Би-тол

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства БИ-ТОЛ (BI-TOL)

Состав:

Действующие вещества: сульфаметоксазол, триметоприм;

5 мл суспензии для приема внутрь содержат сульфаметоксазола 200 мг, триметоприма 40 мг;

Вспомогательные вещества: сахар кондитерский; сахарин натрия; натрия карбоксиметилцеллюлоза; ксантановая камедь; ментол рацемический; метил-пара-гидроксибензоат (Е 218); пропил-пара-гидроксибензоат (Е 216); ароматизатор «Тропик 566» (содержит 1,2-пропиленгликоль); кислота лимонная, моногидрат; натрия цитрат; вода очищенная.

Лекарственная форма. Суспензия для приема внутрь.

Основные физико-химические свойства: суспензия белого или почти белого цвета с характерным ароматическим запахом, сладкого вкуса. При хранении возможно расслоение, устраняющееся при взбалтывании.

Фармакотерапевтическая группа.

Антибактериальные средства для системного применения. Комбинации сульфаниламидов и триметоприма, включая производные. Код АТХ J01E E01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Антибактериальное действие Би-толу in vitro распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, включая нижеперечисленные микроорганизмы, хотя чувствительность может зависеть от географической зоны.

Обычно чувствительные возбудители (МИК90 ≤ 2 мг/л [триметоприм]; ≤ 38 мг/л [сульфаметоксазол]).

Кокки: Moraxella catarrhalis.

Грамотрицательные палочки: Haemophilus parainfluenzae, Citrobacter freundii, другие Citrobacter spp., Klebsiella oxytoca, другие Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, другие Serratia spp., Yersinia enterocolitica, другие Yersinia spp., Vibrio cholerae.

Разнообразные грамотрицательные палочки: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Burkholderia pseudomallei.

На основании клинического опыта к чувствительным также относятся следующие возбудители: Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.

Частично чувствительные возбудители (МИК90 = 4 мг/л [триметоприм]; = 76 мг/л [сульфаметоксазол]).

Кокки: Staphylococcus aureus (метициллинчувствительные и метициллинрезистентные), Staphylococcus spp. (коагулазонегативные), Streptococcus pneumoniae (чувствительный к пенициллину, резистентный к пенициллину).

Грамотрицательные палочки: Haemophilus influenzae (β-лактамазопозитивные, β-лактамазонегативные), Haemophilus ducreyi, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, другие Providencia spp., Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (ранее Xanthomonas maltophilia).

Разнообразные грамотрицательные палочки: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (особенно A. baumanii), Aeromonas hydrophila.

Резистентные возбудители (МИК90 ≥ 8 мг/л [триметоприм]; ≥ 152 мг/л [сульфаметоксазол]).

Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Shigella spp., Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides, другие исключительно анаэробные возбудители.

При применении Би-толу по эмпирическим показаниям необходимо учитывать местную распространённость резистентности к действующим веществам среди бактерий, вызывающих инфекцию, поводом для лечения которой является данное заболевание.

При инфекциях, вызванных умеренно чувствительными возбудителями, следует провести тесты на чувствительность с целью исключения резистентности.

Чувствительность к действующим веществам можно определять с помощью стандартных методов, таких как метод дисков или метод разведения, рекомендованных Институтом клинических и лабораторных стандартов (ИКЛС). ИКЛС рекомендует использовать нижеперечисленные критерии чувствительности:

Диск: 1,25 мкг триметоприма и 23,75 мкг сульфаметоксазола.

** Триметоприм (ТМ) и сульфаметоксазол (СМЗ) в соотношении 1 к 19.

Развитие резистентности, перекрестная резистентность.

Резистентность к Би-толу во время лечения развивается лишь в редких случаях. Между всеми сульфаниламидами существует перекрестная резистентность; перекрестная резистентность к химически несхожим антибиотикам в результате приобретения резистентности к Би-толу не развивается.

Синергизм, антагонизм.

Наблюдается выраженный синергизм между сульфаметоксазолом и триметопримом. Этот синергизм проявляется в большинстве случаев даже при наличии резистентности к одному из компонентов препарата.

Фармакокинетика.

С клинически значимыми фармакокинетическими свойствами триметоприм и сульфаметоксазол в значительной степени схожи.

Всасывание.

После перорального приема триметоприма и сульфаметоксазола эти препараты быстро и почти полностью всасываются (биодоступность 80–100 %) в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. После однократного приема дозы 160 мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола максимальная концентрация в плазме 1,5–3 мг/л для триметоприма и 40–80 мг/л для сульфаметоксазола достигается в течение 1–4 часов. При повторном приеме каждые 12 часов равновесная концентрация в плазме сульфаметоксазола и триметоприма в большинстве случаев на 50–100 % выше, чем после однократного перорального приема. Уровень в плазме крови пропорционален дозе. Влияние пищи на кинетику действующих веществ Би-тола не изучалось. При приеме суспензии триметоприма после еды абсорбция ниже, чем при приеме натощак, хотя скорость всасывания под действием обычной пищи не изменяется.

Распределение.

Объем распределения триметоприма и сульфаметоксазола составляет приблизительно 1,2–1,5 л/кг и 0,15–0,36 л/кг соответственно.

При вышеуказанных концентрациях 42–46 % триметоприма и 66 % сульфаметоксазола связываются с белками плазмы крови.

Исследования на животных и у людей показали, что Би-тол хорошо проникает в ткани. Значительное количество триметоприма и незначительное количество сульфаметоксазола переходит из кровотока в интерстициальную жидкость и другие внеклеточные жидкости организма. Концентрация триметоприма и сульфаметоксазола может быть повышенной в воспаленных тканях.

Триметоприм и сульфаметоксазол обнаруживались в плаценте плода, крови пуповины, амниотической жидкости и тканях плода (печени, легких), что подтверждает проникновение этих веществ через плацентарный барьер. Как правило, концентрация триметоприма близка к концентрации в кровотоке матери, тогда как уровень сульфаметоксазола у плода ниже.

Оба вещества проникают в грудное молоко. Концентрация в грудном молоке близка по значению (триметоприм) или ниже (сульфаметоксазол), по сравнению с концентрацией препарата в плазме крови матери.

Метаболизм.

Около 50–70 % дозы триметоприма и 10–30 % сульфаметоксазола выводится с мочой в неизмененном виде. Основные метаболиты триметоприма — 1- и 3-оксиды и 3’- и 4’-гидроксипроизводные; некоторые из метаболитов являются активными. Сульфаметоксазол метаболизируется в печени преимущественно путем N4-ацетилирования и в меньшей степени — путем глюкуронидации; его метаболиты неактивны.

Выведение.

При нормальной функции почек периоды полувыведения обоих компонентов очень близки по значению (в среднем 10 часов для триметоприма и 11 часов для сульфаметоксазола).

Общий клиренс составляет около 100 мл/мин для триметоприма и 20 мл/мин для сульфаметоксазола.

Период полувыведения триметоприма у детей составляет приблизительно половину периода полувыведения у взрослых, тогда как соответствующих существенных различий в отношении сульфаметоксазола не наблюдается.

Оба вещества и их метаболиты выводятся преимущественно почками как путем клубочковой фильтрации, так и за счет канальцевой секреции. Концентрация триметоприма и сульфаметоксазола в моче приблизительно в 100 и 5 раз выше, чем соответствующая концентрация в плазме крови.

Уровень почечного клиренса составляет 20–80 мл/мин для триметоприма и 1–5 мл/мин для сульфаметоксазола.

Оба вещества обнаружены в кале в незначительном количестве.

Фармакокинетика в особых группах пациентов.

У пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с нарушением функции почек периоды полувыведения обоих компонентов препарата увеличиваются, что обуславливает необходимость соответствующей коррекции дозы.

Несмотря на то, что кинетика, особенно триметоприма, у пациентов с нарушением функции печени не претерпевает существенных изменений, при тяжелом нарушении функции печени показана осторожность при применении Би-тола в высоких дозах. Определение уровня препарата в крови и коррекция дозы необходимы при применении гемодиализа.

Клинические характеристики.

Показания.

Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к действующим веществам, а именно:

– инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции уха: обострение хронического бронхита, бронхоэктазы, пневмония (в том числе пневмония, вызванная Pneumocystis carinii), синусит, средний отит;

– инфекции мочеполовой системы: острый и хронический цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит;

– инфекции желудочно-кишечного тракта, включая брюшной тиф и паратиф (в том числе лечение хронических носителей) и холеру (в качестве дополнения к восстановлению жидкости и электролитов);

– другие бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: острый бруцеллёз, нокардиоз, актиномикетома (за исключением вызванной истинными грибками), южноамериканский бластомикоз (Paracoccidioides brasiliensis).

При остеомиелите — как препарат последней линии (например, если ванкомицин противопоказан), при подтверждённой чувствительности полирезистентных возбудителей к действующим веществам.

Противопоказания.

– Повышенная чувствительность к действующим веществам, сульфаниламидам, триметоприму или к любой из вспомогательных веществ.

– Выраженное паренхиматозное заболевание печени.

– Тяжёлое нарушение функции почек (клиренс креатинина < 15 мл/мин), если отсутствует возможность периодически определять концентрацию триметоприма и сульфаметоксазола в плазме крови.

– Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов.

– Иммунная тромбоцитопения, вызванная применением триметоприма и/или сульфаниламидов.

– Гематологические нарушения.

– Комбинация с дофетилидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакокинетические взаимодействия

Триметоприм является ингибитором транспортного белка органических анионов 2 (OAT2) и слабым ингибитором CYP2C8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором CYP2C9.

Повышение уровня дигоксина в крови может развиваться при одновременном лечении Би-толом, особенно у пациентов пожилого возраста.

После применения Би-тола в обычных дозах наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39 % и снижение скорости метаболического клиренса на 27 %. За пациентами, получающими фенитоин, следует наблюдать на предмет признаков токсичности фенитоина.

Состояние пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (например, глибенкламид, гликвидон, глипизид, хлорпропамид и толбутамид), репаглинид, розиглитазон или пиоглитазон, следует регулярно контролировать на предмет гипогликемии.

Эффективность трициклических антидепрессантов может снижаться при одновременном применении Би-тола.

Сульфаниламиды, включая сульфаметоксазол, могут вытеснять метотрексат из мест связывания с белками плазмы крови и ухудшать почечный транспорт метотрексата, тем самым повышая концентрацию свободного метотрексата и усиливая его действие.

Применение Би-тола может вызвать необходимость коррекции дозы пероральных гипогликемических средств.

Подобно другим антибиотикам, Би-тол может снижать эффективность пероральных контрацептивов, поэтому пациенткам следует рекомендовать применять дополнительные противозачаточные меры во время лечения Би-толом.

Взаимодействия, которые наблюдались

У пациентов пожилого возраста, одновременно принимавших некоторые диуретики, преимущественно тиазидного ряда, наблюдалась повышенная частота случаев тромбоцитопении с пурпурой. Поэтому следует регулярно контролировать уровень тромбоцитов у пациентов, получающих диуретики.

Одновременное применение с препаратом может увеличивать системную экспозицию лекарственных средств, метаболизирующихся преимущественно за счёт CYP2C9, например, кумаринов (варфарин, аценокумарол, фенпрокумон), фенитоина и производных сульфонилмочевины (например, глибенкламид, гликвидон, глипизид, хлорпропамид и толбутамид).

У пациентов, получающих кумарины, следует контролировать показатели коагуляции.

У пациентов, принимавших препарат и циклоспорин после трансплантации почки, наблюдалось обратимое ухудшение функции почек.

Сообщалось о случаях панцитопении у пациентов, принимавших комбинацию триметоприма и метотрексата (см. раздел «Особенности применения»). Триметоприм обладает низкой аффинностью к дигидрофолатредуктазе человека, однако способен усиливать побочное действие метотрексата, особенно при наличии других факторов риска, таких как пожилой возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек и снижение резерва костного мозга. Эти нежелательные побочные реакции могут возникать, в частности, при применении высоких доз метотрексата. Пациентов из группы риска следует лечить фолиевой кислотой или фолиантом кальция с целью профилактики влияния метотрексата на кроветворение (неотложное лечение).

Отдельные сообщения свидетельствуют, что у пациентов, принимающих препараты, содержащие пириметамин, для профилактики малярии в дозах, превышающих 25 мг пириметамина в неделю, при одновременном приёме Би-тола может развиваться мегалобластная анемия.

Зидовудин и, в меньшей степени, Би-тол вызывают гематологические нарушения. В связи с этим потенциально возможен дополнительный фармакодинамический эффект. Поэтому рекомендуется мониторинг на предмет гематологической токсичности в сочетании с коррекцией дозы (при необходимости) при одновременном применении этого лекарственного средства и зидовудина.

Одновременное применение азатиоприна или меркаптопурина увеличивает риск гематологических побочных реакций, особенно у пациентов, получающих препарат в течение длительного времени, и у пациентов с повышенным риском развития дефицита фолиевой кислоты. Если пациент получает азатиоприн или меркаптопурин, следует рассмотреть вопрос о назначении альтернативного препарата. При применении Би-тола в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином за пациентом следует наблюдать на предмет гематологической токсичности.

В связи с калийсберегающим эффектом препарата следует проявлять осторожность при одновременном применении с другими лекарственными средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Рекомендуется частый контроль уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями уровня калия, почечной недостаточностью и у пациентов, получающих препарат в высоких дозах.

Одновременное применение с Би-толом может увеличивать системную экспозицию лекарственных средств, транспортируемых с помощью OAT2, то есть дофетилида, амантадина и мемантина.

Препарат нельзя применять в комбинации с дофетилидом (см. раздел «Противопоказания»).

Имеются подтверждения того, что триметоприм подавляет почечную экскрецию дофетилида. При одновременном приёме триметоприма в дозе 160 мг в комбинации с сульфаметоксазолом в дозе 800 мг дважды в сутки и дофетилида в дозе 500 мкг дважды в сутки в течение 4 дней наблюдалось увеличение площади под кривой «концентрация — время» (AUC) дофетилида на 103 % и максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) на 93 %.

Дофетилид может вызывать удлинение интервала QT с серьёзными желудочковыми аритмиями, включая двунаправленную желудочковую тахикардию (типа torsades de pointes), что прямо зависит от концентрации дофетилида в плазме крови.

У пациентов, получающих амантадин или мемантин, возрастает риск неврологических побочных реакций, таких как делирий и миоклонус. Сообщалось о токсическом делирии после одновременного приёма Би-тола и амантадина.

Одновременное применение Би-тола может увеличить системную экспозицию лекарственных средств, метаболизирующихся в основном с помощью CYP2C8, в частности паклитаксела, амиодарона, дапсона, репаглинидина, розиглитазона и пиоглитазона.

Паклитаксел и амиодарон имеют узкий терапевтический индекс. Если пациент получает паклитаксел или амиодарон, следует рассмотреть вопрос о назначении альтернативного антибиотика.

И дапсон, и Би-тол могут вызывать метгемоглобинемию. За пациентами, получающими дапсон в комбинации с Би-толом, следует наблюдать на предмет метгемоглобинемии. По возможности следует назначать альтернативные методы лечения.

Фармакодинамические взаимодействия с неустановленным механизмом.

Следует избегать одновременного применения с клозапином, который может вызывать агранулоцитоз.

Особенности применения.

Би-тол следует с осторожностью применять у пациентов с аллергией в анамнезе или бронхиальной астмой.

В зависимости от дозы и продолжительности лечения возможно повышение риска тяжелых побочных реакций у пожилых пациентов, пациентов с тяжелыми состояниями, такими как нарушение функции печени и/или почек, а также у пациентов, одновременно принимающих другие лекарственные средства. Редко сообщалось о летальных исходах в связи с побочными реакциями, а именно: с устойчивыми патологическими изменениями клеточного состава крови (дисразией), синдромом Стивенса – Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), медикаментозной сыпью с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) и молниеносным некрозом печени.

За исключением исключительных случаев, препарат не следует назначать пациентам с тяжелыми стойкими патологическими изменениями клеточного состава крови. Время от времени препарат применяли у пациентов, получавших цитотоксические средства для лечения лейкемии, при этом не наблюдалось признаков каких-либо побочных эффектов со стороны костного мозга или периферической крови.

С учетом вероятности гемолиза Би-тол не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или некоторыми гемоглобинопатиями (Hb-Цюрих, Hb-Кельн), за исключением случаев крайней необходимости и только в минимальных дозах.

Лечение следует немедленно прекратить при первом появлении кожных высыпаний или любых других серьезных побочных реакций.

Чтобы свести к минимуму риск побочных реакций, продолжительность лечения Би-толом должна быть как можно меньшей, особенно у пожилых пациентов. При нарушении функции почек дозировку необходимо корректировать в соответствии с разделом «Способ применения и дозы».

Тяжелая стойкая диарея во время или после лечения может указывать на псевдомембранозный колит, требующий неотложного лечения. В таких случаях необходимо прекратить прием Би-тола и начать соответствующие диагностические и лечебные мероприятия (например, назначить ванкомицин по 250 мг 4 раза в сутки перорально). Антиперистальтические препараты в таких случаях противопоказаны.

Если Би-тол принимается в течение длительного периода времени, необходимо регулярно проводить общий анализ крови. При значительном снижении количества форменных элементов крови ниже нормального уровня прием Би-тола необходимо прекратить.

Во время длительного лечения необходимо осуществлять мониторинг функции почек и мочевыделительной системы, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Чтобы предотвратить развитие кристаллурии на фоне лечения, следует обеспечить достаточное употребление жидкости и диурез.

Поскольку Би-тол, как и другие антибиотики, может снижать эффективность пероральных контрацептивов, пациенткам необходимо рекомендовать применять дополнительные противозачаточные меры во время лечения препаратом.

Длительное лечение Би-толом может приводить к избыточному росту устойчивых микроорганизмов и грибов. В случае суперинфекции необходимо немедленно начать соответствующее лечение.

При лечении пациентов с порфирией или нарушением функции щитовидной железы необходима осторожность.

У пожилых пациентов или пациентов с нарушением функции почек могут наблюдаться изменения со стороны крови, указывающие на дефицит фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты.

Необходима осторожность при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития дефицита фолиевой кислоты, такими как, например, лечение фенитоином или другими антагонистами фолиевой кислоты и недостаточное питание.

Сообщалось о случаях панцитопении у пациентов, принимавших комбинацию триметоприма и метотрексата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Установлено, что триметоприму присущ побочный эффект на метаболизм фенилаланина. Однако это не касается пациентов с фенилкетонурией, соблюдающих соответствующую диету.

Лица с «медленным ацетилированием» имеют повышенный риск реакций идиосинкразии на сульфаниламиды.

Если у вас установлена непереносимость некоторых сахаров, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать этот лекарственный препарат.

Респираторная токсичность

Во время лечения сульфаметоксазолом/триметопримом сообщалось о крайне редких тяжелых случаях респираторной токсичности, иногда переходившей в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Легочные проявления, такие как кашель, лихорадка и одышка, в сочетании с рентгенологическими признаками легочных инфильтратов и ухудшением легочной функции, могут быть предвестниками ОРДС. В таких случаях применение сульфаметоксазола/триметоприма следует прекратить и назначить соответствующее лечение.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Крайне редко сообщалось о случаях развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у пациентов, получавших сульфаметоксазол/триметоприм. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — это синдром патологической иммунной активации, угрожающий жизни, и характеризующийся клиническими признаками и симптомами чрезмерного системного воспаления (такими как лихорадка, гепатоспленомегалия, гипертриглицеридемия, гипофибриногенемия, высокий уровень ферритина в сыворотке крови, цитопения и гемофагоцитоз). Пациентов, у которых развиваются ранние признаки патологической иммунной активации, следует немедленно обследовать. При подтверждении диагноза гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз лечение сульфаметоксазолом/триметопримом следует прекратить.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Поскольку триметоприм и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, а также вызвать ядерную желтуху, в период беременности препарат назначать не следует. В ходе исследований на животных очень высокие дозы ко-тримоксазола вызывали пороки развития, типичные для антагонистов фолиевой кислоты.

На основании результатов исследований с участием беременных женщин, научной литературы и спонтанных сообщений о пороках развития можно считать, что ко-тримоксазол не создает значительного риска тератогенного эффекта у людей.

Лактация

Поскольку триметоприм и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко, кормление грудью во время приема препарата не рекомендуется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Би-тол, как правило, не оказывает непосредственного влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Однако существует вероятность возникновения нежелательных эффектов со стороны нервной системы и психики, которые могут влиять на эту способность, в некоторых случаях — в значительной степени (см. раздел «Побочные реакции»).

Способ применения и дозы.

Перед применением взболтать.

Препарат применять каждые 12 часов. Наилучшим образом применять после еды с достаточным количеством жидкости. При острых инфекциях Би-тол следует назначать на срок не менее 5 дней.

Детям в возрасте до 12 лет:

Приведенный режим дозирования для детей приблизительно соответствует суточной дозе 6 мг триметоприма и 30 мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела. При тяжелых инфекциях дозы для детей можно увеличить на 50 %.

Дозирование в особых случаях:

Пациенты с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii

Рекомендуемая доза составляет до 20 мг триметоприма и до 100 мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела в сутки перорально, разделенные на равные дозы для приема каждые 6 часов в течение 14 дней.

Общие рекомендации по максимальной дозе в зависимости от массы тела пациента с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii:

Для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, взрослым следует назначать 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма. Детям рекомендуется доза триметоприма 150 мг/м²/сут и сульфаметоксазола 750 мг/м²/сут, которую применять в два равных приема в течение 3 дней подряд.

Максимальная суточная доза не должна превышать 320 мг триметоприма и 1600 мг сульфаметоксазола. В таблице ниже приведены общие рекомендации по максимальной дозе в зависимости от массы тела пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii:

Дозировка для пациентов с нарушением функции почек

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Если Би-тол показан пациентам на гемодиализе, его следует принимать первый раз в стандартной дозе, затем половину или треть стандартной дозы каждые 24–48 часов. Необходимо обеспечить мониторинг концентрации препарата в сыворотке крови и соответствующую коррекцию дозы.

Дети

Препарат применять детям в возрасте от 2 месяцев до 12 лет.

Передозировка

Симптомы

При острой передозировке: могут возникнуть такие симптомы: тошнота, рвота, диарея, головная боль, вертиго, головокружение, интеллектуальные и зрительные расстройства, в тяжелых случаях — кристаллурия, гематурия и анурез.

Симптомы хронической передозировки: угнетение кроветворения, проявляющееся тромбоцитопенией, лейкопенией, а также другие патологические изменения картины крови вследствие недостаточности фолиевой кислоты.

Лечение

В зависимости от симптомов следует принять следующие меры: предотвращение дальнейшего всасывания, промывание желудка, применение лекарственных средств, вызывающих рвоту, усиление почечной экскреции путем форсированного диуреза (подщелачивание мочи способствует выведению сульфаметоксазола), гемодиализ (перитонеальный диализ неэффективен), мониторинг анализа крови и уровня электролитов. При выраженных патологических изменениях картины крови или желтухе назначают специфическое лечение. Для устранения влияния триметоприма на кроветворение можно назначить кальция фолинат в дозе 3–6 мг внутримышечно в течение 5–7 дней.

Побочные реакции.

Основными побочными реакциями являются кожные реакции и легкие желудочно-кишечные расстройства, наблюдаемые при лечении примерно у 5 % случаев.

Инфекции и инвазии: грибковые инфекции, в частности кандидоз.

Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия; агранулоцитоз, анемия (мегалобластная, иммуногемолитическая, апластическая), метгемоглобинемия, панцитопения. Чаще всего изменения со стороны крови бессимптомны и обратимы после прекращения приема препарата.

Со стороны сосудистой системы: циркуляторный шок (частота — неизвестно). Сообщалось о случаях циркуляторного шока, часто в сочетании с лихорадкой и отсутствием эффекта от стандартного лечения гиперчувствительности, при применении сульфаметоксазола-триметоприма, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (возможно замедленные), включая лихорадку, ангионевротический отек, крапивницу, анафилактоидные реакции и сывороточную болезнь, узелковый периартериит, аллергический миокардит, эксфолиативный дерматит, системную красную волчанку.

Нарушения обмена веществ и питания: повышение уровня калия в сыворотке крови — у значительной части пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, высокие дозы триметоприма вызывают прогрессирующее, но обратимое повышение концентрации калия в сыворотке крови. У пациентов с нарушением обмена калия или почечной недостаточностью, а также у тех, кто принимает препараты, вызывающие гиперкалиемию, триметоприм может вызвать гиперкалиемию (более чем у 60 % пациентов), даже при применении в рекомендованных дозах. Необходимо обеспечить тщательный мониторинг уровня калия у таких пациентов.

Гипонатриемия.

Гипогликемия у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, обычно развивается в первые несколько дней лечения. Особый риск имеют пациенты с нарушением функции почек, заболеваниями печени, недостаточным питанием, а также пациенты, принимающие высокие дозы триметоприма–сульфаметоксазола.

Психические нарушения: галлюцинации, депрессия, апатия, бессонница, повышенная утомляемость. Делирий и психоз, особенно у пожилых пациентов.

Со стороны нервной системы: нейропатия (включая периферический неврит и парестезии), увеит. Асептический менингит или менингитоподобные симптомы, атаксия, судороги, головокружение, шум в ушах, головная боль.

Со стороны органов дыхания: пневмонит с эозинофильной инфильтрацией, одышка, кашель, поверхностное дыхание, легочные инфильтраты. Кашель, поверхностное дыхание, легочные инфильтраты могут быть ранними признаками дыхательной гиперчувствительности, крайне редко приводящей к летальному исходу.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота (с рвотой или без); анорексия, стоматит, глоссит, диарея; псевдомембранозный энтероколит, острый панкреатит у тяжелобольных пациентов.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз и билирубина, гепатит, холестаз, некроз печени, синдром исчезновения желчных протоков, фульминантный гепатит.

Со стороны кожи: сыпь. Эти побочные эффекты в большинстве случаев легкие и быстро исчезают после отмены препарата.

Как и при приеме других лекарственных средств, содержащих сульфаниламиды, редкими побочными реакциями являются мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), медикаментозная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), пурпура, пурпура Шенлейна – Геноха, фоточувствительность.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия, рабдомиолиз.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек и почечная недостаточность, олигурия, анурия, интерстициальный нефрит, повышенный уровень азота мочевины крови, повышенный уровень креатинина сыворотки крови, кристаллурия. Сульфаниламиды, включая Би-тол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, обусловленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Нежелательные эффекты у ВИЧ-инфицированных пациентов:

ВИЧ-инфицированные пациенты с частыми сопутствующими заболеваниями обычно получают длительную профилактику или лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci), с применением высоких доз препарата. Помимо небольшого количества дополнительных побочных эффектов, профиль побочных эффектов у таких пациентов схож с профилем у популяции пациентов, не являющихся ВИЧ-инфицированными. Однако некоторые побочные эффекты наблюдаются чаще (приблизительно у 65 % пациентов) и часто являются более тяжелыми, что обуславливает необходимость прерывания курса лечения Би-толом у 20–25 % пациентов.

В частности, дополнительно или с более высокой частотой наблюдались следующие нежелательные реакции:

Со стороны крови и лимфатической системы: преимущественно нейтропения, а также анемия, лейкопения, гранулоцитопения и тромбоцитопения; агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: лихорадка, обычно в связи с кожными высыпаниями; аллергические реакции, такие как ангионевротический отек, анафилактоидные реакции и сывороточная болезнь.

Нарушения обмена веществ и питания: гиперкалиемия (необходимо обеспечить тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови); гипонатриемия, гипогликемия.

Психические нарушения у ВИЧ-инфицированных пациентов: острый психоз.

Со стороны нервной системы: нейропатия (включая периферический неврит и парестезии), галлюцинации, увеит. Асептический менингит или менингитоподобные симптомы, атаксия, судороги, тремор в покое по типу болезни Паркинсона, иногда в сочетании с апатией, клонус стоп и походка на широкой опорной базе, головокружение, шум в ушах.

Со стороны органов дыхания: пневмонит с эозинофильной инфильтрацией.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, тошнота с рвотой или без, а также диарея, стоматит, глоссит, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов/трансаминаз, холестатическая желтуха; тяжелый гепатит.

Нарушения со стороны кожи: макулопапулезные высыпания, обычно с зудом, которые быстро исчезают после отмены препарата, фоточувствительность, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пурпура Шенлейна – Геноха.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия, рабдомиолиз.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, азотемия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, кристаллурия; сульфаниламиды, включая Би-тол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, обусловленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Срок годности. 3 года.

После первого вскрытия упаковки препарат пригоден в течение 28 суток.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 ºС в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 100 г во флаконе или в банке; по 1 флакону или банке с дозирующим стаканчиком в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «ДКП «Фармацевтическая фабрика».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 12430, Житомирская обл., Житомирский р-н, с. Станишевка, ул. Королева, д. 4.