Bupiwakaina-Zn

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Bupiwakaina-Zn (BUPIVACAINЕ-ZN)

Skład:

substancja czynna: bupivacaine;

1 ml roztworu zawiera 5 mg bupiwakainy hydrochloranu w przeliczeniu na substancję o stężeniu 100%;

substancje pomocnicze: natrium chloridum, kwas chlorowodorowy rozcieńczony lub natrium hydroxidum, woda do iniekcji.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta, bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki do znieczulenia miejscowego. Amidy.

Kod ATX N01B B01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Bupiwakaina-Zn zawiera bupiwakainę – lek amidowego typu, działający jako długodziałający środek znieczulający miejscowy. Bupiwakaina odwracalnie blokuje przewodzenie impulsów przez włókna nerwowe, hamując transport jonów sodu przez błony nerwowe. Podobne efekty mogą również występować w pobudliwych błonach mózgu i mięśnia sercowego.

Najważniejszą właściwością bupiwakainy jest długotrwałość jej działania. Różnica w czasie działania bupiwakainy w połączeniu z adrenalina w porównaniu z jej brakiem jest stosunkowo niewielka. Bupiwakaina szczególnie nadaje się do długotrwałej blokady zewnątrzoponowej. Niższe stężenia mniej wpływają na włókna nerwów ruchowych i mają krótszy czas działania, mogą jednak nadawać się do długotrwałego łagodzenia bólu, np. podczas porodu lub w okresie popooperacyjnym.

Farmakokinetyka. Szybkość wchłaniania zależy od dawki, drogi podania oraz perfuzji w miejscu wstrzyknięcia. Blokady międzyżebrowe prowadzą do najwyższych stężeń w osoczu krwi (4 mg/l po podaniu dawki 400 mg) dzięki szybkiemu wchłanianiu, podczas gdy podskórne wstrzyknięcia w okolicy brzucha prowadzą do najniższych stężeń w osoczu krwi. U dzieci szybkie wchłanianie i wysokie stężenia w osoczu krwi obserwuje się w przypadku blokady kokcygealnej (około 1,0–1,5 mg/l po podaniu dawki 3 mg/kg).

Bupiwakaina wykazuje pełną, dwufazową resorpcję z przestrzeni zewnątrzoponowej, okresy półwydalania wynoszą około 7 min, kolejne półwydalanie – 6 godzin. Powolne wchłanianie jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji bupiwakainy i wyjaśnia, dlaczego okres półwydalania jest dłuższy po podaniu zewnątrzoponowym niż po wewnątrzżylowym.

Objętość rozdziału bupiwakainy w stanie równowagi wynosi około 73 l, współczynnik ekstrakcji wątrobowej – około 0,40, całkowity klirens osocza – 0,58 l/min, a okres półwydalania – 2,7 godziny.

Okres półwydalania u noworodków do 8 godzin jest dłuższy niż u dorosłych. U dzieci w wieku od 3 miesięcy okres półwydalania jest taki sam jak u dorosłych.

Łączenie z białkami osocza krwi wynosi około 96%, głównie z α1-glikoproteiną. Po znacznym zabiegu chirurgicznym poziom tego białka może wzrosnąć i prowadzić do wyższych całkowitych stężeń bupiwakainy w osoczu. Jednak stężenie niezwiązanego bupiwakainy pozostaje niezmienne. To wyjaśnia, dlaczego stężenia osoczowe przekraczające toksyczne poziomy mogą być dobrze tolerowane.

Bupiwakaina jest niemal całkowicie metabolizowana w wątrobie, głównie poprzez hydroksylację aromatyczną – do 4-hydroksybupiwakainy oraz N-dealkilację – do PPX, przy czym oba te szlaki są pośredniczone przez cytochrom P450 3A4. W związku z tym klirens zależy od perfuzji wątroby oraz aktywności enzymu metabolizującego.

Bupiwakaina przenika przez barierę łożyskową. Stężenie wolnej bupiwakainy jest takie samo u matki i płodu. Całkowite stężenie osoczowe jest jednak niższe u płodu, który charakteryzuje się niższym stopniem wiązania z białkami osocza krwi.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Znieczulenie infiltrowe w przypadkach, gdy konieczne jest osiągnięcie znacznej długości działania, np. w celu złagodzenia bólu powypadkowego.

Długotrwałe znieczulenie przewodnikowe lub znieczulenie podpajęczynówkowe w przypadkach, gdy jest przeciwwskazane dodawanie adrenaliny oraz niepożądane stosowanie silnych leków nasilających relaksację mięśni. Znieczulenie w położnictwie.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na miejscowe środki znieczulające typu amidowego lub na inne składniki leku.

Bupiwakaina-Zn nie powinna być stosowana do wewnątrzwennego znieczulenia regionalnego (blokada Bierera).

Bupiwakaina-Zn nie powinna być stosowana do znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentów z nasilonym obniżeniem ciśnienia tętniczego, np. w przypadku szoku kardiogennego lub hipowolemicznego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego, ma swoje przeciwwskazania, które obejmują: choroby układu nerwowego w aktywnej fazie, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poliomyelitis, krwawienie do wnętrza czaszki, podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego w przebiegu anemii złośliwej oraz guzy mózgu i rdzenia kręgowego; gruźlicę kręgosłupa; ropne infekcje skóry w miejscu lub w pobliżu miejsca wykonania punkcji lędźwiowej; zaburzenia krzepnięcia krwi lub aktualne leczenie lekami przeciwzakrzepowczymi.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu bupiwakainy-Zn razem z lekami strukturalnie podobnymi do miejscowych środków znieczulających, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IB, ponieważ ich efekty toksyczne są addytywne.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji między miejscowymi środkami znieczulającymi a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak w takim przypadku zaleca się zachowanie ostrożności.

Szczególne środki ostrożności.

Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić próbę wrażliwości indywidualnej.

Procedury z zastosowaniem znieczuleń regionalnych lub miejscowych, z wyjątkiem najprostszych, należy zawsze przeprowadzać w obecności wyposażenia niezbędnego do reanimacji. Przed zastosowaniem znieczulica miejscowego należy umieścić cewnik dożylny w przypadku przeprowadzania dużych blokad nerwowych.

Zgłaszano przypadki zatrzymania serca i śmierci w wyniku stosowania bupiwakainy do znieczulenia dooponowego lub blokady nerwów obwodowych. Czasami reanimacja była utrudniona lub niemożliwa, mimo odpowiedniej terapii.

Pacjenci stosujący leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) powinni być pod ścisłym nadzorem personelu medycznego; należy prowadzić kontrolę czynności serca za pomocą EKG ze względu na możliwość wystąpienia powikłań sercowych.

Duże blokady nerwów obwodowych mogą wymagać zastosowania dużych objętości znieczulica miejscowego w obszarach silnie ukrwionych, często w pobliżu dużych naczyń. W takich przypadkach istnieje zwiększony ryzyko wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego i/lub wchłonięcia systemowego, co może prowadzić do wysokich stężeń w osoczu.

Podobnie jak wszystkie inne znieczulica miejscowe, bupiwakaina w wysokich dawkach może powodować ostre toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy. Dotyczy to szczególnie przypadkowego wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego lub wstrzyknięć w obszary silnie ukrwione.

Niektóre techniki znieczulenia regionalnego mogą wiązać się z ciężkimi reakcjami niepożądanymi:

• znieczulenie dooponowe może prowadzić do osłabienia czynności sercowo-naczyniowej, szczególnie u pacjentów z współistniejącą hipowolemia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z zaburzeniami czynności sercowo-naczyniowej;
• w pojedynczych przypadkach wstrzyknięcia retrobulbarne mogą dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej czaszki i spowodować np. tymczasową ślepotę, niewydolność sercowo-naczyniową, apneę i drgawki. Objawy te należy natychmiast leczyć;
• wstrzyknięcia znieczulic miejscowych w okolicy oka (retro- i okolobulbarne) wiążą się z pewnym ryzykiem trwałej dysfunkcji mięśni ocznych;
• w okresie pooperacyjnym zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących długotrwałe wewnątrzstawowe infuzje znieczulic miejscowych po zabiegach chirurgicznych. Chondroliza dotyczyła najczęściej stawu barkowego. Ze względu na liczne czynniki etiologiczne oraz sprzeczne informacje w literaturze naukowej dotyczącej mechanizmu działania, związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony. Długotrwałe wewnątrzstawowe infuzje nie są zatwierdzonym wskazaniem do stosowania leku.

Główne przyczyny to urazowe uszkodzenie nerwów i/lub miejscowe działanie toksyczne na mięśnie i nerwy w wyniku podania znieczulica miejscowego. Nasilenie takich powikłań zależy od stopnia urazu, stężenia znieczulica miejscowego oraz czasu jego działania. Z tego powodu należy stosować najniższą skuteczną dawkę.

Przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń w okolicy szyi i głowy może wywołać objawy mózgowe nawet przy niskich dawkach.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z blokadą przedsionkowo-komorową II i III stopnia, ponieważ znieczulica miejscowe mogą obniżyć przewodnictwo mięśnia sercowego. Osoby starsze, pacjenci z ciężkimi chorobami wątroby, z ciężkim zaburzeniem czynności nerek oraz pacjenci w złym stanie ogólnym wymagają szczególnej uwagi.

Znieczulenie dooponowe może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii. Ryzyko to można zmniejszyć poprzez podanie w kroplówce roztworu krystaloidowego lub koloidowego. Obniżenie ciśnienia tętniczego należy korygować natychmiast, np. przez wstrzyknięcie dożylnie 5–10 mg efedryny, które w razie potrzeby można powtarzać. Dzieciom efedrynę podaje się w dawce dostosowanej do wieku i masy ciała.

Znieczulenie dooponowe może spowodować paraliż mięśni międzyżebrowych i pogorszenie oddychania u pacjentów z wylewem do opłucnej. U chorych z sepsą zwiększa się ryzyko powstawania ropnięcia wewnątrzkanałowego, szczególnie w okresie pooperacyjnym.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Nie ma dowodów na niekorzystny wpływ na przebieg ciąży u ludzi, jednak bupiwakaina nie powinna być stosowana w wczesnych stadiach ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy korzyść przewyższa ryzyko.

Bupiwakaina przenika do mleka matki, ale w tak niewielkich ilościach, że ryzyko wpływu na dziecko przy stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych jest nieistniejące.

Wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

W zależności od dawki i sposobu stosowania bupiwakaina może wywierać tymczasowy wpływ na ruchy i koordynację.

Sposób stosowania i dawki.

Bupiwakaina-Zn powinien być podawany przez lekarza posiadającego doświadczenie w przeprowadzaniu znieczuleń regionalnych lub pod jego nadzorem. Należy stosować najmniejsze dawki umożliwiające osiągnięcie wystarczającego stopnia znieczulenia.

Należy zachować szczególną ostrożność w celu zapobiegania przypadkowym wstrzyknięciom do naczyń krwionośnych. Zaleca się wykonanie próby aspiracyjnej przed podaniem całkowitej dawki, a także w trakcie jej podawania. W przypadku podania do przestrzeni podpajęczynówkowej wysokich dawek, należy podać dawkę testową 3–5 ml bupiwakainy z adrenalina, ponieważ przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych może spowodować, na przykład, krótkotrwałe zwiększenie częstości akcji serca, a przypadkowe wstrzyknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować blokadę rdzeniową. W ciągu 5 minut po podaniu dawki testowej należy utrzymywać kontakt werbalny z pacjentem oraz okresowo kontrolować częstość akcji serca. Ponadto, należy wykonać aspirację przed podaniem całkowitej dawki, którą należy podawać powoli, z prędkością 25–50 mg/min, etapami, utrzymując ciągły kontakt werbalny z pacjentem. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia, podawanie leku należy natychmiast przerwać.

Poniżej przedstawiono zalecane dawki. Dawkowanie należy dostosować w zależności od stopnia blokady i ogólnego stanu pacjenta.

Dla znieczulenia infiltacyjnego należy podawać 25–150 mg chlorku bupiwakainy.

Dla blokady międzyżebrowej należy podawać 10–15 mg na jeden nerw, do łącznej liczby 10 nerwów.

Dla blokady dużych nerwów (np. znieczulenia pnia plecowego, znieczulenia okonowej i znieczulenia pleczenia barkowego) należy podawać 75–150 mg.

Dla znieczulenia położniczego (np. znieczulenia podpajęczynówkowego i znieczulenia okonowego podczas porodu przez pochwę lub ekstrakcji próżniowej) należy podawać 30–50 mg chlorku bupiwakainy. Podane dawki są dawkami początkowymi, które w razie potrzeby można powtarzać co dwie-trzy godziny.

Dla blokady podpajęczynówkowej (przy cesarskim cięciu) należy podawać 75–150 mg bupiwakainy.

W przypadku stosowania w połączeniu z lekami opioidowymi, dawkę bupiwakainy należy zmniejszyć.

Podczas przeprowadzania infuzji należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca oraz obserwować stan pacjenta pod kątem możliwych objawów zatrucia. W przypadku wystąpienia objawów toksycznego działania, infuzję należy natychmiast przerwać.

Zalecane dawki maksymalne

Zalecana dawka maksymalna stosowana w jednym przypadku obliczana jest w dawce 2 mg/kg masy ciała; u dorosłych dawka maksymalna wynosi 150 mg w ciągu 4 godzin.

Zalecana dawka maksymalna dobowa wynosi 400 mg. Całkowitą dawkę należy dostosować w zależności od wieku pacjenta, masy ciała i innych istotnych czynników.

Dzieci.

Nie stosuje się u dzieci w wskazanych wskazaniach.

Przedawkowanie.

Objawy: reakcje toksyczne systemowe objawiają się głównie w układzie nerwowym środkowym i układzie sercowo-naczyniowym. Mogą one być spowodowane wysokim stężeniem miejscowego środka znieczulającego we krwi w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych, przedawkowania lub szczególnie szybkiego wchłaniania z obszarów o silnym ukrwieniu.

Objawy ze strony UKNS są podobne dla wszystkich miejscowych środków znieczulających z grupy amidów, natomiast objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego zależą w większym stopniu od właściwości podanego środka leczniczego.

Przypadkowe wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych środków znieczulających miejscowych mogą spowodować natychmiastowe (od kilku sekund do kilku minut) reakcje toksyczne systemowe. W przypadku przedawkowania, toksyczność systemowa pojawia się później (15–60 minut po wstrzyknięciu) z powodu powolniejszego wzrostu stężenia środka znieczulającego miejscowego we krwi.

Toksykozność ze strony UKNS rozwija się stopniowo wraz ze wzrostem nasilenia objawów i reakcji. Pierwsze objawy zwykle objawiają się lekkim zawrotem głowy, parestezjami wokół ust, mrowieniem języka, nadwrażliwością słuchową, nasileniem słuchu, szumem w uszach i pogorszeniem wzroku. Poważniejsze zaburzenia objawiają się drgawkami lub tremorem, które pojawiają się przed wystąpieniem drgawek ogólnych. Nie należy mylić tych objawów z zachowaniem nerwicowym. Następnie może dojść do utraty przytomności i napadu drgawkowego, który może trwać od minuty do kilku minut. Po drgawkach szybko rozwija się hipoksja i hiperkapnia z powodu nasilonej pracy mięśni i niedostatecznej wymiany gazowej w płucach. W ciężkich przypadkach możliwe jest wystąpienie apnei. Odczyn kwasowy nasila toksyczne działanie środków znieczulających miejscowych. Odpływ toksycznych reakcji zależy od szybkości wydalenia leku z UKNS oraz jego metabolizmu. Dzieje się to szybko, z wyjątkiem przypadków, gdy podano bardzo duże ilości środka leczniczego.

Efekty sercowo-naczyniowe zazwyczaj stanowią poważniejsze zagrożenie. Zazwyczaj poprzedzają je objawy toksyczności ze strony UKNS, które jednak mogą być maskowane przez znieczulenie ogólne lub głęboką sedację osiąganą za pomocą takich środków, jak benzodiazepiny lub barbiturany. W wyniku wysokich stężeń systemowych środków znieczulających miejscowych może dojść do obniżenia ciśnienia tętniczego, bradykardii, arytmii i nawet zatrzymania akcji serca. Toksyczne efekty sercowo-naczyniowe są często związane z hamowaniem układu przewodzącego serca i mięśnia sercowego, co prowadzi do zmniejszenia wyrzutu serca, hipotensji, blokady AV, bradykardii i czasem arytmii komorowych, w tym tachyarytmii komorowej, migotania komór i zatrzymania akcji serca. Stanom tym często poprzedzają objawy ciężkiej toksyczności ze strony UKNS, np. w formie napadów drgawkowych, jednak rzadko zatrzymanie akcji serca występowało bez wcześniejszych objawów ze strony UKNS. Po bardzo szybkim wstrzyknięciu do żył wieńcowych może zostać osiągnięte tak wysokie stężenie bupiwakainy we krwi, że wpływ na układ krążenia pojawia się samodzielnie lub przed wystąpieniem efektów ze strony UKNS. Biorąc pod uwagę ten mechanizm, hamowanie mięśnia sercowego może rozwijać się nawet jako pierwszy objaw zatrucia.

Leczenie.

W przypadku całkowitej blokady rdzeniowej należy zapewnić odpowiednią wentylację płuc (przebywalność dróg oddechowych pacjenta, dostarczenie tlenu (oksygenację), intubację i sztuczną wentylację płuc (SWP), jeśli to konieczne). W przypadku hipotensji tętniczej/bradykardii należy podać środek wazopresyjny z efektem inotropowym.

W przypadku wystąpienia objawów ostrej toksyczności systemowej stosowanie środków znieczulających miejscowych należy natychmiast przerwać. Leczenie powinno być skierowane na utrzymanie odpowiedniej wentylacji płuc, oksygenacji i krążenia. W razie potrzeby należy przeprowadzić sztuczną wentylację płuc. Jeśli drgawki nie ustępują samoistnie w ciągu 15–20 sekund, podaje się dożylnie 1–3 mg/kg tiopentalu sodu, aby ułatwić wentylację płuc, lub podaje się dożylnie 0,1 mg/kg diazepamu (ten środek działa znacznie wolniej). Długotrwałe drgawki zagrażają oddychaniu pacjenta i oksygenacji. Wstrzyknięcie miorelaksantów (np. sukcynycholiny 1 mg/kg) sprzyja zapewnieniu wentylacji płuc pacjenta i oksygenacji, ale wymaga doświadczenia w przeprowadzaniu intubacji tchawicy i SWP. W przypadku bradykardii podaje się atropinę.

W przypadku niewydolności krążenia przeprowadza się dożylne wlewy, podaje się dobutaminę oraz, jeśli konieczne, noradrenalinę (początkowo 5 μg/kg/min, w razie potrzeby zwiększając o 0,05 mg/kg/min co 10 minut) z monitorowaniem hemodynamiki w bardziej złożonych przypadkach. Możliwe jest również próbnego podanie efedryny.

W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową.

Należy zapewnić odpowiednią oksygenację oddychania i krążenia jednocześnie z korektą odczynu kwasowego.

W przypadku zatrzymania akcji serca mogą być konieczne długotrwałe zabiegi resuscytacyjne.

Niepożądane działania

Trudno może być odróżnienie niepożądanych skutków wywołanych samym lekiem od fizjologicznych skutków blokady nerwów (np. obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia) oraz zjawisk spowodowanych bezpośrednim nakłuciem igły (w szczególności uszkodzenie nerwów).

Uszkodzenia neurologiczne są rzadkie, ale dobrze znanym następstwem znieczulenia regionalnego, szczególnie znieczulenia do podpajęczynówkowego i do przestrzeni okołopajęczynówkowej.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25°C.

Niezgodności.

Alkalizacja może spowodować wytrącenie osadu, ponieważ bupiwakaina jest słabo rozpuszczalna przy pH powyżej 6,5.

Opakowanie.

Po 5 ml w ampułce; 10 ampułek w pudełku z tektury;

po 5 ml w ampułce; 5 ampułek w blisterze; 2 blistry w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne Zdrowie Narodu”.

Adres.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.