Бупивакаин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА БУПИВАКАИН (BUPIVACAINE)

Состав:

действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная разведенная или натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бупивакаина гидрохлорид — местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и анальгетическим эффектом. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся менее выраженной моторной блокадой.

Начало и продолжительность местного обезболивающего эффекта бупивакаина зависят от дозы и места введения препарата.

Бупивакаин, как и другие местные анестетики, обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам путем подавления транспорта ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Натриевые каналы в нервных мембранах содержат рецепторы для связывания молекул местного анестетика.

Местные анестетики могут оказывать аналогичное действие на другие возбудимые мембраны, например, в головном мозге и миокарде. В случае, когда избыточное количество препарата попадает в системный кровоток, могут появиться симптомы и признаки токсичности, обусловленные поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Признаки развития токсического влияния на центральную нервную систему (ЦНС) (см. раздел «Побочные реакции») обычно предшествуют сердечно-сосудистым эффектам, поскольку признаки токсичности ЦНС наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови. Прямые сердечные эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм и, в конечном итоге, остановку сердца.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.

Фармакокинетика.

Величина рКа бупивакаина составляет 8,2, коэффициент распределения равен 346 (25 °C, n-октанол/фосфатный буфер при pH 7,4). Метаболиты обладают фармакологической активностью, но меньшей, чем у бупивакаина.

Концентрация бупивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации места инъекции.

Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства с периодами полувыведения примерно 7 минут и 6 часов соответственно. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина, и объясняет, почему видимый терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения.

Общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения в равновесном состоянии — 73 л, терминальный период полувыведения — 2,7 часа, промежуточный коэффициент печеночной экстракции — 0,38 после внутривенного введения препарата. Бупивакаин в плазме крови связывается преимущественно с альфа-1-кислым гликопротеином, связанная фракция составляет 96 %. Клиренс бупивакаина почти полностью зависит от метаболизма в печени и более чувствителен к изменениям активности собственных печеночных ферментов, чем к печеночной перфузии.

Педиатрическая популяция

У детей фармакокинетика препарата подобна фармакокинетике у взрослых.

Повышение общей концентрации препарата в плазме крови отмечалось при проведении длительной эпидуральной инфузии. Это связано с послеоперационным повышением уровней альфа-1-кислого гликопротеина. Концентрация несвязанного препарата, то есть фармакологически активного, схожа до и после операции.

Бупивакаин легко проникает через плаценту и быстро достигает равновесного состояния по концентрации несвязанного препарата. Степень связывания с белками плазмы крови у плода ниже, чем у матери, что приводит к снижению общих концентраций препарата в плазме крови плода.

Бупивакаин широко метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до PPX, причем оба этих пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Около 1 % бупивакаина выводится с мочой в течение 24 часов в неизмененном виде и приблизительно 5 % — в виде PPX. Концентрации PPX и 4-гидроксибупивакаина в плазме крови во время и после длительного введения бупивакаина остаются низкими по сравнению с концентрацией исходного лекарственного средства.

Клинические характеристики.

Показания.

Бупивакаин применяется для проведения местной анестезии путем трансдермальной инфильтрации, периферической(-ых) нервной(-ых) блокады(блокад) и центральной нейральной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть применяется специалистом в тех ситуациях, когда требуется проведение длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада выражена сильнее, чем моторная, бупивакаин особенно эффективен для облегчения боли, например, во время родов.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата. Бупивакаин не применяют для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бирера). Бупивакаин не применяют для эпидуральной анестезии у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке. Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, к которым относятся:

• заболевания нервной системы в активной стадии: менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухоли головного и спинного мозга;
• туберкулез позвоночника;
• гнойная инфекция кожи в месте или рядом с областью проведения люмбальной пункции;
• нарушения свертывания крови или текущая терапия антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Поскольку системные токсические эффекты являются аддитивными, бупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно схожие с местными анестетиками амидного типа, например, некоторые антиаритмические препараты, такие как лидокаин и мексилетин. Специфические исследования взаимодействия между бупивакаином и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в таком случае рекомендуется соблюдать осторожность (см. раздел «Особенности применения»).

Острая системная токсичность

Системные токсические реакции в основном затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Возникновение таких реакций обусловлено высокой концентрацией местных анестетиков в крови, которая может быть вызвана (случайным) внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных областей (см. раздел «Особенности применения»). Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как реакции со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на ЦНС представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, ригидность мышц и тремор являются более серьезными симптомами и могут предшествовать началу генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. Далее может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, который может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог из-за повышенной мышечной активности быстро развиваются гипоксия и гиперкапния, сопровождающиеся нарушением дыхания и возможным ухудшением функции дыхательных путей. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Развитие ацидоза, гиперкалиемии и дефицита кислорода усиливает и удлиняет токсические эффекты местных анестетиков.

Восстановление происходит вследствие перераспределения местного анестетика за пределы ЦНС и последующего метаболизма и экскреции. Восстановление может быть быстрым, за исключением случаев, когда были введены большие количества препарата.

В тяжелых случаях может наблюдаться токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему. Обычно токсическому воздействию препарата на сердечно-сосудистую систему предшествуют признаки развития токсического воздействия препарата на ЦНС. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут отсутствовать у пациентов, находящихся под действием сильных седативных препаратов или получающих препарат для общей анестезии. В результате высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца, однако в редких случаях остановка сердца наблюдалась без продромальных эффектов со стороны ЦНС.

Лечение острой токсичности

При появлении признаков острой системной токсичности применение местного анестетика следует немедленно прекратить.

Лечение пациента с признаками системной токсичности должно быть направлено на быстрое прекращение судорог и обеспечение адекватной вентиляции с подачей кислорода, при необходимости, для облегчения или контроля вентиляции (респирации) легких.

После того как судороги становятся контролируемыми и обеспечивается адекватная вентиляция легких, обычно необходимости в назначении другого лечения нет.

В случае угнетения сердечно-сосудистой функции (артериальная гипотензия, брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессора, инотропов и/или липидной эмульсии. При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют жизненно важное значение.

Остановка сердца, вызванная применением бупивакаина, может быть устойчивой к электрической дефибрилляции, поэтому в течение длительного периода времени необходимо активно продолжать проведение реанимационных мероприятий.

Проявления обширной или полной спинномозговой блокады, приводящей к развитию дыхательного паралича и артериальной гипотензии во время эпидуральной анестезии, следует лечить путем обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей, а для облегчения или контроля вентиляции легких следует подавать кислород.

Особенности применения.

Имеются сообщения о случаях остановки сердца при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. В некоторых случаях реанимация осложнялась и требовала проведения длительных реанимационных мероприятий до достижения положительного ответа пациента. В отдельных случаях реанимация оказалась невозможной, несмотря на, казалось бы, адекватную подготовку и надлежащее лечение.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в случаях, когда применение препарата с целью проведения местной анестезии приводит к образованию высоких концентраций препарата в крови, может вызвать развитие острых токсических эффектов со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случаев, развивающихся после случайного внутрисосудистого введения препарата или введения препарата в сильно васкуляризированные участки. Случаи желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, острой сердечно-сосудистой недостаточности и летальные случаи были зарегистрированы в связи с высокими системными концентрациями бупивакаина.

Соответствующее реанимационное оборудование должно быть всегда доступно при проведении местной или общей анестезии. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом проведения любой блокадной анестезии необходимо обеспечить доступ для внутривенного введения лекарственных средств с целью проведения реанимационных мероприятий. Врачи должны иметь соответствующую и достаточную подготовку для проведения процедуры и должны быть ознакомлены с диагностикой и лечением побочных эффектов, системной токсичности или других осложнений (см. разделы «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Блокада крупных периферических нервов может требовать применения больших объемов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, часто вблизи крупных сосудов, где существует повышенный риск внутрисосудистого введения и/или системной абсорбции. Это может привести к образованию высоких концентраций препарата в плазме крови.

Передозировка или случайное внутривенное введение препарата может привести к развитию токсических реакций.

Из-за медленного накопления гидрохлорида бупивакаина введение повторных доз может привести к значительному увеличению уровней препарата в крови с каждой последующей дозой. Переносимость препарата изменяется в зависимости от состояния пациента.

Хотя регионарная анестезия часто является оптимальным методом проведения анестезии, некоторые пациенты для снижения риска развития опасных побочных эффектов требуют особого внимания:

• Пациентам пожилого возраста и пациентам со сниженным общим состоянием здоровья необходимо уменьшить дозу препарата пропорционально их физическому состоянию.
• Пациенты с частичной или полной блокадой сердца — поскольку местные анестетики могут угнетать проводимость миокарда.
• Пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или тяжелой почечной дисфункцией.
• Пациенты на поздних сроках беременности.
• Пациенты, принимающие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала, а также должен проводиться ЭКГ-мониторинг, поскольку кардиологические эффекты препаратов могут быть аддитивными.

Пациенты с аллергической реакцией на местные анестетики эфирного типа (прокаин, тетракаин, бензокаин и т.д.) не продемонстрировали перекрестной чувствительности к препаратам амидного типа, таким как бупивакаин.

Некоторые процедуры, связанные с местной анестезией, могут приводить к развитию серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика.

• Местные анестетики следует применять с осторожностью для эпидуральной анестезии у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции, поскольку такие пациенты имеют меньшие возможности компенсировать функциональные изменения, связанные с удлинением атриовентрикулярной проводимости, вызванные действием этих лекарственных средств.
• Физиологические эффекты, развивающиеся в результате проведения центральной нервной блокады, более выражены при наличии артериальной гипотензии. При проведении эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией по любой причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия. Поэтому у пациентов с нелеченой гиповолемией или значительным нарушением венозного оттока следует избегать проведения эпидуральной анестезии или применять ее с осторожностью.
• В очень редких случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги.
• Ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков могут представлять определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое повреждение нервов и/или местные токсические эффекты введенного местного анестетика на мышцы и нервы. Тяжесть таких тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности воздействия местного анестетика на ткани. По этой причине, как и при применении всех местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу местного анестетика.
• Сосудосуживающие лекарственные средства могут усиливать реакции тканей, поэтому их следует применять только при наличии показаний.
• Случайное внутрьартериальное введение низких доз местных анестетиков в области головы и шеи, включая ретробульбарные, стоматологические блокады и блокаду звездчатого узла, может привести к развитию системной токсичности.
• Парапервикальная блокада может оказывать более выраженное негативное влияние на плод, чем другие виды блокадной анестезии, применяемые в акушерстве. В связи с системной токсичностью бупивакаина следует проявлять особую осторожность при применении бупивакаина для парапервикальной блокады.
• Зарегистрированы случаи хондролиза у пациентов, которые в послеоперационном периоде получали внутрисуставные длительные инфузии местных анестетиков. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава.

В связи с наличием определенного количества сопутствующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия причинно-следственная связь не установлена. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата.

Проведение эпидуральной анестезии любым местным анестетиком может привести к развитию артериальной гипотензии и брадикардии, появление которых следует прогнозировать и проводить соответствующие профилактические меры, которые могут включать предварительное введение в систему кровообращения кристаллоидного или коллоидного раствора. В случае развития артериальной гипотензии следует внутривенно ввести сосудосуживающее средство, такое как эфедрин, в дозе 10–15 мг. Тяжелая артериальная гипотензия может возникнуть вследствие гиповолемии, вызванной кровотечением или обезвоживанием, или аорто-кавальной окклюзии у пациентов с массивным асцитом, крупными опухолями брюшной полости или на поздних сроках беременности. Значительной артериальной гипотензии следует избегать у пациентов с сердечной декомпенсацией.

При проведении эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией по любой причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Эпидуральная анестезия может вызывать паралич межреберных мышц, а пациенты с плевральным выпотом могут страдать от дыхательной недостаточности. Сепсис может увеличить риск развития интраспинального абсцесса в послеоперационном периоде.

При введении бупивакаина путем внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных в ходе хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к появлению повышенных концентраций препарата в плазме крови.

Применение в период беременности или лактации.

Данных о неблагоприятном влиянии на течение беременности у человека нет, однако бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что польза превышает риск.

Появление нежелательных эффектов у плода, обусловленных местной анестезией, таких как брадикардия плода, наиболее четко наблюдалось при проведении парапервикальной блок-анестезии. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающими плода (см. раздел «Особенности применения»).

При применении в терапевтических дозах бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком незначительном количестве, что риск влияния на ребенка отсутствует.

Влияние на способность к вождению транспортных средств и управлению механизмами.

Бупивакаин оказывает минимальное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Помимо прямого действия анестетиков, местные анестетики могут оказывать очень незначительное влияние на психические функции и координацию движений даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут приводить к временному ухудшению двигательной активности и внимания.

Способ применения и дозы.

Дозировка

Взрослым

Таблица 1 представляет собой руководство по дозировке препарата у взрослых среднего возраста при применении наиболее часто используемых методик проведения блокады. Цифры отражают ожидаемый диапазон средних допустимых доз препарата. Стандартные учебные пособия следует учитывать в случае наличия факторов, влияющих на отдельные методики проведения блокады, а также для обеспечения индивидуальных требований пациентов.

Обратите внимание! При проведении длительных блокад, как путем непрерывной инфузии, так и путем повторного болюсного введения, следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или риск местного повреждения нервов.

Опыт врачей и данные о физическом состоянии пациента являются важными факторами при расчете необходимой дозы препарата. Следует применять наименьшие дозы, достаточные для обеспечения адекватной анестезии. В начале и во время проведения анестезии отмечались случаи индивидуальной изменчивости.

Таблица 1

Рекомендации по дозировке препарата у взрослых

1. Доза включает в себя исследуемую дозу.
2. Дозу для блокады крупных нервов следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межреберной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышенная частота серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика (см. также раздел «Особенности применения»).

В целом, для анестезии при хирургическом вмешательстве (например, при эпидуральном введении) требуется применение более высоких концентраций и доз препарата. Когда требуется проведение менее интенсивной блокады (например, для облегчения родовой боли), показано применение более низкой концентрации препарата. Объем применяемого препарата будет влиять на степень распространения анестезии.

Для того чтобы избежать внутрисосудистой инъекции, аспирационную пробу рекомендуется провести перед и повторить во время введения общей дозы препарата, которую следует вводить медленно или отдельными дозами со скоростью 25–50 мг/мин, одновременно внимательно наблюдая за жизненно важными функциями пациента и поддерживая с ним вербальный контакт. Случайную внутрисосудистую инъекцию можно определить по временному повышению частоты сердечных сокращений, а случайную интратекальную инъекцию — по признакам спинального блока. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить (см. раздел «Побочные реакции»). При использовании бупивакаина с применением любых других техник для одного и того же пациента дозировка не должна превышать 150 мг.

Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что доза препарата 400 мг, вводимая в течение 24 часов, хорошо переносится взрослым человеком среднего возраста.

Порядок работы с ампулой

1. Отделить одну ампулу от блока и встряхнуть её, удерживая за горлышко (Рис. 1).
2. Сжать ампулу рукой (при этом не должно происходить выделения препарата) и вращательными движениями отломить головку (Рис. 2).
3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой (Рис. 3).
4. Перевернуть ампулу и медленно втянуть её содержимое в шприц (Рис. 4).
5. Надеть иглу на шприц.

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4

Дети.

По указанным показаниям бупивакаин детям не применяют.

Передозировка.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови (см. раздел «Побочные реакции»).

Побочные реакции.

Случайное введение препарата в субарахноидальное пространство может привести к развитию очень высокой степени спинальной анестезии, возможно, с апноэ и тяжелой артериальной гипотензией.

Профиль нежелательных реакций препарата Бупивакаин подобен профилю нежелательных реакций, возникающих при применении других местных анестетиков длительного действия. Нежелательные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервных волокон (например, снижение артериального давления, брадикардия), а также явлений, вызванных непосредственно (например, повреждение нервов) или опосредованно (например, эпидуральный абсцесс) игловой пункцией.

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной, анестезии. Они могут быть связаны с несколькими причинами, например, прямой травмой спинного мозга или спинномозговых нервов, синдромом поражения передней спинномозговой артерии, введением раздражающего вещества или введением нестерильного раствора. Это может привести к парестезии или анестезии в локализованных областях, двигательной слабости, потере контроля над сфинктерами и параплегии. Иногда эти явления являются длительными.

Нежелательные реакции перечислены ниже по классам систем органов и абсолютной частоте. Частота определяется как очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000), частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

Таблица 2

Нежелательные реакции, возникающие при применении препарата

После повторных инъекций или длительных инфузий бупивакаина были зарегистрированы случаи печеночной дисфункции с обратимым повышением уровней аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина. Если во время лечения бупивакаином наблюдаются признаки печеночной дисфункции, применение препарата следует прекратить.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2,5 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Щелочение может вызвать образование осадка, поскольку бупивакаин малорастворим при рН выше 6,5.

Упаковка. По 5 мл, 10 мл в ампуле полиэтиленовой № 10.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «ФАРМАСЕЛ».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 07408, Киевская обл., Броварской р-н, с. Квитневое, ул. Прорізна, 3.