Бол-ран

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства БОЛ-РАН® (BOL-RAN®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит: парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолят (тип А), натрия кроскармеллоза, повидон, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: белые, круглые, плоские таблетки с делительной риской на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бол-Ран® — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность лекарственного средства обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в состав препарата.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее, а также умеренное жаропонижающее действие. Парацетамол проявляет выраженный анальгезирующий, незначительный жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов.

Фармакокинетика.

После приема внутрь препарат быстро и полностью абсорбируется. Пища не влияет на абсорбцию препарата.

Концентрации активных веществ в плазме крови имеют линейную зависимость от дозы препарата, максимальные уровни достигаются через 60–90 минут после приема.

Связывание диклофенака с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) достигает 99,7 %. Ожидаемый объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов.

Метаболизм диклофенака происходит путем глюкуронизации неизменённой молекулы и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, биологическая активность которых значительно уступает активности исходного вещества.

Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет приблизительно 300 мл/мин. Конечный период полувыведения — 1–2 часа. 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизменённого диклофенака, остальная часть — с желчью и калом.

Парацетамол метаболизируется в печени и выводится в основном с мочой.

При повторном применении препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендуемых интервалов между приемом таблеток кумуляция препарата не наблюдается.

Клинические характеристики.

Показания.

Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), боль при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите; посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту лекарственного средства. Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, в анамнезе. Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения). Последний триместр беременности. Тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлду–Пью, цирроз или асцит). Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Тяжелая сердечная недостаточность (III–IV степень по функциональной классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности (NYHA)), застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV), декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженное повышение артериального давления, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, включая тяжелый атеросклероз, тяжелую гипертоническую болезнь, острый инфаркт миокарда, пароксизмальную тахикардию, гипертиреоз. Острый панкреатит. Тяжелые формы сахарного диабета. Глаукома. Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы. Ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенесших инфаркт миокарда. Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак. Нарушения кроветворения неустановленного генеза. Заболевания крови, лейкопения, выраженная анемия. Состояния повышенного возбуждения, нарушения сна, эпилепсия. Заболевания периферических артерий. Врожденная гипербилирубинемия. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Алкоголизм. Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или при использовании искусственного кровообращения).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий, дигоксин. Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития и дигоксина в плазме крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Препарат, как и другие НПВС, при одновременном применении с диуретиками или антигипертензивными препаратами, например бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), может снижать их антигипертензивный эффект за счет ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Поэтому комбинацию таких препаратов следует назначать с осторожностью, а пациентам (особенно пожилого возраста) следует периодически проверять артериальное давление. Пациентам следует употреблять достаточное количество воды, а после начала и после окончания сопутствующей терапии следует периодически контролировать функцию почек, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, из-за повышенного риска развития нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови, поэтому у пациентов, одновременно принимающих такие препараты, следует контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Антикоагулянты и антиагреганты. Одновременное применение препарата с антикоагулянтами, особенно варфарином и другими кумаринами, и антиагрегантами повышает риск кровотечений. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Для уверенности в том, что дозировка антикоагулянтов не требует коррекции, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение препарата и других НПВС или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВС и СИОЗС повышает риск желудочно-кишечного кровотечения.

Противодиабетические препараты. Диклофенак при применении вместе с пероральными антидиабетическими средствами не изменял их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы сахароснижающих средств при применении препарата. Поэтому во время терапии препаратом следует контролировать уровень глюкозы в крови.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние НПВС на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому препарат следует назначать в меньших дозах, чем при назначении циклоспорина пациентам.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные средства – производные хинолона. Возможное развитие судорог у пациентов, одновременно применяющих производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum) и др., теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови.

Колестирамин и холестирамин. Одновременное применение препарата с колестирамином или холестирамином уменьшает всасывание диклофенака примерно на 30 % и 60 % соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и усилению действия диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и ослаблению действия диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечения. Периодическое применение не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Одновременное применение парацетамола с хлорамфениколом повышает концентрацию последнего в плазме крови.

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень вследствие увеличения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами увеличивается токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие предостережения при применении системных НПВП

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечения или перфорации могут возникнуть в любой период во время лечения НПВП, независимо от селективности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупреждающих симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, а также риск возникновения других нежелательных реакций, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и проводить в течение кратчайшего периода времени.

Следует избегать одновременного применения Бол-Рану® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении с определёнными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск напрямую от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. На сегодняшний день отсутствуют данные о длительном лечении максимальной дозой диклофенака, поэтому следует тщательно взвесить соотношение риска и пользы применения диклофенака у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или существенными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Назначать диклофенак пациентам с существенными факторами риска сердечно-сосудистых явлений следует только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать ответ на терапию и необходимость пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов.

Не применять одновременно с другими средствами, содержащими диклофенак.

Этот лекарственный препарат содержит парацетамол, поэтому его не следует применять одновременно с другими препаратами, содержащими парацетамол, и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может потребовать трансплантации печени или привести к летальному исходу.

Последствия, как правило, более серьёзны у пациентов пожилого возраста.

Если у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, применение лекарственного средства Бол-Ран® необходимо отменить.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, имеющих сниженный уровень глутатиона, например, при тяжёлом истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

У пациентов со сниженным уровнем глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащённое или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов. Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом, если пациент принимает варфарин или подобные препараты, обладающие антикоагулянтным эффектом.

Пациентам, которые принимают анальгетики каждый день при артрите лёгкой формы, необходимо проконсультироваться с врачом.

Необходима осторожность при применении пациентам в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Бронхиальная астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества (например, сыпь, зуд или крапивница).

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

Как и при применении любых других НПВП, селективных по ЦОГ-2 или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любой момент в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Эти явления, как правило, имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение лекарственного средства необходимо прекратить.

Как и при применении любых других НПВП, включая препараты диклофенака, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или с язвой желудка или кишечника, кровотечением или перфорацией в анамнезе, обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения в желудочно-кишечном тракте возрастает с увеличением дозы, он повышен также у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск такого токсического влияния на желудочно-кишечный тракт, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин) или других лекарственных средств, повышающих риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт, следует рассмотреть целесообразность применения комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в желудочно-кишечном тракте). Осторожность также необходима для больных, одновременно получающих лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. Перед применением лекарственного средства необходимо проконсультироваться с врачом.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда препарат назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких ферментов печени. Повышенные уровни ферментов, как правило, восстанавливаются после прекращения применения лекарственного средства.

Во время длительного лечения препаратом назначают наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве профилактических мер. Если нарушения функции печени сохраняются или усиливаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, редко наблюдались тяжёлые реакции печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Необходима осторожность при применении препарата пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

При заболеваниях почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Почки НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) включают задержку жидкости с отёком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак необходимо применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, приводящими к задержке жидкости, особенно пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками, ингибиторами АПФ или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, пациентам с повышенным риском развития гиповолемии, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко сообщалось о серьёзных реакциях кожи, некоторые из них летальны, включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса − Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлений гиперчувствительности. В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекции.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск возникновения асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Лечение препаратом Бол-Ран®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать препараты диклофенака пациентам с существенными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения не более 4 недель. Поскольку сердечно-сосудистые риски применения диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и

предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Бол-Ран® необходимо применять с осторожностью пациентам, которые принимают сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, несколько увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью лекарственный препарат противопоказан.

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения в любой момент серьёзных антитромботических симптомов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении этого препарата, как и других НПВП, рекомендуется проведение полного анализа крови. Как и другие НПВП, препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Диклофенак, входящий в состав препарата, может негативно влиять на фертильность женщин, поэтому не рекомендован для применения пациенткам, которые пытаются забеременеть, или проходящим обследование на бесплодие.

Следует учитывать, что у больных алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. Препарат может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не превышать указанных доз.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Лекарственный препарат противопоказан в период беременности или кормления грудью.

Если лекарственный препарат применяет женщина, которая стремится забеременеть, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время применения препарата Бол-Ран® отмечаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозу и продолжительность лечения определяет врач для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата. Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени с учётом задач лечения у каждого конкретного пациента.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды, интервал между приёмами должен составлять не менее 4 часов. Таблетки рекомендуется принимать, не разжёвывая, запивая половиной стакана воды. Не превышать рекомендованную дозу.

Продолжительность лечения должна быть минимальной и составлять не более 5–7 дней. Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет 3 таблетки.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими диклофенак или парацетамол.

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенаком, не существует. Передозировка может вызвать головную боль, тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарею, головокружение, дезориентацию, возбуждение, кому, сонливость, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приёма потенциально токсических доз может быть применён активированный уголь, а после приёма потенциально опасных для жизни доз — проведение детоксикации желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, которая может потребовать трансплантации печени или привести к летальному исходу. Отмечался острый панкреатит, обычно в сочетании с нарушением функции печени и гепатотоксичностью.

Поражение печени может возникнуть у взрослых, принявших 10 г и более парацетамола, и у детей, принявших более 150 мг/кг массы тела. У пациентов с факторами риска (длительный приём карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя или других препаратов, индуцирующих печеночные ферменты; злоупотребление алкоголем; недостаточность глутатионовой системы, например, неправильное питание, ВИЧ-инфекция, голодание, муковисцидоз, кахексия) приём 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени.

При передозировке необходима немедленная медицинская помощь. Лечение следует начинать немедленно. Пациента необходимо доставить в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в животе. Опыт показывает, что симптомы поражения печени могут проявиться через 12–48 часов после передозировки и достигают максимума обычно через 4–6 дней. Возможны нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжёлом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, кровотечений, гипогликемии, комы и привести к летальному исходу. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжёлого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия.

При длительном применении препарата в высоких дозах со стороны органов кроветворения может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приёме высоких доз могут возникать такие реакции: со стороны центральной нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, капиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Лечение.

Симптомы передозировки могут ограничиваться тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжести передозировки или риска поражения органов. Немедленная медицинская помощь необходима при передозировке, даже если симптомы передозировки не наблюдаются. Если передозировка подтверждена или даже подозревается, пациента необходимо доставить в ближайшее медицинское учреждение, где ему смогут оказать неотложную медицинскую помощь и квалифицированное лечение. Это необходимо сделать, даже если симптомы передозировки отсутствуют — из-за риска отсроченного повреждения печени. Следует рассмотреть лечение активированным углём, если избыточная доза парацетамола была принята в течение 1 часа. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4 часа или позже после приёма (более ранние концентрации недостоверны). Лечение N-ацетилцистеином может быть применено в течение 24 часов после приёма парацетамола, но максимальный защитный эффект достигается при его применении в течение 8 часов после приёма. Эффективность антидота резко снижается после этого срока. При необходимости пациенту внутривенно следует вводить N-ацетилцистеин в соответствии с действующими рекомендациями по дозировке. При отсутствии рвоты может быть применён перорально метионин как соответствующая альтернатива в отдалённых районах вне больницы.

Поддерживающая и симптоматическая терапия показана при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия будут эффективны для выведения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), поскольку активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, анемия, включая апластическую анемию, гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), сульфгемоглобинемию и метгемоглобинемию (цианоз, одышка, боль в сердце), агранулоцитоз, панцитопению, синяки или кровотечения.

Со стороны иммунной системы: реакции повышенной чувствительности (включая кожные реакции гиперчувствительности), анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожных тканей: кожные высыпания, эритема, поражения слизистых оболочек, крапивница, пузырьковые высыпания, буллезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса − Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, аллергический дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Психические нарушения: дезориентация, депрессия, ночные кошмары, раздражительность, тревожность, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезии, нарушения сна, бессонница, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: вертиго, звон в ушах, шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гипертонический криз, васкулит.

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (включая одышку), бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к аспирину и другим НПВП), боль в груди, пневмониты.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея (включая геморрагическую диарею), диспепсия, боли в животе, включая боли в эпигастрии, метеоризм, анорексия; гастриты, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечное кровотечение, рвота с примесью крови, мелена, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмальный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: нарушения функции печени, повышение уровня трансаминаз; печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени, желтуха, нарушения функции печени; молниеносный гепатит.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек.

Общие нарушения: отек, общая слабость, повышенное потоотделение, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте.

Упаковка.

10 таблеток в блистере, 1 блистер в картонной упаковке (упаковка № 10);

10 таблеток в блистере, 10 блистеров в картонной упаковке (упаковка № 100 (10×10)).

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Бафна Фармасьютикалс Лтд., Индия / Bafna Pharmaceuticals Ltd., India.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

147, Мадхаварам Ред Хиллс Роуд, Грантлион, Вилладж Вадакараи, Ченнаи, Тамил Наду IN 600052, Индия / 147, Madhavaram Red Hills Road, Grantlyon Village, Vadakarai, Chennai, Tamil Nadu IN 600052, India.

Заявитель. ДЖИВДХАРА ФАРМА ПРАЙВЕТ ЛИМИТЕД / JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения препарата

БОЛ-РАН®

(BOL-RAN ®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит: парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолят (тип А), натрия кроскармеллоза, повидон, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: белые, круглые, плоские таблетки с разделительной риской с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТС М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бол-Ран® — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность лекарственного средства обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в состав препарата.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее, а также умеренное жаропонижающее действие. Парацетамол проявляет выраженный анальгезирующий, незначительный жаропонижающий и слабый противовоспалительный эффект. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов.

Фармакокинетика.

После приема внутрь препарат быстро и полностью абсорбируется. Пища не влияет на абсорбцию препарата.

Концентрации активных веществ в плазме крови имеют линейную зависимость от дозы препарата, максимальные уровни достигаются через 60–90 минут после приема.

Связывание диклофенака с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) достигает 99,7 %. Ожидаемый объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов.

Метаболизм диклофенака происходит путём глюкуронизации неизменённой молекулы и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, биологическая активность которых значительно уступает активности исходного вещества.

Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет приблизительно 300 мл/мин. Конечный период полувыведения — 1–2 часа. 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизменённого диклофенака, остальная часть — с желчью и калом.

Парацетамол метаболизируется в печени и выводится в основном с мочой.

При повторном применении препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендованных интервалов между приёмом таблеток кумуляция препарата не наблюдается.

Клинические характеристики.

Показания.

Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), боль при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите; посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту лекарственного средства. Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, в анамнезе. Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтверждённой язвы или кровотечения). Последний триместр беременности. Тяжёлая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлд–Пью, цирроз или асцит). Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Тяжёлая сердечная недостаточность (III–IV степень по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности (NYHA)), застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV), декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженное повышение артериального давления, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, включая тяжёлый атеросклероз, тяжёлую гипертоническую болезнь, острый инфаркт миокарда, пароксизмальную тахикардию, гипертиреоз. Острый панкреатит. Тяжёлые формы сахарного диабета. Глаукома. Противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отёк, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы. Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак. Нарушения кроветворения неясного генеза. Заболевания крови, лейкопения, выраженная анемия. Состояния повышенного возбуждения, нарушения сна, эпилепсия. Заболевания периферических артерий. Врождённая гипербилирубинемия. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Алкоголизм. Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования искусственного кровообращения).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий, дигоксин. Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития и дигоксина в плазме крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Препарат, как и другие НПВС, при одновременном применении с диуретиками или антигипертензивными препаратами, например бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), может снижать их антигипертензивный эффект за счёт ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Поэтому комбинацию таких препаратов следует назначать с осторожностью, а пациентам (особенно пожилого возраста) следует периодически проверять артериальное давление. Пациентам следует употреблять достаточное количество воды, а после начала и после окончания сопутствующей терапии следует периодически контролировать функцию почек, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, из-за повышенного риска развития нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может привести к повышению уровня калия в сыворотке крови, поэтому у пациентов, одновременно принимающих такие препараты, следует контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Антикоагулянты и противотромбоцитарные препараты. Совместное применение препарата с антикоагулянтами, особенно варфарином и другими кумаринами, и антиагрегантами повышает риск кровотечений. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышенном риске кровотечений у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Для уверенности в том, что дозировка антикоагулянтов не требует коррекции, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Совместное применение препарата и других НПВС или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВС и СИОЗС повышает риск желудочно-кишечного кровотечения.

Противодиабетические препараты. Диклофенак при применении вместе с пероральными антидиабетическими средствами не изменял их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы сахароснижающих средств во время применения препарата. Поэтому во время терапии препаратом следует контролировать уровень глюкозы в крови.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьёзной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние НПВС на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому препарат следует назначать в меньших дозах, чем при назначении циклоспорина.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через антипростагландиновые эффекты НПВС в почках и ингибитор кальциневрина.

Антибактериальные средства — производные хинолона. Возможное развитие судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum) и др., теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови.

Колестирамин и холестирамин. Одновременное применение препарата с колестирамином или холестирамином снижает всасывание диклофенака примерно на 30 % и 60 % соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и усилению действия диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и ослаблению действия диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечений. Периодический приём не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Одновременное применение парацетамола с хлорамфениколом повышает концентрацию последнего в плазме крови.

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень из-за повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами увеличивается токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие предостережения относительно применения системных НПВС

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечения или перфорации могут возникнуть в любой момент во время лечения НПВС, независимо от селективности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупреждающих симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, а также риск возникновения других нежелательных реакций, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и проводить в течение кратчайшего периода времени.

Следует избегать одновременного применения Бол-Рану® с системными НПВС, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении с определёнными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск прямо от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВС. На сегодняшний день нет доступных данных о длительном лечении максимальной дозой диклофенака, поэтому следует тщательно взвесить соотношение риска и пользы применения диклофенака пациентам с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или существенными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений следует только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать ответ на терапию и потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов.

Не применять одновременно с другими средствами, содержащими диклофенак.

Этот лекарственный препарат содержит парацетамол, поэтому его не следует применять вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может потребовать трансплантации печени или привести к летальному исходу.

Последствия, как правило, более серьёзны у пациентов пожилого возраста.

Если у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, применение лекарственного средства Бол-Рану® необходимо прекратить.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, имевших сниженный уровень глутатиона, например, при серьёзном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

У пациентов со снижением уровня глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащённое или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов. Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом, если пациент принимает варфарин или подобные препараты, обладающие антикоагулянтным эффектом.

Пациентам, которые принимают анальгетики каждый день при артрите лёгкой формы, необходимо проконсультироваться с врачом.

Необходима осторожность при применении пациентам в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Бронхиальная астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВС, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества (например, сыпь, зуд или крапивница).

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

Как и при применении любых других НПВС, селективных по ЦОГ-2 или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любой момент в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Эти явления, как правило, имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение лекарственного средства необходимо прекратить.

Как и при применении любых других НПВС, включая препараты диклофенака, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или с язвой желудка или кишечника, кровотечением или перфорацией в анамнезе обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения в ЖКТ возрастает с повышением дозы, он повышен также у больных с язвой в анамнезе, особенно со осложнениями в виде кровотечения или перфорации. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВС, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин) или других лекарственных средств, повышающих риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть целесообразность применения комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Осторожность также требуется для больных, получающих одновременно лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. Перед применением лекарственного средства необходимо проконсультироваться с врачом.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда препарат назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких ферментов печени. Повышенные уровни ферментов, как правило, возвращаются к норме после прекращения применения лекарственного средства.

При длительном лечении препаратом назначают наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве профилактических мер. Если нарушения функции печени сохраняются или усиливаются, а также если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, редко наблюдались тяжёлые реакции печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Необходима осторожность в случае, когда препарат применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

При заболеваниях почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Почечные эффекты НПВС, включая диклофенак, часто (1–10 %) включают задержку жидкости с отёком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак необходимо применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, приводящими к задержке жидкости, особенно пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками, ингибиторами АПФ или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, пациентам с повышенным риском развития гиповолемии, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например, до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС, в том числе и диклофенака, очень редко сообщалось о серьёзных реакциях кожи, некоторые из них летальные, включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса − Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. В редких случаях, как и при применении других НПВС, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВС, может маскировать симптомы инфекции.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск возникновения асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Лечение препаратом Бол-Рану®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать препараты диклофенака пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения не более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски применения диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимы соответствующий мониторинг и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Бол-Рану® необходимо применять с осторожностью пациентам, которые принимают сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, несколько увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью лекарственное средство противопоказано.

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения в любой момент серьёзных антитромботических симптомов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении этого препарата, как и других НПВС, рекомендуется проведение полного анализа крови. Как и другие НПВС, препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Диклофенак, входящий в состав препарата, может негативно влиять на фертильность женщин, поэтому не рекомендован для применения пациенткам, которые пытаются забеременеть, или проходящим обследование на бесплодие.

Следует учитывать, что у больных с алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. Препарат может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не превышать указанные дозы.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Лекарственное средство противопоказано в период беременности или кормления грудью.

Если лекарственное средство применяет женщина, которая стремится забеременеть, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время применения препарата Бол-Рану® отмечаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозу и продолжительность лечения определяет врач для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата. Препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение кратчайшего срока, учитывая задачи лечения у каждого конкретного пациента.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды, интервал между приёмами должен составлять не менее 4 часов. Таблетки рекомендуется принимать не разжёвывая, запивая половиной стакана воды. Не превышать рекомендованную дозу.

Продолжительность лечения должна быть минимальной и составлять не более 5–7 дней. Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет 3 таблетки.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими диклофенак или парацетамол.

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенаком, не существует. Передозировка может вызвать головную боль, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарею, головокружение, дезориентацию, возбуждение, кому, сонливость, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлом отравлении.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВС, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приёма потенциально токсических доз может быть применён активированный уголь, а после приёма потенциально опасных для жизни доз — проведение детоксикации желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, которая может потребовать пересадки печени или привести к летальному исходу. Отмечался острый панкреатит, обычно в сочетании с нарушением функции печени и гепатотоксичностью.

Поражение печени может возникнуть у взрослых, принявших 10 г и более парацетамола, и у детей, принявших более 150 мг/кг массы тела. У пациентов с факторами риска (длительный приём карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя или других препаратов, индуцирующих печеночные ферменты; злоупотребление алкоголем; недостаточность глутатионовой системы, например неправильное питание, ВИЧ-инфекция, голодание, муковисцидоз, кахексия) приём 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Лечение следует начать немедленно. Пациента следует доставить в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в животе. Опыт показывает, что симптомы поражения печени могут проявиться через 12–48 часов после передозировки и достигают максимума обычно через 4–6 дней. Возможны нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжёлом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, кровотечений, гипогликемии, комы и привести к летальному исходу. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжёлого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия.

При длительном применении препарата в высоких дозах со стороны кроветворной системы может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приёме высоких доз могут возникать такие реакции: со стороны центральной нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, капиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Лечение.

Симптомы передозировки могут ограничиваться тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжесть передозировки или риск поражения органов. Немедленная медицинская помощь необходима при передозировке, даже если симптомы передозировки не наблюдаются. Если передозировка подтверждена или даже подозревается, пациента необходимо доставить в ближайшее медицинское учреждение, где ему смогут оказать неотложную медицинскую помощь и квалифицированное лечение. Это необходимо сделать, даже если симптомы передозировки отсутствуют — из-за риска отсроченного повреждения печени. Следует рассмотреть возможность лечения активированным углём, если избыточная доза парацетамола была принята в течение 1 часа. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4 часа или позже после приёма (более ранние концентрации являются недостоверными). Лечение N-ацетилцистеином может быть применено в течение 24 часов после приёма парацетамола, однако максимальный защитный эффект достигается при его применении в течение 8 часов после приёма. Эффективность антидота резко снижается после этого срока. При необходимости пациенту внутривенно следует вводить N-ацетилцистеин в соответствии с действующими рекомендациями по дозировке. При отсутствии рвоты может быть применён перорально метионин как соответствующая альтернатива в отдалённых районах вне больницы.

Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия будут эффективны для выведения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), поскольку активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, анемия, включая апластическую анемию, гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), сульфгемоглобинемию и метгемоглобинемию (цианоз, одышка, боли в сердце), агранулоцитоз, панцитопению, синяки или кровотечения.

Со стороны иммунной системы: реакции повышенной чувствительности (включая кожные реакции гиперчувствительности), анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожных тканей: кожные высыпания, эритема, поражения слизистых оболочек, крапивница, пузырьковые высыпания, буллезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса − Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лиелла), эксфолиативный дерматит, аллергический дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Психические нарушения: дезориентация, депрессия, ночные кошмары, раздражительность, тревожность, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезии, нарушения сна, бессонница, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: вертиго, звон в ушах, шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боли в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гипертонический криз, васкулит.

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (включая одышку), бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), боль в груди, пневмониты.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея (включая геморрагическую диарею), диспепсия, боли в животе, включая боли в эпигастральной области, метеоризм, анорексия; гастриты, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечное кровотечение, рвота с примесью крови, мелена, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: нарушения функции печени, повышенный уровень трансаминаз; печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени, желтуха, нарушения функции печени; молниеносный гепатит.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, некроз папилл почек.

Общие нарушения: отек, общая слабость, усиленное потоотделение, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте.

Упаковка.

10 таблеток в блистере, 1 блистер в картонной упаковке (упаковка № 10);

10 таблеток в блистере, 10 блистеров в картонной упаковке (упаковка № 100 (10×10)).

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Вивимед Лабс Лтд, Индия / Vivimed Labs Ltd, India.

Место нахождения производителя и адрес места осуществления его деятельности.

D-125 и 128, Фаза-III, ИДА, Джедиметла, округ Медчал-Малкаджирі - 500055, Индия /
D-125 & 128, Phase-III, IDA, Jeedimetla, Medchal-Malkajgiri District - 500055, India

Заявитель.
ДЖИВДХАРА ФАРМА ПРАЙВЕТ ЛИМИТЕД / JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.