Bupivacaína-Zn

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO BUPIVACAÍNA-ZN (BUPIVACAÍNA-ZN)

Composición:

Principio activo: bupivacaína;

1 ml de solución contiene 5 mg de clorhidrato de bupivacaína, calculado como sustancia al 100 %;

Excipientes: cloruro de sodio, ácido clorhídrico diluido o hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente e incoloro.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes de anestesia local. Amidas.

Código ATC N01B B01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica. Bupivacaína-ZN contiene bupivacaína, un anestésico local de larga duración de acción del tipo amida. La bupivacaína bloquea reversiblemente la conducción de impulsos a través de las fibras nerviosas, al inhibir el transporte de iones de sodio a través de las membranas nerviosas. Efectos similares pueden observarse también en las membranas excitables del cerebro y del miocardio.

La propiedad más destacada de la bupivacaína es su larga duración de acción. La diferencia entre la duración del efecto de la bupivacaína con adrenalina y sin ella es relativamente pequeña. La bupivacaína es especialmente adecuada para realizar bloqueos epidurales prolongados. Concentraciones más bajas afectan menos a las fibras nerviosas motoras y tienen una duración de acción más corta, pudiendo ser útiles para analgesia prolongada, por ejemplo durante el parto o en el período posoperatorio.

Farmacocinética. La velocidad de absorción depende de la dosis, la vía de administración y la perfusión en el sitio de inyección. Los bloqueos intercostales producen las concentraciones plasmáticas más elevadas (4 mg/l tras la administración de una dosis de 400 mg) debido a la rápida absorción, mientras que las inyecciones subcutáneas en la región abdominal producen las concentraciones plasmáticas más bajas. En niños, una absorción rápida y concentraciones plasmáticas elevadas se observan tras bloqueos caudales (aproximadamente 1,0 – 1,5 mg/l tras una dosis de 3 mg/kg).

La bupivacaína muestra una absorción completa y bifásica desde el espacio epidural, con fases de semieliminación de aproximadamente 7 minutos y una segunda fase de 6 horas. La absorción lenta es un factor limitante de la velocidad de eliminación de la bupivacaína, lo que explica por qué el período de semivida es mayor tras la administración epidural que tras la administración intravenosa.

El volumen de distribución en estado de equilibrio es de aproximadamente 73 l, el coeficiente de extracción hepática es de aproximadamente 0,40, el aclaramiento plasmático total es de 0,58 l/min y el período de semivida es de 2,7 horas.

El período de semivida en recién nacidos es hasta 8 horas, más largo que en adultos. En niños a partir de los 3 meses de edad, el período de semivida es similar al de los adultos.

La unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 96 %, principalmente a la α₁-glicoproteína ácida. Tras una intervención quirúrgica importante, el nivel de esta proteína puede aumentar, lo que puede incrementar la concentración plasmática total de bupivacaína. Sin embargo, la concentración de bupivacaína libre permanece inalterada. Esto explica por qué concentraciones plasmáticas que superan los niveles tóxicos pueden ser bien toleradas.

La bupivacaína se metaboliza casi completamente en el hígado, principalmente mediante hidroxilación aromática a 4-hidroxibupivacaína y N-dealquilación a PPX, siendo ambos procesos mediados por el citocromo P450 3A4. Por lo tanto, el aclaramiento depende de la perfusión hepática y de la actividad de la enzima metabolizante.

La bupivacaína atraviesa la barrera placentaria. La concentración de bupivacaína libre es igual en la madre y en el feto. Sin embargo, la concentración plasmática total es más baja en el feto, que presenta un menor grado de unión a las proteínas plasmáticas.

Características clínicas.

Indicaciones.

Anestesia infiltrativa en casos donde se requiere una duración prolongada del efecto, por ejemplo, para el alivio del dolor postoperatorio.

Anestesia nerviosa periférica prolongada o anestesia epidural en casos donde está contraindicada la adición de adrenalina y no se desea el uso de relajantes musculares potentes. Anestesia en obstetricia.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a anestésicos locales del tipo amida o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

La bupivacaína no debe administrarse mediante anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

La bupivacaína no debe utilizarse en anestesia epidural en pacientes con hipotensión arterial marcada, como en casos de shock cardiogénico o hipovolémico.

La anestesia epidural, independientemente del anestésico local utilizado, tiene sus propias contraindicaciones, que incluyen: enfermedades del sistema nervioso en fase activa, tales como meningitis, poliomielitis, hemorragia intracraneal, degeneración combinada subaguda de la médula espinal secundaria a anemia perniciosa y tumores cerebrales o medulares; tuberculosis de la columna vertebral; infección purulenta de la piel en el sitio o cerca del lugar donde se realizará la punción lumbar; trastornos de la coagulación o tratamiento anticoagulante en curso.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Debe tenerse precaución al administrar bupivacaína conjuntamente con medicamentos estructuralmente relacionados con anestésicos locales, como los antiarrítmicos de clase IB, ya que sus efectos tóxicos son aditivos.

No se han realizado estudios específicos sobre las interacciones entre anestésicos locales y antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona), sin embargo, en tales casos se recomienda extremar la precaución.

Características de uso.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una prueba de sensibilidad individual.

Los procedimientos que utilizan anestésicos regionales o locales, excepto los más simples, siempre deben realizarse en presencia de equipos necesarios para realizar medidas de reanimación. Se deben colocar catéteres intravenosos antes de comenzar la administración del anestésico local, en caso de realizar bloqueos extensos.

Se han notificado casos de paro cardíaco y muerte tras la administración de bupivacaína para anestesia epidural o bloqueo de nervios periféricos. A veces, la reanimación fue complicada o imposible, a pesar de una terapia adecuada.

Los pacientes que reciben antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona) deben estar bajo estricta vigilancia médica; se debe realizar un control cardíaco mediante ECG debido al riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Los bloqueos extensos de nervios periféricos pueden requerir el uso de grandes volúmenes de anestésico local en zonas altamente vascularizadas, frecuentemente cercanas a grandes vasos sanguíneos. En tales casos, existe un mayor riesgo de inyección intravascular y/o absorción sistémica, lo que puede provocar concentraciones elevadas en plasma.

Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína en dosis altas puede provocar efectos tóxicos agudos sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Esto es especialmente relevante en caso de inyección intravascular accidental o inyecciones en zonas altamente vascularizadas.

Algunas técnicas de anestesia regional pueden asociarse con reacciones adversas graves:

• La anestesia epidural puede provocar depresión de la función cardiovascular, especialmente en casos de hipovolemia concomitante. Se debe tener precaución al administrar el medicamento en pacientes con alteraciones de la función cardiovascular.
• En casos aislados, las inyecciones retrobulbares pueden alcanzar el espacio subaracnoideo craneal y provocar, por ejemplo, ceguera temporal, insuficiencia cardiovascular, apnea y convulsiones. Estos síntomas deben tratarse inmediatamente.
• Las inyecciones retro y peribulbares de anestésicos locales conllevan cierto riesgo de desarrollar disfunción persistente de los músculos oculares.
• En el período postoperatorio, se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusiones intraarticulares prolongadas de anestésicos locales tras intervenciones quirúrgicas. Generalmente, la condrolisis afecta la articulación del hombro. Debido a los numerosos factores etiológicos y a la información contradictoria en la literatura científica sobre el mecanismo de acción, no se ha establecido una relación causal. Las infusiones intraarticulares prolongadas no constituyen una indicación aprobada para el uso del medicamento.

Las principales causas son lesión nerviosa traumática y/o efectos tóxicos locales sobre músculos y nervios tras la administración del anestésico local. La gravedad de estas complicaciones depende del grado de trauma, de la concentración del anestésico local y de su exposición. Por esta razón, se debe elegir la dosis más baja eficaz.

La administración accidental intravascular en la zona del cuello y la cabeza puede provocar síntomas cerebrales incluso con dosis bajas.

Se debe tener precaución en pacientes con bloqueo AV de segundo y tercer grado, ya que los anestésicos locales pueden reducir la conductividad del miocardio. También requieren especial atención los pacientes de edad avanzada, aquellos con enfermedades hepáticas graves, con alteración severa de la función renal y aquellos cuyo estado general sea deficiente.

La anestesia epidural puede provocar disminución de la presión arterial y bradicardia. Este riesgo puede reducirse mediante la administración intravenosa de soluciones cristaloides o coloides. La hipotensión arterial debe corregirse inmediatamente, por ejemplo, mediante la administración intravenosa de 5-10 mg de efedrina, que puede repetirse según sea necesario. En niños, la efedrina se administra en dosis ajustadas según la edad y el peso corporal.

La anestesia epidural puede provocar parálisis de los músculos intercostales y empeoramiento de la respiración en pacientes con derrame pleural. En pacientes con sepsis, aumenta el riesgo de desarrollar abscesos intrasinales, especialmente en el período postoperatorio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No existen evidencias de efectos adversos sobre el curso del embarazo en humanos, pero la bupivacaína no debe administrarse en las primeras etapas del embarazo, excepto cuando se considere que el beneficio supera los riesgos.

La bupivacaína atraviesa la leche materna, pero en cantidades tan pequeñas que el riesgo de efectos sobre el lactante con el uso del medicamento en dosis terapéuticas es inexistente.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Dependiendo de la dosis y la vía de administración, la bupivacaína puede tener un efecto temporal sobre los movimientos y la coordinación.

Vía de administración y dosis.

La bupivacaína debe ser administrada por un médico con experiencia en anestesia regional, o bien su administración debe realizarse bajo su supervisión. Se debe utilizar la dosis mínima que permita lograr un grado adecuado de anestesia.

Es fundamental extremar las precauciones para evitar inyecciones intravasculares accidentales. Se recomienda realizar una prueba de aspiración antes de la inyección de la dosis total, así como durante la administración de la misma. En la administración epidural de dosis altas, se debe inyectar una dosis de prueba de 3–5 ml de bupivacaína con adrenalina, ya que una inyección intravascular accidental podría provocar, por ejemplo, un aumento transitorio de la frecuencia cardíaca, y una inyección intratecal accidental podría provocar una bloqueo espinal. Durante los 5 minutos posteriores a la administración de la dosis de prueba, se debe mantener contacto verbal con el paciente y realizar controles periódicos de la frecuencia cardíaca. Además, se debe realizar una aspiración antes de la administración de la dosis total, que debe inyectarse lentamente a una velocidad de 25–50 mg/min, por etapas, manteniendo un contacto verbal constante con el paciente. Si aparecen síntomas de intoxicación, la administración del fármaco debe interrumpirse inmediatamente.

A continuación se indican las dosis recomendadas. La dosificación debe ajustarse según el grado de bloqueo y el estado general del paciente.

Para anestesia infiltrativa, se debe administrar clorhidrato de bupivacaína en una dosis de 25–150 mg.

Para bloqueo intercostal, se debe administrar 10–15 mg por nervio, hasta un total de 10 nervios.

Para bloqueo de nervios grandes (por ejemplo, anestesia epidural, sacra o del plexo braquial), se debe administrar 75–150 mg.

Para anestesia obstétrica (por ejemplo, anestesia epidural o caudal durante partos vaginales o extracción con fórceps) se debe administrar 30–50 mg de clorhidrato de bupivacaína. Estas dosis son iniciales y, si es necesario, pueden repetirse cada dos o tres horas.

Para bloqueo epidural (en cesárea) se debe administrar 75–150 mg de bupivacaína.

Cuando se utiliza en combinación con fármacos opioides, la dosis de bupivacaína debe reducirse.

Durante la infusión, se debe controlar regularmente la presión arterial, la frecuencia cardíaca y observar al paciente en busca de posibles síntomas de intoxicación. Si aparecen signos de efecto tóxico, la infusión debe interrumpirse inmediatamente.

Dosificación máxima recomendada

La dosis máxima recomendada para un mismo procedimiento se calcula según una norma de 2 mg/kg de peso corporal; en adultos, la dosis máxima es de 150 mg en un período de 4 horas.

La dosis máxima diaria recomendada es de 400 mg. La dosis total debe ajustarse según la edad del paciente, el peso corporal y otras circunstancias relevantes.

Niños.

No se utiliza en niños para las indicaciones mencionadas.

Sobredosificación.

Síntomas: las reacciones tóxicas sistémicas se manifiestan principalmente en el sistema nervioso central y en el sistema cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a una alta concentración del anestésico local en sangre tras una inyección intravascular accidental, sobredosificación o una absorción especialmente rápida desde áreas con buena irrigación sanguínea.

Los síntomas en el SNC son similares para todos los anestésicos locales del grupo de las amidas, mientras que los síntomas cardiovasculares dependen en mayor medida de las propiedades del fármaco administrado.

Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden provocar reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (desde unos segundos hasta varios minutos). En caso de sobredosificación, la toxicidad sistémica aparece más tarde (15–60 minutos tras la inyección), debido al aumento más lento de la concentración del anestésico local en sangre.

Toxicidad en el SNC se desarrolla progresivamente con aumento de la gravedad de los síntomas y reacciones. Los primeros síntomas suelen manifestarse como mareo leve, parestesia perioral, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, agudización auditiva, zumbidos en los oídos y deterioro visual. Alteraciones más graves se manifiestan como dificultad para articular palabras, movimientos convulsivos o temblores, que aparecen antes de las convulsiones generalizadas. Estos signos no deben confundirse con comportamiento neurótico. Posteriormente puede producirse pérdida de conciencia y crisis epiléptica generalizada, que puede durar desde un minuto hasta varios minutos. Tras las convulsiones, rápidamente se produce hipoxia e hipercapnia debido al aumento del trabajo muscular y al intercambio gaseoso pulmonar insuficiente. En casos graves puede ocurrir apnea. El ácido refuerza los efectos tóxicos de los anestésicos locales. La disminución del grado de toxicidad depende de la velocidad de eliminación del fármaco del SNC y de su metabolismo. Este proceso es rápido, excepto cuando se han administrado cantidades muy elevadas del fármaco.

Efectos cardiovasculares suelen representar una amenaza más grave. Estos efectos suelen ir precedidos por signos de toxicidad en el SNC, aunque pueden estar enmascarados por anestesia general o sedación profunda inducida por fármacos como benzodiazepinas o barbitúricos. Como consecuencia de concentraciones sistémicas elevadas de anestésicos locales pueden desarrollarse hipotensión arterial, bradicardia, arritmias e incluso paro cardíaco. Los efectos tóxicos cardiovasculares suelen estar relacionados con la depresión del sistema de conducción cardíaco y del miocardio, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco, hipotensión, bloqueos AV, bradicardia y, en ocasiones, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardíaco. A menudo preceden a estos estados signos de toxicidad grave en el SNC, como convulsiones, aunque en casos raros el paro cardíaco ha ocurrido sin efectos previos en el SNC. Tras una inyección intravenosa muy rápida, en los vasos coronarios puede alcanzarse una concentración tan elevada de bupivacaína que el efecto sobre el sistema circulatorio puede manifestarse de forma independiente o incluso antes que los efectos en el SNC. Debido a este mecanismo, la depresión miocárdica puede desarrollarse incluso como primer síntoma de intoxicación.

Tratamiento.

En caso de bloqueo espinal total, se debe asegurar una ventilación pulmonar adecuada (permeabilidad de las vías respiratorias del paciente, administración de oxígeno (oxigenación), intubación y ventilación mecánica (VM), si es necesario). En caso de hipotensión arterial/bradicardia, se debe administrar un fármaco vasoconstrictor con efecto inotrópico.

Ante la aparición de signos de toxicidad sistémica aguda, la administración de anestésicos locales debe interrumpirse inmediatamente. El tratamiento debe centrarse en mantener una ventilación pulmonar, oxigenación y circulación adecuadas. Si es necesario, se debe realizar ventilación mecánica. Si las convulsiones no cesan espontáneamente en 15–20 segundos, se debe administrar intravenosamente 1–3 mg/kg de tiopental sódico para facilitar la ventilación pulmonar, o bien 0,1 mg/kg de diazepam por vía intravenosa (este fármaco actúa más lentamente). Las convulsiones prolongadas amenazan la respiración y la oxigenación del paciente. La inyección de relajantes musculares (por ejemplo, succinilcolina 1 mg/kg) facilita la ventilación pulmonar y la oxigenación, pero requiere experiencia en intubación traqueal y VM. En caso de bradicardia, se debe administrar atropina.

En caso de depresión circulatoria, se deben realizar infusiones intravenosas, administrar dopamina y, si es necesario, noradrenalina (inicialmente 5 mcg/kg/min, aumentando si es necesario 0,05 mg/kg/min cada 10 minutos), con monitorización hemodinámica en los casos más complejos. También puede considerarse un ensayo con efedrina.

En caso de paro circulatorio, se deben iniciar inmediatamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Es fundamental mantener una oxigenación adecuada de la respiración y la circulación, corrigiendo simultáneamente el ácido.

En caso de paro cardíaco, pueden ser necesarias maniobras de reanimación prolongadas.

Efectos adversos.

Puede ser difícil distinguir los efectos indeseables provocados directamente por el medicamento de los efectos fisiológicos de la anestesia nerviosa (por ejemplo, disminución de la presión arterial, bradicardia) o de los fenómenos provocados directamente por la punción con aguja (en particular, lesión nerviosa).

Las lesiones neurológicas son consecuencias raras, pero bien conocidas, de la anestesia regional, especialmente la epidural y la raquídea.

Plazo de caducidad. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Incompatibilidad.

La alcalinización puede provocar la formación de un precipitado, ya que la bupivacaína es poco soluble a un pH superior a 6,5.

Envase.

5 ml por ampolla; 10 ampollas por caja de cartón;

5 ml por ampolla; 5 ampollas por blíster; 2 blísters por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica jarkoviana «Zdorov’e naroda»».

Domicilio.

Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuíkovskaia, 41.