Bupiwakaina Spinal

INSTRUKCJA dotycząca stosowania leczniczego leku Bupiwakaina Spinal (Bupivacaine Spinal)

Skład:

substancja czynna: bupiwakainy hydrochloride;

1 ml roztworu zawiera bupiwakainy hydrochloride monohydrate 5,28 mg, co odpowiada 5 mg bupiwakainy hydrochloride;

substancje pomocnicze: glucose monohydrate; woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna.
Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna.
Leki do znieczulenia miejscowego. Amidy. Kod ATC N01BB01.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Bupiwakaina jest długodziałającym lekiem przeciwbólowym miejscowym typu amidowego. Bupiwakaina Spinal powoduje umiarkowane osłabienie mięśni kończyn dolnych trwające 2–2,5 godziny. Roztwór powoduje blokadę motoryczną mięśni brzusznych i nadaje się do stosowania podczas operacji jamy brzusznej trwających 45–60 minut.

Efekty sercowo-naczyniowe leku Bupiwakaina Spinal są podobne lub mniejsze niż te obserwowane przy stosowaniu innych środków do znieczulenia podpajęczynówkowego. Bupiwakaina 5 mg/ml z glukozą 80 mg/ml jest wyjątkowo dobrze tolerowana przez wszystkie tkanki, z którymi wchodzi w kontakt.

Bupiwakaina Spinal jest roztworem hipertonicznym i jej wstępne rozprzestrzenienie się w przestrzeni podpajęczynówkowej zależy od siły grawitacji. Ze względu na małą dawkę, rozkład podpajęczynówkowy powoduje stosunkowo niskie stężenie, a czas działania środka znieczulenia miejscowego jest zazwyczaj stosunkowo krótki.

Farmakokinetyka.

Bupiwakaina ma pKa 8,2 oraz współczynnik podziału 346 (25 ºC n-oktanol / bufor fosforanowy pH 7,4). Metabolity mają niższą aktywność farmakologiczną niż bupiwakaina.

Bupiwakaina wykazuje pełną i dwufazową absorpcję z przestrzeni podpajęczynówkowej z okresem półtrwania dla dwóch faz wynoszącym około 50 i 408 minut. Faza powolnej absorpcji jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji bupiwakainy, co wyjaśnia, dlaczego końcowy okres półtrwania jest dłuższy po podaniu podpajęczynówkowym niż po podaniu dożylnym.

Stężenie bupiwakainy w osoczu po blokadzie podpajęczynówkowej jest niskie w porównaniu ze stężeniem po innych procedurach znieczulenia regionalnego, ze względu na małą dawkę niezbędną do znieczulenia podpajęczynówkowego. Zazwyczaj przyrost maksymalnego stężenia w osoczu wynosi około 0,4 mg/l na każde 100 mg podanej iniekcji. Oznacza to, że dawka 20 mg będzie tworzyć stężenia w osoczu rzędu około 0,1 mg/l.

Po podaniu dożylnym całkowity klirens osoczowy bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość rozkładu w stanie równowagi – 73 l, końcowy okres półtrwania – 2,7 godziny, a pośredni współczynnik klirensu wątrobowego – 0,38. Bupiwakaina wiąże się głównie z alfa-1-kwasowym glikoproteiną w osoczu (w 96%). Klirens bupiwakainy jest niemal całkowicie uzależniony od metabolizmu w wątrobie i bardziej zależy od zmian aktywności enzymów wątrobowych niż od perfuzji wątroby.

Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko, a równowaga stężenia niezwiązanego jest osiągana szybko. Stopień wiązania z białkami osocza u płodu jest niższy niż u matki, co powoduje niższe całkowite stężenie w osoczu płodu.

Bupiwakaina wydzielana jest z mlekiem matki, ale w tak niewielkich ilościach, że nie stanowi ryzyka dla dziecka.

Bupiwakaina jest intensywnie metabolizowana w wątrobie, głównie poprzez hydroksylację aromatyczną do 4-hydroksybupiwakainy oraz N-dealkilację do pipierydynyksylidyny (PPX) – oba szlaki są pośredniczone przez cytochrom P450 3A4. Około 1% bupiwakainy wydala się z moczem w niezmienionej formie w ciągu 24 godzin i około 5% w formie PPX. Stężenia PPX i 4-hydroksybupiwakainy w osoczu podczas i po długotrwałym stosowaniu bupiwakainy są niskie w porównaniu z lekiem wyjściowym.

Populacja pediatryczna. U dzieci farmakokinetyka jest podobna do tej u dorosłych.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Bupiwakaina Spinal jest wskazana u dorosłych i dzieci w różnym wieku do zastosowania w celu znieczulenia podpajęczynówkowego (intracefalowego) w anestezjologii chirurgicznej (urologiczne operacje oraz operacje na kończynach dolnych trwające 2–3 godziny, a także operacje w chirurgii brzusznej trwające 45–60 minut).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek składnik pomocniczy leku.

Podwyższona wrażliwość na leki znieczulające miejscowe typu amidowego.

Bupiwakainy nie wolno wstrzykiwać w obszary zapalne lub zainfekowane.

Znieczulenie podpajęczynówkowe, niezależnie od zastosowanego leku znieczulającego miejscowego, ma swoje przeciwwskazania, wśród których znajdują się:

• aktywne choroby układu nerwowego środkowego, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, polio, krwawienia do wnętrza czaszki, podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego spowodowane anemią pernicyjną oraz nowotwory mózgu i rdzenia kręgowego;
• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe;
• zwężenie kanału rdzeniowego i choroby w fazie aktywnej (np. spondylit, gruźlica, nowotwory) lub niedawno odbyte urazy (np. złamanie kręgosłupa);
• sepsa;
• infekcja ropna skóry w miejscu lub w pobliżu miejsca nakłucia odcinka lędźwiowego kręgosłupa;
• szok kardiogenny lub hipowolemiczny;
• zaburzenia krzepnięcia krwi lub kontynuowanie leczenia lekami przeciwzakrzepowymi.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ponieważ toksyczne działania systemowe są addytywne, bupiwakainę należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących inne leki znieczulające miejscowe lub leki strukturalnie podobne do amidowych leków znieczulających miejscowo, np. niektóre leki przeciwarytmiczne klasy IB.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji między bupiwakainą a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), dlatego należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne środki ostrożności.

Zabiegi podpajowe powinny wykonywać wyłącznie lekarze posiadające odpowiednią wiedzę i doświadczenie.

Zabiegi z zastosowaniem znieczulenia regionalnego należy zawsze przeprowadzać w odpowiednio wyposażonym pomieszczeniu, w obecności personelu medycznego. Należy mieć stale gotowy sprzęt i leki do resuscytacji, a lekarz anestezjolog powinien być obecny przez cały czas.

Przed rozpoczęciem znieczulenia podpajowego należy zapewnić dostęp dożylny, np. w celu podania infuzji dożylnej. Odpowiedzialny lekarz kliniczny musi podjąć odpowiednie środki ostrożności, aby uniknąć wstrzyknięcia do wnętrza naczyń krwionośnych. Lekarz ten musi również posiadać odpowiednie przygotowanie do rozpoznawania i leczenia działań niepożądanych, toksyczności systemowej oraz innych powikłań. W przypadku wystąpienia objawów ostrych toksyczności systemowej lub pełnego bloku rdzenia kręgowego, wstrzyknięcie leku znieczulającego lokalnie należy natychmiast przerwać – patrz sekcje „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”.

Po wstrzyknięciu leku znieczulającego lokalnie należy dokładnie i nieustannie monitorować oznaki życia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz stan świadomości pacjenta, ponieważ blokada współczulna, która może wystąpić podczas znieczulenia podpajowego, może prowadzić do rozszerzenia naczyń obwodowych i hipotensji. Ponadto należy dokładnie monitorować poziom znieczulenia, ponieważ nie zawsze jest on przewidywalny przy technikach podpajowych.

Podobnie jak wszystkie inne leki znieczulające lokalnie, bupiwakaina może wywoływać ostre toksyczne działania ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego, jeśli jej zastosowanie do znieczulenia lokalnego prowadzi do powstawania wysokich stężeń leku we krwi. Dotyczy to szczególnie przypadków przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych lub wstrzyknięcia do silnie unaczynionych obszarów.

Zazwyczaj objawy toksyczności układu sercowo-naczyniowego poprzedzone są objawami toksyczności ośrodkowego układu nerwowego. U pacjentów poddawanych silnemu uspokojeniu lub znieczuleniu ogólnemu objawy wstępne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) mogą nie wystąpić.

Zarejestrowano przypadki komorowej arytmi, migotania komór, nagłego niewydolności sercowo-naczyniowej oraz przypadki śmiertelne związane z wysokimi stężeniami bupiwakainy we krwi. W przypadku zatrzymania krążenia może być konieczna długotrwała resuscytacja. Jednak przy dawkach stosowanych zazwyczaj do podpajowego wstrzyknięcia znieczulenia, nie przewiduje się wystąpienia wysokich stężeń systemowych.

Istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia wysokiego lub pełnego bloku rdzenia kręgowego u osób starszych oraz u pacjentek w późnym okresie ciąży. Dlatego też u tych pacjentów należy zmniejszyć dawkę – patrz również sekcja „Sposób stosowania i dawki”.

Znieczulenie podpajowe dowolnym lekiem znieczulającym lokalnie może prowadzić do hipotensji i bradykardii. Ryzyko takich skutków można zmniejszyć, np. przez wstrzyknięcie wazopresjaku. Hipotensję należy natychmiast leczyć podając wazopresyki dożylne (powtarzać w razie potrzeby). Ciężka hipotensja tętnicza może wystąpić w wyniku hipowolemii spowodowanej krwawieniem lub odwodnieniem, lub z powodu okluzji aorty i żyły głównej dolnej u pacjentów z masywnym wodobrzuchem, dużymi guzami jamy brzusznej lub w późnym okresie ciąży. Nie należy dopuszczać do silnej hipotensji u pacjentów z niewydolnością serca.

U pacjentów z hipowolemią spowodowaną dowolną przyczyną może dojść do nagłego rozwoju ciężkiej hipotensji podczas znieczulenia podpajowego.

Znieczulenie podpajowe może prowadzić do porażenia międzyżebrowego, a pacjenci z wylewem do opłucnej mogą doświadczać trudności w oddychaniu.

Sepsa może sprzyjać powstawaniu ropnia wewnątrzkanałowego w okresie popooperacyjnym.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić korzyści i potencjalne ryzyka dla pacjenta.

Pacjenci w złym stanie ogólnym z powodu wieku lub innych czynników ryzyka, takich jak częściowy lub pełny blok przewodzenia serca, postępująca niewydolność wątroby lub nerek, wymagają szczególnej uwagi, choć znieczulenie regionalne może być optymalnym wyborem w przypadku zabiegu chirurgicznego u tych pacjentów.

Pacjenci przyjmujący leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) powinni być poddawani starannemu nadzorowi. Należy również rozważyć konieczność prowadzenia monitorowania EKG, ponieważ działania kardiologiczne leków mogą się sumować (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Nieczęstym, ale poważnym działaniem niepożądany znieczulenia podpajowego jest rozległy lub pełny blok rdzenia kręgowego, prowadzący do zahamowania czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Zahamowanie czynności układu sercowo-naczyniowego spowodowane rozległym blokiem układu współczulnego może prowadzić do hipotensji tętniczej i bradykardii, a nawet do zatrzymania krążenia. Zahamowanie czynności układu oddechowego może być spowodowane blokowaniem włókien nerwowych mięśni oddechowych, w tym przepony.

U osób starszych i pacjentek w późnym okresie ciąży istnieje zwiększony ryzyko rozwoju rozległego lub pełnego bloku rdzenia kręgowego. Dlatego też u tych pacjentów należy zmniejszyć dawkę leku.

Uważa się, że znieczulenie podpajowe nie wpływa negatywnie na zaburzenia neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane, hemiplegia, paraplegia, czy zaburzenia nerwowo-mięśniowe, jednak wymaga ostrożności. Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić korzyści i potencjalne ryzyka dla pacjenta.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Podczas stosowania bupiwakainy w celu analgezji położniczej ważne jest, aby kobieta leżała na boku lub była nachylona na bok, aby uniknąć okluzji żyły głównej dolnej i późniejszej hipotensji oraz acidózy matki.

Dawkę leku należy zmniejszyć u pacjentek w późnym okresie ciąży (patrz również sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Okres karmienia piersią. Bupiwakaina przenika do mleka matki, ale w tak niewielkich ilościach, że ogólnie nie stwarza ryzyka dla dziecka przy zastosowaniu dawek terapeutycznych.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami lub obsługi mechanizmów.

Oprócz bezpośredniego działania znieczulającego, leki znieczulające lokalnie mogą bardzo umiarkowanie wpływać na funkcje psychiczne i koordynację, nawet przy braku wyraźnej toksyczności, a także mogą tymczasowo zaburzać sprawność ruchową i czujność.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Dorośli i dzieci od 12. roku życia

W poniższej tabeli 1 przedstawiono zalecane dawkowanie dla metod najczęściej stosowanych u dorosłych. Podane wartości odzwierciedlają średni wymagany zakres dawek. Standardowe zalecenia dotyczące dawkowania należy uwzględniać w przypadku występowania czynników wpływających na poszczególne techniki blokady oraz w celu zapewnienia indywidualnych potrzeb pacjenta.

Do obliczenia odpowiedniej dawki ważna jest doświadczenie klinicysty oraz znajomość stanu fizycznego pacjenta.

Należy stosować najmniejszą dawkę niezbędną do uzyskania odpowiedniej anestezji. U pacjentów początek i trwanie anestezji mogą się różnić, a stopień rozprzestrzenienia anestezji może być trudny do przewidzenia, jednak będzie zależał od objętości zastosowanego leku.

Tabela 1

Ciężarne: 2–2,5 ml (10–12,5 mg chlorku bupiwakainy).

U osób starszych oraz u ciężarnych w późnym okresie ciąży dawkę należy zmniejszyć.

Noworodki, niemowlęta i dzieci o masie ciała do 40 kg

Bupiwakaina Spinal może być stosowana w praktyce pediatrycznej.

Jedną z różnic między dziećmi a dorosłymi jest względnie większa objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u niemowląt i noworodków, co wymaga zastosowania względnie wyższej dawki leku na kg masy ciała w celu osiągnięcia tego samego poziomu blokady w porównaniu z dorosłymi.

Procedury znieczulenia regionalnego u dzieci powinny wykonywać lekarze wykwalifikowani, posiadający odpowiednie doświadczenie w prowadzeniu znieczuleń regionalnych u dzieci oraz doświadczenie w wykonywaniu tej metodyki znieczulenia.

Dawki podane w tabeli 2 należy traktować jako wskazówki w przypadku stosowania leku w pediatrii. Obserwowano przypadki indywidualnej zmienności. Standardowe zalecenia dotyczące dawkowania należy uwzględniać w obecności czynników wpływających na poszczególne techniki blokady oraz w celu zapewnienia indywidualnych potrzeb pacjentów.

Należy stosować najniższe dawki leku niezbędne do przeprowadzenia odpowiedniej anestezji.

Tabela 2

Zalecenia dotyczące dawkowania leku dla noworodków, niemowląt i dzieci

Rozprzestrzenienie znieczulenia po podaniu leku Bupiwakaina Spinal zależy od kilku czynników, w szczególności od objętości roztworu oraz położenia pacjenta podczas i po wstrzyknięciu.

Po podaniu do przestrzeni międzykręgowej L3–L4 w pozycji siedzącej 3 ml Bupiwakaina Spinal zwykle rozprzestrzenia się na odcinki kręgosłupa T7–T10. Gdy pacjent otrzymuje wstrzyknięcie w pozycji poziomej, a następnie kładzie się na plecach, blokada rozprzestrzenia się na odcinki kręgosłupa T4–T7. Należy pamiętać, że poziom znieczulenia podpajęgowego przy zastosowaniu dowolnego leku przeciwbólowego miejscowego może być nieprzewidywalny u konkretnego pacjenta.

Zalecane miejsce wstrzyknięcia — poniżej L3.

Dzieci.

Bupiwakaina Spinal może być stosowana w praktyce pediatrycznej. Szczegółowe informacje znajdują się w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Przedawkowanie.

Ostra toksyczność ogólnoustrojowa

Jeśli Bupiwakaina Spinal stosowana jest zgodnie z zaleceniami, mało prawdopodobne jest osiągnięcie wystarczająco wysokiego stężenia we krwi, które wywoła toksyczność ogólnoustrojową.

Jednak przy jednoczesnym stosowaniu leku z innymi przeciwbólowymi środkami znieczulającymi miejscowymi mogą wystąpić toksyczne reakcje ogólnoustrojowe, ponieważ efekty toksyczne są addytywne.

Toksyczność ogólnoustrojowa rzadko wiąże się z znieczuleniem podpajęgowym, ale może wystąpić po przypadkowym wstrzyknięciu do naczynia. Ogólnoustrojowe działania niepożądane charakteryzują się zdrętwieniem języka, zawrotami głowy i drżeniem, które towarzyszą napadom i zaburzeniom sercowo-naczyniowym.

Leczenie ostrej toksyczności ogólnoustrojowej

Jeśli wystąpią objawy ostrej toksyczności ogólnoustrojowej lub pełnej blokady rdzenia kręgowego, wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowego należy natychmiast przerwać, a objawy ze strony OUN (drżenie, depresja OUN) należy natychmiast leczyć za pomocą odpowiedniej pomocy w utrzymaniu dróg oddechowych/oddychania oraz leków przeciwdrgawkowych.

W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową. Optymalna oxygenacja, wentylacja i wsparcie krążenia oraz leczenie acidózy są kluczowe dla przeżycia.

Jeśli wystąpi depresja układu sercowo-naczyniowego (hipotensja tętnicza, bradykardia), należy rozważyć odpowiednie leczenie z zastosowaniem wlewu dożylnego, środków wazopresyjnych i/lub inotropowych. Dzieci powinny otrzymać dawki dostosowane do wieku i masy ciała.

Efekty niepożądane

Profil efektów niepożądanych leku Bupiwakaina Spinal jest podobny do profilu innych długodziałających leków przeciwbólowych stosowanych do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Efekty niepożądane wywołane samym lekiem trudno jest odróżnić od efektów fizjologicznych związanych z blokadą włókien nerwowych (np. obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, tymczasowe zatrzymanie oddawania moczu), stanów spowodowanych bezpośrednio zabiegiem (np. krwiak podpajęczynówkowy) lub pośrednio nakłuciem (np. zapalenie opon mózgowych, ropień okołomiejchowy), albo stanów związanych z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (np. ból głowy po punkcji opony twardej).

Przedłużone znieczulenie podpajęczynówkowe może prowadzić do porażenia wszystkich mięśni oddechowych.

Uszkodzenia neurologiczne są rzadkie, ale dobrze znanym następstwem znieczulenia regionalnego, szczególnie podpajęczynówkowego. Do przyczyn należą: bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego lub nerwów rdzeniowych, zespół tętnicy przedniej rdzeniowej, wstrzyknięcie substancji drażniącej lub wstrzyknięcie roztworu niesterylnego. Może to prowadzić do wystąpienia zlokalizowanych obszarów parestezji lub znieczulenia, osłabienia mięśni, utraty kontroli nad zwieraczami i paraplegii. Czasem zaburzenia te są nieodwracalne. Powiknienia neurologiczne tego typu odnotowano po zastosowaniu wszystkich leków przeciwbólowych stosowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

O objawach i leczeniu ostrej toksyczności układnej patrz sekcja „Przedawkowanie”.

Tabela 3

Efekty niepożądane leku

Populacja pediatryczna

Niepożądane reakcje po stosowaniu leku u dzieci są podobne do niepożądanych reakcji u dorosłych, jednak u dzieci pierwsze objawy toksyczności leków przeciwbólowych miejscowych mogą być trudne do wykrycia, jeśli blokadę przeprowadza się na tle sedacji lub znieczulenia ogólnego.

Donoszenie o niepożądanych reakcjach ubocznych

Donoszenie o reakcjach ubocznych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych niepożądanych reakcji ubocznych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua .

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 ºC.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Nie zaleca się dodawania innych substancji do roztworów do zastosowań do opon mózgowo-rdzeniowych.

Opakowanie. Po 4 ml w ampułce. Po 5 ampułek w blisterze. Po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

P.A.T. „Halychfarm”.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby prowadzącego działalność.

Ukraina, 79024, miasto Lwów, ul. Opiriszkiwska 6/8.