ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Dicloben 50 (DICLOBERL 50)

Composizione:

principio attivo: diclofenac sodium;

1 supposta contiene 50 mg di sodio diclofenac;

eccipienti: propilgalatolo, etanolo 96%, amido di mais, grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte.

Proprietà fisico-chimiche principali: supposte a forma di tappo di torpedine, dal colore quasi bianco a giallastro, con base concava.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Dicloben 50 contiene diclofenac sodico, un principio attivo di struttura non steroidea che esercita un marcato effetto analgesico e antiinfiammatorio. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (ciclossigenasi).

Farmacocinetica.

Assorbimento. L’assorbimento è rapido, ma più lento rispetto all’assunzione di compresse con rivestimento enterico. Dopo l’applicazione di supposte di Dicloben 50 alla dose di 50 mg, la concentrazione massima nel plasma sanguigno (Cmax) viene raggiunta approssimativamente dopo 1 ora, ma la concentrazione massima per unità di dose corrisponde a circa due terzi di quella ottenuta dopo l’assunzione di compresse con rivestimento enterico (1,95 ± 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Biodisponibilità. Come nel caso delle formulazioni orali del farmaco, l’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è approssimativamente pari alla metà del valore ottenuto dopo somministrazione parenterale. Dopo somministrazioni ripetute, la farmacocinetica del farmaco non cambia. Non si osserva cumulo del farmaco se si rispettano le dosi raccomandate.

Distribuzione. Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente all’albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore dopo rispetto al plasma sanguigno. La semivita apparente di eliminazione dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane superiore a quella nel plasma; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato rilevato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno di una donna in allattamento. La quantità prevista del farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo. Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente tramite glucuronidazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali si coniuga con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma molto meno rispetto al diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). Il periodo di dimezzamento finale nel plasma è di 1-2 ore. Anche il tempo di dimezzamento nel plasma dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è breve e corrisponde a 1-3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto con le urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola inalterata e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformato in coniugati glucuronidici. Meno dell’1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato con le feci sotto forma di metaboliti.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti. Non è stato osservato alcun effetto dell’età del paziente sull’assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, tranne per il fatto che in cinque pazienti anziani, un’infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del farmaco superiore del 50% rispetto a quanto atteso in volontari sani giovani.

Nei pazienti con alterazioni della funzione renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle dei volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati con la bile.

Pazienti con alterazioni della funzione epatica. In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri di farmacocinetica e il metabolismo del diclofenac sono analoghi a quelli di pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante, osteoartrite, inclusa la spondiloartrosi;
sindromi dolorose della colonna vertebrale;
malattie reumatiche dei tessuti molli extra-articolari;
sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie accompagnate da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici;
malattie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide;
attacchi di emicrania;
attacchi acuti di gotta;
come trattamento di supporto in gravi malattie infiammatorie dell'apparato ORL accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con terapie specifiche. La febbre da sola non costituisce un'indicazione per l'uso di questo medicinale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione «Composizione»;
Dicloben 50, come tutti gli altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, edema angioneurotico, rinite acuta o polipi nasali;
disturbi indeterminati dell’emopoiesi;
forma attiva di ulcera peptica/sanguinamento o ulcera peptica ricorrente/sanguinamento in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera diagnosticata o sanguinamento);
sanguinamento o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlati a precedenti trattamenti con FANS;
malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa);
ulcera gastrica o intestinale acuta, sanguinamento o perforazione;
emorragie cerebrovascolari o altre emorragie attive;
gravi alterazioni della funzionalità epatica o renale, insufficienza epatica, insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare <15 ml/min/1,73 m²) (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»);
trattamento del dolore perioperatorio nell’innesto di bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea);
insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV); malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o con infarto miocardico pregresso; malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori;
ultimo trimestre di gravidanza (vedere sezione «Gravidanza e allattamento»);
proctite.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Altri FANS, inclusi i salicilati

L’uso concomitante di più FANS può aumentare il rischio di ulcere e sanguinamenti gastrointestinali a causa di un effetto sinergico. Pertanto, l’uso concomitante di diclofenac con altri FANS non è raccomandato (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Digossina, fenitoina, litio

L’uso concomitante di Dicloben® con digossina, fenitoina o litio può aumentare la concentrazione di questi farmaci nel sangue. È necessario verificare la concentrazione di litio nel siero. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina e fenitoina nel siero.

Diuretici, β-bloccanti, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II

I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e dei farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II); pertanto, il livello della pressione arteriosa deve essere misurato periodicamente. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II con sostanze che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani.

I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e periodicamente durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia.

La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

L’uso concomitante di Dicloben® con diuretici risparmiatori di potassio può causare iperkaliemia. Pertanto, durante la terapia concomitante si raccomanda un monitoraggio frequente dei livelli di potassio.

Corticosteroidi

Aumentano il rischio di ulcere gastrointestinali o sanguinamenti (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

Aumentano il rischio di ulcere e sanguinamenti gastrointestinali (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Metotrexato

Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di Dicloben® entro 24 ore prima o dopo l’assunzione di metotrexato, poiché in tali casi possono aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la sua tossicità.

Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto a un’alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina

I farmaci antiinfiammatori non steroidei, come il diclofenac sodico, possono aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sui prostaglandini renali. Per questo motivo, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus

L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dall’inibitore della calcineurina. Per questo motivo, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici

Si raccomanda cautela poiché l’uso concomitante può potenziare l’effetto di agenti antitrombotici o anticoagulanti come il warfarin (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Si raccomanda cautela poiché l’uso concomitante può aumentare il rischio di sanguinamento. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un’osservazione attenta di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Probenecid

I farmaci contenenti probenecid possono inibire l’eliminazione del diclofenac.

Farmaci antidiabetici

Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l’effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio dei livelli glicemici durante la terapia combinata. Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Antibiotici chinolonici

Sono stati riportati singoli casi di convulsioni, probabilmente legati all’uso concomitante di derivati chinolonici e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con anamnesi di epilessia o convulsioni che in pazienti senza tale storia. Pertanto, si raccomanda cautela nella somministrazione di chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Colestipolo e colestiramina

Questi agenti possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di assumere il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci

L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS in pazienti può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la FGR e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone

I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Potenti inibitori del CYP2C9

Si raccomanda cautela quando si somministra concomitantemente diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio sulfonipirazone e voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della Cmax plasmatica ed esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9

È necessaria cautela quando si somministra concomitantemente diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Caratteristiche d'impiego.

Generalità

È necessario evitare l'uso contemporaneo di Dicloben 50 con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di un effetto sinergico e per il potenziale effetto additivo di effetti collaterali.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e i rischi gastrointestinali e cardiovascolari).

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS, rimane ancora sconosciuto.

È necessario evitare l'uso concomitante di Dicloben 50 con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di un effetto sinergico e per il potenziale effetto additivo di effetti collaterali.

Poiché attualmente mancano dati comparativi di studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non può essere esclusa la possibilità di un simile aumento del rischio. Finché tali dati non saranno disponibili, prima di utilizzare il diclofenac deve essere effettuata una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile.

Pazienti anziani

È necessaria cautela nei pazienti anziani. In particolare, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Nei pazienti anziani si osserva una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS, in particolare emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione. Tali reazioni gastrointestinali generalmente hanno conseguenze più gravi nei pazienti anziani e possono essere letali (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, Dicloben 50, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Emorragia, ulcere e perforazioni gastrointestinali

Sono stati riportati casi di emorragia, ulcera o perforazione gastrointestinali (GI), talvolta letali, con l'uso di tutti i FANS in qualsiasi momento del trattamento, con o senza sintomi premonitori o storia di gravi eventi GI.

Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione GI aumenta con l'aumento della dose di FANS nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare e mantenere il trattamento con la dose più bassa disponibile.

Per questi pazienti, così come per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica) (vedi sotto e sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Ai pazienti con tossicità GI in anamnesi, specialmente se anziani, si deve raccomandare di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia GI), specialmente all'inizio del trattamento. È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se nei pazienti che assumono Dicloben 50 si verifica emorragia GI o ulcera, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

I FANS devono essere somministrati con cautela e sotto stretto controllo medico ai pazienti con sintomi che suggeriscono possibili disturbi GI, con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione, o con anamnesi di malattie gastrointestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

I FANS, incluso il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso degli anastomosi gastrointestinali. Quando si utilizza diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali, si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela.

Effetti sul sistema cardiovascolare

L'uso del medicinale Dicloben® generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumentare della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario riesaminare periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco lieve o moderato è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

È necessario riesaminare periodicamente la necessità del paziente di alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, difficoltà di linguaggio), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

Reazioni cutanee

Sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee, alcune delle quali letali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), associate all'uso di FANS (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Nei pazienti, il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale Dicloben® deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con l'uso di altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, è possibile un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare. Come con l'uso di altri FANS, incluso il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. Se Dicloben® viene utilizzato a lungo termine o ripetutamente, come misura precauzionale si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica. L'uso del medicinale Dicloben® deve essere immediatamente interrotto in caso di comparsa di segni clinici di alterazione della funzionalità epatica. Con l'uso di Dicloben® può svilupparsi epatite senza sintomi prodromici. È necessaria cautela quando Dicloben® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Nel trattamento a lungo termine con il medicinale Dicloben 50, si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, segni di eruzione cutanea), l'uso del medicinale Dicloben 50 deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia ed epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica.

L'andamento di malattie come epatiti può verificarsi senza sintomi prodromici. È necessaria cautela quando Dicloben® 50 viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni

Poiché i prostaglandini sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, incluso il diclofenac, spesso (1–10%) provoca edemi e ipertensione.

Poiché con il trattamento con FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità renale, ai pazienti anziani, ai pazienti in trattamento concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, nonché ai pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (vedi sezione «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale, con l'uso di diclofenac si raccomanda il controllo della funzionalità renale. L'interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato di questo medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio di tutti i parametri ematici.

Il diclofenac può inibire reversibilmente l'aggregazione piastrinica. È necessario monitorare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite), si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (prontezza per interventi di emergenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche (ad esempio prurito o orticaria) ad altre sostanze.

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Altri dati

Dicloben® deve essere utilizzato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio-beneficio:

in caso di alterazione congenita del metabolismo della porfirina (ad esempio porfiria intermittente acuta);
in caso di lupus eritematoso sistemico (LES) e malattia mista del tessuto connettivo (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Il medico deve monitorare particolarmente attentamente tali pazienti (prontezza per emergenze):

pazienti con asma, febbre da fieno, polipi nasali o malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite), poiché per loro esiste un rischio aumentato di reazioni allergiche. Ciò può manifestarsi con attacchi di asma (cosiddetta asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria;
pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, ad esempio reazioni cutanee, prurito o orticaria, poiché anche per loro esiste un rischio aumentato di reazioni di ipersensibilità con l'uso di Dicloben®.

Gravi reazioni acute di ipersensibilità (ad esempio shock anafilattico) sono state osservate raramente. Il trattamento deve essere interrotto alla prima comparsa di segni di reazioni di ipersensibilità dopo l'assunzione di Dicloben®. In base ai sintomi, il personale specializzato deve avviare le necessarie misure mediche.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere nel cosiddetto "sindrome di Coonie", una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi presenti di tali reazioni possono includere dolore toracico che insorge in seguito a una reazione allergica al diclofenac.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica, pertanto i pazienti con alterazioni della coagulazione devono essere sotto stretto monitoraggio.

Come altri FANS, il diclofenac può mascherare i segni e i sintomi di infezione a causa delle sue proprietà farmacodinamiche.

Se si manifestano segni di infezione o peggioramento delle condizioni durante l'uso di Dicloben®, al paziente si raccomanda di rivolgersi immediatamente al medico. Deve essere valutata la necessità di terapia anti-infettiva/antibiotica.

Nel trattamento prolungato con Dicloben® deve essere regolarmente controllata la funzionalità renale e gli esami ematici.

Con l'uso prolungato di analgesici può insorgere cefalea, che non deve essere trattata con un aumento della dose del medicinale.

In generale, l'uso abituale di analgesici, specialmente la combinazione di più principi attivi analgesici, può portare a un danno renale cronico con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici).

Con l'assunzione concomitante di alcol, gli effetti collaterali legati al principio attivo, specialmente quelli che influiscono sul tratto gastrointestinale o sul sistema nervoso centrale, possono essere potenziati con l'uso di FANS.

Per quanto riguarda la fertilità femminile, vedere sezione «Uso in gravidanza o allattamento».

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso fetale dopo trattamento con FANS nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, in assenza di necessità assoluta, il diclofenac non deve essere usato nel primo o secondo trimestre di gravidanza. Nel primo e secondo trimestre di gravidanza, il medicinale Dicloben 50 può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto e solo alla dose efficace più bassa; la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso, se l'esposizione al diclofenac è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L'uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell'ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della capacità contrattile dell'utero e chiusura prematura del dotto arterioso fetale).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sul decorso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Non si può escludere che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento.

Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare. Se una donna che desidera una gravidanza o è incinta nel primo trimestre assume Dicloben 50, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere usato a meno che non vi sia un'indispensabile necessità.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influire sul feto in questo modo:

tossicità cardio-polmonare (restringimento/occlusione prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazione della funzionalità renale, che può progredire fino all'insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra);

sulla madre verso la fine della gravidanza e sul neonato:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, Dicloben 50 è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»).

Periodo di allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, Dicloben 50 non deve essere somministrato alle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile

Come altri FANS, Dicloben 50 può influire negativamente sulla fertilità femminile; pertanto non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere Dicloben 50. Negli animali, sulla base dei dati disponibili, non può essere escluso un effetto sulla fertilità nei maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo non è chiara.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Poiché con l'uso di Dicloben® a dosi elevate possono verificarsi effetti indesiderati sul sistema nervoso centrale, come affaticamento e vertigini, la capacità di reazione e la capacità di partecipare attivamente al traffico stradale e di utilizzare macchinari possono essere compromesse in singoli casi. Ciò vale soprattutto con l'uso del medicinale in combinazione con alcol. I pazienti che riscontrano tali effetti devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Non somministrare per via orale, solo per somministrazione rettale.

I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la pulizia intestinale.

La dose iniziale è generalmente di 100-150 mg al giorno. Nei casi con sintomi lievi, così come nella terapia a lungo termine, una dose di 75-100 mg al giorno è sufficiente.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, somministrare Dicloben 50 sotto forma di supposte rettali prima di coricarsi (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere stabilita individualmente, generalmente compresa tra 50-150 mg al giorno. La dose iniziale può essere di 50-100 mg al giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno. Il trattamento deve iniziare dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguire per alcuni giorni, in base all'evoluzione della regressione dei sintomi.

Per il trattamento degli attacchi di emicrania, iniziare il trattamento con una dose di 100 mg alla comparsa dei primi segni dell'attacco. Se necessario, lo stesso giorno possono essere somministrati ulteriori supposte (100 mg di diclofenac). Se necessario, il trattamento può proseguire nei giorni successivi (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg, suddividendo la dose in 2-3 somministrazioni).

Nel trattamento dell'artrite reumatoide giovanile, la dose giornaliera può essere stabilita fino a 3 mg/kg, che rappresenta la dose giornaliera massima e non deve superare i 150 mg al giorno. Ai bambini di età superiore ai 14 anni possono essere somministrati supposte da 50 mg.

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica del farmaco Dicloben 50 nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, gli FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse nei pazienti anziani debilitati o in quelli con un basso indice di massa corporea; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Alterazioni della funzionalità renale

L'uso di Dicloben 50 è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR <15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Dicloben 50 deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L'uso di Dicloben 50 è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Dicloben 50 deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pediatria

Dicloben 50 non deve essere somministrato ai bambini di età inferiore ai 14 anni a causa dell'elevato contenuto della sostanza attiva. Il medicinale può essere utilizzato nei bambini di età superiore ai 14 anni.

Sovradosaggio.

a) Sintomi da sovradosaggio

Non esiste una quadro clinico tipico caratteristico da sovradosaggio di diclofenac. Disturbi del sistema nervoso centrale, come cefalea, capogiri, vertigini, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni e perdita di coscienza (inclusi crampi mioclonici nei bambini), così come dolore addominale, diarrea, nausea e vomito, possono manifestarsi come sintomi da sovradosaggio. Inoltre, è possibile l'insorgenza di emorragie gastrointestinali, alterazioni della funzionalità epatica e renale; insufficienza renale acuta e danni epatici possono verificarsi in caso di intossicazione grave. Possono anche verificarsi ipotensione arteriosa, depressione respiratoria e cianosi.

b) Misure terapeutiche in caso di sovradosaggio

Non esiste un antidoto specifico.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste essenzialmente in misure di supporto e terapia sintomatica. In caso di complicazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, crisi convulsive, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria, devono essere adottate misure di supporto e terapia sintomatica.

Interventi specifici come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione probabilmente non sono utili per l'eliminazione dei FANS, incluso il diclofenac, a causa dell'elevato legame proteico e del metabolismo attivo. Entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco. In caso di crisi frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure.

Effetti indesiderati.

Nella valutazione degli effetti indesiderati è stata utilizzata la seguente frequenza:

Molto comune: ≥ 1/10,

Comune: ≥ 1/100, < 1/10,

Non comune: ≥ 1/1000, < 1/100,

Raro: ≥ 1/10000, < 1/1000,

Molto raro: < 1/10000,

Frequenza non nota: non può essere stimata dai dati disponibili.

È necessario considerare che gli effetti indesiderati elencati di seguito sono dipendenti dalla dose e variabili.

Gli effetti indesiderati più frequenti riguardano il tratto gastrointestinale.

È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente negli anziani (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Dopo l’assunzione del medicinale sono stati riportati nausea, vomito, diarrea, gonfiore, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, gastrite, stomatite ulcerosa, esacerbazione di colite ulcerosa e morbo di Crohn (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

In particolare, il rischio di emorragia gastrointestinale è correlato alla dose e alla durata del trattamento.

Sono stati riportati edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca associati all’uso di FANS.

Studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano costantemente un aumentato rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associati all’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Infezioni e infestazioni

Molto raramente sono state descritte esacerbazioni di infiammazioni correlate a infezioni (ad esempio sviluppo di fascite necrotizzante) in concomitanza con l’uso sistemico di FANS. Ciò potrebbe essere correlato al meccanismo d’azione dei FANS.

Se durante il trattamento con Dicloben 50 compaiono segni di infezione o il quadro clinico peggiora, si raccomanda al paziente di consultare immediatamente il medico. È necessario valutare se sia indicata una terapia antibiotica o anti-infettiva.

Molto raramente, durante il trattamento con diclofenac, sono stati osservati sintomi di meningite asettica con rigidità nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre o confusione mentale. I pazienti con malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo) potrebbero essere più predisposti.

Disturbi del sangue e del sistema linfatico

Molto raro: alterazioni della formazione del sangue (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosi), anemia emolitica e anemia aplastica. I primi segni possono includere febbre, dolore alla gola, lesioni orali superficiali, sintomi simil-influenzali, grave apatia, emorragia nasale ed emorragia cutanea. Durante un trattamento prolungato è necessario effettuare regolarmente controlli ematici.

Disturbi del sistema immunitario

Comune: reazioni di ipersensibilità, come eruzioni cutanee e prurito.

Non comune: orticaria.

Il paziente deve essere informato che in tal caso deve rivolgersi immediatamente al medico e non deve più assumere Dicloben 50.

Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ostruzione delle vie respiratorie, arresto respiratorio, tachicardia, ipotensione arteriosa e shock).

Molto raro: edema angioneurotico (incluso edema del viso).

Se uno di questi sintomi si manifesta, anche per la prima volta, il trattamento con Dicloben 50 non deve essere proseguito e si deve consultare immediatamente il medico.

Molto raro: vasculite allergica e pneumonite.

Disturbi psichici

Molto raro: disturbi psicotici, depressione, sensazione di ansia, insonnia, incubi notturni, disorientamento, irritabilità.

Disturbi del sistema nervoso

Comune: disturbi neurologici centrali come cefalea, capogiri, vertigini, eccitazione, irritabilità o sonnolenza.

Raro: sonnolenza, affaticamento.

Molto raro: pararestesia, alterazione del gusto, disturbi della memoria, agitazione, disorientamento, convulsioni, tremore, disturbi cerebrovascolari, meningite asettica, ictus.

Frequenza non nota: confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Disturbi della vista

Molto raro: disturbi visivi (annebbiamento della vista e diplopia).

Frequenza non nota: neurite ottica.

Disturbi dell’orecchio e del labirinto

Comune: vertigini.

Molto raro: ronzio alle orecchie, disturbi dell’udito.

Disturbi cardiaci

Comune: ipertensione arteriosa.

Non comune: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa.

Molto raro: vasculite.

Frequenza non nota: sindrome di Coats.

Disturbi vascolari

Molto raro: ipertensione.

Disturbi del sistema respiratorio, del torace e del mediastino

Raro: asma (inclusa dispnea).

Molto raro: pneumonite.

Disturbi del tratto gastrointestinale

Comune: disturbi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea, nonché lieve emorragia gastrointestinale, che in casi eccezionali può portare ad anemia, dispepsia, gonfiore, dolore addominale, anoressia, riduzione dell’appetito, nonché ulcere gastrointestinali, con o senza emorragia o perforazione (talvolta letali, specialmente negli anziani). Spesso con l’uso di supposte può verificarsi emissione di muco sanguinolento e defecazione dolorosa.

Non comune: ematemesi, melena o diarrea emorragica.

Raro: gastrite, emorragie gastrointestinale, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia o perforazione (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, proctite.

Molto raro: stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, lesioni dell’esofago, disturbi nella parte inferiore dell’addome come colite (inclusa colite emorragica o esacerbazione di colite ulcerosa o morbo di Crohn), stitichezza, pancreatite, stenosi intestinale a diaframma, esacerbazione di emorroidi.

Frequenza non nota: colite ischemica.

Il paziente deve essere informato della necessità di interrompere immediatamente il medicinale e di consultare urgentemente il medico in caso di forte dolore nell’area superiore dell’addome, melena o ematemesi.

Disturbi epatobiliari

Comune: aumento dei livelli di transaminasi, ittero.

Non comune: danno epatico, specialmente con terapia prolungata, epatite con o senza ittero (molto raramente con decorso rapido, anche senza sintomi prodromici).

Raro: disturbi epatici.

Molto raro: epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Durante un trattamento prolungato, gli indici epatici devono essere controllati regolarmente.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eruzioni cutanee.

Raro: orticaria.

Non comune: perdita di capelli.

Molto raro: eruzioni bollose, esantema, eczema, eritema, eritema multiforme, reazioni di fotosensibilità, porpora (inclusa porpora allergica), eruzioni bollose, incluse sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito.

Disturbi renali e urinari

Comune: ritenzione idrica.

Non comune: formazione di edemi, specialmente in pazienti con ipertensione arteriosa o insufficienza renale.

Molto raro: danno renale (nefrite interstiziale, necrosi papillare), che può manifestarsi con insufficienza renale acuta, proteinuria e/o ematuria. Sindrome nefrotica, nefrite tubulo-interstiziale, necrosi papillare renale.

Pertanto, la funzionalità renale deve essere controllata regolarmente.

Disturbi generali e condizioni in corrispondenza del sito di somministrazione

Comune: irritazione nel sito di somministrazione.

Raro: edema.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Dati di studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all’uso di diclofenac, specialmente a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Tali disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia, sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l’interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi è l’inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso sanguigno retinico, favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione degli effetti indesiderati

La segnalazione degli effetti indesiderati è molto importante nel periodo post-commercializzazione del medicinale. Ciò consente di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del farmaco. Si raccomanda ai professionisti del settore sanitario di segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospettato.

Durata della validità. 3 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare il medicinale fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

5 supposte in blister; 1 o 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

BERLIN-CHEMIE AG.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Glinkinger Weg 125, 12489 Berlino, Germania.