ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДИКЛОСЕЙФ® (DICLOSAFE®)

Состав:

действующее вещество: диклофенак (diclofenac);

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 100 мг;

вспомогательное вещество: жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории.

Основные физико-химические свойства: суппозитории от белого до светло-желтого цвета, торпедообразной формы.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), обладающее выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Фармакокинетика.

Всасывание

Всасывание происходит быстро, хотя и медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимой оболочкой.

После применения суппозиториев диклофенака натрия в дозе 50 мг максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается примерно через 1 час, однако максимальная концентрация на единицу дозы составляет приблизительно 2/3 от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимой оболочкой (1,95 + 0,8 мкг/мл
(1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)).

Биодоступность

Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) составляет приблизительно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. При многократном применении препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования.

Распределение

Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, в основном с альбумином — 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Мнимый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения Cmax в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся выше, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной пациентки. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм

Диклофенак частично метаболизируется путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но в основном — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение + СО). Конечный период полужизни в плазме крови составляет 1–2 часа. Период полужизни в плазме крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Приблизительно 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остаток применённой дозы препарата выводится в виде метаболитов с калом.

Фармакокинетика у отдельных групп больных

Пациенты пожилого возраста

Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, превышающей на 50 % ожидаемую у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушениями функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек при применении терапевтических доз препарата можно не ожидать накопления неизменённого активного вещества, учитывая кинетику препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее
10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушениями функции печени

У больных хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит.
Болевые синдромы со стороны позвоночника.
Ревматические заболевания периартикулярных мягких тканей.
Посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций.
Гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит.
Приступы мигрени.
Острые приступы подагры.
Как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевыми ощущениями, например при фаринготонзиллите, отите.

Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
III триместр беременности.
Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73 м²).
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
Лечение периперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
Проктит.
Диклофенак натрия, как и другие НПВС, противопоказан пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы носа.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Нижеуказанные взаимодействия включают те, которые наблюдались при применении диклофенака в виде кишечнорастворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, с β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза вазодилатирующих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, из-за повышенного риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию

Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что не требуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться одновременно с пероральными антидиабетическими средствами и не изменять их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при применении НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с этим диклофенак таким пациентам следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина. В связи с этим диклофенак таким пациентам следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о развитии судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолона пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением влияния фенитоина.

Колестирамин и колестипол. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/колестипола.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС у пациентов может усугубить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, с рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любое время при применении НПВС независимо от того, являются ли они селективными ингибиторами ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасположенности в анамнезе. Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени.

Плацебо-контролируемые исследования указывают на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связана ли эта опасность напрямую с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВС, до сих пор остается неизвестной.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Діклосейф® с системными НПВС, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Поскольку до настоящего времени отсутствуют сравнительные данные клинических исследований по длительному лечению с использованием максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку соотношения пользы и риска у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Из-за этого риска следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.

Требуется осторожность при применении препарата пациентам в возрасте 65 лет и старше. В частности, рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

В редких случаях, как и при применении других НПВС, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам лекарственное средство Діклосейф®, как и другие НПВС, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коунса — серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возможны в любое время в процессе лечения, при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьезных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, принимающих диклофенак, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение лекарственного средства следует прекратить.

Как и при применении других НПВС, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, необходим медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфорации в желудочно-кишечном тракте возрастает с увеличением дозы НПВС, включая диклофенак, у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту побочных реакций на применение НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт, лечение начинают и поддерживают на самых низких эффективных дозах.

Таким пациентам, а также тем, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в желудочно-кишечном тракте). Также требуется осторожность у пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язв или кровотечений, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или СИЗНС.

НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Діклосейф® после операций на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Требуется тщательный медицинский контроль, если лекарственное средство Діклосейф® назначается пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться.

Это очень часто наблюдалось в клинических исследованиях диклофенака (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с увеличением значений в пределах нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 выше верхней границы нормы), тогда как частота значительного повышения (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась на уровне приблизительно 1 %. В вышеуказанных клинических исследованиях у 0,5 % пациентов повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени. После прекращения применения диклофенака уровни печеночных ферментов возвращались к исходным значениям.

При длительном лечении диклофенаком в качестве профилактической меры рекомендуется регулярный контроль функции печени. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Діклосейф® следует прекратить.

Помимо повышения уровней печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях были летальными.

Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных явлений. Требуется осторожность при применении лекарственного средства Діклосейф® пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Благодаря важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС, включая диклофенак, очень редко регистрировались тяжелые реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Діклосейф® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВС, в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение диклофенака, как правило, не рекомендуется.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии превышает 4 недели. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять в течение как можно более короткого периода и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышки, слабости, неразборчивой речи), которые могут возникнуть без предупреждения. В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении диклофенака, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг всех показателей крови.

Диклофенак может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Бронхиальная астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), с хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВС, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой или имеющим бронхиальную астму в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения. У животных доказано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Применение лекарственного средства Діклосейф® с 20-й недели беременности может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после его прекращения. В течение первого и второго триместров беременности лекарственное средство Діклосейф® не следует назначать, за исключением случаев крайней необходимости. Если лекарственное средство Діклосейф® применяется женщине, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Допородовой мониторинг по олигогидрамниону следует рассмотреть после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. Беременным следует прекратить применение лекарственного средства Діклосейф®, если выявлен олигогидрамнион.

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
нарушение функции почек (см. выше).

У матери и новорожденного, а также в конце беременности:

возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, диклофенак противопоказан в третьем триместре беременности.

Период кормления грудью

Как и другие НПВС, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим суппозитории диклофенака не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорожденного. Если лечение является жизненно необходимым, следует перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Фертильность

Как и другие НПВС, диклофенак может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены диклофенака.

На основании данных исследований на животных нельзя исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Значимость этих данных для людей непонятна.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии диклофенаком возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Не применять внутрь, только для ректального введения. Суппозитории следует вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника. Суппозитории не следует делить на части, поскольку подобное изменение способа применения препарата может привести к нарушению распределения активного вещества.

Начальная доза обычно составляет 100–150* мг/сут. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточной является доза 75*–100 мг/сут.

Суточную дозу разделить на 2–3 приема. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности перед сном следует применять диклофенак натрия в виде ректальных суппозиториев (суточная доза не должна превышать 150* мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150* мг/сут. Начальная доза может быть 50*–100 мг/сут, однако при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг/сут.

Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день может быть применён следующий суппозиторий (100 мг диклофенака).

При необходимости лечение в последующие дни можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150* мг, дозу разделить на 2–3 применения).

* Применять в соответствующем дозировании.

Пациенты пожилого возраста

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они обычно более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на наличие желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Нарушение функции почек

Применение диклофенака противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение диклофенака противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Диклосейф® суппозитории по 100 мг не применять детям в возрасте до 18 лет в связи с высоким содержанием в них активного вещества.

Передозировка

Симптомы

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастре, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлой интоксикации.

Лечение

При необходимости проводят симптоматическое лечение. Назначают поддерживающие мероприятия и симптоматическую терапию при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, из организма из-за их значительной связи с белками и интенсивного метаболизма.

В течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых пациентов в течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата следует рассмотреть возможность промывания желудка. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

Категория частоты побочных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолитическая анемия, апластическая анемия), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта уха: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия; очень редко – васкулит; частота неизвестна – синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в эпигастральной области, боль в животе, метеоризм, анорексия, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, проктит; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит, обострение геморроя.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь; редко – крапивница; очень редко – везикулярная сыпь, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т.ч. аллергическая, пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – раздражение в месте введения, редко – отек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

*Показатели частоты основаны на данных длительного применения в высокой дозе (150 мг/сут).

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и длительном применении.

Нарушения зрения

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, вызывают развитие визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 5 суппозиториев в стрипе. По 1 или по 2 стрипа в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

СП-289 (А), РИИКО Промышленная зона, Чопанки, Бхивади, округ Алвар (Раджастхан), Индия/

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.