INSTRUKCJA dot. stosowania leku Dicloseif® (DICLOSAFE®)

Skład:

substancja czynna: diklofenak (diclofenac);

1 supozytoria zawiera diklofenaku sodu 100 mg;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać leku. Supozytoria.

Główne właściwości fizykochemiczne: supozytoria od białego do jasnożółtego koloru, kształtu torpedowego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATX M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diclofenacum sodicum – niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny (NLPZ), wykazujący wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Działa jako inhibitor cyklooksygenazy (prostaglandynsyntetazy).

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Wchłanianie jest szybkie, jednak zachodzi wolniej niż po podaniu tabletek z powłoką opóźniającą uwalnianie.

Po podaniu kremów doodbytniczych diclofenacu sodowego w dawce 50 mg stężenie maksymalne (Cmax) we krwi osiągane jest po około 1 godzinie, natomiast stężenie maksymalne na jednostkę dawki wynosi około 2/3 wartości osiąganej po podaniu tabletek z powłoką opóźniającą uwalnianie (1,95 + 0,8 μg/ml
(1,9 μg/ml = 5,9 μmol/l)).

Biologiczna dostępność

Tak jak przy stosowaniu doustnych postaci leku, pole pod krzywą stężenia we krwi w funkcji czasu (AUC) wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu dawki dożylnej. Po wielokrotnym podawaniu leku jego farmakokinetyka nie ulega zmianie. Nie obserwuje się kumulacji leku przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania.

Rozkład

Łączenie diclofenaku z białkami osocza wynosi 99,7%, głównie z albuminą – 99,4%.

Diclofenac przenika do płynu synowialnego, gdzie osiąga stężenie maksymalne (Cmax) o 2–4 godziny później niż we krwi. Wydawałby się okres półtrwania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu Cmax we krwi stężenie diclofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe niż we krwi; to zjawisko trwa przez 12 godzin.

Diclofenac wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej pacjentki. Szacowana ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki odpowiada dawce 0,03 mg/kg/doba.

Metabolizm

Diclofenac metabolizowany jest częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylacje oraz metokylacje, prowadzące do powstania kilku fenolowych metabolitów, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronkowym. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, ale znacznie słabsze niż diclofenac.

Wydalanie

Całkowity klirens systemowy diclofenaku z osocza wynosi 263 ± 56 ml/min (wartość średnia + SD). Okres półtrwania końcowego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania w osoczu czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, jest również krótki i wynosi 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Niezmieniony diclofenac wydala się w ilości mniejszej niż 1%. Pozostała część podanej dawki wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka u określonych grup chorych

Pacjenci w wieku podeszłym

Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku, z wyjątkiem przypadku pięciu pacjentów w wieku podeszłym, u których 15-minutowa infuzja dożylna spowodowała stężenie leku we krwi o 50% wyższe niż oczekiwano u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy otrzymują dawki terapeutyczne leku, nie należy oczekiwać kumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliresem kreatyniny mniejszym niż
10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych we krwi były około cztery razy wyższe niż u zdrowych ochotników. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby lub z kompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyki oraz metabolizm diclofenaku są podobne do tych występujących u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Zapalne i zwyrodnieniowe postacie reumatyzmu: reumatoidalne zapalenie stawów, szpotawica kręgosłupa, osteoarthrytis, w tym spondylarthrytis.
Bole w obrębie kręgosłupa.
Reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych.
Bóle pourazowe i powlekające się zapaleniem i obrzękiem po zabiegach chirurgicznych, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych.
Choroby ginekologiczne towarzyszące bólowi i stanowi zapalnemu, np. pierwotna dysmenorea i zapalenie przydatków.
Napady migreny.
Ostry napad dny moczanowej.
Jako lek wspomagający w ciężkich stanach zapalnych narządów gardłowo-nosowych towarzyszących bólowi, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie stanowi wskazania do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie spowodowane wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).
Trzeci trymestr ciąży.
Choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
Niewydolność wątroby.
Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) <15 ml/min/1,73 m²).
Przewlekła niewydolność serca (NYHA II–IV).
Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.
Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas aortokoronarnego by-passu (lub stosowanie aparatu sztucznego krążenia).
Choroby naczyń mózgowych u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.
Choroby tętnic obwodowych.
Proktyt.
Diklofenak sodowy, podobnie jak inne NSAID, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, ostre katarowe zapalenie nosa lub polipy nosa.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniższe interakcje obejmują te, które obserwowano przy stosowaniu diklofenaku w postaci tabletów o opóźnionym uwalnianiu i/lub w innych postaciach leku.

Lit. W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może podnieść stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Dygoxyna. W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może podnieść stężenie dygoxyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu dygoxyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak w przypadku stosowania innych NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. z β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do obniżenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację stosuje się ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być poddawani dokładnemu nadzorowi pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspólnej terapii i regularnie po niej, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, z uwagi na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii

Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym poziomem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwkrzepliwe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie jest wymagana zmiana dawkowania antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NSAID lub kortykosteroidami może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwdiabetyczne. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak może być stosowany razem z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi i nie zmieniać ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwdiabetycznych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia jego poziomu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie nie przekraczającym 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego przy stosowaniu NSAID.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego diklofenak należy stosować u takich pacjentów w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NSAID i inhibitora kalcyneuryny. W związku z tym diklofenak należy stosować u takich pacjentów w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących takrolimusu.

Antybiotyki chinolony. Istnieją pojedyncze dane o wystąpieniu drgawek u pacjentów stosujących jednocześnie pochodne chinolonu i NSAID. Może to występować u pacjentów z wywiadem epilepsji lub drgawek, jak i bez niego. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy nasierdziowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdziowych i NSAID u pacjentów może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć eGFR i podnieść poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie należy stosować w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć skuteczność mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. z worykonazolem). Może to prowadzić do istotnego wzrostu Cmax w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. z ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego obniżenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ogólne

Ulcus żołądka i jelit, krwawienie lub perforacja mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ), niezależnie od tego, czy są one selektywnymi inhibitorami COX-2, nawet bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub skłonności w wywiadzie. Aby zminimalizować niepożądane działania, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas.

Badania placebo-kontrolowane wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Czy to ryzyko jest bezpośrednio skorelowane z selektywnością COX-1/COX-2 poszczególnych NLPZ, wciąż pozostaje nieznane.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Dicloseif® z systemowymi NLPZ, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak dowodów synergii działania oraz potencjalne addytywne działania niepożądane.

Ponieważ dotąd brakuje porównawczych danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia przy użyciu maksymalnej dawki diklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększenia ryzyka. Do czasu uzyskania takich danych, przed zastosowaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą wieńcową, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, chorobą okluzyjną tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu). Ze względu na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas.

Wymagana jest ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

W rzadkich przypadkach, podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne, lek Dicloseif®, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszego wywiadu poważnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Te objawy są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów stosujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia z przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, należy przerwać stosowanie leku.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego powinni być poddani obowiązkowemu nadzorowi medycznemu i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, owrzodzeń lub perforacji przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku, u pacjentów z wywiadem owrzodzenia, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po stosowaniu NLPZ, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na przewód pokarmowy), należy rozważyć możliwość stosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością przewodu pokarmowego, szczególnie pacjenci starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego). Ostrożność jest również wymagana u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy) lub SSRI.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niesprawności anastomozy przewodu pokarmowego. Zaleca się staranne nadzorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu leku Dicloseif® po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę

Staranne nadzorowanie medyczne jest wymagane, jeśli lek Dicloseif® jest przepisywany pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Zjawisko to występowało bardzo często w badaniach klinicznych diklofenaku (około u 15 % pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość przypadków była związana ze wzrostem wartości granicznych. Umiarkowany wzrost (od ≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano często (w 2,5 % przypadków), natomiast znaczny wzrost (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) występował u około 1 % pacjentów. W powyższych badaniach klinicznych u 0,5 % pacjentów wzrost poziomu enzymów wątrobowych był związany z klinicznie wyraźnym uszkodzeniem wątroby. Po przerwaniu stosowania diklofenaku poziomy enzymów wątrobowych powracały do wartości wyjściowych.

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Dicloseif®.

Oprócz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych, pojedyncze doniesienia dotyczyły ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczki i fulminantnego zapalenia wątroby, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach były śmiertelne.

Choroby takie jak zapalenie wątroby mogą przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest wymagana, jeśli lek Dicloseif® jest stosowany pacjentom z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ze względu na ważną rolę prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie dużymi dawkami NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10 %) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą lekami moczopędnymi lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny odparzenie, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji u pacjentów obserwuje się na początku cyklu leczenia: pojawienie się reakcji odnotowano w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Dicloseif® należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, uszkodzeń błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Podobnie jak w przypadku stosowania innych NLPZ, w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Łupus rumieniowaty układowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z łupusem rumieniowatym układowym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Pacjentom z potwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową (np. z niewydolnością serca, potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych) lub z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zazwyczaj nie zaleca się stosowania diklofenaku.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka wystąpień sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie, jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia ciężkości konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń tętniczych trombotycznych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w złagodzeniu objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności monitorowania pojawienia się objawów poważnych zdarzeń tętniczych tromboembolii (np. bólu w klatce piersiowej, duszności, osłabienia, niezrozumiałej mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. W przypadku wystąpienia takiego zdarzenia pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie wszystkich parametrów krwi.

Diklofenak może odwracalnie hamować agregację płytek. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które są związane z objawami alergicznymi przypominającymi nieżyt) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy oskrzelowej (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Podobnie jak inne leki hamujące aktywność syntetazy prostaglandyn, diklofenak i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub mających astmę oskrzelową w wywiadzie.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/plodu. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronienia i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1 % do około 1,5 %. Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i długością leczenia. Ustalono, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionu/plodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie leku Dicloseif® od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. W pierwszym i drugim trymestrze ciąży lek Dicloseif® nie powinien być przepisywany, z wyjątkiem przypadków ekstremalnej konieczności. Jeśli lek Dicloseif® jest stosowany przez kobiety próbujące zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a długość leczenia jak najkrótsza. Monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu należy rozważyć po narażeniu na diklofenak przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Kobiety w ciąży powinny przerwać stosowanie leku Dicloseif®, jeśli zostanie wykryty oligohydramnios.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
zaburzenia funkcji nerek (patrz powyżej).

U matki i noworodka, a także na końcu ciąży:

możliwe wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwzakrzepowe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

W związku z tym diklofenak jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkim stopniu przenika do mleka matki. W związku z tym supozytoria diklofenaku nie powinny być stosowane kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka. Jeśli leczenie jest konieczne, należy przełożyć dziecko na karmienie sztuczne.

Plodność

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet z problemami z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia diklofenaku.

Na podstawie danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Znaczenie tych danych dla ludzi jest niejasne.

Wpływ na zdolność reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii diklofenakiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Niepożądane efekty można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów.

Nie stosować wewnątrznie, tylko do podania doodbytniczego. Środki doodbytnicze należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytnicy, najlepiej po oczyszczeniu jelita. Nie należy dzielić czopków, ponieważ taka zmiana sposobu stosowania leku może prowadzić do zaburzenia rozkładu substancji czynnej.

Dawka początkowa zazwyczaj wynosi 100–150* mg na dobę. W przypadku łagodnych objawów oraz przy długotrwałej terapii wystarczająca jest dawka 75*–100 mg na dobę.

Dawkę dobową należy podzielić na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, przed zaśnięciem należy podać diklofenak sodowy w postaci czopków doodbytniczych (dawka dobową nie należy przekraczać
150* mg).

W przypadku pierwotnej algomenorei dawkę dobową należy dobrać indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150* mg na dobę. Dawka początkowa może wynosić 50*–100 mg na dobę, ale w razie potrzeby może być zwiększana w ciągu kilku cykli miesięcznych do maksymalnej dawki 150 mg na dobę.

Stosowanie leku należy rozpocząć po wystąpieniu pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie należy rozpocząć w dawce 100 mg przy pierwszych oznakach napadu. W razie potrzeby tego samego dnia można podać kolejny czopek (100 mg diklofenaku).

W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dawka dobową leku nie należy przekraczać 150* mg, dawkę należy podzielić na 2–3 podania).

* Stosować w odpowiednim dawkowaniu.

Pacjenci w wieku podeszłym

Choć farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w wieku podeszłym nie ulega pogorszeniu do jakiegokolwiek klinicznie istotnego stopnia, leki NSAID należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój reakcji niepożądanych. Osobom starszym, szczególnie osłabionym, oraz pacjentom o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy poddać badaniu w kierunku krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia lekami NSAID.

Zaburzenia funkcji nerek

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Należy stosować diklofenak z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Należy stosować diklofenak z ostrożnością u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Dicloseif® w postaci czopków 100 mg nie stosuje się u dzieci poniżej 18. roku życia ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej.

Przedawkowanie.

Objawy.

Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiej toksykacji.

Leczenie

W razie potrzeby stosuje się leczenie objawowe. Leczenie wspierające i objawowe przepisuje się w przypadku powikłań takich jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania.

Mało prawdopodobne jest, że takie specyficzne działania jak wymuszone moczowanie, dializa czy hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu leków NSAID, w tym diklofenaku, z organizmu z powodu silnego wiązania z białkami i intensywnego metabolizmu.

W ciągu jednej godziny po podaniu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć podanie węgla aktywowanego. Ponadto u dorosłych pacjentów należy rozważyć przepłukanie żołądka w ciągu jednej godziny po podaniu potencjalnie toksycznej dawki leku. W przypadku nawracających lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania.

Działania niepożądane.

Kategoria częstości działań niepożądanych jest określana następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (anemia hemolityczna, anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony psychiki: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu niesepryczne, zaburzenia smaku, udar mózgu; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólny niedowolny stan.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; rzadko* – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, hipotensja tętnicza; bardzo rzadko – zapalenie naczyń; częstość nieznana – zespół Kołanskiego.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból w nadbrzuszu, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zmniejszenie apetytu; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego, hematemęza, melena, biegunka krwawa, owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, proktit; bardzo rzadko – zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie się zapalenia okrężnicy wrzodkowej lub choroby Leśniowskiego-Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzeniowe), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki, nasilenie się hemoroidów.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: często – podwyższenie poziomu aminotransferaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; bardzo rzadko – zapalenie wątroby typu błyskawicowego, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – wysypka pęcherzykowa, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny nerczycowy zespół martwicy nabłonka), zapalenie skóry odspajające, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczną, purpura Schöna-Genocha, świąd.

Ze strony nerek i układu moczowego: często – zatrzymanie płynu, obrzęki; bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zapalenie nerek typu naczyniowo-powierzchownego, zespół nerczycowy, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne i zaburzenia w miejscu podania: często – podrażnienie w miejscu podania; rzadko – obrzęk.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

*Wskazania dotyczące częstości oparte są na danych dotyczących długotrwałego stosowania w wysokiej dawce (150 mg/dobę).

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg/dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, które, zaburzając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, powodują rozwój zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich przedstawiciele prawni, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 dawkach w pasku. Po 1 lub 2 paski w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Kusum Healthcare Pvt Ltd/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Lokalizacja producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India/
SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.