Бупивакаин спинал

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА Бупивакаин Спиналь (Bupivacaine Spinal)

Состав:

действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида моногидрата 5,28 мг в пересчете на бупивакаина гидрохлорид 5 мг;

вспомогательные вещества: глюкоза моногидрат; вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа.

Препараты для местной анестезии. Амиды. Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бупивакаин является местным анестетиком длительного действия амидного типа. Бупивакаин Спинал вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей продолжительностью 2–2,5 часа. Раствор вызывает двигательную блокаду мышц живота и подходит для применения во время операций на брюшной полости продолжительностью 45–60 мин.

Сердечно-сосудистые эффекты лекарственного средства Бупивакаин Спинал схожи или меньше, чем те, что наблюдаются при применении других спинальных средств. Бупивакаин 5 мг/мл с глюкозой 80 мг/мл исключительно хорошо переносится всеми тканями, с которыми он контактирует.

Бупивакаин Спинал является гипербарическим, и его первоначальное распространение в интратекальном пространстве зависит от силы тяжести. Из-за малой дозы интратекальное распределение вызывает относительно низкую концентрацию, а продолжительность действия местного анестетика, как правило, относительно короткая.

Фармакокинетика.

Бупивакаин имеет pKa 8,2 и коэффициент распределения 346 (25 ºC н-октанол / фосфатный буфер pH 7,4). Метаболиты обладают фармакологической активностью ниже, чем у бупивакаина.

Бупивакаин демонстрирует полное и двухфазное всасывание из субарахноидального пространства с периодами полувыведения для двух фаз приблизительно 50 и 408 мин. Фаза медленного всасывания является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина, и это объясняет, почему конечный период полувыведения длиннее после субарахноидального введения, чем после внутривенного введения.

Концентрация бупивакаина в плазме после интратекальной блокады низкая по сравнению с концентрацией после других регионарных анестезирующих процедур из-за малой дозы, необходимой для интратекальной анестезии. Как правило, прирост максимальной концентрации в плазме составляет приблизительно 0,4 мг/л на каждые 100 мг введенного инъекционно. Это означает, что доза 20 мг будет создавать уровни в плазме приблизительно 0,1 мг/л.

После внутривенного введения общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объём распределения в равновесном состоянии — 73 л, конечный период полувыведения — 2,7 часа, а промежуточный коэффициент печеночного выведения — 0,38. Бупивакаин в основном связывается с альфа-1-кислым гликопротеином в плазме (на 96 %). Клиренс бупивакаина почти полностью обусловлен метаболизмом в печени и больше зависит от изменений активности печеночных ферментов, чем от перфузии печени.

Бупивакаин легко проникает через плаценту, и быстро достигается равновесие по отношению к несвязанной концентрации. Степень связывания с белками плазмы у плода ниже, чем у матери, что обусловливает более низкую общую концентрацию в плазме плода.

Бупивакаин выделяется с грудным молоком, но в таких незначительных количествах, что риск для ребёнка отсутствует.

Бупивакаин интенсивно метаболизируется в печени, преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до пипеколилксилідина (PPX) — оба пути опосредованы цитохромом P450 3A4. Около 1 % бупивакаина выводится с мочой в неизменённом виде в течение 24 часов и приблизительно 5 % в виде PPX. Концентрации PPX и 4-гидроксибупивакаина в плазме во время и после длительного применения бупивакаина низкие по сравнению с исходным препаратом.

Педиатрическая популяция. У детей фармакокинетика аналогична таковой у взрослых.

Клинические характеристики.

Показания.

Бупивакаин Спинал показан взрослым и детям разного возраста для интратекальной (субарахноидальной) спинальной анестезии при хирургических вмешательствах (урологические операции и операции на нижних конечностях продолжительностью 2–3 часа, а также операции в абдоминальной хирургии продолжительностью 45–60 минут).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому вспомогательному компоненту лекарственного средства.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Бупивакаин нельзя вводить в воспаленные или инфицированные участки тканей.

Интратекальная анестезия, независимо от применяемого местного анестетика, имеет свои противопоказания, среди которых:

• активные заболевания центральной нервной системы, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепные кровоизлияния, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при пернициозной анемии, опухоли головного и спинного мозга;
• повышенное внутричерепное давление;
• стеноз спинномозгового канала и заболевания в активной стадии (например, спондилит, туберкулез, опухоли) или недавно перенесенные травмы (например, перелом позвоночника);
• септицемия;
• гнойная инфекция кожи в месте или рядом с местом пункции поясничного отдела позвоночника;
• кардиогенный или гиповолемический шок;
• нарушения свертывания крови или продолжающееся лечение антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Поскольку системные токсические эффекты являются аддитивными, бупивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно схожие с местными анестетиками амидного типа, например, некоторые антиаритмические препараты класса IB.

Специфические исследования взаимодействия бупивакаина с антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, поэтому при одновременном применении следует соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Интратекальную анестезию должны проводить только клиницисты, обладающие соответствующими знаниями и опытом.

Процедуры регионарной анестезии следует всегда проводить в должным образом оборудованном помещении с персоналом. Должны быть готовы реанимационное оборудование и лекарственные средства, а анестезиолог должен постоянно присутствовать.

Внутривенный доступ, например для внутривенной инфузии, должен быть установлен до начала интратекальной анестезии. Ответственный клиницист должен принять необходимые меры для предотвращения внутрисосудистой инъекции. Он также должен обладать соответствующей подготовкой для диагностики и лечения побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений. При появлении признаков острой системной токсичности или полной спинальной блокады инъекцию местного анестетика следует немедленно прекратить, см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка».

После инъекции местного анестетика необходимо тщательно и постоянно контролировать сердечно-сосудистые и респираторные жизненно важные показатели и состояние сознания пациента, поскольку симпатическая блокада, возникающая во время спинальной анестезии, может привести к периферической вазодилатации и гипотензии. Кроме того, следует тщательно контролировать уровень анестезии, поскольку он не всегда предсказуем при спинальных техниках.

Как и все местные анестетики, бупивакаин может вызывать развитие острых токсических эффектов со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в случае, если его применение для местной анестезии приводит к образованию высоких концентраций препарата в крови. Это, в частности, касается случаев непреднамеренного внутрисосудистого введения препарата или введения препарата в сильно васкуляризированные участки.

Сердечно-сосудистой токсичности, как правило, предшествуют признаки токсичности центральной нервной системы. У пациентов, находящихся под глубокой седацией или под общей анестезией, продромальные симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС) могут не проявляться.

Случаи желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапной сердечно-сосудистой недостаточности и летальные случаи были зарегистрированы в связи с высокими системными концентрациями бупивакаина. При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия. Однако при дозах, которые обычно используются для интратекального введения анестезии, высокие системные концентрации не ожидаются.

Существует повышенный риск высокой или полной спинальной блокады у пожилых людей и у пациенток на поздних сроках беременности. Поэтому для этих пациентов дозу следует уменьшить, см. также раздел «Способ применения и дозы».

Интратекальная анестезия любым местным анестетиком может привести к гипотензии и брадикардии. Риск таких эффектов можно уменьшить, например, с помощью инъекции вазопрессора. Гипотензию следует немедленно лечить внутривенным введением симпатомиметиков (повторяется при необходимости). Тяжелая артериальная гипотензия может возникнуть вследствие гиповолемии из-за кровопотери или дегидратации или аорто-кавальной окклюзии у пациентов с массивным асцитом, большими опухолями брюшной полости или поздней беременностью. Не следует допускать выраженной гипотензии у пациентов с сердечной декомпенсацией.

У пациентов с гиповолемией по любой причине во время интратекальной анестезии может развиться внезапная тяжелая гипотензия.

Интратекальная анестезия может вызвать межреберный паралич, а пациенты с плевральным выпотом могут страдать от затруднения дыхания.

Септицемия может способствовать формированию интраспинального абсцесса в послеоперационном периоде.

Перед началом лечения следует оценить преимущества и возможные риски для пациента.

Пациенты с неудовлетворительным общим состоянием из-за старости или других сопутствующих факторов, таких как частичная или полная блокада сердечной проводимости, прогрессирующая дисфункция печени или почек, требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия может быть оптимальным выбором для хирургического вмешательства у этих пациентов.

Пациенты, получающие антиаритмические лекарственные средства класса III (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость проведения ЭКГ-мониторинга, поскольку кардиологические эффекты препаратов могут быть аддитивными (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Редким, но серьезным побочным эффектом интратекальной анестезии является обширная или полная спинальная блокада, приводящая к угнетению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение функции сердечно-сосудистой системы, вызванное обширной блокадой симпатической нервной системы, может привести к артериальной гипотензии и брадикардии и даже к остановке сердца. Угнетение функции дыхательной системы может быть вызвано блокадой нервных волокон дыхательных мышц, включая диафрагму.

У пациентов пожилого возраста и пациенток на поздних сроках беременности — повышенный риск развития обширной или полной спинальной блокады. Поэтому для этих пациентов дозу препарата следует уменьшить.

Считается, что интратекальная анестезия не оказывает негативного влияния на неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия, и нервно-мышечные расстройства, однако требуется осторожность. Перед началом лечения следует оценить преимущества и возможные риски для пациента.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. При применении бупивакаина для акушерской анальгезии важно, чтобы женщина находилась на боку или с наклоном в сторону, чтобы избежать окклюзии полой вены с последующей гипотензией и ацидозом матери.

Дозу лекарственного средства необходимо уменьшить для пациенток на поздних сроках беременности (см. также раздел «Особенности применения»).

Период кормления грудью. Бупивакаин проникает в молоко матери, но в таких небольших количествах, что в целом отсутствует риск воздействия на ребенка при применении терапевтических доз.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Помимо прямого анестезирующего эффекта, местные анестетики могут умеренно влиять на психические функции и координацию даже при отсутствии явной токсичности и могут временно нарушать двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы.

Дозировка

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

В приведённой ниже таблице 1 указаны рекомендации по дозировке для методов, которые наиболее часто используются у взрослых. Цифры отражают необходимый средний диапазон доз. Стандартные рекомендации по дозировке следует учитывать в случае наличия факторов, влияющих на отдельные методики проведения блокады, а также для обеспечения индивидуальных потребностей пациентов.

Для расчёта необходимой дозы важны опыт клинициста и знание физического состояния пациента.

Следует применять наименьшую дозу, необходимую для адекватной анестезии. У пациентов начало и продолжительность анестезии варьируются, кроме того, может быть трудно предсказать степень распространения анестезии, однако это будет зависеть от объёма использованного препарата.

Таблица 1

Беременные: 2–2,5 мл (10–12,5 мг гидрохлорида бупивакаина).

Пожилым людям и пациенткам на поздних сроках беременности дозу следует уменьшить.

Новорождённые, младенцы и дети массой тела до 40 кг

Бупивакаин Спинал можно применять в педиатрической практике.

Одним из различий между детьми и взрослыми является относительно большой объём спинномозговой жидкости у младенцев и новорождённых, что требует применения относительно более высокой дозы препарата на 1 кг массы тела для достижения того же уровня блокады по сравнению со взрослыми.

Процедуры регионарной анестезии у детей должны проводить квалифицированные врачи, имеющие соответствующий опыт применения регионарной анестезии у детей, а также опыт выполнения данной методики анестезии.

Дозы, указанные в таблице 2, следует рассматривать как ориентировочные при применении лекарственного средства в педиатрии. Наблюдались случаи индивидуальной вариабельности. Стандартные рекомендации по дозировке следует учитывать при наличии факторов, влияющих на отдельные методики проведения блокады, а также для обеспечения индивидуальных потребностей пациентов.

Следует применять наименьшие необходимые для проведения адекватной анестезии дозы препарата.

Таблица 2

Рекомендации по дозировке препарата для новорождённых, младенцев и детей

Распространение анестезии после введения лекарственного средства Бупивакаин Спинал зависит от нескольких факторов, в частности от объема раствора и положения пациента во время и после инъекции.

При введении в субарахноидальное пространство на уровне L3–L4 в положении пациента сидя 3 мл Бупивакаина Спинал обычно распространяются до сегментов позвоночника T7–T10. Когда пациент получает инъекцию в горизонтальном положении, а затем переходит на спину, блокада распространяется до сегментов позвоночника Т4–Т7. Следует понимать, что уровень спинальной анестезии при применении любого местного анестетика может быть непредсказуемым у конкретного пациента.

Рекомендуемое место инъекции — ниже L3.

Дети.

Бупивакаин Спинал можно применять в педиатрической практике. Более подробно см. в разделе «Способ применения и дозы».

Передозировка.

Острая системная токсичность

Если Бупивакаин Спинал применять в соответствии с рекомендациями, вряд ли будет достигнут достаточный уровень в крови для развития системной токсичности.

Однако при одновременном применении препарата с другими местными анестетиками могут возникнуть системные токсические реакции, поскольку токсические эффекты являются аддитивными.

Системная токсичность редко связана со спинальной анестезией, но может возникнуть после случайной внутрисосудистой инъекции. Системные побочные реакции характеризуются онемением языка, головокружением и дрожью, сопровождающимися судорогами и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Лечение острой системной токсичности

Если появляются признаки острой системной токсичности или полной спинномозговой блокады, инъекцию местного анестетика следует немедленно прекратить, а симптомы со стороны ЦНС (конвульсии, угнетение ЦНС) необходимо немедленно лечить с помощью соответствующей поддержки дыхательных путей / дыхания и противосудорожных препаратов.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. Оптимальная оксигенация, вентиляция и поддержание кровообращения, а также лечение ацидоза являются жизненно важными.

Если возникает угнетение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, брадикардия), следует рассмотреть соответствующее лечение с применением внутривенных жидкостей, вазопрессоров и/или инотропных средств. Детям необходимо назначать дозы в соответствии с возрастом и весом.

Побочные реакции.

Профиль побочных реакций лекарственного средства Бупивакаин Спинал аналогичен профилю других местных анестетиков длительного действия, используемых для спинальной анестезии.

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических эффектов, связанных с блокадой нервных волокон (например, снижение артериального давления, брадикардия, временная задержка мочи), состояний, вызванных непосредственно процедурой (например, спинальная гематома) или опосредствованных пункцией иглы (например, менингит, эпидуральный абсцесс), либо состояний, связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например, головная боль после люмбальной пункции твёрдой мозговой оболочки).

Продолжительная спинальная анестезия может привести к параличу всех дыхательных мышц.

Неврологические повреждения являются редким, но хорошо известным осложнением регионарной, особенно спинальной, анестезии. Среди причин — прямое повреждение спинного мозга или спинномозговых нервов, синдром передней спинномозговой артерии, инъекция раздражающего вещества или инъекция нестерильного раствора. Это может привести к появлению локализованных участков парестезии или анестезии, мышечной слабости, потере контроля над сфинктерами и параплегии. Иногда эти нарушения являются необратимыми. Неврологические осложнения такого типа были зарегистрированы после применения всех местных анестетиков, используемых для спинальной анестезии.

О симптомах и лечении острой системной токсичности см. раздел «Передозировка».

Таблица 3

Побочные реакции на лекарственное средство

Педиатрическая популяция

Нежелательные реакции на применение препарата у детей схожи с нежелательными реакциями у взрослых, однако у детей первые признаки токсичности местных анестетиков могут быть трудно выявимы, если блокаду проводят на фоне седации или общей анестезии.

Сообщение о нежелательных побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua .

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Добавлять к спинальным растворам другие вещества не рекомендуется.

Упаковка. По 4 мл в ампуле. По 5 ампул в контурной ячеечной упаковке. По 1 контурной ячеечной упаковке в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ОАО «Галичфарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 79024, г. Львов, ул. Опришковская, 6/8.