Dicloberl® 50

INSTRUCCIÓN para uso médico del medicamento DICLOBERL® 50 (DICLOBERL 50)

Composición:

Principio activo: diclofenac sodium;

1 supositorio contiene 50 mg de diclofenac sódico;

Excipientes: propilgalato, etanol 96 %, almidón de maíz, grasa sólida.

Forma farmacéutica. Supositorios.

Propiedades físico-químicas principales: supositorios de forma torpedoide, de color blanco casi hasta amarillento, con base hundida.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroides. Derivados del ácido acético y sustancias afines.

Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Dicloberal® 50 contiene diclofenaco sódico, una sustancia de estructura no esteroidea que ejerce un marcado efecto analgésico y antiinflamatorio. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

Farmacocinética.

Absorción. La absorción es rápida, aunque más lenta que con la administración de tabletas con recubrimiento entérico. Tras la administración de supositorios de Dicloberal® en dosis de 50 mg, la concentración máxima en plasma sanguíneo (Cmáx) se alcanza aproximadamente a la 1 hora, pero la concentración máxima por unidad de dosis equivale a aproximadamente dos tercios de la concentración alcanzada tras la administración de tabletas con recubrimiento entérico (1,95 ± 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Disponibilidad biológica. Al igual que con las formas farmacéuticas orales del medicamento, el área bajo la curva de concentración (AUC) es aproximadamente la mitad del valor obtenido tras la administración de una dosis parenteral. Tras la administración repetida del medicamento, su farmacocinética no cambia. No se observa acumulación del fármaco si se respeta la dosificación recomendada.

Distribución. La unión del diclofenaco a las proteínas plasmáticas es del 99,7 %, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su Cmáx se alcanza entre 2 y 4 horas más tarde que en el plasma sanguíneo. El período de semivida aparente en el líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar la Cmáx en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial permanece más alta que en el plasma; este fenómeno se observa durante 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentración baja (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a una dosis de 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo. El diclofenaco se metaboliza parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayor parte de los cuales forman conjugados con ácido glucurónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque significativamente menos que el diclofenaco.

Eliminación. La depuración sistémica total del diclofenaco a partir del plasma sanguíneo es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida final en plasma sanguíneo es de 1-2 horas. El período de semivida en plasma de cuatro metabolitos, incluidos dos farmacológicamente activos, también es corto y oscila entre 1 y 3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se elimina por orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónidos. Menos del 1 % del diclofenaco se elimina sin cambios. El resto de la dosis administrada se excreta en las heces en forma de metabolitos.

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes. No se ha observado efecto de la edad del paciente sobre la absorción, metabolismo y eliminación del fármaco, excepto por el hecho de que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración plasmática del fármaco un 50 % más alta de lo esperado en voluntarios jóvenes sanos.

En pacientes con alteraciones de la función renal que reciben dosis terapéuticas, no se espera acumulación de la sustancia activa sin modificar, según la cinética del fármaco tras una dosis única. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, las concentraciones plasmáticas estimadas en estado de equilibrio de los metabolitos hidroxilados fueron aproximadamente cuatro veces más altas que en voluntarios sanos. Sin embargo, finalmente todos los metabolitos se eliminaron por vía biliar.

Pacientes con alteraciones de la función hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, los parámetros farmacocinéticos y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, osteoartritis, incluyendo espondiloartrosis;
• Síndromes dolorosos de la columna vertebral;
• Enfermedades reumáticas de los tejidos blandos extraarticulares;
• Síndromes dolorosos posttraumáticos y postoperatorios acompañados de inflamación y edema, especialmente tras intervenciones odontológicas y ortopédicas;
• Enfermedades ginecológicas acompañadas de síndrome doloroso e inflamación, por ejemplo, dismenorrea primaria y anexitis;
• Crisis de migraña;
• Crisis agudas de gota;
• Como medicamento auxiliar en enfermedades inflamatorias graves de los órganos ORL acompañadas de dolor, por ejemplo, faringotonsilitis, otitis.

De acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad de base debe tratarse con medicamentos de terapia básica. La fiebre por sí sola no constituye una indicación para el uso de este medicamento.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes enumerados en la sección «Composición»;
• Diclobere® 50, al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, urticaria, angioedema, rinitis aguda o pólipos nasales;
• Alteraciones no especificadas de la hematopoyesis;
• Forma activa de úlcera péptica/sangrado o úlcera péptica recurrente/sangrado en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o sangrado);
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con un tratamiento previo con AINE;
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• Úlcera gástrica o intestinal aguda, hemorragia o perforación;
• Hemorragias cerebrovasculares u otras hemorragias activas;
• Trastornos graves de la función hepática o renal, insuficiencia hepática, insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular <15 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Precauciones de uso»);
• Tratamiento del dolor perioperatorio en el bypass aortocoronario (o uso de circulación extracorpórea);
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV); enfermedad coronaria en pacientes con angina de pecho o antecedentes de infarto de miocardio; enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de accidente isquémico transitorio;
• Último trimestre del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
• Proctitis.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

AINEs, incluyendo salicilatos

La administración concomitante de varios AINE puede aumentar el riesgo de úlceras gastrointestinales y hemorragia debido a un efecto sinérgico. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de diclofenaco con otros AINE (ver sección «Precauciones de uso»).

Digoxina, fenitoína, litio

La administración concomitante del medicamento Diclobere® con digoxina, fenitoína o litio puede aumentar la concentración de estos medicamentos en sangre. Es necesario verificar la concentración de litio en suero. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de digoxina y fenitoína.

Diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II

Los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos y medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II), por lo que se debe medir periódicamente la presión arterial. En algunos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con disfunción renal), la administración concomitante de inhibidores de la ECA o antagonistas de la angiotensina II junto con sustancias que inhiben la ciclooxigenasa puede provocar un deterioro adicional de la función renal, incluyendo posible insuficiencia renal aguda, generalmente reversible. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Los pacientes deben recibir una hidratación adecuada; también se recomienda el monitoreo de la función renal tras iniciar la terapia combinada y periódicamente después, especialmente en relación con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que se sabe provocan hiperkaliemia.

El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

La administración concomitante del medicamento Diclobere® con diuréticos ahorradores de potasio puede provocar hiperkaliemia. Por lo tanto, durante el tratamiento concomitante se recomienda un monitoreo frecuente del nivel de potasio.

Corticosteroides

Aumentan el riesgo de úlceras gastrointestinales o hemorragia (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Aumentan el riesgo de úlceras gastrointestinales y hemorragia (ver sección «Precauciones de uso»).

Metotrexato

El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de sus niveles. Se debe tener precaución al usar el medicamento Diclobere® dentro de las 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico.

Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como el diclofenaco sódico, pueden potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina al afectar las prostaglandinas renales. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman ciclosporina.

Tacrolimus

La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de la calcineurina. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman tacrolimus.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos

Se recomienda precaución, ya que la administración concomitante puede potenciar el efecto de los agentes antitrombóticos o anticoagulantes, como la warfarina (ver sección «Precauciones de uso»). Se recomienda precaución debido a que el uso concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados sobre aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por lo tanto, se recomienda una observación cuidadosa de estos pacientes. Como otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Probenecida

Los medicamentos que contienen probenecida pueden inhibir la eliminación del diclofenaco.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con medicamentos antidiabéticos orales sin afectar su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes aislados de casos de hipoglucemia e hiperglucemia que han requerido ajuste de la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, como medida de precaución, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada. También existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Antibióticos quinolónicos

Existen informes aislados de convulsiones que podrían haber sido provocadas por la administración concomitante de derivados de quinolona y AINE. Esto puede observarse en pacientes con o sin antecedentes de epilepsia o convulsiones. Por lo tanto, se debe tener precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Colestipol y colestiramina

Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos

La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE en pacientes puede agravar la insuficiencia cardíaca, disminuir la TFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona

Los AINE no deben administrarse dentro de los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores potentes de CYP2C9

Se recomienda precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, sulfonilureas o voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de la Cmáx en plasma y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Inductores de CYP2C9

Se requiere precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

Generales

Se debe evitar la administración concomitante del medicamento Diclobene® con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de un efecto sinérgico y por los posibles efectos adversos aditivos.

Para minimizar los efectos indeseables, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas (véase la sección «Posología y forma de administración» y los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares).

Estudios controlados con placebo indicaron un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. Aún no se sabe si este riesgo se correlaciona directamente con la selectividad COX-1/COX-2 de cada AINE.

Se debe evitar la administración concomitante de Diclobene® con AINE sistémicos, como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de un efecto sinérgio y por los posibles efectos adversos aditivos.

Dado que actualmente no existen datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con la dosis máxima de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar. Hasta que se disponga de tales datos, antes de usar diclofenaco se debe realizar una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo en pacientes con enfermedad coronaria clínicamente confirmada, trastornos cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, se debe utilizar la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible.

Pacientes de edad avanzada

Debe tenerse especial precaución con los pacientes de edad avanzada. En particular, se recomienda utilizar la dosis más baja eficaz en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal.

En los pacientes de edad avanzada, la frecuencia de reacciones adversas a los AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación, es mayor. Estas reacciones gastrointestinales generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes ancianos y pueden ser fatales (véase la sección «Posología y forma de administración»).

En casos raros, al igual que con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, Diclobene®, al igual que otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Hemorragias, úlceras y perforaciones gastrointestinales

Se han notificado hemorragias, úlceras o perforaciones gastrointestinales (GI), que pueden ser fatales, con todos los AINE en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de eventos GI graves.

El riesgo de hemorragia GI, úlcera o perforación aumenta con dosis más altas de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si complicada con hemorragia o perforación (véase la sección «Contraindicaciones»), y en pacientes de edad avanzada. Estos pacientes deben comenzar y mantener el tratamiento con las dosis más bajas disponibles.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de aspirina, se debe considerar la terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) (véase más abajo y la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Los pacientes con antecedentes de toxicidad GI, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI), especialmente al inicio del tratamiento. También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o agentes antitrombóticos (por ejemplo, aspirina) (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Si un paciente que recibe Diclobene® desarrolla hemorragia GI o úlcera, el uso del medicamento debe suspenderse.

Los AINE deben usarse con precaución y bajo estricta supervisión médica en pacientes con síntomas que sugieran posibles alteraciones GI, antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación, o antecedentes de enfermedades gastrointestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estos trastornos pueden empeorar (véase la sección «Reacciones adversas»).

Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinales. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución al usar diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.

Efecto sobre el sistema cardiovascular

El uso del medicamento Diclobene® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica coronaria, enfermedad arterial periférica) o hipertensión no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg/día si la duración del tratamiento excede las 4 semanas. Debido a que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis más baja eficaz. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Se requiere monitoreo y orientación adecuados en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que con el uso de AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Datos clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

Se debe evaluar periódicamente la necesidad del paciente de aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, habla ininteligible), que pueden ocurrir sin advertencia. En caso de presentarse tal evento, los pacientes deben buscar atención médica inmediatamente.

Reacciones cutáneas

Muy raramente se han notificado reacciones cutáneas graves, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), asociadas con el uso de AINE (véase la sección «Reacciones adversas»).

El riesgo de desarrollar estas reacciones es mayor al inicio del tratamiento: la mayoría de los casos ocurren durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Diclobene® debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Al igual que con otros AINE, en casos aislados pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Efecto sobre el hígado

Se requiere una vigilancia médica cuidadosa cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar. Al igual que con otros AINE, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Si Diclobene® se usa de forma prolongada o repetida, como medida preventiva se recomienda monitorear regularmente la función hepática. Se debe suspender inmediatamente el uso de Diclobene® si aparecen signos clínicos de alteración de la función hepática. La hepatitis puede ocurrir sin síntomas prodromales durante el uso de Diclobene®. Se debe tener precaución al administrar Diclobene® a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Durante el tratamiento prolongado con el medicamento Diclobene® 50, se recomienda monitorear regularmente la función hepática como medida preventiva. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, y si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, signos de erupción cutánea), el uso de Diclobene® 50 debe suspenderse.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han recibido informes aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática.

Las enfermedades como la hepatitis pueden progresar sin síntomas prodromales. Se debe tener precaución cuando Diclobene® 50 se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluido el diclofenaco, frecuentemente (1–10 %) provoca edemas e hipertensión.

Dado que con el tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas, se debe prestar especial atención a pacientes con alteraciones de la función renal, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como a pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor (véase la sección «Contraindicaciones»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda controlar la función renal durante el uso de diclofenaco. La suspensión del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda monitorear todos los parámetros sanguíneos.

El diclofenaco puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria. Se debe observar cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en antecedentes

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a la rinitis), son más frecuentes las reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada «asma por analgésicos»), edema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan precauciones especiales (preparación para emergencias) en estos pacientes. Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas (por ejemplo, prurito o urticaria) a otras sustancias.

Al igual que otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo cuando se administran a pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Otros datos

Diclobene® debe usarse solo tras una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo:

• en alteraciones congénitas del metabolismo de la porfirina (por ejemplo, porfiria intermitente aguda);
• en lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo (véase la sección «Reacciones adversas»).

El médico debe controlar especialmente a estos pacientes (preparación para emergencias):

• pacientes con asma, fiebre del heno, pólipos nasales o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o infecciones respiratorias crónicas (especialmente con síntomas alérgicos similares a la rinitis), ya que tienen mayor riesgo de reacciones alérgicas. Esto puede manifestarse como ataques de asma (llamado «asma por analgésicos»), edema de Quincke o urticaria;
• pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, por ejemplo reacciones cutáneas, prurito o urticaria, ya que también tienen mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad con el uso de Diclobene®.

Reacciones graves de hipersensibilidad aguda (por ejemplo, shock anafiláctico) se han observado raramente. El tratamiento debe suspenderse ante los primeros signos de reacciones de hipersensibilidad tras la administración de Diclobene®. Según los síntomas, el personal especializado debe iniciar las medidas médicas necesarias.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden evolucionar hacia el síndrome de DRESS, una reacción alérgica grave que puede causar infarto de miocardio. Los síntomas presentes pueden incluir dolor torácico que ocurre durante una reacción alérgica al diclofenaco.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria, por lo que los pacientes con trastornos de la coagulación deben estar bajo estricta vigilancia.

Al igual que otros AINE, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de infección debido a sus propiedades farmacodinámicas.

Si aparecen signos de infección o empeoramiento del estado durante el uso de Diclobene®, se recomienda al paciente que consulte inmediatamente al médico. Se debe determinar la necesidad de tratamiento antiinfeccioso/antibiótico.

Durante el uso prolongado de Diclobene®, se debe monitorear regularmente la función renal y los parámetros sanguíneos.

El uso prolongado de analgésicos puede provocar cefalea, que no debe tratarse aumentando la dosis del medicamento.

En general, el uso habitual de analgésicos, especialmente la combinación de varias sustancias analgésicas activas, puede provocar daño renal crónico con riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica).

Cuando se consume alcohol concomitantemente, las reacciones adversas relacionadas con el principio activo, especialmente aquellas que afectan al tracto gastrointestinal o al sistema nervioso central, pueden intensificarse con el uso de AINE.

Para la fertilidad femenina, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede causar oligohidramnios debido a la disfunción renal fetal. Este trastorno puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del mismo. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso fetal tras el tratamiento con AINE en el segundo trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos desaparece tras la interrupción del tratamiento. Por tanto, en ausencia de necesidad absoluta, no debe usarse diclofenaco en el primer o segundo trimestre del embarazo. En el primer y segundo trimestre, el medicamento Diclobene® 50 solo puede administrarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, y únicamente en la dosis mínima eficaz, y la duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible. Puede ser útil un monitoreo prenatal para detectar oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso si hubo exposición a diclofenaco durante varios días a partir de la semana 20 de gestación. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso. Al igual que otros AINE, el medicamento está contraindicado en el último trimestre del embarazo (posible supresión de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso fetal).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el curso del embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

No se puede descartar que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento.

Se ha demostrado que en animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas aumenta la pérdida pre y postimplantación y la mortalidad del embrión/feto.

Además, en animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo cardiovasculares. Si una mujer que desea quedar embarazada o que está embarazada en el primer trimestre usa Diclobene® 50, la dosis del medicamento debe ser lo más baja posible y la duración del tratamiento lo más corta posible.

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el diclofenaco no debe usarse a menos que exista una necesidad indudable.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento o cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios (véase más arriba);

en la madre al final del embarazo y en el recién nacido:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por tanto, Diclobene® 50 está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (véase la sección «Contraindicaciones»).

Período de lactancia

Al igual que otros AINE, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por ello, Diclobene® 50 no debe usarse en mujeres durante la lactancia para evitar efectos indeseables en el lactante. Si el tratamiento es esencial, se debe considerar la transición a la alimentación artificial.

Fertilidad femenina

Al igual que otros AINE, Diclobene® 50 puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. En mujeres con problemas de fertilidad o que se someten a estudios de infertilidad, se debe considerar la conveniencia de suspender Diclobene® 50. En animales, según los datos disponibles, no puede descartarse un trastorno de la fertilidad en machos. La relevancia de estos datos en humanos es desconocida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o usar maquinaria.

Debido a que con el uso del medicamento Diclobene® en dosis altas pueden presentarse efectos adversos sobre el sistema nervioso central, como fatiga y mareo, la capacidad de reacción y la capacidad para participar activamente en el tráfico y operar maquinaria pueden verse afectadas en casos individuales. Esto es especialmente relevante cuando el medicamento se usa junto con alcohol. Los pacientes que experimenten estos efectos deben abstenerse de conducir automóviles o usar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

No aplicar por vía oral, solo para administración rectal.

Los supositorios deben introducirse en el recto lo más profundamente posible, preferiblemente tras la evacuación intestinal.

La dosis inicial suele ser de 100-150 mg al día. En casos de síntomas leves, así como en terapia prolongada, una dosis de 75-100 mg al día es suficiente.

La dosis diaria debe dividirse en 2-3 tomas. Para prevenir el dolor nocturno o la rigidez matutina, además de la administración diurna del medicamento, se recomienda administrar Dicloberl® 50 en forma de supositorios rectales antes de acostarse (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg).

En el tratamiento de la dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ajustarse individualmente, siendo habitualmente de 50-150 mg al día. La dosis inicial puede ser de 50-100 mg al día, pero si es necesario, puede aumentarse progresivamente durante varios ciclos menstruales hasta la dosis máxima de 150 mg al día. El tratamiento debe iniciarse tras la aparición de los primeros síntomas dolorosos y continuar durante varios días, según la evolución de la regresión de los síntomas.

Para el tratamiento de los ataques de migraña, el tratamiento debe comenzarse con una dosis de 100 mg al aparecer los primeros signos del ataque. Si es necesario, puede administrarse otro supositorio (100 mg de diclofenaco) el mismo día. Si es preciso, el tratamiento puede continuar en los días siguientes (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg, divididos en 2-3 aplicaciones).

En el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil, la dosis diaria puede establecerse hasta 3 mg/kg, siendo esta la dosis diaria máxima, sin exceder los 150 mg al día. A los niños a partir de 14 años se les pueden recetar supositorios de 50 mg.

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética del medicamento Dicloberl® 50 no se deteriora clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los AINE deben administrarse con especial precaución en estos pacientes, ya que suelen ser más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, se recomienda administrar las dosis efectivas más bajas a pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal; asimismo, debe realizarse un examen para descartar hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

Alteraciones de la función renal

La administración de Dicloberl® 50 está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFG <15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden formularse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Dicloberl® 50 debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

La administración de Dicloberl® 50 está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden formularse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Dicloberl® debe administrarse con precaución en pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños

Dicloberl® 50 no debe administrarse a niños menores de 14 años debido al alto contenido del principio activo. El medicamento puede administrarse a niños mayores de 14 años.

Sobredosis.

a) Síntomas de sobredosis

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. Pueden presentarse trastornos del sistema nervioso central, como dolor de cabeza, mareo, vértigo, excitación, coma, somnolencia, zumbidos en los oídos y pérdida de conciencia (así como mioclonías en niños), así como dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos como síntomas de sobredosis. Adicionalmente, puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, alteraciones de la función hepática y renal, insuficiencia renal aguda y lesión hepática en caso de intoxicación grave. También puede presentarse hipotensión arterial, depresión respiratoria y cianosis.

b) Medidas terapéuticas en caso de sobredosis

No existe antídoto específico.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluyendo el diclofenaco, consiste fundamentalmente en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. En caso de complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales o depresión respiratoria, deben aplicarse medidas de apoyo y tratamiento sintomático.

Procedimientos especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión probablemente no sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, debido a su elevada unión a proteínas y su metabolismo activo. Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Otras medidas pueden indicarse según el estado clínico del paciente.

Reacciones adversas.

Para la evaluación de las reacciones adversas se utilizó la siguiente frecuencia:

Muy frecuentes: ≥ 1/10,
Frecuentes: ≥ 1/100, < 1/10,
Poco frecuentes: ≥ 1/1000, < 1/100,
Raras: ≥ 1/10000, < 1/1000,
Muy raras: < 1/10000,
Frecuencia desconocida: no puede estimarse a partir de los datos disponibles.

Debe tenerse en cuenta que las reacciones adversas indicadas a continuación son dependientes de la dosis y variables.

Las reacciones adversas más frecuentes son las relacionadas con el tracto gastrointestinal.

Pueden presentarse úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces fatal, especialmente en personas de edad avanzada (ver sección «Precauciones de uso»). Tras la administración del medicamento se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, gastritis, estomatitis ulcerosa, empeoramiento de la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (ver sección «Precauciones de uso»).

El riesgo de hemorragia gastrointestinal depende especialmente de la dosis y de la duración del tratamiento.

Se han notificado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca asociados al uso de AINEs.

Estudios clínicos y datos epidemiológicos indican consistentemente un aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociados al uso de diclofenaco, especialmente a dosis altas (150 mg por día) y con tratamiento prolongado (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Infecciones e infestaciones

Muy raramente se han descrito empeoramientos de inflamaciones asociadas a infecciones (por ejemplo, desarrollo de fascitis necrotizante) que coinciden con la administración sistémica de AINEs. Esto podría estar relacionado con el mecanismo de acción de los AINEs.

Si durante el uso de Dicloberl® aparecen signos de infección o empeoramiento del estado general, se recomienda al paciente acudir inmediatamente al médico. Debe evaluarse si es necesario un tratamiento antimicrobiano o antibiótico.

Muy raramente, durante el uso de diclofenaco, se han observado síntomas de meningitis aséptica, como rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre o alteración de la conciencia. Los pacientes con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo) podrían tener predisposición a esta reacción.

Alteraciones del sistema sanguíneo y del sistema linfático

Muy raras: alteraciones en la formación de sangre (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica y anemia aplásica. Los primeros signos pueden incluir fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales superficiales, síntomas similares a los de la gripe, profunda apatía, epistaxis y hemorragia cutánea. Durante un tratamiento prolongado, se debe realizar un control regular del recuento sanguíneo.

Alteraciones del sistema inmunitario

Frecuentes: reacciones de hipersensibilidad, como erupciones cutáneas y prurito.

Poco frecuentes: urticaria.

El paciente debe ser informado de que, en tal caso, debe consultar inmediatamente al médico y no volver a usar Dicloberl®.

Raras: hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo estrechamiento de las vías respiratorias, paro respiratorio, taquicardia, hipotensión arterial y shock).

Muy raras: angioedema (incluyendo edema facial).

Si aparece alguno de estos síntomas, incluso por primera vez, no se debe continuar el uso del medicamento Dicloberl® y se debe acudir inmediatamente al médico.

Muy raras: vasculitis alérgica y neumonitis.

Alteraciones psiquiátricas

Muy raras: trastornos psicóticos, depresión, sensación de ansiedad, insomnio, pesadillas, desorientación, irritabilidad.

Alteraciones del sistema nervioso

Frecuentes: trastornos centrales del sistema nervioso, como cefalea, mareo, vértigo, excitación, irritabilidad o somnolencia.

Raras: somnolencia, fatiga.

Muy raras: paréstesis, alteración del gusto, trastornos de la memoria, inquietud, desorientación, convulsiones, temblor, alteraciones cerebrovasculares, meningitis aséptica, accidente cerebrovascular.

Frecuencia desconocida: confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general.

Alteraciones oculares

Muy raras: trastornos visuales (visión borrosa y diplopía).

Frecuencia desconocida: neuritis óptica.

Alteraciones del oído y del laberinto

Frecuentes: vértigo.

Muy raras: acúfenos, trastornos auditivos.

Alteraciones cardíacas

Frecuentes: hipertensión arterial.

Poco frecuentes: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipotensión arterial.

Muy raras: vasculitis.

Frecuencia desconocida: síndrome de Kounis.

Alteraciones vasculares

Muy raras: hipertensión.

Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y de la mediastino

Raras: asma (incluyendo disnea).

Muy raras: neumonitis.

Alteraciones gastrointestinales

Frecuentes: molestias gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, así como ligera hemorragia gastrointestinal, que en casos excepcionales puede provocar anemia, dispepsia, distensión abdominal, dolor abdominal, anorexia, disminución del apetito, así como úlceras gastrointestinales con o sin hemorragia o perforación (a veces fatales, especialmente en pacientes de edad avanzada). Con frecuencia, al usar supositorios puede presentarse secreción de moco sanguinolento y defecación dolorosa.

Poco frecuentes: hematemesis, melena o diarrea hemorrágica.

Raras: gastritis, hemorragias gastrointestinales, úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia o perforación (a veces fatales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis, proctitis.

Muy raras: estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, lesiones del esófago, molestias en la parte inferior del abdomen, como colitis (incluyendo colitis hemorrágica o empeoramiento de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, pancreatitis, estenosis diafragmática intestinal, empeoramiento de hemorroides.

Frecuencia desconocida: colitis isquémica.

El paciente debe ser informado de la necesidad de suspender inmediatamente el medicamento y acudir al médico si aparece dolor intenso en la parte superior del abdomen, melena o hematemesis.

Alteraciones del sistema hepatobiliar

Frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas, ictericia.

Poco frecuentes: lesión hepática, especialmente durante terapia prolongada, hepatitis con o sin ictericia (muy raramente con curso fulminante, incluso sin síntomas prodrómicos).

Raras: alteraciones hepáticas.

Muy raras: hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Durante un tratamiento prolongado, los parámetros hepáticos deben controlarse regularmente.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo

Frecuentes: erupciones cutáneas.

Raras: urticaria.

Poco frecuentes: caída del cabello.

Muy raras: erupciones en forma de ampollas, exantema, eccema, eritema, eritema multiforme, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica) y erupciones ampollares, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, caída del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), púrpura de Schönlein-Henoch, prurito.

Alteraciones renales y del sistema urinario

Frecuentes: retención de líquidos.

Poco frecuentes: formación de edemas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal.

Muy raras: lesión del tejido renal (nefritis intersticial, necrosis papilar), que puede acompañarse de insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o hematuria. Síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Por ello, se debe controlar regularmente la función renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración

Frecuentes: irritación en el lugar de administración.

Raras: edema.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raras: impotencia.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas al uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales

Alteraciones visuales como trastornos visuales, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de la clase de los AINEs y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de los trastornos visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas potenciales

La notificación de reacciones adversas potenciales es muy importante durante el período posterior a la comercialización del medicamento. Permite continuar con la vigilancia del balance beneficio-riesgo del medicamento. Se solicita a los profesionales sanitarios que informen sobre cualquier reacción adversa potencial.

Periodo de validez. 3 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener el medicamento en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

5 supositorios en blíster; 1 o 2 blísteres en caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

BERLIN-CHEMIE AG.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, Alemania.