Diclosafe®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Diclosafe® (DICLOSAFE®)

Composizione:

principio attivo: diclofenac (diclofenac);

1 supposta contiene 100 mg di diclofenac sodico;

eccipiente: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte.

Principali proprietà fisico-chimiche: supposte di colore bianco fino a giallo chiaro, di forma a siluro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Diclofenac sodico è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) con marcata attività analgesica e antiinfiammatoria. È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi).

Farmacocinetica.

Assorbimento

L'assorbimento è rapido, anche se più lento rispetto all'uso di compresse con rivestimento enterico.

Dopo l'applicazione di supposte di diclofenac sodico alla dose di 50 mg, la concentrazione massima (Cmax) nel plasma viene raggiunta approssimativamente dopo 1 ora, ma la concentrazione massima per unità di dose corrisponde a circa i 2/3 della concentrazione ottenuta dopo l'assunzione di compresse con rivestimento enterico (1,95 + 0,8 µg/ml
(1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Disponibilità biologica

Come per le formulazioni orali del farmaco, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è circa la metà di quella ottenuta dopo somministrazione parenterale. Dopo somministrazione ripetuta, la farmacocinetica del farmaco non cambia. Non si osserva accumulo del farmaco se vengono rispettati gli intervalli di dosaggio raccomandati.

Distribuzione

Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore dopo rispetto al plasma. La semivita apparente nel liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane superiore a quella nel plasma; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato riscontrato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una paziente. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo

Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente mediante glucuronidazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali forma coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma molto meno rispetto al diclofenac.

Eliminazione

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio + DS). La semivita terminale nel plasma è di 1-2 ore. Anche la semivita nel plasma dei quattro metaboliti, tra cui due farmacologicamente attivi, è breve e varia da 1 a 3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto con le urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola integra e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato con le feci sotto forma di metaboliti.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti

Pazienti anziani

Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, eccetto il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del farmaco del 50% superiore rispetto a quella osservata in giovani volontari sani.

Pazienti con alterazioni della funzionalità renale

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, considerata la cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a
10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle dei volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati attraverso la bile.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica

In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli di pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, inclusa la spondiloartrosi.
• Sindrome dolorosa della colonna vertebrale.
• Malattie reumatiche dei tessuti molli extra-articolari.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria accompagnata da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici.
• Patologie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide.
• Attacchi di emicrania.
• Crisi acute di gotta.
• Come trattamento di supporto in gravi patologie infiammatorie dell’organo uditivo, nasale e faringeo accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

In conformità ai principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci modificatori della malattia (DMARD). La febbre di per sé non costituisce un’indicazione all’uso del medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Ulcera gastrica o duodenale attiva o emorragia attiva, oppure ulcera o emorragia recidivante in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia precedentemente diagnosticati).
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) <15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca congestizia (classe NYHA II–IV).
• Cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Trattamento del dolore perioperatorio nell’aortocoronarografia (o utilizzo di macchina per circolazione extracorporea).
• Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattia delle arterie periferiche.
• Proctite.
• Il diclofenac sodico, come altri FANS, è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS induce attacchi di asma bronchiale, orticaria, angioedema, rinite acuta o polipi nasali.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Le interazioni riportate di seguito si riferiscono a quelle osservate con l’uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come con altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può ridurre l’effetto antipertensivo attraverso l’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa del maggiore rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia

La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antiaggreganti. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto, si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano evidenziato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati riguardo all’aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per tale motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di questi pazienti per assicurarsi che non siano necessarie modifiche nel dosaggio degli anticoagulanti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si raccomanda di evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l’effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di ipoglicemia e iperglicemia, che hanno richiesto l’adeguamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, causando un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima dell’assunzione di metotrexato, poiché in questi casi si può verificare un aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato e un potenziamento della sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale causata dai FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull’attività delle prostaglandine renali può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a questi pazienti a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall’inibitore della calcineurina. Pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a questi pazienti a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni in pazienti che assumevano contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con anamnesi di epilessia o convulsioni, sia in pazienti senza tale anamnesi. Pertanto, si raccomanda cautela nella somministrazione di chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa del possibile aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può peggiorare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si somministrano contemporaneamente diclofenac e inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Questo può portare a un significativo aumento della Cmax plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela quando si somministrano contemporaneamente diclofenac e induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Questo può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Caratteristiche particolari di impiego.

Generali

Le ulcere gastrointestinali, le emorragie o le perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante l'assunzione di FANS, indipendentemente dal fatto che siano selettivi per COX-2 o meno, anche in assenza di sintomi premonitori o di predisposizione anamnestica. Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS, tuttora non è noto.

Si deve evitare l'uso concomitante del medicinale Diclosafe® con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della COX-2, a causa della mancanza di evidenze di un effetto sinergico e per i potenziali effetti indesiderati additivi.

Poiché attualmente mancano dati comparativi di studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non si può escludere la possibilità di un simile aumento del rischio. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, prima di iniziare il trattamento con diclofenac si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

È necessaria cautela nell'uso del medicinale nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac. Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il medicinale Diclosafe®, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Con l'uso di tutti i FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere fatali e che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti che assumono diclofenac si verificano eventi di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, i pazienti con sintomi che indicano disturbi gastrointestinali devono essere sottoposti a monitoraggio medico e richiedono particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione gastrointestinale aumenta con l'aumento del dosaggio dei FANS, incluso il diclofenac, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno un'incidenza più elevata di reazioni avverse all'assunzione di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere fatali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità gastrointestinale, il trattamento deve iniziare e proseguire con la dose efficace più bassa.

Per questi pazienti, così come per quelli che richiedono un trattamento concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS o altri medicinali che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale), si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono contemporaneamente medicinali che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso del medicinale Diclosafe® dopo un intervento chirurgico sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico se il medicinale Diclosafe® viene somministrato a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare.

Questo si è verificato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente è stato associato a sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è correlata a valori borderline. Spesso (nel 2,5% dei casi) si è osservato un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di un aumento significativo (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. Negli studi clinici sopra citati, nel 0,5% dei pazienti l'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a una chiara epatopatia clinicamente manifesta. Dopo l'interruzione del diclofenac, i livelli degli enzimi epatici sono tornati ai valori basali.

Durante un trattamento prolungato con diclofenac, come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale Diclosafe® deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali sono state fatali.

L'andamento di malattie come l'epatite può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se il medicinale Diclosafe® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni

Poiché le prostaglandine sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, incluso il diclofenac, spesso (1–10%) provoca edema e ipertensione arteriosa.

Poiché con il trattamento con FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, nonché ai pazienti con una significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito riporta la situazione allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla pelle

In relazione all'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali sono state fatali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Nei pazienti, il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale Diclosafe® deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con l'uso di altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, è possibile un aumento del rischio di sviluppare meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica accertata, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione non controllata, l'uso di diclofenac generalmente non è raccomandato.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco congestizio di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

È necessario valutare periodicamente la necessità del paziente di alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, balbuzie), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato di diclofenac, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio di tutti i parametri ematici.

Il diclofenac può inibire reversibilmente l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma bronchiale in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), con malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma bronchiale (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma analgesico), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza per l'assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Non si può escludere che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento. Negli animali, l'amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

L'uso del medicinale Diclosafe® a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione dello stesso. Il medicinale Diclosafe® non deve essere prescritto durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, eccetto in casi di estrema necessità. Se il medicinale Diclosafe® viene somministrato a donne che cercano di rimanere incinte o durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios dopo l'esposizione al diclofenac per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. Le donne in gravidanza devono interrompere l'uso del medicinale Diclosafe® se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato, nonché alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il diclofenac è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento

Come altri FANS, il diclofenac penetra in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, i supposte di diclofenac non devono essere utilizzate nelle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, si deve passare all'alimentazione artificiale del bambino.

Fertilità

Come altri FANS, il diclofenac può avere effetti negativi sulla fertilità femminile; pertanto, non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di interrompere il trattamento con diclofenac.

Sulla base dei dati degli studi sugli animali, non è possibile escludere un effetto negativo sulla funzione riproduttiva negli animali maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo non è chiara.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Ai pazienti che sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento durante il trattamento con diclofenac, non si deve permettere di guidare autoveicoli o utilizzare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Non somministrare per via orale, solo per uso rettale. I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la pulizia intestinale. I supposte non devono essere divisi in parti, poiché tale modifica del metodo di somministrazione del medicinale può portare a un’alterazione del rilascio della sostanza attiva.

La dose iniziale è generalmente di 100-150* mg/giorno. Nei sintomi lievi, così come nella terapia a lungo termine, è sufficiente una dose di 75*-100 mg/giorno.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, somministrare il diclofenac sodico sotto forma di supposte rettali prima di andare a dormire (la dose giornaliera non deve superare 150* mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere scelta individualmente, generalmente è di 50-150* mg/giorno. La dose iniziale può essere di 50*-100 mg/giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg/giorno.

Il trattamento deve iniziare dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguire per alcuni giorni, in base all’evoluzione della regressione dei sintomi.

Per il trattamento degli attacchi di emicrania, iniziare il trattamento con una dose di 100 mg alla comparsa dei primi segni dell’attacco. Se necessario, lo stesso giorno può essere somministrato un ulteriore supposto (100 mg di diclofenac).

Se necessario, il trattamento può essere proseguito nei giorni successivi (la dose giornaliera del medicinale non deve superare 150* mg; la dose deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni).

* Utilizzare nella dose corrispondente.

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, si raccomanda di utilare le dosi efficaci più basse nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Alterazioni della funzionalità renale

L’uso del diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (FGR <15 ml/min/1,73 m²) (vedi sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale di grado lieve o moderato (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L’uso del diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l’aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni epatiche lievi o moderate (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Popolazione pediatrica

Diclosafe® supposte da 100 mg non devono essere somministrate ai bambini di età inferiore a 18 anni a causa dell’elevato contenuto della sostanza attiva.

Sovradosaggio.

Sintomi.

Non esiste un quadro clinico tipico specifico da sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danni epatici sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento

Se necessario, si effettua un trattamento sintomatico. Misure di supporto e trattamento sintomatico devono essere adottati per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

È improbabile che misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell’eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, dall’organismo, a causa del loro elevato legame proteico e del metabolismo intensivo.

Entro un’ora dall’assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare la somministrazione di carbone attivo. Inoltre, nei pazienti adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro un’ora dall’assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. Altre misure possono essere indicate in base allo stato clinico del paziente.

Effetti indesiderati.

La categoria di frequenza degli effetti indesiderati è definita come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia emolitica, anemia aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del volto).

Sistema psichico: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell'udito e labirinto: comune – vertigini; molto raro – acufene, alterazioni dell'udito.

Sistema cardiocircolatorio: comune – ipertensione arteriosa; non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa; molto raro – vasculite; frequenza non nota – sindrome di Coats.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore epigastrico, dolore addominale, meteorismo, anoressia, riduzione dell'appetito; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, proctite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e riacutizzazione della colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite, esacerbazione dell'emorroidi.

Sistema epatobiliare: comune – aumento dei livelli di transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazioni epatiche; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito.

Reni e apparato urinario: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comune – irritazione nel sito di somministrazione; raro – edema.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

*Le frequenze si basano su dati relativi all'uso a lungo termine con dosi elevate (150 mg/giorno).

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare con dosi terapeutiche elevate (150 mg/giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e sono generalmente reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono causare disturbi visivi. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto rischio/beneficio del medicinale. Il personale sanitario e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

5 supposte in uno strip. 1 o 2 strip in un imballaggio di cartone.

Categoria di distribuzione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.