Bol-Ran®: informazioni dettagliate

ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale BOL-RAN® (BOL-RAN®)

Composizione:

sostanze attive: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene: paracetamolo 500 mg, diclofenac sodico 50 mg;

sostanze eccipienti: amido di mais, cellulosa microcristallina, sodio amido glicolato (tipo A), sodio carbossimetilcellulosa, povidone, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse bianche, rotonde, piatte, con una linea di incisione su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Bol-Ran® è un medicinale combinato che esercita un'azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica marcata. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo presenti nella formulazione.

Il diclofenac sodico esercita un'azione antinfiammatoria e analgesica marcata, nonché un'azione antipiretica moderata. Il paracetamolo esercita un effetto analgesico marcato, un effetto antipiretico lieve e un effetto antinfiammatorio modesto. Il meccanismo d'azione è associato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine.

Farmacocinetica

Dopo somministrazione orale, il medicinale viene assorbito rapidamente e completamente. L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento del farmaco.

Le concentrazioni delle sostanze attive nel plasma sanguigno mostrano una relazione lineare con la dose del medicinale; i livelli massimi vengono raggiunti entro 60-90 minuti dall'assunzione.

Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche (principalmente all'albumina) raggiunge il 99,7%. Il volume di distribuzione previsto è di 0,12-0,17 l/kg. Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione massima viene raggiunta 2-4 ore dopo rispetto al plasma sanguigno. Il tempo di dimezzamento dal liquido sinoviale è di 3-6 ore.

Il metabolismo del diclofenac avviene attraverso glucuronidazione della molecola inalterata e metossilazione, che porta alla formazione di diversi metaboliti fenolici la cui attività biologica è notevolmente inferiore rispetto a quella della sostanza originale.

La clearance plasmatica sistemica totale del diclofenac è di circa 300 ml/min. Il tempo di dimezzamento terminale è di 1-2 ore. Il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugati glucuronidi di diclofenac inalterato; il resto viene eliminato con la bile e le feci.

Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente attraverso le urine.

Dopo somministrazione ripetuta, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non cambiano. Quando vengono rispettati gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del farmaco.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore acuto (muscolare, cefalea, dolore dentale, dolore localizzato alla colonna vertebrale), dolore in caso di reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, spondiloartrite, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite; sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale. Ulcera gastrica o intestinale in fase acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione. Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa). Emorragia gastrointestinale o perforazione correlata all’uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) in anamnesi. Forma attiva di ulcera gastrica/intestinale/emorragia o ulcera ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati). Ultimo trimestre di gravidanza. Insufficienza epatica grave (classe C secondo Child-Pugh, cirrosi o ascite). Insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). Insufficienza cardiaca grave (grado III-IV secondo la classificazione funzionale della New York Heart Association - NYHA), insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV), insufficienza cardiaca decompensata, marcato aumento della pressione arteriosa, malattie organiche del sistema cardiovascolare, inclusi gravi aterosclerosi, grave ipertensione arteriosa, infarto miocardico acuto, tachicardia parossistica, ipertiroidismo. Pancreatite acuta. Forme gravi di diabete mellito. Glaucoma. Controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici. Malattia coronarica ischemica nei pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico. Malattie cerebrovascolari nei pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori. Alterazioni dell’emopoiesi di origine sconosciuta. Malattie ematiche, leucopenia, anemia grave. Stati di ipereccitabilità, disturbi del sonno, epilessia. Malattie delle arterie periferiche. Iperbilirubinemia congenita. Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Alcolismo. Trattamento del dolore post-operatorio dopo by-pass aorto-coronarico (o uso di circolazione extracorporea).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Litio, digossina. Il medicinale può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio e digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli plasmatici di litio e digossina.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Il medicinale, come altri FANS, in associazione con diuretici o farmaci antipertensivi, ad esempio beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), può ridurre il loro effetto antipertensivo inibendo la sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, la combinazione di tali farmaci deve essere prescritta con cautela e i pazienti (in particolare anziani) devono essere sottoposti a controlli periodici della pressione arteriosa. I pazienti devono assumere una quantità adeguata di liquidi e la funzionalità renale deve essere controllata periodicamente, in particolare all’inizio e alla fine della terapia concomitante, specialmente se si usano diuretici e inibitori dell’ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. L’uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può portare ad un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente questi farmaci, si deve monitorare il livello di potassio nel siero.

Anticoagulanti e farmaci antiaggreganti. L’uso concomitante del medicinale con anticoagulanti, in particolare warfarin e altri cumarini, e farmaci antiaggreganti aumenta il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano evidenziato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati che indicano un aumento del rischio emorragico nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per assicurarsi che il dosaggio degli anticoagulanti non richieda aggiustamenti, si raccomanda un attento monitoraggio di questi pazienti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante del medicinale con altri FANS o corticosteroidi aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Il diclofenac, quando usato in associazione con farmaci antidiabetici orali, non ha alterato il loro effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di sviluppo sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci ipoglicemizzanti durante il trattamento con il medicinale. Pertanto, durante la terapia con il medicinale si deve monitorare il livello di glucosio nel sangue.

Sono inoltre segnalati singoli casi di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente nei pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire l’eliminazione renale del metotrexato, portando ad un aumento dei livelli plasmatici di metotrexato. Si deve usare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l’assunzione di metotrexato, poiché in questi casi può aumentare la concentrazione plasmatica di metotrexato e intensificarsi la sua tossicità. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra l’assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto dei FANS sull’inibizione della sintesi delle prostaglandine renali può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il medicinale deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto a quelle usate nei pazienti che assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus aumenta il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dall’inibitore della calcineurina.

Antibiotici – derivati delle chinoloni. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o storia di convulsioni, sia in quelli senza. Pertanto, si deve prestare cautela nella decisione di somministrare chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Quando si somministra fenitoina contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Farmaci che inducono enzimi metabolizzanti. Farmaci che inducono enzimi, come la rifampicina, la carbamazepina, la fenitoina, l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), ecc., possono teoricamente ridurre le concentrazioni plasmatiche di diclofenac.

Colestipolo e colestiramina. L’uso concomitante del medicinale con colestipolo o colestiramina riduce l’assorbimento del diclofenac rispettivamente di circa il 30% e il 60%. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) e aumentare i livelli plasmatici dei glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione del diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Ciò può portare ad un aumento significativo delle concentrazioni massime nel plasma e ad un potenziamento dell’effetto del diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione del diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche e ad un indebolimento dell’effetto del diclofenac.

Paracetamolo.

L’assorbimento del paracetamolo può essere accelerato dall’uso di metoclopramide e domperidone e rallentato dall’uso di colestiramina. L’effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarini può essere potenziato da un uso concomitante prolungato e quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L’uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

L’uso concomitante di paracetamolo con cloramfenicolo aumenta la concentrazione di quest’ultimo nel plasma.

Farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L’uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta la tossicità epatica dei farmaci.

L’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide e rifampicina aumenta il rischio di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Non assumere contemporaneamente con alcol.

Caratteristiche particolari di impiego.

Avvertenze generali per l'uso di FANS sistemici

Le ulcere gastrointestinali, le emorragie o le perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con FANS, indipendentemente dalla selettività per la cicloossigenasi-2 (COX-2), anche in assenza di sintomi premonitori. Per minimizzare questo rischio e quello di altre reazioni avverse, il trattamento deve essere iniziato alla dose efficace più bassa e protratto per il periodo più breve possibile.

Si deve evitare l'uso concomitante di Bol-Ran® con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della COX-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti collaterali additivi potenziali. Esiste un aumentato rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Non è noto se questo rischio dipenda direttamente dalla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Attualmente non sono disponibili dati riguardo al trattamento prolungato con la dose massima di diclofenac; pertanto, si deve attentamente valutare il rapporto rischio/beneficio nell'uso di diclofenac nei pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Il diclofenac deve essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, esso deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivalutare la risposta alla terapia e la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi.

Non usare contemporaneamente con altri medicinali contenenti diclofenac.

Questo medicinale contiene paracetamolo; pertanto non deve essere usato contemporaneamente ad altri farmaci contenenti paracetamolo, utilizzati ad esempio per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi influenzali e da raffreddamento o l'insonnia. L'uso concomitante con altri farmaci contenenti paracetamolo può portare a un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere un trapianto di fegato o portare a esito fatale.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani.

Se nei pazienti si verificano emorragie gastrointestinali o ulcere, l'uso del medicinale Bol-Ran® deve essere interrotto.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzionalità epatica/insufficienza epatica in pazienti con livelli ridotti di glutatione, ad esempio in caso di grave deperimento, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Nei pazienti con riduzione del livello di glutatione, l'assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi dell'acidosi metabolica includono respirazione profonda e accelerata o difficoltosa, nausea, vomito, perdita di appetito. Si deve consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di tali sintomi. Se i sintomi persistono, si deve consultare un medico.

Prima dell'uso del medicinale, si deve consultare un medico se il paziente assume warfarin o farmaci analoghi con effetto anticoagulante.

I pazienti che assumono analgesici ogni giorno per artriti di lieve entità devono consultare un medico.

È necessaria cautela nell'uso nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di usare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Asma bronchiale in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto associate a sintomi allergici simili a rinite), si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (disponibilità di pronto intervento). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze (ad esempio eruzioni cutanee, prurito o orticaria).

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con asma bronchiale in anamnesi.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Come con l'uso di qualsiasi altro FANS, selettivo per COX-2 o meno, inclusi quelli a base di diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere fatali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o con anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con l'uso di qualsiasi altro FANS, inclusi i farmaci a base di diclofenac, è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (TG), o con ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione in anamnesi. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose ed è maggiore nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse all'uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere fatali. Per ridurre il rischio di tale tossicità gastrointestinale, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto alla dose efficace più bassa. Per questi pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina) o altri medicinali che aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare l'opportunità di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente medicinali che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Effetti sul fegato

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo. Prima dell'uso del medicinale si deve consultare un medico.

È necessario un attento monitoraggio medico quando il farmaco viene somministrato a pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché il loro stato potrebbe peggiorare.

Come con l'uso di altri FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, può verificarsi un aumento di uno o più enzimi epatici. Generalmente, i livelli enzimatici si normalizzano dopo l'interruzione del farmaco.

Durante un trattamento prolungato, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono state segnalate raramente gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato alla morte.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela quando il farmaco viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa del rischio di scatenare un attacco.

Effetti sui reni

In caso di malattie renali, prima dell'uso del farmaco si deve consultare un medico.

Gli effetti renali dei FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, spesso (1–10%) comprendono ritenzione idrica con edema e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione cardiaca e altre condizioni che causano ritenzione idrica, specialmente nei pazienti con compromissione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici, inibitori dell'ACE o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, pazienti con alto rischio di ipovolemia e pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito riporta alla condizione precedente il trattamento.

Effetti sulla cute

In relazione all'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee, alcune delle quali fatali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all'inizio della terapia, e lo sviluppo di queste reazioni si manifesta nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Il farmaco deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac. A causa delle sue proprietà farmacodinamiche, il farmaco, come altri FANS, può mascherare i sintomi di infezione.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il trattamento con Bol-Ran® generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia ischemica cardiaca, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

I farmaci a base di diclofenac possono essere prescritti a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un periodo di trattamento non superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari dell'uso di diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, esso deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivalutare la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se il trattamento supera le 4 settimane.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e

fornire raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi quelli a base di diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Bol-Ran® deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE, o in pazienti con rischio aumentato di ipovolemia.

I dati disponibili indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, aumenta leggermente il rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Il medicinale è controindicato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica cardiaca stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare in qualsiasi momento gravi sintomi trombotici (dolore al petto, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio). In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato di questo farmaco, come di altri FANS, si raccomanda di effettuare un emocromo completo. Come altri FANS, il farmaco può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve attentamente monitorare i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Il diclofenac contenuto nel farmaco può avere effetti negativi sulla fertilità femminile; pertanto non è raccomandato per pazienti che cercano di rimanere incinte o sottoposte a indagini per infertilità.

Si deve considerare che nei pazienti con epatopatie alcoliche non cirrotiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo. Il farmaco può influenzare i risultati degli esami di laboratorio per il glucosio e l'acido urico nel sangue.

Non superare le dosi indicate.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento.

Se il medicinale viene usato da una donna che desidera rimanere incinta, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o sull'uso di macchinari.

I pazienti che durante l'uso del medicinale Bol-Ran® manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio d'uso.

Il dosaggio e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e all'andamento della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del farmaco. Il farmaco deve essere utilizzato alla dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ciascun paziente.

Negli adulti e nei bambini di età pari o superiore a 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti; l'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 4 ore. Si raccomanda di assumere le compresse senza masticarle, con mezzo bicchiere d'acqua. Non superare il dosaggio raccomandato.

La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e non deve superare i 5-7 giorni. Il periodo massimo di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

La dose massima giornaliera del farmaco per adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni è di 3 compresse.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti diclofenac o paracetamolo.

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Non esiste una quadro clinico tipico caratteristico del sovradosaggio da diclofenac. Il sovradosaggio può causare mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni e convulsioni. Insufficienza renale acuta e danni epatici sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, poiché i principi attivi di questi farmaci si legano ampiamente alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche, può essere somministrato carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali, può essere effettuata la disintossicazione gastrica (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere il trapianto del fegato o portare al decesso. Sono stati osservati casi di pancreatite acuta, di solito associata a disfunzione epatica e epatotossicità.

I danni epatici possono verificarsi negli adulti che hanno assunto 10 g o più di paracetamolo e nei bambini che hanno assunto oltre 150 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con fattori di rischio (uso prolungato di carbamazepina, fenobarbitone, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni o altri farmaci che inducono enzimi epatici; abuso di alcol; carenza del sistema glutathionico, ad esempio alimentazione inadeguata, infezione da HIV, digiuno, fibrosi cistica, cachessia), l'assunzione di 5 g o più di paracetamolo può portare a danni epatici.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Il paziente deve essere portato in ospedale anche in assenza di sintomi iniziali di sovradosaggio.

Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, perdita di appetito, dolore addominale. L'esperienza dimostra che i sintomi di danno epatico possono manifestarsi da 12 a 48 ore dopo il sovradosaggio e raggiungere il picco solitamente dopo 4-6 giorni. Possono verificarsi alterazioni del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica. In caso di avvelenamento grave, l'insufficienza epatica può progredire verso encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e portare al decesso. Insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. È stata segnalata anche aritmia cardiaca.

Con l'uso prolungato del farmaco in dosi elevate, a livello degli organi ematopoietici può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con l'assunzione di dosi elevate possono verificarsi le seguenti reazioni: a livello del sistema nervoso centrale – vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario – nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi capillare); a livello del sistema digerente – epatonecrosi.

Trattamento.

I sintomi di sovradosaggio possono essere limitati a nausea e vomito oppure possono non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo. È necessario un intervento medico immediato in caso di sovradosaggio, anche in assenza di sintomi. Se il sovradosaggio è confermato o anche solo sospettato, il paziente deve essere portato al più vicino centro medico dove possa ricevere cure urgenti e un trattamento qualificato. Questo deve essere fatto anche in assenza di sintomi di sovradosaggio, a causa del rischio di danno epatico ritardato. Si deve considerare il trattamento con carbone attivo se il paracetamolo in eccesso è stato assunto entro 1 ora. La concentrazione di paracetamolo nel plasma deve essere misurata dopo 4 ore o più dal momento dell'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere applicato entro 24 ore dall'assunzione di paracetamolo, ma l'effetto protettivo massimo si ottiene se somministrato entro 8 ore dall'assunzione. L'efficacia dell'antidoto diminuisce drasticamente dopo questo periodo. Se necessario, al paziente deve essere somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa secondo le raccomandazioni vigenti per il dosaggio. In assenza di vomito, in aree remote fuori dall'ospedale, può essere utilizzato metionina per via orale come alternativa appropriata.

La terapia di supporto e sintomatica è indicata per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che diuresi forzata, emodialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), poiché i principi attivi del farmaco si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema emolinfopoietico: trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, anemia, inclusa anemia aplastica e anemia emolitica (soprattutto nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi), sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), agranulocitosi, pancitopenia, ecchimosi o emorragie.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (inclusi disturbi cutanei da ipersensibilità), reazioni anafilattiche/anafilattoidi, compresa ipotensione arteriosa e shock anafilattico; angioedema (incluso edema facciale).

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee, eritema, lesioni delle mucose, orticaria, eruzioni bollose, bolle, eritema, eczema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, dermatite allergica, perdita dei capelli, reazioni da fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito.

Disturbi psichiatrici: disorientamento, depressione, incubi notturni, irritabilità, ansia, sensazione di paura, disturbi psicotici, confusione mentale, eccitazione psicomotoria.

Disturbi del sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, affaticamento, parestesie, disturbi del sonno, insonnia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, ictus, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Disturbi dell'organo della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto: vertigini, ronzio auricolare, acufene, alterazioni dell'udito.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, tachicardia, dispnea, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, crisi ipertensiva, vasculite.

Disturbi dell'apparato respiratorio: asma bronchiale (inclusa dispnea), broncospasmo (soprattutto nei pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), dolore toracico, pneumoniti.

Disturbi del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea (inclusa diarrea emorragica), dispepsia, dolore addominale, compreso dolore epigastrico, meteorismo, anoressia; gastriti, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, melena, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia o perforazione, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione dell'esofago, stenosi diaframmatica intestinale, pancreatite.

Disturbi del sistema epatobiliare: alterazioni della funzionalità epatica, aumento dei livelli di transaminasi; insufficienza epatica, epatite, necrosi epatica, ittero, disturbi epatici; epatite fulminante.

Disturbi del sistema urinario: ritenzione idrica, edemi, ipertensione, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali: edema, debolezza generale, sudorazione aumentata, ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, specialmente a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con un uso prolungato.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso sanguigno retinico possono favorire lo sviluppo di alterazioni visive. Nel caso in cui tali sintomi si manifestino durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

10 compresse in blister, 1 blister in confezione di cartone (confezione n. 10);

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone (confezione n. 100 (10×10)).

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Bafna Pharmaceuticals Ltd., India / Bafna Pharmaceuticals Ltd., India.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

147, Madhavaram Red Hills Road, Grantlyon Village, Vadakarai, Chennai, Tamil Nadu IN 600052, India / 147, Madhavaram Red Hills Road, Grantlyon Village, Vadakarai, Chennai, Tamil Nadu IN 600052, India.

Richiedente. JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED / JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.

ISTRUZIONI

per l'uso medico del medicinale

BOL-RAN®

(BOL-RAN®)

Composizione:

principi attivi: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene: paracetamolo 500 mg, diclofenac sodico 50 mg;

eccipienti: amido di mais, cellulosa microcristallina, sodio amido glicolato (tipo A), sodio carbossimetilcellulosa, povidone, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse bianche, rotonde, piatte, con linea di divisione su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il diclofenac sodico esercita un'azione antinfiammatoria e analgesica marcata e un'azione antipiretica moderata. Il paracetamolo esercita un effetto analgesico marcato, un effetto antipiretico lieve e un effetto antinfiammatorio modesto. Il meccanismo d'azione è correlato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine.

Farmacocinetica

Dopo somministrazione orale, il medicinale viene rapidamente e completamente assorbito. L'assorbimento non è influenzato dalla presenza di cibo.

Le concentrazioni delle sostanze attive nel plasma sanguigno mostrano una dipendenza lineare dalla dose del medicinale; i livelli massimi vengono raggiunti entro 60–90 minuti dall'assunzione.

Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche (principalmente all'albumina) raggiunge il 99,7%. Il volume di distribuzione previsto è di 0,12–0,17 l/kg. Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma sanguigno. Il periodo di emivita nel liquido sinoviale è di 3–6 ore.

Il metabolismo del diclofenac avviene tramite glucuronizzazione della molecola inalterata e metossilazione, che porta alla formazione di diversi metaboliti fenolici la cui attività biologica è notevolmente inferiore a quella della sostanza originaria.

La clearance plasmatica sistemica totale del diclofenac è di circa 300 ml/min. Il periodo di emivita terminale è di 1–2 ore. Il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugati glucuronici di diclofenac inalterato; il resto viene eliminato con la bile e nelle feci.

Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente attraverso le urine.

Dopo somministrazione ripetuta del medicinale, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non subiscono variazioni. Rispettando gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del medicinale.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore acuto (muscolare, cefalea, dolore dentale, dolore localizzato nella colonna vertebrale), dolore nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrite, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitis, faringotonsillite, otite; sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale. Ulcera gastrica o intestinale in fase acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione. Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa). Emorragia gastrointestinale o perforazione associata all'uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) in anamnesi. Forma attiva di ulcera gastrica/intestinale/emorragia o ulcera ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati). Ultimo trimestre di gravidanza. Insufficienza epatica grave (classe C secondo Child-Pugh, cirrosi o ascite). Insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). Insufficienza cardiaca grave (grado III-IV secondo la classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA)), insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV), insufficienza cardiaca scompensata, marcato aumento della pressione arteriosa, malattie organiche cardiovascolari, inclusi gravi aterosclerosi, grave ipertensione arteriosa, infarto miocardico acuto, tachicardia parossistica, ipertiroidismo. Pancreatite acuta. Forme gravi di diabete mellito. Glaucoma. Controindicato nei pazienti nei quali l'uso di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o di altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici. Malattia coronarica ischemica nei pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico. Malattie cerebrovascolari nei pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori. Alterazioni ematiche di origine sconosciuta. Malattie del sangue, leucopenia, grave anemia. Stati di ipereccitabilità, disturbi del sonno, epilessia. Malattie delle arterie periferiche. Iperbilirubinemia congenita. Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Alcolismo. Trattamento del dolore post-operatorio dopo bypass aortocoronarico (o uso di circolazione extracorporea).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Litio, digossina. Il medicinale può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio e digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio e digossina nel plasma.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Il medicinale, come altri FANS, in associazione con diuretici o farmaci antipertensivi, ad esempio beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), può ridurre il loro effetto antipertensivo inibendo la sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, la combinazione di tali farmaci deve essere prescritta con cautela e i pazienti (soprattutto anziani) devono essere sottoposti periodicamente a controlli della pressione arteriosa. I pazienti devono assumere una quantità adeguata di acqua e la funzionalità renale deve essere controllata periodicamente, in particolare durante l'uso di diuretici e inibitori dell'ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. L'uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può portare ad un aumento del livello di potassio nel siero; pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente questi farmaci, si deve monitorare il livello di potassio nel siero.

Anticoagulanti e farmaci antiaggreganti piastrinici. L'uso concomitante del medicinale con anticoagulanti, in particolare warfarin e altri cumarinici, e farmaci antiaggreganti piastrinici aumenta il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono dati riguardo un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per assicurarsi che il dosaggio degli anticoagulanti non richieda aggiustamenti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L'uso concomitante del medicinale con altri FANS o corticosteroidi aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l'uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L'uso concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Il diclofenac, quando usato in associazione con farmaci antidiabetici orali, non ha alterato il loro effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di ipoglicemia e iperglicemia, che hanno richiesto l'adeguamento della dose dei farmaci ipoglicemizzanti durante il trattamento con il medicinale. Pertanto, durante la terapia con il medicinale si deve monitorare il livello di glucosio nel sangue.

Sono stati inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica con l'uso concomitante di diclofenac, specialmente nei pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire l'eliminazione renale del metotrexato, portando ad un aumento dei livelli di metotrexato. Si deve usare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l'assunzione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati registrati casi di grave tossicità quando l'intervallo tra l'assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato dovuto all'alterazione dell'escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L'effetto dei FANS sulla sintesi delle prostaglandine renali può aggravare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il medicinale deve essere prescritto in dosi inferiori rispetto al trattamento con ciclosporina.

Tacrolimus. L'uso concomitante di FANS con tacrolimus aumenta il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall'inibitore della calcineurina.

Antibiotici – derivati delle chinoloni. Possibile sviluppo di convulsioni nei pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o convulsioni in anamnesi sia in quelli senza. Pertanto, si deve prestare cautela nella decisione di usare chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Quando si usa fenitoina in associazione con diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell'atteso aumento dell'effetto della fenitoina.

Farmaci che stimolano gli enzimi metabolizzanti i farmaci. Farmaci che stimolano gli enzimi, ad esempio rifampicina, carbamazepina, fenitoina, erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), ecc., possono teoricamente ridurre le concentrazioni plasmatiche di diclofenac.

Colestipolo e colestiramina. L'uso concomitante del medicinale con colestipolo o colestiramina riduce l'assorbimento di diclofenac rispettivamente di circa il 30% e il 60%. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L'uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dopo l'assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l'effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell'uso concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Ciò può portare ad un significativo aumento delle concentrazioni massime nel plasma e ad un'intensificazione dell'effetto del diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell'uso concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad una significativa riduzione delle concentrazioni nel plasma e ad un indebolimento dell'effetto del diclofenac.

Paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può aumentare con metoclopramide e domperidone e diminuire con colestiramina. L'effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarinici può essere potenziato dall'uso concomitante prolungato e quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L'uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l'effetto antipiretico del paracetamolo.

L'uso concomitante di paracetamolo con cloramfenicolo aumenta la concentrazione di quest'ultimo nel plasma.

Farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l'attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l'effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell'aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L'uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l'effetto tossico dei farmaci sul fegato.

L'uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide e rifampicina aumenta il rischio di sviluppo di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l'efficacia dei diuretici.

Non assumere contemporaneamente ad alcol.

Caratteristiche d'uso.

Avvertenze generali per l'uso di FANS sistemici

Ulcere gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con FANS, indipendentemente dalla selettività verso la cicloossigenasi-2 (COX-2), anche in assenza di sintomi premonitori. Per minimizzare questo rischio e quello di altre reazioni avverse, il trattamento deve iniziare con la dose efficace più bassa e deve essere protratto per il periodo più breve possibile.

Si deve evitare l'uso concomitante di Bol-Ran® con FANS sistemici, come inibitori selettivi della COX-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti collaterali additivi potenziali. Esiste un aumentato rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Non è noto se questo rischio dipenda direttamente dalla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Attualmente non sono disponibili dati riguardo a un trattamento prolungato con la dose massima di diclofenac; pertanto, si deve attentamente valutare il rapporto rischio/beneficio nell'uso di diclofenac nei pazienti con malattia coronarica ischemica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Il diclofenac deve essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, esso deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la risposta alla terapia e la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi.

Non usare contemporaneamente con altri prodotti contenenti diclofenac.

Questo medicinale contiene paracetamolo; pertanto, non deve essere assunto contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo, utilizzati ad esempio per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi influenzali o il mal di freddo, o per l'insonnia. L'uso concomitante con altri medicinali contenenti paracetamolo può portare a un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere un trapianto di fegato o portare a esiti letali.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani.

Se nei pazienti si verificano emorragie gastrointestinali o ulcere, l'uso del medicinale Bol-Ran® deve essere interrotto.

Nei pazienti con livelli ridotti di glutatione, l'assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi di acidosi metabolica includono respirazione profonda e accelerata o difficoltosa, nausea, vomito e perdita di appetito. In caso di comparsa di questi sintomi, si deve consultare immediatamente un medico. Se i sintomi persistono, si deve consultare un medico.

Prima dell'uso del medicinale, si deve consultare un medico se il paziente assume warfarin o medicinali simili con effetto anticoagulante.

I pazienti che assumono analgesici ogni giorno per artriti di lieve entità devono consultare un medico.

È necessaria cautela nell'uso nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Asma bronchiale in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, in tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze (ad esempio eruzioni cutanee, prurito o orticaria).

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con asma bronchiale in anamnesi.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Come con l'uso di qualsiasi altro FANS, sia selettivo verso la COX-2 che no, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o con antecedenti di gravi eventi gastrointestinali. Questi eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con l'uso di qualsiasi altro FANS, incluso il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (GI) o con ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione in anamnesi, è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose ed è maggiore nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse all'uso di FANS, specialmente emorragia e perforazione gastrointestinali, che possono essere letali. Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale, il trattamento deve iniziare e proseguire con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con medicinali contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina) o altri medicinali che aumentano il rischio di effetti avversi sul tratto gastrointestinale, si deve considerare l'opportunità di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente se anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente medicinali che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio ASA) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Effetti sul fegato

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo. Prima dell'uso del medicinale si deve consultare un medico.

Un attento monitoraggio medico è necessario quando il medicinale viene somministrato a pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con l'uso di altri FANS, incluso il diclofenac, può verificarsi un aumento di uno o più enzimi epatici. Gli aumenti degli enzimi sono generalmente reversibili dopo l'interruzione del medicinale.

Durante un trattamento prolungato, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o se si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono state osservate raramente gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato alla morte.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela quando il medicinale viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di crisi.

Effetti sui reni

In caso di malattie renali, si deve consultare un medico prima dell'uso del medicinale.

Gli effetti renali dei FANS, incluso il diclofenac, spesso (1–10%) includono ritenzione idrica con edema e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione cardiaca e altre condizioni che causano ritenzione idrica, specialmente nei pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici, inibitori dell'ACE o medicinali che influenzano significativamente la funzionalità renale, pazienti con rischio aumentato di ipovolemia e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito riporta alla condizione precedente il trattamento.

Effetti sulla cute

In relazione all'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei, alcuni dei quali letali, inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più alto di tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento, e lo sviluppo di queste reazioni si manifesta nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. Il medicinale deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, ulcere della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac. A causa delle sue proprietà farmacodinamiche, il medicinale, come altri FANS, può mascherare i sintomi di infezione.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il trattamento con Bol-Ran® generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica ischemica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

I medicinali a base di diclofenac possono essere prescritti a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un ciclo di trattamento non superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari dell'uso di diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, esso deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se il trattamento supera le 4 settimane.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Bol-Ran® deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE, o nei quali vi è un rischio aumentato di ipovolemia.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare in qualsiasi momento gravi sintomi antitrombotici (dolore al petto, affanno, debolezza, disturbi del linguaggio). In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetti sugli esami ematologici

Durante un uso prolungato di questo medicinale, come di altri FANS, si raccomanda di effettuare un emocromo completo. Come altri FANS, il medicinale può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve attentamente monitorare i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Il diclofenac, contenuto nel medicinale, può influire negativamente sulla fertilità femminile; pertanto, non è raccomandato per pazienti che cercano di concepire o sottoposte a indagini per infertilità.

Si deve considerare che nei pazienti con lesioni epatiche non cirrotiche dovute all'alcol aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo. Il medicinale può influire sui risultati di esami di laboratorio relativi ai livelli ematici di glucosio e acido urico.

Non superare le dosi indicate.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento.

Se il medicinale viene assunto da una donna che desidera concepire, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

La dose e la durata del trattamento sono stabilite dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e all'andamento della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del farmaco. Il farmaco deve essere utilizzato alle dosi efficaci più basse per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ciascun paziente.

Adulti e bambini a partire dai 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti; l'intervallo tra le somministrazioni non deve essere inferiore a 4 ore. Si raccomanda di assumere le compresse senza masticarle, con mezzo bicchiere d'acqua. Non superare la dose raccomandata.

La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e non superare i 5-7 giorni. Il periodo massimo di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

La dose massima giornaliera del farmaco per adulti e bambini a partire dai 14 anni è di 3 compresse.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti diclofenac o paracetamolo.

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore ai 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Non esiste una quadro clinico tipico caratteristico del sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni e convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste nella terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È poco probabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, poiché le sostanze attive di questi farmaci si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche, può essere somministrato carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali, può essere effettuata la decontaminazione gastrica (ad esempio provocando il vomito o lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere il trapianto del fegato o portare a esito letale. Sono stati osservati casi di pancreatite acuta, solitamente associata a disfunzione epatica e epatotossicità.

Il danno epatico può verificarsi negli adulti che hanno assunto 10 g o più di paracetamolo e nei bambini che hanno assunto oltre 150 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con fattori di rischio (uso prolungato di carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni o altri farmaci che inducono gli enzimi epatici; abuso di alcol; carenza del sistema del glutatione, ad esempio alimentazione inadeguata, infezione da HIV, digiuno, fibrosi cistica, cachessia), l'assunzione di 5 g o più di paracetamolo può causare danno epatico.

In caso di sovradosaggio è necessario un rapido intervento medico. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Il paziente deve essere portato in ospedale, anche in assenza di sintomi iniziali di sovradosaggio.

I sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, perdita di appetito, dolore addominale. L'esperienza dimostra che i sintomi di danno epatico possono manifestarsi dopo 12-48 ore dal sovradosaggio e raggiungere il massimo generalmente dopo 4-6 giorni. Possono verificarsi alterazioni del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica. In caso di grave intossicazione, l'insufficienza epatica può progredire verso encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e portare a esito letale. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore nella regione lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. È stata segnalata anche aritmia cardiaca.

Con l'uso prolungato del medicinale in dosi elevate, a livello degli organi ematopoietici può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con l'assunzione di dosi elevate possono verificarsi le seguenti reazioni: a livello del sistema nervoso centrale – vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario – nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi capillare); a livello del sistema digerente – epatonecrosi.

Trattamento.

I sintomi del sovradosaggio possono limitarsi a nausea e vomito o non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo. È necessario un immediato intervento medico in caso di sovradosaggio, anche in assenza di sintomi. Se il sovradosaggio è confermato o anche solo sospettato, il paziente deve essere portato al più vicino centro medico dove potrà ricevere assistenza medica d'urgenza e un trattamento qualificato. Questo deve essere fatto anche in assenza di sintomi di sovradosaggio – a causa del rischio di danno epatico ritardato. Si deve considerare il trattamento con carbone attivo se il dosaggio eccessivo di paracetamolo è stato assunto entro l'ora precedente. La concentrazione di paracetamolo nel plasma sanguigno deve essere misurata dopo 4 ore o più dal momento dell'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere applicato entro 24 ore dall'assunzione di paracetamolo, ma l'effetto protettivo massimo si ottiene se viene somministrato entro 8 ore dall'assunzione. L'efficacia dell'antidoto diminuisce drasticamente dopo questo periodo. Se necessario, al paziente deve essere somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa secondo le raccomandazioni vigenti per il dosaggio. In assenza di vomito, può essere utilizzato metionina per via orale come alternativa appropriata in zone remote al di fuori dell'ospedale.

La terapia di supporto e sintomatica è indicata per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È poco probabile che la diuresi forzata, l'emodialisi o l'emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), poiché le sostanze attive del farmaco si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema ematico e linfatico: trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, anemia, inclusa anemia aplastica, anemia emolitica (soprattutto in pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi), sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), agranulocitosi, pancitopenia, ecchimosi o emorragie.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee, eritema, lesioni delle mucose, orticaria, eruzioni bollose, bolle, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, dermatite allergica, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito.

Disturbi psichiatrici: disorientamento, depressione, incubi notturni, irritabilità, ansia, paura, disturbi psicotici, confusione mentale, eccitazione psicomotoria.

Disturbi del sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, affaticamento, parestesie, disturbi del sonno, insonnia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, alterazioni della circolazione cerebrale, ictus, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Disturbi dell'occhio: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto: vertigini, tinnito, ronzio nelle orecchie, alterazioni dell'udito.

Disturbi del sistema cardiaco: palpitazioni, tachicardia, dispnea, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, crisi ipertensiva, vasculite.

Disturbi dell'apparato respiratorio: asma bronchiale (inclusa dispnea), broncospasmo (soprattutto in pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), dolore al petto, polmoniti.

Disturbi del sistema gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea (inclusa diarrea emorragica), dispepsia, dolore addominale, compreso dolore epigastrico, meteorismo, anoressia; gastriti, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, melena, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia o perforazione, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi diaframmatica intestinale, pancreatite.

Disturbi del sistema urinario: ritenzione idrica, edemi, ipertensione, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali: edema, debolezza generale, sudorazione aumentata, ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Dati da studi clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, specialmente a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con un uso prolungato.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi visivi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterano la regolazione del flusso ematico retinico e favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

10 compresse in blister, 1 blister in confezione di cartone (confezione n. 10);

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone (confezione n. 100 (10×10)).

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Vivimed Labs Ltd, India.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di attività.

D-125 & 128, Phase-III, IDA, Jeedimetla, Medchal-Malkajgiri District - 500055, India.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio. JIVDHARA PHARMA PRIVATE LIMITED.