функцией печени в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, а клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, признаки кожной сыпи), применение препарата Диклоберл® 50 следует прекратить.

Помимо повышения уровней печеночных ферментов, имелись единичные сообщения о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов. Необходима осторожность при применении Диклоберла® 50 пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Благодаря важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, отмечались случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции почек, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с выраженным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях в качестве меры предосторожности при применении диклофенака рекомендуется контролировать функцию почек. Отмена терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг всех показателей крови.

Диклофенак может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например, зуд или крапивница) на другие вещества.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении у пациентов, страдающих бронхиальной астмой или имеющих ее в анамнезе.

Другие данные

Диклоберл® следует применять только после тщательной оценки соотношения пользы и риска:

  • при врожденных нарушениях метаболизма порфиринов (например, острая интермиттирующая порфирия);
  • при системной красной волчанке (СКВ) и смешанном заболевании соединительной ткани (см. раздел «Побочные реакции»).

Врачу особенно тщательно следует контролировать таких пациентов (готовность к чрезвычайной ситуации):

  • пациентов с астмой, сенной лихорадкой, назальными полипами или хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту симптомами), поскольку для них существует повышенный риск возникновения аллергических реакций. Это может проявляться приступами астмы (так называемая анальгетическая астма), отеком Квинке или крапивницей;
  • пациентов, имеющих аллергические реакции на другие вещества, например кожные реакции, зуд или крапивница, поскольку повышенный риск возникновения реакций гиперчувствительности существует и для них, как и при применении препарата Диклоберл®.

Тяжелые острые реакции повышенной чувствительности (например, анафилактический шок) наблюдались редко. Терапию следует прекратить при первых признаках реакций повышенной чувствительности после применения препарата Диклоберл®. В зависимости от симптомов специализированный персонал должен начать необходимые медицинские мероприятия.

Реакции повышенной чувствительности также могут развиваться до синдрома Коуниса — серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Возможные симптомы таких реакций могут включать боль за грудиной, возникающую при аллергической реакции на диклофенак.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов, поэтому пациенты с нарушениями коагуляции должны находиться под тщательным наблюдением.

Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции благодаря своим фармакодинамическим свойствам.

Если во время применения препарата Диклоберл® возникают признаки инфекции или ухудшение состояния, пациенту рекомендуется немедленно обратиться к врачу. Следует определить необходимость в противомикробной/антибиотикотерапии.

При длительном применении препарата Диклоберл® следует регулярно проверять функцию почек и показатели крови.

При длительном применении обезболивающих средств может возникнуть головная боль, которую не следует лечить увеличением дозы препарата.

В целом, обычное применение обезболивающих средств, особенно комбинация нескольких активных веществ, может привести к постоянному поражению почек с риском почечной недостаточности (анальгетическая нефропатия).

При одновременном употреблении алкоголя побочные реакции, связанные с действием активного вещества, особенно те, которые влияют на желудочно-кишечный тракт или центральную нервную систему, могут усиливаться при применении НПВП.

По вопросу женской фертильности см. раздел «Применение в период беременности или лактации».

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения терапии. Кроме того, имеются сообщения о сужении артериального протока у плода после лечения НПВП во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Поэтому при отсутствии абсолютной необходимости диклофенак не следует применять в первом или втором триместре беременности. В первом и втором триместрах беременности препарат Диклоберл® 50 можно назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и только в минимальной эффективной дозе; продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразным до родовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока, если воздействие диклофенака имело место в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели гестации. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в третьем триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения.

У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Диклоберл® 50 применяет женщина, планирующая беременность, или беременная в первом триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой, насколько возможно.

Во время первого и второго триместров беременности диклофенак не следует применять, если только для этого нет неоспоримой необходимости.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

  • сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
  • нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);

на мать в конце беременности и новорожденного:

  • возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
  • подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Таким образом, Диклоберл® 50 противопоказан в третьем триместре беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Период лактации

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим Диклоберл® 50 не следует применять женщинам в период лактации, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорожденного. Если лечение является жизненно необходимым, следует перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, Диклоберл® 50 может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или проходящим обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Диклоберл® 50. Что касается животных, на основании соответствующих данных не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Значимость этих данных для человека неясна.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Поскольку при применении препарата Диклоберл® в высоких дозах могут возникать нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как утомление и головокружение, способность к реакции и способность активно участвовать в дорожном движении и эксплуатировать машины могут быть нарушены в отдельных случаях. Это касается в большей степени при применении препарата в сочетании с алкоголем. Пациенты, испытывающие такие последствия, должны воздерживаться от управления автомобилем или использования машин.

Способ применения и дозы.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Не применять внутрь, только для ректального введения.

Суппозитории следует вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточной является доза 75–100 мг в сутки.

Суточную дозу разделить на 2–3 приема. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности дополнительно к дневному применению препарата следует назначать Диклоберл® 50 в виде ректальных суппозиториев перед сном (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг в сутки. Начальная доза может быть 50–100 мг в сутки, однако при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг в сутки. Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день могут быть применены следующие суппозитории (100 мг диклофенака). При необходимости лечение в последующие дни можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг, дозу разделить на 2–3 применения).

При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть установлена до 3 мг/кг, что является максимальной суточной дозой и не должно превышать 150 мг в сутки. Детям в возрасте от 14 лет можно назначать суппозитории по 50 мг.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Диклоберл® 50 не ухудшается до клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они обычно более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов следует обследовать на наличие желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Нарушение функции почек

Применение Диклоберл® 50 противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Диклоберл® 50 пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение Диклоберл® 50 противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Диклоберл® пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Диклоберл® 50 не применять детям в возрасте до 14 лет из-за высокого содержания в нем активного вещества. Лекарственное средство можно применять детям старше 14 лет.

Передозировка.

а) Симптомы передозировки

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Центральные нервные нарушения, такие как головная боль, головокружение, сонливость, возбуждение, кома, шум в ушах и потеря сознания (а также миоклонические судороги у детей), а также абдоминальная боль, диарея, тошнота и рвота могут возникнуть как симптомы передозировки. Дополнительно возможно возникновение ЖКТ-кровотечений, а также нарушений функции печени и почек. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации. Также может наблюдаться артериальная гипотензия, угнетение дыхания и цианоз.

б) Терапевтические мероприятия при передозировке

Специфического антидота не существует.

Помощь при остром отравлении НПВП, включая диклофенак, по сути состоит из вспомогательных мероприятий и симптоматической терапии. При осложнениях, таких как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства и угнетение дыхания, следует применять вспомогательные меры и симптоматическое лечение.

Специальные мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, вероятно, не помогают при выведении НПВП, включая диклофенак, из-за высокой степени связывания с белками и активного метаболизма. В течение одного часа после приема потенциально токсической дозы препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, взрослым следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение одного часа после приема потенциально токсической дозы препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

При оценке побочных реакций использовалась следующая частота:

Очень часто: ≥ 1/10,

Часто: ≥ 1/100, < 1/10,

Нечасто: ≥ 1/1000, < 1/100,

Редко: ≥ 1/10000, < 1/1000,

Очень редко: < 1/10000,

Частота неизвестна: невозможно оценить по имеющимся данным.

Следует учитывать, что нижеперечисленные побочные реакции являются дозозависимыми и изменчивыми.

Наиболее часто наблюдаются побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Возможны пептическая язва, перфорация или ЖК-кровотечение, иногда летальные, особенно у пожилых людей (см. раздел «Особенности применения»). После применения препарата сообщалось о тошноте, рвоте, диарее, вздутии, запоре, диспепсии, боли в животе, мелене, гематемезисе, гастрите, язвенном стоматите, обострении язвенного колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»).

В частности, риск возникновения ЖК-кровотечения зависит от дозы и продолжительности применения.

Сообщалось об отеках, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением НПВП.

Клинические испытания и эпидемиологические данные последовательно указывают на повышенный риск артериальных тромботических событий (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Инфекции и инвазии

Очень редко описано обострение инфекционно-обусловленных воспалений (например, развитие некротического фасциита), совпадающее с системным применением НПВП. Возможно, это связано с механизмом действия НПВП.

Если при применении Диклоберл® возникают признаки инфекции или состояние ухудшается, пациенту рекомендуется немедленно обратиться к врачу. Необходимо выяснить, требуется ли противомикробная/антибиотикотерапия.

Очень редко при применении диклофенака наблюдались симптомы асептического менингита с ригидностью шеи, головной болью, тошнотой, рвотой, лихорадкой или помрачением сознания. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани) могут быть к этому склонны.

Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы

Очень редко: нарушения кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая и апластическая анемия. Первые признаки могут включать лихорадку, боль в горле, поверхностные язвы во рту, гриппоподобные симптомы, серьезную апатию, кровотечение из носа и кожные кровоизлияния. При длительной терапии следует регулярно проверять показатели крови.

Нарушения со стороны иммунной системы

Часто: реакции повышенной чувствительности, такие как кожная сыпь и зуд.

Нечасто: крапивница.

Пациент должен быть проинформирован о том, что в таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу и больше не применять Диклоберл®.

Редко: повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая сужение дыхательных путей, остановку дыхания, учащенное сердцебиение, артериальную гипотензию и шок).

Очень редко: ангионевротический отек (включая отек лица).

Если один из этих симптомов возник, даже впервые, применение препарата Диклоберл® следует прекратить и немедленно обратиться к врачу.

Очень редко: аллергический васкулит и пневмония.

Нарушения со стороны психики

Очень редко: психотические расстройства, депрессия, чувство тревоги, бессонница, ночные кошмары, дезориентация, раздражительность.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто: центральные нервные нарушения, такие как головная боль, головокружение, головокружение, возбуждение, раздражительность или сонливость.

Редко: сонливость, утомляемость.

Очень редко: парестезия, нарушение вкуса, нарушение памяти, беспокойство, дезориентация, судороги, тремор, цереброваскулярные нарушения, асептический менингит, инсульт.

Частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Нарушения со стороны органов зрения

Очень редко: нарушения зрения (затуманенность зрения и диплопия).

Частота неизвестна — неврит зрительного нерва.

Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта

Часто: головокружение.

Очень редко: звон в ушах, нарушения слуха.

Нарушения со стороны сердца

Часто: артериальная гипертензия.

Нечасто: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия.

Очень редко: васкулит.

Частота неизвестна: синдром Коуниса.

Нарушения со стороны сосудов

Очень редко: гипертензия.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Редко: астма (включая одышку).

Очень редко: пневмонит.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: желудочно-кишечные жалобы, такие как тошнота, рвота и диарея, а также легкое желудочно-кишечное кровотечение, которое в исключительных случаях может привести к анемии, диспепсия, вздутие, боль в животе, анорексия, снижение аппетита, а также желудочно-кишечные язвы, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов). Часто при применении суппозиториев может возникать выделение кровянистой слизи и болезненная дефекация.

Нечасто: гематемезис, мелена или геморрагическая диарея.

Редко: гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, проктиту.

Очень редко: стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, жалобы в нижней части живота, такие как колит (включая геморрагический колит или обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, панкреатит, диафрагмоподобный стеноз кишечника, обострение геморроя.

Частота неизвестна: ишемический колит.

Пациент должен быть проинформирован о необходимости прекратить применение лекарственного средства и немедленно обратиться к врачу, если возникли выраженная боль в верхней части живота, мелена или гематемезис.

Нарушения со стороны гепатобилиарной системы

Часто: повышение уровня трансаминаз, желтуха.

Нечасто: поражение печени, особенно при длительной терапии, гепатит с желтухой или без нее (очень редко принимает быстрый ход, даже без продромальных симптомов).

Редко: нарушения печени.

Очень редко: молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

При длительном лечении печеночные показатели следует регулярно проверять.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: сыпь.

Редко: крапивница.

Нечасто: выпадение волос.

Очень редко: пузырьковая сыпь, экзантема, экзема, эритема, мультиформная эритема, реакции фоточувствительности, пурпура (в том числе аллергическая пурпура) и буллезные высыпания, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т. ч. аллергическая, пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы

Часто: задержка жидкости.

Нечасто: образование отеков, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.

Очень редко: поражение почечной ткани (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз), которое может сопровождаться острой почечной недостаточностью, протеинурией и/или гематурией. Нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.

Поэтому следует регулярно контролировать функцию почек.

Общие нарушения и нарушения в месте введения

Часто: раздражение в месте введения.

Редко: отек.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о возможных побочных реакциях

Сообщение о возможных побочных реакциях является очень важным в пострегистрационный период применения лекарственного средства. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск применения препарата. Работников здравоохранения просят сообщать о любых возможных побочных реакциях.

Срок годности. 3 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Лекарственное средство хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

5 суппозиториев в блистере; 1 или 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

БЕРЛИН-ХЕМИ АГ.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Глинкер Вег 125, 12489 Берлин, Германия.