Бупинекаин-гипербар

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА БУПИНЕКАИН-ГИПЕРБАР (BUPINECAINE-HYPERBAR)

Состав:

действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид;

1 мл препарата содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг;

вспомогательные вещества: глюкозы моногидрат, кислота соляная 1 М раствор или натрия гидроксид для коррекции рН, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембрану нейронов. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбудимых мембранах головного мозга и миокарда. Умеренно расслабляет мышцы нижних конечностей. Блокирует сократительную активность мышц брюшного пресса.

Препарат предназначен для гипербарической спинальной анестезии. Относительная плотность раствора для инъекций составляет 1,026 при температуре 20 °С (эквивалентно 1,021 при 37 °С), и начальное распределение препарата в субарахноидальном пространстве зависит от силы тяжести.

При спинальном введении применяют низкую дозу, что приводит к относительно низкой концентрации и кратковременному действию.

Фармакокинетика.

Бупивакаин является высоко липофильным веществом с коэффициентом распределения масло/вода 27,5.

Бупивакаин демонстрирует полную двухфазную абсорбцию из субарахноидального пространства с периодами полувыведения для двух фаз приблизительно 50 и 400 минут с существенными колебаниями. Фаза медленной абсорбции является лимитирующим выведение фактором, и это объясняет, почему конечный период полувыведения длиннее после субарахноидального введения по сравнению с внутривенным применением.

После внутривенного введения общий плазменный клиренс бупивакаина составляет приблизительно 0,58 л/мин, объём распределения в состоянии равновесия — 73 л, конечный период полувыведения — 2,7 часа, а коэффициент печеночной экстракции — 0,40. Бупивакаин практически полностью метаболизируется в печени путём ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и путём N-деалкилирования до пипеколилксилридина (РРХ), оба пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Таким образом, его клиренс зависит от перфузии печени и активности ферментов метаболизма.

Быстрое начало действия и продолжительность действия препарата: на уровне сегментов Т10–Т12 продолжительность действия составляет 2–3 часа.

Расслабление мышц нижних конечностей продолжается 2–2,5 часа.

Блокада мышц брюшной полости продолжается 45–60 минут. Продолжительность блокады сократительной активности мышц брюшной полости не превышает продолжительности обезболивания.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у беременной и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет более низкую степень связывания с белками.

У детей фармакокинетика препарата подобна фармакокинетике у взрослых.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат показан взрослым и детям разных возрастов для интратекальной (субарахноидальной) спинальной анестезии в хирургии (урологические операции и операции на нижних конечностях продолжительностью 2–3 часа, а также операции в абдоминальной хирургии продолжительностью 45–60 минут).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу, к любому компоненту препарата или к местным анестетикам амидного ряда.

Интратекальная анестезия, независимо от применяемого местного анестетика, имеет свои противопоказания, к которым относятся:

• активные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии, опухоли головного и спинного мозга;
• стеноз спинномозгового канала и заболевания в активной стадии (например, спондилит, туберкулёз, опухоли) или недавно перенесённые травмы (например, перелом) позвоночника;
• септицемия;
• гнойная инфекция кожи в месте или рядом с местом люмбальной пункции;
• кардиогенный или гиповолемический шок;
• нарушения свёртывания крови или продолжающееся лечение антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Поскольку системные токсические эффекты являются аддитивными, бупивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно схожие с местными анестетиками амидного типа, например, некоторые антиаритмические препараты класса IB.

Специфические исследования взаимодействия между бупивакаином и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность.

Особенности применения.

Спинальную анестезию должен проводить только врач, обладающий необходимым уровнем знаний и практическим опытом.

Регионарные анестезиологические процедуры всегда следует проводить в соответствующим образом оборудованных и укомплектованных персоналом отделениях. Реанимационное оборудование и необходимые лекарственные средства должны быть немедленно доступны, а также анестезиолог должен постоянно присутствовать.

Перед проведением спинальной анестезии необходимо обеспечить возможность внутривенного доступа, например, внутривенной инфузии. Ответственный за проведение анестезии врач должен принимать необходимые меры предосторожности для предотвращения внутрисосудистого введения препарата и должен быть должным образом подготовлен и ознакомлен с диагностикой и лечением побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений. При появлении признаков острой системной токсичности или полной спинальной блокады введение местного анестетика следует немедленно прекратить.

Следует помнить, что спинальная анестезия иногда может привести к высокой или полной блокаде с параличом межреберных мышц и диафрагмы, особенно у беременных женщин.

Как и все местные анестетики, бупивакаин может вызывать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при проведении местной анестезии, что приводит к высоким концентрациям препарата в крови. Особенно это актуально после случайного внутрисосудистого введения препарата или введения в хорошо васкуляризированные участки.

При высоких системных концентрациях бупивакаина сообщалось о случаях желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапной сердечно-сосудистой недостаточности и летальных исходах. В случае остановки сердца для достижения успешного результата может потребоваться проведение длительных реанимационных мероприятий. Высокие системные концентрации препарата не ожидаются при дозах, обычно применяемых для спинальной анестезии.

Спинальная анестезия может вызывать паралич межреберных мышц, а пациенты с плевральным выпотом могут страдать от дыхательной недостаточности. Сепсис может увеличить риск развития интраспинального абсцесса в послеоперационном периоде.

Неврологическая травма является редким осложнением спинальной анестезии и может привести к развитию парестезии, анестезии, двигательной слабости и паралича. Иногда эти явления могут быть необратимыми.

Перед началом лечения следует оценить, превышает ли ожидаемая польза от лечения возможные риски для пациента.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с атриовентрикулярной блокадой II или III степени, поскольку местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, а также пациенты с заболеваниями печени, тяжелыми нарушениями функции почек или с тяжелым общим состоянием требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия может быть оптимальным выбором для хирургического вмешательства у таких пациентов.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Следует учитывать необходимость проведения ЭКГ-мониторинга, поскольку кардиологические эффекты препаратов могут быть аддитивными.

Проведение спинальной анестезии может привести к развитию артериальной гипотензии и брадикардии. Риск таких эффектов можно уменьшить, например, путем инъекции вазопрессоров. Артериальную гипотензию следует немедленно лечить внутривенным введением симпатомиметиков, при необходимости — повторно. Тяжелая артериальная гипотензия может возникать вследствие гиповолемии из-за кровопотери или дегидратации, а также при аорто-кавальной окклюзии у пациентов с массивным асцитом, большими опухолями брюшной полости или на поздних сроках беременности. Следует избегать значительной артериальной гипотензии у пациентов с сердечной декомпенсацией.

При проведении спинальной анестезии у пациентов с гиповолемией любой этиологии может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Редкой, но серьезной побочной реакцией после спинальной анестезии является обширная или полная спинальная блокада, приводящая к сердечно-сосудистой и дыхательной депрессии. Сердечно-сосудистая депрессия, вызванная обширной симпатической блокадой, может привести к глубокой артериальной гипотензии, брадикардии или даже к остановке сердца. Подавление дыхания может быть вызвано блокадой нервов дыхательных мышц, включая диафрагму.

Существует повышенный риск высокой или полной спинальной блокады у пациентов пожилого возраста и у беременных на поздних сроках беременности. Поэтому у этих пациентов дозу препарата следует уменьшить.

Считается, что спинальная анестезия не оказывает негативного влияния на неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия и нервно-мышечные расстройства, однако следует соблюдать осторожность. Перед началом лечения следует оценить, превышает ли ожидаемая польза от лечения возможные риски для пациента.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Доказательств неблагоприятного влияния препарата на беременность нет, однако бупивакаин не следует применять в ранние сроки беременности, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Дозу препарата необходимо уменьшить у пациенток на поздних сроках беременности.

Бупивакаин в незначительных количествах проникает в грудное молоко, поэтому риск влияния на ребенка при применении терапевтических доз препарата, как правило, отсутствует.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Помимо прямого анестезирующего эффекта, местные анестетики могут оказывать очень умеренное влияние на психические функции и координацию движений, даже при отсутствии явных токсических эффектов со стороны ЦНС, и могут временно нарушать двигательную активность и внимание.

Способ применения и дозы.

Бупивакаин-Гипербар должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, либо под их контролем, с использованием наименьших доз, обеспечивающих достаточный уровень анестезии.

Нижеуказанные дозы препарата следует рассматривать в качестве руководства по применению у взрослых; коррекцию дозы необходимо проводить индивидуально для каждого пациента.

Дозу препарата следует уменьшить для пациентов пожилого возраста и для пациенток, находящихся на поздних сроках беременности.

Таблица 1

Рекомендуемое место инъекции находится ниже L3.

На сегодняшний день отсутствует клинический опыт применения доз выше 20 мг.

Спинальное введение препарата проводят только после четкого определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (до тех пор, пока через иглу для люмбальной пункции или при аспирации не будет получена прозрачная спинномозговая жидкость). В случае неэффективной анестезии новую попытку введения препарата следует проводить только на другом уровне с меньшим объемом анестетика. Одной из причин недостаточного эффекта может быть неправильное распределение препарата в интратекальном пространстве. В таком случае достаточный эффект достигается при изменении положения тела пациента.

Новорожденные, младенцы и дети с массой тела до 40 кг

Бупивакаин-Гипербар можно применять в педиатрической практике.

Одним из различий между детьми и взрослыми является относительно большой объем спинномозговой жидкости у младенцев и новорожденных, что требует применения относительно большей дозы препарата на килограмм массы тела для достижения того же уровня блокады, что и у взрослых.

Процедуры регионарной анестезии у детей должны проводить квалифицированные врачи, имеющие соответствующий опыт проведения регионарной анестезии у детей, а также опыт выполнения данной методики анестезии.

В педиатрии следует руководствоваться дозами, указанными в таблице 2. Наблюдались случаи индивидуальной вариабельности. Стандартные рекомендации по дозировке следует учитывать в случае наличия факторов, влияющих на отдельные методики проведения блокады, а также для обеспечения индивидуальных требований пациентов.

Следует применять минимальные необходимые дозы препарата для проведения адекватной анестезии.

Таблица 2

Рекомендации по дозировке препарата для новорожденных, младенцев и детей

Раствор следует использовать как можно быстрее после вскрытия ампулы. Любой оставшийся раствор подлежит утилизации.

Дети.

Бупивакаин может применяться в педиатрической практике. Более подробную информацию см. в разделе «Способ применения и дозы».

Передозировка.

Острая системная токсичность

При применении высоких доз бупивакаина возможны токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, особенно при случайном внутрисосудистом введении. Однако при спинальной анестезии применяется низкая доза, поэтому риск передозировки маловероятен.

При одновременном применении препарата с другими местными анестетиками могут возникнуть системные токсические реакции, поскольку токсические эффекты являются аддитивными.

Системные нежелательные реакции характеризуются онемением языка, головокружением и тремором, за которыми могут последовать судороги и нарушения сердечно-сосудистой системы.

Лечение острой системной токсичности

При проведении тотальной спинальной блокады необходимо обеспечить достаточную вентиляцию легких (проходимость дыхательных путей пациента, подачу кислорода, интубацию и искусственную вентиляцию легких, если это необходимо). При снижении артериального давления/брадикардии следует ввести сосудосуживающее средство (желательно с инотропным эффектом).

В случае появления признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, оксигенации и кровообращения.

Необходимо обеспечить подачу кислорода и, при необходимости, провести искусственную вентиляцию легких (возможно, с гипервентиляцией). При возникновении судорог применяют диазепам, при брадикардии — атропин. При развитии циркуляторного шока вводят внутривенно жидкости, добутамин, а при необходимости — норадреналин (сначала 0,05 мкг/кг/мин, повышая дозу при необходимости на 0,05 мкг/кг/мин каждые 10 минут), ориентируясь на результаты мониторинга гемодинамики в более тяжелых случаях. Также может применяться эфедрин. Следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении 20 % липидной эмульсии.

В случае остановки кровообращения могут быть показаны реанимационные мероприятия в течение нескольких часов. Необходимо корригировать любой ацидоз.

Побочные реакции

Профиль побочных реакций для бупивакаина гидрохлорида аналогичен таковому для других местных анестетиков пролонгированного действия, применяемых при спинальной анестезии.

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, может быть сложно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия, временное задержание мочи), от событий, непосредственно связанных с пункцией (например, спинальная гематома), или опосредованных пункцией иглы (например, менингит, эпидуральный абсцесс), либо состояний, связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например, головная боль, возникающая после дуральной пункции).

Высокая спинальная анестезия может привести к параличу всех дыхательных мышц.

Неврологические повреждения являются редким, но признанным осложнением регионарной и, в особенности, спинальной анестезии, которое может быть связано с рядом причин, например, с непосредственной травмой спинного мозга или спинномозговых нервов, синдромом передней спинномозговой артерии (эпидуральная гематома), введением раздражающих веществ или инъекцией нестерильного раствора. Это может привести к развитию локализованной парестезии или анестезии, мышечной слабости, потере контроля над сфинктерами, параплегии. Иногда эти нарушения остаются необратимыми.

О неврологических осложнениях такого типа сообщалось после применения всех местных анестетиков при спинальной анестезии.

Информацию о симптомах и лечении острой системной токсичности см. в разделе «Передозировка».

Побочные реакции классифицированы по их частоте возникновения. Частота определена следующим образом: часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000).

Таблица 2

Дети

Побочные реакции при применении препарата у детей схожи с побочными эффектами у взрослых, однако у детей ранние признаки токсичности местного анестетика могут быть трудно выявимы в случаях, когда блокаду проводят на фоне седации или общей анестезии.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинские и фармацевтические работники, а также пациенты или их законные представители должны сообщать обо всех случаях предполагаемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.com.ua.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Добавлять в спинномозговые растворы другие вещества не рекомендуется.

Упаковка.

По 4 мл в ампулах. По 5 ампул в кассете. По 1 кассете в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.