Bupivacaina Spinale

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Bupivacaina Spinale (Bupivacaine Spinal)

Composizione:

Principio attivo: cloridrato di bupivacaina;

1 ml di soluzione contiene cloridrato di bupivacaina monoidrato 5,28 mg, corrispondente a cloridrato di bupivacaina 5 mg;

Eccipienti: glucosio monoidrato; acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione incolore, limpida.

Gruppo farmacoterapeutico.
Agenti anestetici locali. Ammidi. Codice ATC: N01BB01.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

La bupivacaina è un anestetico locale di tipo amidico ad azione prolungata. Bupivacaina Spinale determina un moderato rilassamento muscolare degli arti inferiori della durata di 2–2,5 ore. La soluzione induce un blocco motorio dei muscoli addominali ed è indicata per interventi chirurgici addominali della durata di 45–60 minuti.

Gli effetti cardiovascolari del medicinale Bupivacaina Spinale sono simili o inferiori rispetto a quelli osservati con l'uso di altri agenti per via spinale. La bupivacaina 5 mg/ml con glucosio 80 mg/ml è estremamente ben tollerata da tutti i tessuti con cui entra in contatto.

Bupivacaina Spinale è iperbarica e la sua diffusione iniziale nello spazio intratecale dipende dalla forza di gravità. A causa della bassa dose, la distribuzione intratecale determina una concentrazione relativamente bassa e la durata dell'azione dell'anestetico locale è generalmente relativamente breve.

Farmacocinetica.

La bupivacaina ha un pKa di 8,2 e un coefficiente di ripartizione di 346 (25 ºC n-ottanolo / tampone fosfato pH 7,4). I metaboliti hanno un'attività farmacologica inferiore rispetto alla bupivacaina.

La bupivacaina mostra un'assorbimento completo e bifasico dallo spazio subaracnoideo, con emivite delle due fasi di circa 50 e 408 minuti. La fase di assorbimento lento è il fattore limitante della velocità di eliminazione della bupivacaina; ciò spiega perché l'emivita terminale è più lunga dopo somministrazione subaracnoidea rispetto a quella dopo somministrazione endovenosa.

La concentrazione plasmatica della bupivacaina dopo blocco intratecale è bassa rispetto a quella osservata dopo altre procedure di anestesia regionale, a causa della piccola dose necessaria per l'anestesia intratecale. Generalmente, l'aumento della concentrazione massima nel plasma è di circa 0,4 mg/l per ogni 100 mg somministrati per via iniettiva. Ciò significa che una dose di 20 mg produce livelli plasmatici di circa 0,1 mg/l.

Dopo somministrazione endovenosa, la clearance plasmatica totale della bupivacaina è di 0,58 l/min, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 73 l, l'emivita terminale è di 2,7 ore e il coefficiente epatico intermedio di estrazione è 0,38. La bupivacaina si lega principalmente all'α1-acidoglicoproteina nel plasma (96%). La clearance della bupivacaina è quasi completamente determinata dal metabolismo epatico ed è più influenzata dalle variazioni dell'attività degli enzimi epatici che dalla perfusione epatica.

La bupivacaina attraversa facilmente la placenta e si raggiunge rapidamente l'equilibrio rispetto alla concentrazione non legata. Il grado di legame alle proteine plasmatiche nel feto è inferiore rispetto a quello materno, determinando una concentrazione plasmatica totale più bassa nel feto.

La bupivacaina viene escreta nel latte materno, ma in quantità così ridotte da non comportare rischi per il neonato.

La bupivacaina è intensamente metabolizzata nel fegato, principalmente attraverso idrossilazione aromatica a 4-idrossibupivacaina e N-dealchilazione a pipicolidilxilidina (PPX); entrambi i percorsi sono mediati dal citocromo P450 3A4. Circa l'1% della bupivacaina viene escreto nelle urine in forma inalterata entro 24 ore e circa il 5% come PPX. Le concentrazioni di PPX e di 4-idrossibupivacaina nel plasma durante e dopo un uso prolungato della bupivacaina sono basse rispetto al composto originale.

Popolazione pediatrica. Nei bambini, la farmacocinetica è simile a quella degli adulti.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Bupivacaina Spinale è indicata negli adulti e nei bambini di ogni età per l'anestesia spinale (sottaracnoidea) intratecale in chirurgia (interventi urologici e agli arti inferiori della durata di 2-3 ore, nonché interventi in chirurgia addominale della durata di 45-60 minuti).

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi eccipiente del medicinale.

Ipersensibilità agli anestetici locali di tipo amidico.

La bupivacaina non deve essere iniettata in aree infiammate o infette.

L'anestesia intratecale, indipendentemente dall'anestetico locale utilizzato, presenta le seguenti controindicazioni:

• malattie attive del sistema nervoso centrale, come meningite, poliomielite, emorragie intracraniche, degenerazione subacuta combinata del midollo spinale da anemia perniciosa e tumori cerebrali o del midollo spinale;
• aumento della pressione intracranica;
• stenosi del canale spinale e malattie in fase attiva (ad esempio spondilite, tubercolosi, tumori) o traumi recenti (ad esempio frattura della colonna vertebrale);
• setticemia;
• infezione cutanea purulenta nel sito o vicino al sito di puntura lombare;
• shock cardiogeno o ipovolemico;
• alterazioni della coagulazione o terapia in corso con anticoagulanti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Poiché gli effetti tossici sistemici sono additivi, la bupivacaina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che ricevono altri anestetici locali o farmaci strutturalmente simili agli anestetici locali di tipo amidico, ad esempio alcuni antiaritmici di classe IB.

Non sono stati effettuati studi specifici sulle interazioni tra bupivacaina e farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone); pertanto, in caso di somministrazione concomitante, si raccomanda cautela (vedere anche il paragrafo «Avvertenze e precauzioni particolari di impiego»).

Caratteristiche di impiego.

L'anestesia intratecale deve essere eseguita esclusivamente da clinici con adeguata conoscenza ed esperienza.

Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in un ambiente adeguatamente attrezzato e con personale presente. Devono essere disponibili apparecchiature e farmaci per la rianimazione e l'anestesista deve essere costantemente presente.

Un accesso endovenoso, ad esempio per infusione endovenosa, deve essere stabilito prima dell'inizio dell'anestesia intratecale. Il clinico responsabile deve adottare le opportune precauzioni per evitare l'iniezione intravascolare. Inoltre, deve essere adeguatamente preparato per diagnosticare e trattare effetti indesiderati, tossicità sistemica ed altre complicanze. Se compaiono segni di tossicità sistemica acuta o di blocco spinale totale, l'iniezione dell'anestetico locale deve essere immediatamente interrotta; vedere le sezioni «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio».

Dopo l'iniezione dell'anestetico locale, è necessario eseguire un attento e costante monitoraggio dei parametri vitali cardiovascolari e respiratori e dello stato di coscienza del paziente, poiché il blocco simpatico indotto dall'anestesia spinale può causare vasodilatazione periferica e ipotensione. Inoltre, il livello di anestesia deve essere attentamente monitorato, poiché non è sempre prevedibile con le tecniche spinali.

Come tutti gli anestetici locali, la bupivacaina può causare effetti tossici acuti a carico del sistema nervoso centrale e cardiovascolare quando il suo utilizzo per anestesia locale determina alte concentrazioni plasmatiche del farmaco. Ciò vale in particolare in caso di iniezione intravascolare accidentale o di somministrazione in aree fortemente vascolarizzate.

La tossicità cardiovascolare è generalmente preceduta da segni di tossicità del sistema nervoso centrale. Nei pazienti sottoposti a sedazione profonda o anestesia generale, i sintomi prodromici a carico del sistema nervoso centrale (SNC) potrebbero non manifestarsi.

Sono stati riportati casi di aritmia ventricolare, fibrillazione ventricolare, insufficienza cardiovascolare improvvisa e decessi in relazione ad alte concentrazioni sistemiche di bupivacaina. In caso di arresto cardiaco, potrebbero essere necessarie manovre di rianimazione prolungate. Tuttavia, con le dosi generalmente utilizzate per l'anestesia intratecale, alte concentrazioni sistemiche non sono attese.

Esiste un rischio aumentato di blocco spinale alto o totale negli anziani e nelle pazienti in fase avanzata di gravidanza. Pertanto, la dose deve essere ridotta per questi pazienti; vedere anche la sezione «Posologia e modo di somministrazione».

L'anestesia intratecale con qualsiasi anestetico locale può causare ipotensione e bradicardia. Il rischio di tali effetti può essere ridotto, ad esempio, mediante l'iniezione di un vasopressore. L'ipotensione deve essere trattata immediatamente con somministrazione endovenosa di simpaticomimetici (da ripetere se necessario). Un'ipotensione arteriosa grave può verificarsi in seguito a ipovolemia dovuta a emorragia o disidratazione, o all'occlusione aorto-cavale in pazienti con massivo ascite, grandi tumori addominali o in tarda gravidanza. Non si deve consentire un'ipotensione marcata in pazienti con insufficienza cardiaca compensata.

Nei pazienti con ipovolemia dovuta a qualsiasi causa, durante l'anestesia intratecale può svilupparsi un'improvvisa ipotensione grave.

L'anestesia intratecale può causare paralisi intercostale e pazienti con versamento pleurico possono manifestare difficoltà respiratorie.

La setticemia può favorire la formazione di un ascesso intraspinale nel periodo postoperatorio.

Prima dell'inizio del trattamento, devono essere valutati i benefici e i possibili rischi per il paziente.

Pazienti con condizioni generali compromesse a causa dell'età avanzata o di altri fattori aggravanti, come blocco cardiaco parziale o totale, disfunzione epatica o renale progressiva, richiedono particolare attenzione, anche se l'anestesia regionale può rappresentare la scelta ottimale per interventi chirurgici in questi pazienti.

I pazienti che ricevono farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio, amiodarone) devono essere attentamente monitorati. Inoltre, si deve considerare la necessità di un monitoraggio ECG, poiché gli effetti cardiologici dei farmaci possono essere additivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Un effetto indesiderato raro ma grave dell'anestesia intratecale è il blocco spinale esteso o totale, che porta ad una depressione della funzione cardiovascolare e respiratoria. La depressione della funzione cardiovascolare, causata da un ampio blocco del sistema nervoso simpatico, può portare ad ipotensione arteriosa, bradicardia e persino arresto cardiaco. La depressione della funzione respiratoria può essere causata dal blocco delle fibre nervose dei muscoli respiratori, compreso il diaframma.

Nei pazienti anziani e nelle pazienti in fase avanzata di gravidanza, il rischio di sviluppare un blocco spinale esteso o totale è aumentato. Pertanto, la dose del farmaco deve essere ridotta per questi pazienti.

Si ritiene che l'anestesia intratecale non abbia effetti negativi su disturbi neurologici come sclerosi multipla, emiplegia, paraplegia e disturbi neuromuscolari, ma richiede cautela. Prima dell'inizio del trattamento, devono essere valutati i benefici e i possibili rischi per il paziente.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. Quando si utilizza la bupivacaina per analgesia ostetrica, è importante posizionare la paziente in posizione laterale o inclinata lateralmente per evitare l'occlusione della vena cava inferiore con conseguente ipotensione e acidosi materna.

La dose del farmaco deve essere ridotta nelle pazienti in fase avanzata di gravidanza (vedere anche la sezione «Caratteristiche di impiego»).

Allattamento. La bupivacaina passa nel latte materno, ma in quantità così ridotte che in genere non sussiste rischio di effetti sul neonato con l'uso di dosi terapeutiche.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Oltre all'effetto anestetico diretto, gli anestetici locali possono influire in modo molto lieve sulle funzioni psichiche e sulla coordinazione, anche in assenza di tossicità evidente, e possono temporaneamente alterare la capacità motoria e la vigilanza.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Dosaggio

Adulti e bambini a partire dai 12 anni

La tabella 1 riportata di seguito indica le raccomandazioni posologiche per le tecniche più comunemente utilizzate negli adulti. I valori indicati rappresentano la gamma media di dosi necessarie. Le raccomandazioni standard devono essere prese in considerazione in presenza di fattori che influenzano specifiche tecniche anestetiche e per soddisfare le esigenze individuali del paziente.

Per calcolare la dose richiesta è fondamentale l'esperienza del clinico e la conoscenza dello stato fisico del paziente.

Deve essere utilizzata la dose minima necessaria per ottenere un'adeguata anestesia. L'insorgenza e la durata dell'anestesia possono variare da paziente a paziente e il grado di diffusione dell'anestesia può essere difficile da prevedere, ma dipenderà dal volume del farmaco impiegato.

Tabella 1

Gravidanza: 2–2,5 ml (10–12,5 mg di cloridrato di bupivacaina).

Negli anziani e nelle pazienti in fase avanzata di gravidanza, la dose deve essere ridotta.

Nati a termine, lattanti e bambini con peso inferiore a 40 kg

Bupivacaina Spinale può essere utilizzata nella pratica pediatrica.

Una delle differenze tra bambini e adulti è il volume relativamente maggiore di liquido cerebrospinale nei neonati e nei lattanti, che richiede l'impiego di una dose relativamente più alta di farmaco per kg di peso corporeo per ottenere lo stesso livello di anestesia rispetto agli adulti.

Le procedure di anestesia regionale nei bambini devono essere eseguite da medici qualificati con adeguata esperienza nell'applicazione dell'anestesia regionale in età pediatrica e nell'esecuzione della tecnica anestetica.

Le dosi indicate nella Tabella 2 devono essere considerate orientative quando il medicinale viene utilizzato in ambito pediatrico. Sono stati osservati casi di variabilità individuale. Le raccomandazioni standard per il dosaggio devono essere prese in considerazione in presenza di fattori che influenzano specifiche tecniche di blocco, al fine di soddisfare le esigenze individuali del paziente.

Deve essere utilizzata la dose minima necessaria per ottenere un'adeguata anestesia.

Tabella 2

Raccomandazioni per il dosaggio del medicinale nei neonati, lattanti e bambini

La diffusione dell'anestesia dopo l'iniezione di Bupivacaina Spinale dipende da diversi fattori, tra cui il volume della soluzione e la posizione del paziente durante e dopo l'iniezione.

Quando si iniettano 3 ml di Bupivacaina Spinale nello spazio interspinale L3–L4 con il paziente in posizione seduta, la diffusione si estende generalmente ai segmenti T7–T10 della colonna vertebrale. Quando l'iniezione viene somministrata con il paziente in posizione orizzontale, che successivamente viene girato supino, il blocco si estende ai segmenti T4–T7. È importante ricordare che il livello dell'anestesia spinale con qualsiasi anestetico locale può risultare imprevedibile in un singolo paziente.

Il sito raccomandato per l'iniezione è al di sotto del livello L3.

Bambini.

Bupivacaina Spinale può essere utilizzata nella pratica pediatrica. Per informazioni più dettagliate, vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia».

Sovradosaggio.

Tossicità sistemica acuta

Se Bupivacaina Spinale viene utilizzata secondo le raccomandazioni, è improbabile raggiungere livelli ematici sufficientemente elevati da causare tossicità sistemica.

Tuttavia, se il medicinale viene somministrato contemporaneamente ad altri anestetici locali, possono verificarsi reazioni tossiche sistemiche, poiché gli effetti tossici sono additivi.

La tossicità sistemica è raramente associata all'anestesia spinale, ma può verificarsi in seguito a iniezione intravascolare accidentale. Le reazioni avverse sistemiche si manifestano con intorpidimento della lingua, vertigini e tremori, seguiti da convulsioni e disturbi cardiovascolari.

Trattamento della tossicità sistemica acuta

In caso di comparsa di segni di tossicità sistemica acuta o di blocco spinale completo, l'iniezione dell'anestetico locale deve essere immediatamente interrotta e i sintomi a carico del sistema nervoso centrale (convulsioni, depressione del SNC) devono essere trattati immediatamente con un adeguato supporto delle vie aeree/ventilazione e con farmaci anticonvulsivanti.

In caso di arresto cardiocircolatorio, deve essere immediatamente avviata la rianimazione cardiopolmonare. Un'ottimale ossigenazione, ventilazione, supporto circolatorio e il trattamento dell'acidosi sono essenziali per la sopravvivenza.

In caso di depressione cardiovascolare (ipotensione arteriosa, bradicardia), si deve considerare un trattamento appropriato con liquidi endovenosi, agenti vasopressori e/o inotropi. Nei bambini, le dosi devono essere adattate in base all'età e al peso.

Effetti indesiderati

Il profilo degli effetti indesiderati del medicinale Bupivacaina Spinale è simile a quello di altri anestetici locali di lunga durata utilizzati per l'anestesia intratecale.

Gli effetti indesiderati causati direttamente dal farmaco sono difficili da distinguere dagli effetti fisiologici associati al blocco delle fibre nervose (ad esempio, ipotensione, bradicardia, ritenzione urinaria transitoria), dagli stati direttamente provocati dalla procedura (ad esempio, ematoma midollare) o indirettamente dalla puntura con ago (ad esempio, meningite, ascesso epidurale), oppure da condizioni legate alla fuoriuscita di liquido cerebrospinale (ad esempio, cefalea post-puntura della dura madre).

Un'anestesia midollare prolungata può causare la paralisi di tutti i muscoli respiratori.

I danni neurologici sono un evento raro ma ben noto conseguente all'anestesia regionale, in particolare all'anestesia spinale. Tra le cause vi sono il danno diretto al midollo spinale o ai nervi spinali, la sindrome dell'arteria spinale anteriore, l'iniezione di una sostanza irritante o l'iniezione di una soluzione non sterile. Ciò può portare all'insorgenza di aree localizzate di parestesia o anestesia, debolezza muscolare, perdita del controllo dello sfintere e paraplegia. Talvolta tali alterazioni sono irreversibili. Complicazioni neurologiche di questo tipo sono state riportate dopo l'uso di tutti gli anestetici locali impiegati nell'anestesia spinale.

Per i sintomi e il trattamento della tossicità sistemica acuta, vedere la sezione «Sovradosaggio».

Tabella 3

Effetti indesiderati del medicinale

Popolazione pediatrica

Le reazioni avverse all’uso del medicinale nei bambini sono simili a quelle osservate negli adulti; tuttavia, nei bambini i primi segni di tossicità degli anestetici locali possono essere difficili da riconoscere se il blocco viene effettuato in condizioni di sedazione o anestesia generale.

Segnalazione delle reazioni avverse

La segnalazione delle reazioni avverse dopo la commercializzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e la mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua .

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità. Non è raccomandato aggiungere altre sostanze alle soluzioni per via spinale.

Confezione. 4 ml in una fiala. 5 fiale in una confezione blister. 1 confezione blister in una scatola.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società per Azioni «Halychfarm».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio della sua attività.

Ucraina, 79024, città di Leopoli, via Opryshkivska, 6/8.