Бупивакаин-зн

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства БУПИВАКАИН-ЗН (BUPIVACAINE-ZN)

Состав:

действующее вещество: bupivacaine;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида в пересчете на 100 % вещество 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная разведенная или натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для местной анестезии. Амиды.

Код АТС N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Бупивакаин-ЗН содержит бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбудимых мембранах головного мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина является продолжительность его действия. Разница между длительностью эффекта бупивакаина в комбинации с адреналином и без него относительно невелика. Бупивакаин особенно подходит для проведения длительной эпидуральной анестезии. Более низкие концентрации оказывают меньшее влияние на двигательные нервные волокна и могут использоваться для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационном периоде.

Фармакокинетика. Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии в месте введения. Межреберные блокады приводят к самым высоким концентрациям в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к самым низким концентрациям в плазме крови. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме крови наблюдаются при каудальной блокаде (примерно 1,0–1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, периоды полувыведения составляют приблизительно 7 мин, последующее полувыведение — 6 часов. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина, и объясняет, почему период полувыведения больше после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.

Объём распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет приблизительно 73 л, коэффициент печеночной экстракции — приблизительно 0,40, общий плазменный клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения — 2,7 часа.

Период полувыведения у новорождённых до 8 часов длиннее, чем у взрослых. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96 %, связывание происходит преимущественно с α1-гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повышаться и приводить к увеличению общей плазменной концентрации бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остаётся неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсические уровни, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путём ароматического гидроксилирования — до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования — до РРХ, причём оба этих пути опосредованы цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет более низкий уровень связывания с белками плазмы крови.

Клинические характеристики.

Показания.

Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо достичь значительной продолжительности эффекта, например, для устранения послеоперационной боли.

Продолжительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление адреналина и нежелательно применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бира).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке.

Эпидуральная анестезия, независимо от используемого местного анестетика, имеет свои противопоказания, к которым относятся: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухоли головного и спинного мозга; туберкулёз позвоночника; гнойная инфекция кожи в месте или рядом с участком проведения люмбальной пункции; нарушения свёртывания крови или текущая терапия антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина одновременно с лекарственными средствами, структурно схожими с местными анестетиками, такими как антиаритмические средства класса IB, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействия местных анестетиков с антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в таких случаях рекомендуется соблюдать осторожность.

Особенности применения.

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением самых простых, всегда следует проводить при наличии оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Перед началом применения местного анестетика при выполнении крупных блокад необходимо установить внутривенные катетеры.

Сообщалось о случаях остановки сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Пациенты, принимающие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала; необходимо проводить контроль работы сердца с помощью ЭКГ из-за возможных сердечных осложнений.

Крупные блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызывать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные участки.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями:

• эпидуральная анестезия может вызвать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно при сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции;
• в отдельных случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
• ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков сопряжены с определенным риском развития стойкой дисфункции глазных мышц;
• в постоперационном периоде сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. Чаще всего хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая многочисленные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для применения препарата.

Основными причинами являются травматическое повреждение нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его воздействия. По этой причине следует выбирать наименьшую эффективную дозу.

Случайное внутрисосудистое введение в области шеи и головы может вызвать церебральные симптомы даже при низких дозах.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов АВ-блокады II и III степени, поскольку местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек, а также пациенты с тяжелым общим состоянием также требуют особого внимания.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить путем внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения эфедрина 5–10 мг, которое при необходимости повторяют. Детям эфедрин вводят в дозе, соответствующей возрасту и массе тела.

Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с сепсисом увеличивается риск развития интраспинальных абсцессов, особенно в послеоперационном периоде.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, однако бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что польза превышает риски.

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может оказывать временной эффект на движения и координацию.

Способ применения и дозы.

Бупивакаин должен вводить врач, имеющий опыт проведения регионарной анестезии, либо введение препарата следует осуществлять под его наблюдением. Необходимо применять наименьшие дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы. При эпидуральном введении высоких доз следует ввести пробную дозу 3–5 мл бупивакаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердечных сокращений, а случайная интратекальная инъекция может привести к спинальной блокаде. В течение 5 минут после введения пробной дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить периодические проверки частоты сердечных сокращений. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфилътрационной анестезии следует вводить гидрохлорид бупивакаина 25–150 мг.

Для межреберной блокады следует вводить по 10–15 мг на один нерв до общей численности 10 нервов.

Для блокады крупных нервов (например, эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 75–150 мг.

Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при вагинальных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 30–50 мг гидрохлорида бупивакаина. Указанные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые два-три часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 75–150 мг бупивакаина.

При применении в комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.

Во время проведения инфузии необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и наблюдать за состоянием пациента на предмет возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая доза, применяемая в течение одного и того же случая, рассчитывается из нормы 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 часов.

Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других значимых обстоятельств.

Дети.

Детям при указанных показаниях не применяется.

Передозировка.

Симптомы: системные токсические реакции проявляются главным образом в центральной нервной системе и сердечно-сосудистой системе. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови при случайном внутрисосудистом введении, передозировке или особенно быстрой абсорбции при хорошем кровоснабжении.

Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков группы амидов, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от свойств введенного препарата.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно с нарастанием тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как лёгкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, усиление слуха, шум в ушах и ухудшение зрения. Более серьёзные нарушения проявляются в виде артикуляции, судорожных движений или тремора, возникающих перед генерализованными судорогами. Эти признаки не следует путать с невротическим поведением. Далее может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от минуты до нескольких минут. После судорог быстро наступает гипоксия и гиперкапния из-за усиленной работы мышц и недостаточного газообмена в лёгких. В тяжёлых случаях возможно апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков. Уменьшение степени токсичности реакции зависит от скорости выведения препарата из ЦНС, а также от его метаболизма. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества препарата.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьёзную угрозу. Этим эффектам обычно предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, достигаемой такими препаратами, как бензодиазепины или барбитураты. В результате высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиваться снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с подавлением проводящей системы сердца и миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, гипотензии, AV-блокадам, брадикардии и иногда — желудочковым аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжёлой токсичности со стороны ЦНС, например, в форме конвульсий, однако в редких случаях остановка сердца наступала без предшествующих эффектов со стороны ЦНС. При очень быстрой внутривенной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или до возникновения эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, подавление миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение.

При тотальной спинальной блокаде следует обеспечить достаточную вентиляцию лёгких (проходимость дыхательных путей пациента, обеспечение кислородом (оксигенацию), интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), если это необходимо). При артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков необходимо немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание надлежащей вентиляции лёгких, оксигенации и кровообращения. При необходимости следует проводить искусственную вентиляцию лёгких. Если судороги спонтанно не прекращаются в течение 15–20 секунд, внутривенно вводят 1–3 мг/кг тиопентала натрия для облегчения вентиляции лёгких, либо внутривенно вводят 0,1 мг/кг диазепама (этот препарат действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например, суксаметонина 1 мг/кг) создаёт благоприятные условия для обеспечения вентиляции лёгких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и ИВЛ. При брадикардии вводят атропин.

При подавлении кровообращения проводят внутривенные вливания, вводят добутамин и, при необходимости, норадреналин (сначала 5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая на 0,05 мг/кг/мин каждые 10 минут) с мониторингом гемодинамики в более сложных случаях. Также возможно пробное введение эфедрина.

При остановке кровообращения следует немедленно начать реанимационные мероприятия.

Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), а также явлений, вызванных непосредственно пунктированием иглы (в частности, повреждение нервов).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Несовместимость.

Щелочение может вызвать образование осадка, поскольку бупивакаин малорастворим при рН выше 6,5.

Упаковка.

По 5 мл в ампуле; по 10 ампул в картонной коробке;

по 5 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение.

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликовская, дом 41.