INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU BOL-RAN® (BOL-RAN®)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera: paracetamolum 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, celuloza mikrokryształowa, sodu skrobioglikolan (typ A), sodu kroscarmeloza, povidon, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: białe, okrągłe, płaskie tabletki z rowkiem podziałowym po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Bol-Ran® – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne środka leczniczego wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w skład preparatu.

Diklofenak sodu wykazuje wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Paracetamol wykazuje silny efekt przeciwbólowy, niewielki efekt przeciwgorączkowy oraz niewielkie działanie przeciwzapalne. Mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn.

Farmakokinetyka.

Po przyjęciu doustnym lek jest szybko i całkowicie wchłaniany. Pokarm nie wpływa na wchłanianie leku.

Stężenia substancji czynnych w osoczu krwi wykazują liniową zależność od dawki leku, maksymalne poziomy osiągane są w ciągu 60–90 minut po przyjęciu.

Udział diklofenaku w wiązaniu z białkami osocza krwi (głównie z albuminą) osiąga 99,7%. Oczekiwany rozkład objętościowy wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest o 2–4 godziny później niż w osoczu krwi. Okres półtrwania eliminacji z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin.

Metabolizm diklofenaku zachodzi poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki oraz metoksydację, prowadzącą do powstania kilku metabolitów fenolowych, których aktywność biologiczna jest znacznie mniejsza niż substancji wyjściowej.

Całkowity systemowy klirens osoczowy diklofenaku wynosi około 300 ml/min. Ostateczny okres półtrwania wynosi 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydalone jest z moczem w postaci koniugatów glukuronowych niezmienionego diklofenaku, reszta – z żółcią i kałem.

Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie i wydalany głównie z moczem.

Po wielokrotnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie obserwuje się kumulacji leku.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębów, zlokalizowany w kręgosłupie), ból przy reumatyzmie pozaszczepowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa, osteoartrozie, zapaleniu stawów kręgosłupowych, ostrym napadzie dny moczanowej, pierwotnej dysmenorei, zapaleniu przydatków, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha; ból pourazowy i bólowy zespół pooperacyjny.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku. Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego. Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego związane z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych w wywiadzie. Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia). Trzeci trymestr ciąży. Ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg skali Childa-Pugha, marskość wątroby lub wodobrzusze). Niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Ciężka niewydolność serca (stopień III–IV wg klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association (NYHA)), przewlekła niewydolność serca (NYHA II–IV), dekompensowana niewydolność serca, wyraźne podwyższenie ciśnienia tętniczego, organiczne choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym ciężki miażdżyca, ciężka nadciśnienie tętnicze, zawał serca, paroksyzmalna tachykardia, nadczynność tarczycy. Ostry zapalenie trzustki. Ciężkie postacie cukrzycy. Jaskra. Przeciwwskazane u pacjentów, u których po zastosowaniu ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z dusznością bolesną, po przebytym zawałcie mięśnia sercowego. Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub z epizodami przemijających ataków niedokrwiennych. Zaburzenia krzepnięcia o nieustalonej etiologii. Choroby krwi, leukopenia, wyraźna anemia. Stany podwyższonego pobudzenia, zaburzenia snu, padaczka. Choroby tętnic obwodowych. Wrodzona hiperbilirubinemia. Niedobór glukozo-6-fosforan dehydrogenazy. Alkoholizm. Leczenie bólu pooperacyjnego po by-passie aorto-koronarnym (lub przy użyciu sztucznego obiegu krwi).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lity, dystalin. Lek może zwiększać stężenie lity i dystaliny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu lity i dystaliny we krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Lek, podobnie jak inne NSAID, przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi, np. beta-blokerami, blokerami kanałów wapniowych, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), może obniżać ich działanie przeciwhypertensyjne poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. Dlatego kombinację takich leków należy stosować ostrożnie, a pacjentom (szczególnie starszym) należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość wody, a po rozpoczęciu i zakończeniu wspomagającej terapii należy okresowo kontrolować funkcję nerek, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne stosowanie moczopędnych zatrzymujących potas, cyklosporyny, takerolimusu lub trimetoprimu może prowadzić do podwyższenia poziomu potasu w osoczu krwi, dlatego u pacjentów stosujących jednocześnie takie leki należy kontrolować poziom potasu w osoczu krwi.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie leku z antykoagulantami, szczególnie warfaryną i innymi kumarynami, oraz lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko krwawienia. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją dane świadczące o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Aby upewnić się, że dawkowanie antykoagulantów nie wymaga korekty, zaleca się dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów. Jak i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie leku i innych NSAID lub kortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia lub wrzodów przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie systemowych NSAID i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwdiabetyczne. Diklofenak przy jednoczesnym stosowaniu z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi nie zmienia ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków obniżających poziom cukru we krwi podczas stosowania leku. Dlatego w trakcie terapii lekiem należy kontrolować poziom glukozy we krwi.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NSAID, w tym diklofenakiem, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Wpływ NSAID na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego lek należy stosować w niższych dawkach niż w przypadku przepisywania cyklosporyny pacjentom.

Takerolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NSAID z takerolimusem zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NSAID i inhibitora kalcyneryny.

Środki przeciwbakteryjne – pochodne chinolonu. Możliwy rozwój drgawek u pacjentów, którzy jednoczesnie stosowali pochodne chinolonu i NSAID. Może to występować zarówno u pacjentów z padaczką i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane nasilenie działania fenytoiny.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, dziurawiec (Hypericum perforatum) itp., teoretycznie mogą zmniejszać stężenie diklofenaku w osoczu krwi.

Kolestypol i cholestyramina. Jednoczesne stosowanie leku z kolestyplem lub cholestyraminą zmniejsza wchłanianie diklofenaku odpowiednio o około 30% i 60%. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy nasierdowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdowych i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem). Może to prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu krwi i nasilenia działania diklofenaku.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i osłabienia działania diklofenaku.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu metoklopramidu i domperidonu, a zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym, długotrwałym, codziennym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawienia. Okazjonalne stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Jednoczesne stosowanie paracetamolu z chloramfenikolem zwiększa stężenie tego ostatniego w osoczu krwi.

Przeciwpadaczkowe leki (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę z powodu zwiększenia stopnia przekształcania leku na hepatotoksyczne metabolity. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z hepatotoksycznymi lekami zwiększa toksyczne działanie leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem, ryfampicyną zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Nie stosować jednoczesnie z alkoholem.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID)

Jama żołądkowo-jelitowa może ulec owrzodzeniu, krwotokom lub perforacji w dowolnym okresie leczenia NSAID, niezależnie od selektywności inhibicji cyklooksygenazy-2 (COX-2), nawet bez wcześniejszych objawów. Aby zminimalizować to ryzyko, a także ryzyko wystąpienia innych niepożądanych reakcji, leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki i prowadzić przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Należy unikać jednoczesnego stosowania Bol-Ran® z innymi systemowymi NSAID, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak dowodów na synergizm działania oraz potencjalne addytywne działania niepożądane. Stwierdzono zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych układu sercowo-naczyniowego i mózgowo-naczyniowego podczas stosowania z niektórymi selektywnymi inhibitorami COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko zależy bezpośrednio od selektywności COX-1/COX-2 poszczególnych NSAID. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku, dlatego należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści stosowania diklofenaku u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu). Diklofenak należy przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Odpowiedź na terapię oraz potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów należy okresowo przeglądać.

Nie stosować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi diklofenak.

Środek ten zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżania temperatury, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może powodować niewydolność wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci.

Ogólnie rzecz biorąc, skutki są poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku.

W przypadku wystąpienia u pacjentów krwotoków lub owrzodzeń przewodu pokarmowego należy odstawić lek Bol-Ran®.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy poważnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub utrudnione oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Jeśli objawy nie ustępują, należy skonsultować się z lekarzem.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent stosuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym.

Pacjenci, którzy codziennie przyjmują leki przeciwbólowe z powodu łagodnej postaci artretyzmu, powinni skonsultować się z lekarzem.

Należy zachować ostrożność u pacjentów powyżej 65. roku życia. Szczególnie zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub o niskiej masie ciała.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi objawami przypominającymi nieżyt nosa) częściej występują reakcje na NSAID, takie jak nasilenie astmy (tzw. niestrawność analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje (np. wysypką, swędzeniem lub pokrzywką).

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynosyntetazy, diklofenak sodowy i inne NSAID mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Wpływ na przewód pokarmowy

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, niezależnie od selektywności COX-2, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwotoków przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze skutki u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwotoku przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, należy odstawić lek.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w tym leków zawierających diklofenak, u pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) lub z owrzodzeniem żołądka lub jelita, krwotokiem lub perforacją w wywiadzie, konieczne jest lekarskie nadzorowanie i szczególna ostrożność. Ryzyko krwotoku przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze wzrostem dawki, jest również zwiększone u pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwotoku lub perforacji. Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko niepożądanych reakcji na NSAID, szczególnie krwotoków przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne. Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy, leczenie należy rozpoczynać i prowadzić w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, jak również u pacjentów wymagających współistniejącego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków zwiększających ryzyko działania niepożądanego na przewód pokarmowy, należy rozważyć stosowność terapii skojarzonej z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwotoki przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwotoku, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny.

Wpływ na wątrobę

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko hepatotoksycznego działania paracetamolu. Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

W przypadku przepisywania leku pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby wymagane jest staranne nadzorowanie medyczne, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwykle poziomy enzymów wracają do normy po odstawieniu leku.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem zaleca się monitorowanie funkcji wątroby i poziomów enzymów wątrobowych jako środki zapobiegawcze. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają, a objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy odstawić lek.

Oprócz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych rzadko obserwowano poważne reakcje wątrobowe, w tym żółtaczkę i fulminantny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które w niektórych przypadkach prowadziły do śmierci.

Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leku u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

W przypadku chorób nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Efekty nerkowe NSAID, w tym diklofenaku, często (1–10%) obejmują zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca i innymi stanami prowadzącymi do zatrzymania płynu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą diuretykami, inhibitorami ACE lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, pacjentów z zwiększonym ryzykiem hipowolemii, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, bardzo rzadko zgłaszano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku terapii, a ich rozwój ma miejsce w większości przypadków w pierwszym miesiącu leczenia. Lek należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, owrzodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawach nadwrażliwości. W rzadkich przypadkach, tak jak przy stosowaniu innych NSAID, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktydne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne lek, tak jak inne NSAID, może maskować objawy infekcji.

Łupus rumieniowaty układowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z układowym rumieniem posolonym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej zwiększa się ryzyko wystąpienia oponowzoru bezkrwotocznego.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Leczenie lekiem Bol-Ran®, zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Leki zawierające diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu nie dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne stosowania diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedź na terapię, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Bol-Ran® należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki wspomagające diuretyki lub inhibitory ACE, lub u których zwiększone jest ryzyko hipowolemii.

Dostępne dane wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dziennie) i przy długotrwałym leczeniu, nieco zwiększa ryzyko powikłań trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia w dowolnym czasie poważnych objawów antytrombotycznych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy). W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NSAID, zaleca się wykonanie pełnego morfologii krwi. Tak jak inne NSAID, lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Diklofenak, który wchodzi w skład leku, może negatywnie wpływać na płodność u kobiet, dlatego nie jest zalecany do stosowania u pacjentek próbujących zajść w ciążę lub poddawanych badaniom niepłodności.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z niecyrózowymi uszkodzeniami wątroby alkoholowymi zwiększa się ryzyko hepatotoksycznego działania paracetamolu. Lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Jeśli lek stosuje kobieta, która chce zajść w ciążę, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Pacjenci, u których podczas stosowania leku Bol-Ran® występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, uczucie kręcenia się, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi maszynami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę i długość leczenia ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od wieku, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku. Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres czasu, uwzględniając cel leczenia u każdego pacjenta.

Dorosłym i dzieciom od 14. roku życia – po 1 tabletce 2–3 razy dziennie po posiłku, odstępy między dawkami powinny wynosić co najmniej 4 godziny. Tabletki zaleca się przyjmować nieprzeżuwając, popijając pół szklanki wody. Nie należy przekraczać zalecanej dawki.

Długość leczenia powinna być jak najkrótsza i nie przekraczać 5–7 dni. Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem to 3 dni.

Maksymalna dzienna dawka leku dla dorosłych i dzieci od 14. roku życia wynosi 3 tabletki.

Nie należy przyjmować razem z innymi lekami zawierającymi diklofenak lub paracetamol.

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenakiem. Przedawkowanie może powodować ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunkę, zawroty głowy, dezorientację, pobudzenie, śpiączkę, senność, szumy w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiej intoksykacji.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia NSAID, w tym diklofenakiem, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów, jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Niewielkie są szanse, że specyficzne metody leczenia, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w usuwaniu NSAID, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i są intensywnie metabolizowane. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można zastosować węgiel aktywowany, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – dezynfekcję żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci. Obserwowano ostry zapalenie trzustki, zwykle razem z zaburzeniem funkcji wątroby i hepatotoksycznością.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły ponad 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe stosowanie karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, primidony, ryfampicyny, zioła św. Jana lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; nadużywanie alkoholu; niedostateczność układu glutationowego, np. nieprawidłowe odżywianie, zakażenie HIV, głodówka, mukowiscydoza, kaheksja) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

W przypadku przedawkowania konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie należy rozpocząć natychmiast. Należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, utrata apetytu, ból brzucha. Doświadczenie pokazuje, że objawy uszkodzenia wątroby mogą stać się widoczne po 12–48 godzinach po przedawkowaniu i osiągają maksimum zwykle po 4–6 dniach. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować do encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i prowadzić do śmierci. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwiczym uszkodzeniem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek mogą wystąpić następujące reakcje: ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt międzywzgórzowy, martwica naczyń włosowatych); ze strony układu trawiennego – hepatonekroza.

Leczenie.

Objawy przedawkowania mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania czy ryzyka uszkodzenia narządów. Natychmiastowa pomoc medyczna jest konieczna w przypadku przedawkowania, nawet jeśli nie obserwuje się objawów przedawkowania. Jeśli przedawkowanie jest potwierdzone lub nawet podejrzewane, pacjenta należy przewieźć do najbliższego ośrodka medycznego, gdzie może otrzymać natychmiastową pomoc medyczną i wykwalifikowane leczenie. Należy to zrobić, nawet jeśli objawy przedawkowania nie występują – ze względu na ryzyko opóźnionego uszkodzenia wątroby. Należy rozważyć leczenie węglem aktywnym, jeśli nadmierna dawka paracetamolu została przyjęta w ciągu 1 godziny. Stężenie paracetamolu w osoczu krwi należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu, ale maksymalny efekt ochronny występuje przy zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Skuteczność antydota gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi należy podawać N-acetylocysteinę dożylnie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dawkowania. W przypadku braku wymiotów może być stosowany doustnie metionina jako odpowiednia alternatywa w odległych rejonach poza szpitalem.

Leczenie wspierające i objawowe jest wskazane w przypadku takich powikłań, jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Mało prawdopodobne jest, że wymuszone moczowanie, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), ponieważ substancje czynne leku w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza krwi i są intensywnie metabolizowane.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwi i układu limfatycznego: trombocytopenia, neutropenia, leukopenia, anemia, w tym anemia aplastyczna, anemia hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy), siarczkohemoglobinemia i metheglobinemia (cyjanозa, duszność, ból w sercu), agranulocytoza, pancytopenia, siniaki lub krwawienia.

Ze strony układu immunologicznego: reakcje nadwrażliwościowe (w tym reakcje nadwrażliwościowe na skórze), reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, w tym hipotensja tętnicza i wstrząs anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna, zaczerwienienie, wysypka na błonach śluzowych, pokrzywka, pęcherzyca, wysypka bąblowa, egzema, zaczerwienienie, erythema multiforme, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny martwiczy epidermolyz (zespoł Lyella), zapalenie skóry z odspajaniem nabłonka, zapalenie skóry alergiczne, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, purpura alergiczna, świąd.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, koszmary nocne, drażliwość, niepokój, uczucie strachu, zaburzenia psychiczne, zamroczenie, pobudzenie psychomotoryczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, parestezje, zaburzenia snu, bezsenność, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu niebakteryjne, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowagodzenie.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i przewodów słuchowych: zawroty głowy, dzwonienie w uszach, szum w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicie serca, tachykardia, duszność, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, kryz nadciśnieniowy, zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego: astma oskrzelowa (w tym duszność), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na aspirynę i inne LNPZ), ból w klatce piersiowej, zapalenia płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka (w tym biegunka krwawa), dyspepsja, ból brzucha, w tym ból w nadbrzuszu, wzdęcia, anoreksja; zapalenia żołądka, uszkodzenia erozyjno-żerczowe przewodu pokarmowego, krwawienie gastrointestynalne, wymioty z domieszką krwi, kał czarny (melena), owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu lub perforacji, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, zapalenie jelita (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym zapalenie owrzodzeniowe), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: zaburzenia funkcji wątroby, podwyższony poziom transaminaz; niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; błyskawiczne zapalenie wątroby.

Ze strony układu moczowego: zatrzymanie płynów, obrzęki, nadciśnienie, ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczynowy, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawek nerkowych.

Zaburzenia ogólne: obrzęk, ogólne osłabienie, nasilone pocenie się, hipoglikemia, aż do śpiączki hipoglikemicznej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Dane badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia te, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy LNPZ i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, które zakłócając regulację przepływu krwi w siatkówce, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blisterze, 1 blister w opakowaniu kartonowym (opakowanie nr 10);

10 tabletek w blisterze, 10 blistrów w opakowaniu kartonowym (opakowanie nr 100 (10×10)).

Kategoria dystrybucji.

Na receptę.

Producent.

Bafna Pharmaceuticals Ltd., Indie / Bafna Pharmaceuticals Ltd., India.

Miejsce produkcji i adres działalności.

147, Madhavaram Red Hills Road, Grantlyon Village, Vadakarai, Chennai, Tamil Nadu IN 600052, Indie / 147, Madhavaram Red Hills Road, Grantlyon Village, Vadakarai, Chennai, Tamil Nadu IN 600052, India.

Wnioskodawca: JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.

INSTRUKCJA

do stosowania leku

Bol-Ran®

(BOL-RAN®)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera: paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, celuloza mikryształowa, skrobia glikolan sodu (typ A), sodowa só kroskarboksymetylowej celulozy, powidon, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: białe, okrągłe, płaskie tabletki z ryflowaną linią na jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe leki przeciwwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Bol-Ran® – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne środka leczniczego wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w skład preparatu.

Diklofenak sodowy wykazuje silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Paracetamol wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe, nieznaczne działanie przeciwgorączkowe oraz działanie przeciwzapalne. Mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn.

Farmakokinetyka.

Po przyjęciu doustnym preparat jest szybko i całkowicie wchłaniany. Jedzenie nie wpływa na wchłanianie leku.

Stężenia substancji czynnych we krwi osoczu mają liniową zależność od dawki leku, maksymalne poziomy osiągane są po 60–90 minutach od przyjęcia.

Łączenie diklofenaku z białkami osocza (głównie z albuminą) osiąga 99,7%. Oczekiwany objętość rozdziału wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest o 2–4 godziny później niż we krwi osoczu. Okres półtrwania eliminacji z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin.

Metabolizm diklofenaku zachodzi drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki oraz metoksyloacji, prowadzącej do powstania kilku metabolitów fenolowych, których aktywność biologiczna znacznie ustępuje aktywności substancji wyjściowej.

Całkowity systemowy klirens osoczowy diklofenaku wynosi około 300 ml/min. Ostateczny okres półtrwania wynosi 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci glukuronidów niezmienionego diklofenaku, reszta – z żółcią i kałem.

Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem.

Po wielokrotnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, lokalizowany w kręgosłupie), ból przy reumatyzmie pozaszpitalnym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa, osteoartrozie, spondylartrycie, ostrych napadach dny moczanowej, pierwotnej algomenorzei, zapaleniu przydatków, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha; ból pourazowy i pooperacyjny.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku. Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie do przewodu pokarmowego lub perforacja. Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Krwawienie do przewodu pokarmowego lub perforacja związane z wcześniejszym stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w wywiadzie. Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia). Ostatni trymestr ciąży. Ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg Childa-Pugha, marskość wątroby lub wodobrzusze). Niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Ciężka niewydolność serca (stopień III–IV wg klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association (NYHA)), serce zastoinowe (NYHA II–IV), dekompensowana niewydolność serca, wyraźne podwyższenie ciśnienia tętniczego, organiczne choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym ciężki miażdżyca, ciężka nadciśnienie tętnicze, ostry zawał mięśnia sercowego, tachykardia przerywana, nadczyność tarczycy. Ostry zapalenie trzustki. Ciężkie postacie cukrzycy. Jaskra. Przeciwwskazane u pacjentów, u których po zastosowaniu ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego. Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych. Zaburzenia krzepnięcia o nieustalonej etiologii. Choroby krwi, leukopenia, wyraźna anemia. Stany podwyższonego pobudzenia, zaburzenia snu, padaczka. Choroby tętnic obwodowych. Wrodzona hiperbilirubinemia. Niedobór glukozo-6-fosfodehydrogenazy. Alkoholizm. Leczenie bólu pooperacyjnego po aortokoronarnym wszczepieniu mostka (lub przy użyciu sztucznego obiegu krwi).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lity, digoksyna. Lek może zwiększać stężenia litu i digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomów litu i digoksyny w osoczu krwi.

Środki moczopędne i przeciwciśnieniowe. Lek, podobnie jak inne NLPZ, przy jednoczesnym stosowaniu ze środkami moczopędnymi lub lekami przeciwciśnieniowymi, np. beta-blokerami, blokerami kanałów wapniowych, inhibitorami enzymu przekształcającego angiotensynę (IEC) może obniżać ich działanie przeciwciśnieniowe poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. Dlatego takie połączenia należy przepisywać ostrożnie, a pacjentom (szczególnie starszym) należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni przyjmować odpowiednią ilość wody, a po rozpoczęciu i po zakończeniu wspomagającej terapii należy okresowo kontrolować funkcję nerek, szczególnie przy stosowaniu moczopędnych i inhibitorów IEC, ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne stosowanie moczopędnych zatrzymujących potas, cyklosporyny, tarkolimusu lub trimetoprimu może prowadzić do podwyższenia stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego u pacjentów stosujących jednocześnie takie leki należy kontrolować poziom potasu w surowicy krwi.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie leku z antykoagulantami, szczególnie warfaryną i innymi kumarynami, oraz lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko krwawienia. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją dane świadczące o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Aby upewnić się, że dawkowanie antykoagulantów nie wymaga korekty, zaleca się dokładny monitoring stanu takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie leku i innych NLPZ lub kortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie systemowych NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego.

Leki przeciwdiabetyczne. Diklofenak w połączeniu z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi nie zmieniał ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki środków obniżających poziom glukozy podczas stosowania leku. Dlatego podczas terapii lekiem należy kontrolować poziom glukozy we krwi.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po zastosowaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy przedział czasowy między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym diklofenaku, był w granicach 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ NLPZ na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego lek należy przepisywać w niższych dawkach niż w przypadku stosowania cyklosporyny u pacjentów.

Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyniewriny.

Środki przeciwbakteryjne – pochodne chinolonu. Może wystąpić rozwój drgawek u pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować zarówno u pacjentów z padaczką i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane nasilenie działania fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Jednoczesne stosowanie leku z kolestypolem lub cholestyraminą zmniejsza wchłanianie diklofenaku odpowiednio o około 30% i 60%. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) i podnosić poziomy glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem). Może to prowadzić do znacznego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu krwi i nasilenia działania diklofenaku.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do znacznego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i osłabienia działania diklofenaku.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może zwiększać się przy stosowaniu metoklopramidu i domperydonu i zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrwawieniowe warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym codziennym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawienia. Okresowe stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Jednoczesne stosowanie paracetamolu z chloramfenikolem zwiększa stężenie tego ostatniego w osoczu krwi.

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku na metabolity hepatotoksyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z hepatotoksycznymi lekami zwiększa się toksyczne działanie leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem, ryfampicyną zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność moczopędnych.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych nieniesteroidowych (NLPZ)

Jama żołądka i jelita mogą ulec owrzodzeniu, pojawić się krwawienie lub perforacja w dowolnym okresie leczenia NLPZ, niezależnie od selektywności inhibicji cyklooksygenazy-2 (COX-2), nawet bez uprzedzających objawów. Aby zminimalizować to ryzyko oraz ryzyko wystąpienia innych niepożądanych działań, leczenie należy rozpocząć od najniższej skutecznej dawki i prowadzić przez najkrótszy możliwy okres czasu.

Należy unikać jednoczesnego stosowania Bol-Ran® z innymi NLPZ, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak dowodów na synergiczny efekt i potencjalne addytywne działania niepożądane. Stwierdzono zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych układu sercowo-naczyniowego i mózgowo-naczyniowego przy stosowaniu niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko zależy bezpośrednio od selektywności COX-1/COX-2 poszczególnych NLPZ. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku, dlatego należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści stosowania diklofenaku u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu). Diklofenak należy przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i przedłużaniem czasu leczenia, należy go stosować przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Odpowiedź na terapię i potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów należy okresowo przeglądać.

Nie stosować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi diklofenak.

Środek ten zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżenia gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku.

W przypadku wystąpienia u pacjentów krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia leczenie lekiem Bol-Ran® należy przerwać.

Zanotowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy poważnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku pojawienia się tych objawów należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę lub podobne leki o działaniu przeciwkrzepliwym.

Pacjenci przyjmujący leki przeciwbólowe codziennie z powodu łagodnej postaci artretyzmu powinni skonsultować się z lekarzem.

Należy zachować ostrożność u pacjentów powyżej 65 roku życia. Szczególnie zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub o niskiej masie ciała.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzw. polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z objawami alergicznymi przypominającymi nieżyt) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. niestosowalność analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje (np. wysypka, świąd lub pokrzywka).

Tak jak inne leki hamujące aktywność syntetazy prostaglandyn, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub z astmą oskrzelową w wywiadzie.

Wpływ na przewód pokarmowy

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, niezależnie od selektywności COX-2, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie. Skutki tych zjawisk są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia z przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, należy przerwać leczenie lekiem.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym leków zawierających diklofenak, u pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) lub z owrzodzeniem żołądka lub jelita, krwawieniem lub perforacją w wywiadzie, wymagana jest opieka medyczna i szczególna ostrożność. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki, jest również zwiększone u chorych z owrzodzeniem w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji. Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko niepożądanych działań stosowania NLPZ, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne. Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy, leczenie należy rozpocząć i prowadzić w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współistniejącego leczenia lekami zawierającymi niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innymi lekami zwiększającymi ryzyko niepożądanych działań na przewód pokarmowy, należy rozważyć celowość stosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u chorych przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Wpływ na wątrobę

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu. Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Wymagana jest staranna opieka medyczna, gdy lek jest przepisywany pacjentom z zaburzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwykle poziomy enzymów wracają do normy po przerwaniu leczenia.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem zaleca się monitorowanie funkcji wątroby i poziomów enzymów wątrobowych jako środki zapobiegawcze. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają się oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać.

Oprócz podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych rzadko obserwowano ciężkie reakcje wątrobowe, w tym żółtaczkę i zapalenie wątroby typu fulminans, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które w niektórych przypadkach prowadziły do śmierci.

Choroby takie jak zapalenia wątroby mogą przebiegać bez objawów prodromalnych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

W przypadku chorób nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Działania nerkowe NLPZ, w tym diklofenaku, często (1–10%) obejmują zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Diklofenak należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca i innymi stanami prowadzącymi do zatrzymania płynu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne, inhibitory ACE lub leki znacząco wpływające na funkcję nerek, pacjentów z zwiększonym ryzykiem hipowolemii, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekrolizy epidermy. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku terapii, a ich rozwój obserwuje się najczęściej w pierwszym miesiącu leczenia. Lek należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, owrzodzeń błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. W rzadkich przypadkach, tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktycznopodobne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne lek, tak jak inne NLPZ, może maskować objawy infekcji.

Łupus rumieniowaty układowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z układowym rumieniem posolniczym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej zwiększa się ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia mózgu.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Leczenie lekiem Bol-Ran®, zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Leki zawierające diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu nie dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne stosowania diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i przedłużaniem czasu leczenia, należy go stosować przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedź na terapię należy okresowo przeglądać, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu w wywiadzie konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Bol-Ran® należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących współistniejące leki moczopędne lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększone ryzyko hipowolemii.

Dostępne dane wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dzień) i przy długotrwałym leczeniu, nieco zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Lek jest przeciwwskazany pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, stabilną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia w dowolnym czasie poważnych objawów przeciwzakrzepowych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy). W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się wykonanie pełnego rozmazu krwi. Tak jak inne NLPZ, lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Diklofenak, który wchodzi w skład leku, może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie jest zalecany do stosowania u pacjentek próbujących zajść w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z alkoholowymi niecirrhotycznymi uszkodzeniami wątroby zwiększa się ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu. Lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Jeśli lek stosuje kobieta, która chce zajść w ciążę, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę i długość leczenia lekarz ustala indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz efektywności terapeutycznej leku. Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres czasu, biorąc pod uwagę cel leczenia u danego pacjenta.

Dorośli i dzieci w wieku od 14 lat – po 1 tabletce 2–3 razy dziennie po posiłku, odstępy między dawkami powinny wynosić co najmniej 4 godziny. Tabletki należy przyjmować nie rozgniatając, popijając pół szklanki wody. Nie należy przekraczać zalecanej dawki.

Długość leczenia powinna być możliwie najkrótsza i nie przekraczać 5–7 dni. Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem to 3 dni.

Maksymalna dzienna dawka leku dla dorosłych i dzieci w wieku od 14 lat wynosi 3 tabletki.

Nie przyjmować razem z innymi lekami zawierającymi diklofenak lub paracetamol.

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunkę, zawroty głowy, dezorientację, pobudzenie, śpiączkę, senność, szumy w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi (NLPZ), w tym diklofenakiem, polega na terapii wspierającej i objawowej. Obejmuje to leczenie takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Niewielkie są szanse, że specyficzne metody leczenia, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w usuwaniu NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza i są intensywnie metabolizowane. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można zastosować węgiel aktywowany, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – dezynfekcję żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skutkować śmiercią. Obserwowano ostry zapalenie trzustki, zwykle razem z zaburzeniem funkcji wątroby i hepatotoksycznością.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły ponad 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe przyjmowanie karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, primidony, ryfampicyny, zioła św. Jana lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; nadużywanie alkoholu; niedostateczność układu glutationowego, np. z powodu nieodpowiedniej diety, zakażenia HIV, głodzenia, mukowiscydozy, kacheksji) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

W przypadku przedawkowania wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie należy rozpocząć niezwłocznie. Należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania.

Objawy przedawkowania w ciągu pierwszych 24 godzin: bladość, nudności, wymioty, utrata apetytu, ból brzucha. Doświadczenie pokazuje, że objawy uszkodzenia wątroby mogą stać się widoczne po 12–48 godzinach od przedawkowania i osiągnąć maksimum zwykle po 4–6 dniach. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować do encefalopatii, krwotoków, hipoglikemii, śpiączki i prowadzić do śmierci. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwiczym uszkodzeniem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, proteinurią i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również zaburzenia rytmu serca.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Po przyjęciu dużych dawek mogą wystąpić następujące reakcje: ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, zapalenie wątrobowe, martwica naczyń włosowatych); ze strony układu trawiennego – hepatonekroza.

Leczenie.

Objawy przedawkowania mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania czy ryzyka uszkodzenia narządów. W przypadku przedawkowania wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna, nawet jeśli nie obserwuje się objawów przedawkowania. Jeśli przedawkowanie jest potwierdzone lub nawet podejrzewane, pacjenta należy przewieźć do najbliższego ośrodka medycznego, gdzie może otrzymać natychmiastową pomoc medyczną i leczenie specjalistyczne. Należy to zrobić, nawet jeśli objawy przedawkowania nie występują – ze względu na ryzyko opóźnionego uszkodzenia wątroby. Należy rozważyć leczenie węglem aktywnym, jeśli nadmierna dawka paracetamolu została przyjęta w ciągu godziny. Stężenie paracetamolu w osoczu krwi należy zmierzyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu, ale maksymalny efekt ochronny osiąga się przy jego zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Skuteczność antydoty gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi należy podawać N-acetylocysteinę dożylnie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dawkowania. W przypadku braku wymiotów może być stosowany doustnie metionina jako odpowiednia alternatywa w odległych miejscach poza szpitalem.

Leczenie wspierające i objawowe jest wskazane w przypadku takich powikłań jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Niewielkie są szanse, że wymuszone moczowanie, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w usuwaniu leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ), ponieważ substancje czynne leku w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza krwi i są intensywnie metabolizowane.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwi i układu limfatycznego: trombocytopenia, neutropenia, leukopenia, anemia, w tym anemia aplastyczna, anemia hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforan dehydrogenazy), siarkohemoglobinemia i metemoglobinemia (sinice, duszność, ból w sercu), agranulocytoza, pancytopenia, siniaki lub krwawienia.

Ze strony układu immunologicznego: reakcje nadwrażliwości (w tym reakcje skórne nadwrażliwości), reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, w tym hipotensja tętnicza i szok anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna, rumień, wysypka na błonach śluzowych, pokrzywka, pęcherze, wysypka bąblowa, ekozema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa–Johnsona, toksyczne martwicze zetlanie nabłonka (zespoł Lyella), zapalenie skóry z odluszczeniem, zapalenie skóry alergiczne, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, purpura alergiczna, świąd.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, koszmary nocne, drażliwość, niepokój, uczucie strachu, zaburzenia psychiczne, dezorientacja, pobudzenie psychomotoryczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, parestezje, zaburzenia snu, bezsenność, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu bezobjawowe, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamglenie widzenia, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy, dzwonienie w uszach, szum w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicia serca, tachykardia, duszność, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, stan nadciśnieniowy, zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego: astma oskrzelowa (w tym duszność), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne LZP), ból w klatce piersiowej, zapalenia płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka (w tym biegunka krwawa), dyspepsja, ból brzucha, w tym ból w nadbrzuszu, wzdęcia, anoreksja; zapalenia żołądka, uszkodzenia erozyjno-żerczowe przewodu pokarmowego, krwawienie przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, kał czarny (melena), owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu lub perforacji, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, zapalenie jelita (w tym zapalenie jelita krwawe, zapalenie jelita niedokrwienne oraz nasilenie się zapalenia wrzodowego jelita lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym zapalenie owrzodzeniowe), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: zaburzenia funkcji wątroby, podwyższony poziom transaminaz; niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, martwica wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; fulminantne zapalenie wątroby.

Ze strony układu moczowego: zatrzymanie płynów, obrzęki, nadciśnienie, ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczynny, zapalenie nerek międzybłoniowe, martwica nerkowa brodawki.

Zaburzenia ogólne: obrzęk, ogólne osłabienie, nasilone pocenie się, hipoglikemia, aż do śpiączki hipoglikemicznej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlecznych: impotencja.

Dane badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związane z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie są efektami klasy LZP i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które zakłócając regulację przepływu krwi w siatkówce, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletów w opakowaniu blisterowym, 1 blister w opakowaniu tekturowym (opakowanie nr 10);

10 tabletów w opakowaniu blisterowym, 10 blisterów w opakowaniu tekturowym (opakowanie nr 100 (10×10)).

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Vivimed Labs Ltd, Indie / Vivimed Labs Ltd, India.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

D-125 i 128, Faza-III, IDA, Jeedimetla, okręg Medchal-Malkajgiri – 500055, Indie / D-125 & 128, Phase-III, IDA, Jeedimetla, Medchal-Malkajgiri District – 500055, India

Wnioskodawca: JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.