Bi-Tol
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO BI-TOL (BI-TOL)
Composición:
Principios activos: sulfametoxazol, trimetoprim;
5 ml de suspensión oral contienen: sulfametoxazol 200 mg, trimetoprim 40 mg;
Sustancias auxiliares: azúcar de confitería; sacarina sódica; carboximetilcelulosa sódica; goma xantana; mentol racémico; metil parahidroxibenzoato (E 218); propil parahidroxibenzoato (E 216); aromatizante «Tropic 566» (contiene 1,2-propilenglicol); ácido cítrico, monohidrato; citrato sódio; agua purificada.
Forma farmacéutica. Suspensión oral.
Propiedades físico-químicas principales: suspensión de color blanco o casi blanco, con olor aromático característico y sabor dulce. Durante el almacenamiento puede producirse separación en capas, que desaparece con agitación.
Grupo farmacoterapéutico.
Antibióticos para uso sistémico. Combinaciones de sulfonamidas y trimetoprim, incluidos sus derivados. Código ATC J01E E01.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinamia.
La actividad antibacteriana de Bi-tolu in vitro abarca tanto microorganismos grampositivos como gramnegativos, incluyendo los microorganismos mencionados a continuación, aunque la sensibilidad puede variar según la zona geográfica.
Microorganismos habitualmente sensibles (CMI90 ≤ 2 mg/l [trimetoprim]; ≤ 38 mg/l [sulfametoxazol]).
Cocos: Moraxella catarrhalis.
Bacilos gramnegativos: Haemophilus parainfluenzae, Citrobacter freundii, otros Citrobacter spp., Klebsiella oxytoca, otros Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, otros Serratia spp., Yersinia enterocolitica, otros Yersinia spp., Vibrio cholerae.
Diversos bacilos gramnegativos: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Burkholderia pseudomallei.
Basándose en la experiencia clínica, también se consideran sensibles los siguientes microorganismos: Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.
Microorganismos parcialmente sensibles (CMI90 = 4 mg/l [trimetoprim]; = 76 mg/l [sulfametoxazol]).
Cocos: Staphylococcus aureus (sensible a meticilina y resistente a meticilina), Staphylococcus spp. (coagulasa-negativos), Streptococcus pneumoniae (sensible a penicilina, resistente a penicilina).
Bacilos gramnegativos: Haemophilus influenzae (productor y no productor de β-lactamasa), Haemophilus ducreyi, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, otros Providencia spp., Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente Xanthomonas maltophilia).
Diversos bacilos gramnegativos: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (especialmente A. baumannii), Aeromonas hydrophila.
Microorganismos resistentes (CMI90 ≥ 8 mg/l [trimetoprim]; ≥ 152 mg/l [sulfametoxazol]).
Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Shigella spp., Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides, otros patógenos estrictamente anaerobios.
Al utilizar Bi-tolu de forma empírica, debe tenerse en cuenta la prevalencia local de resistencia a los principios activos entre las bacterias responsables de la infección que se desea tratar.
En caso de infecciones causadas por microorganismos moderadamente sensibles, se deben realizar pruebas de sensibilidad para descartar resistencia.
La sensibilidad a los principios activos puede determinarse mediante métodos estándar, tales como el método de difusión en disco o el método de dilución, recomendados por el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI). El CLSI recomienda utilizar los criterios de sensibilidad indicados a continuación:
| Método de discos, diámetro de la zona |
Método de dilución,** CMI (mg/ml) |
|
| TM + SMZ |
||
| Susceptibles |
≥ 16 |
≤ 2 + ≤ 38 |
| Intermedios |
11‒15 |
4 + 76 |
| Resistentes |
≤ 10 |
≥ 8 + ≥ 152 |
Disco: 1,25 mcg de trimetoprima y 23,75 mcg de sulfametoxazol.
** Trimetoprima (TMP) y sulfametoxazol (SMZ) en una proporción de 1 a 19.
Desarrollo de resistencia, resistencia cruzada.
La resistencia a Bi-tol durante el tratamiento se desarrolla únicamente en casos raros. Existe resistencia cruzada entre todas las sulfonamidas; no se desarrolla resistencia cruzada a antibióticos químicamente no relacionados como resultado de la adquisición de resistencia a Bi-tol.
Sinerxia, antagonismo.
Se observa un marcado efecto sinérgico entre el sulfametoxazol y la trimetoprima. Esta sinergia se manifiesta en la mayoría de los casos incluso en presencia de resistencia a uno de los dos componentes del medicamento.
Farmacocinética.
Desde el punto de vista farmacocinético clínicamente relevante, la trimetoprima y el sulfametoxazol son en gran medida similares.
Absorción.
Tras la administración oral de trimetoprima y sulfametoxazol, estos fármacos se absorben rápidamente y casi por completo (biodisponibilidad del 80-100 %) en las partes superiores del tracto gastrointestinal. Tras una dosis única de 160 mg de trimetoprima + 800 mg de sulfametoxazol, la concentración máxima en plasma de 1,5-3 mg/l para la trimetoprima y de 40-80 mg/l para el sulfametoxazol se alcanza entre 1 y 4 horas. Si la administración se repite cada 12 horas, la concentración plasmática en estado estacionario de sulfametoxazol y trimetoprima es en la mayoría de los casos un 50-100 % más alta que tras una administración oral única. El nivel en plasma es proporcional a la dosis. No se ha estudiado el efecto de la comida sobre la cinética de los principios activos de Bi-tol. Si se administra la suspensión de trimetoprima tras las comidas, la absorción es menor que cuando se toma en ayunas, aunque la velocidad de absorción bajo la influencia de una comida normal no cambia.
Reparto.
El volumen de distribución de la trimetoprima y el sulfametoxazol es aproximadamente de 1,2-1,5 l/kg y 0,15-0,36 l/kg, respectivamente.
A las concentraciones mencionadas anteriormente, el 42-46 % de la trimetoprima y el 66 % del sulfametoxazol se unen a las proteínas plasmáticas.
Estudios en animales y en humanos han demostrado que Bi-tol penetra bien en los tejidos. Una cantidad considerable de trimetoprima y una cantidad menor de sulfametoxazol pasan de la circulación sanguínea a la líquido intersticial y otros líquidos extravasculares del organismo. La concentración de trimetoprima y sulfametoxazol puede estar elevada en tejidos inflamados.
Se ha detectado trimetoprima y sulfametoxazol en la placenta fetal, sangre del cordón umbilical, líquido amniótico y tejidos fetales (hígado, pulmones), lo que confirma la penetración de estas sustancias a través de la barrera placentaria. Por lo general, la concentración de trimetoprima es similar a la concentración en la circulación materna, mientras que el nivel de sulfametoxazol en el feto es más bajo.
Ambas sustancias penetran en la leche materna. La concentración en la leche materna es similar (trimetoprima) o más baja (sulfametoxazol) en comparación con la concentración del fármaco en el plasma materno.
Metabolismo.
Aproximadamente el 50-70 % de la dosis de trimetoprima y el 10-30 % del sulfametoxazol se excretan en la orina sin cambios. Los metabolitos principales de la trimetoprima son los óxidos 1- y 3- y los derivados 3’- y 4’-hidroxilados; algunos de los metabolitos son activos. El sulfametoxazol se metaboliza en el hígado principalmente mediante acetilación en N4 y en menor grado mediante glucuronidación; sus metabolitos no son activos.
Excreción.
Con función renal normal, los períodos de semivida de eliminación de ambos componentes son muy similares (en promedio 10 horas para la trimetoprima y 11 horas para el sulfametoxazol).
El aclaramiento total es de aproximadamente 100 ml/min para la trimetoprima y 20 ml/min para el sulfametoxazol.
El período de semivida de la trimetoprima en niños es aproximadamente la mitad del período de semivida en adultos, mientras que no se observan diferencias sustanciales significativas respecto al sulfametoxazol.
Ambas sustancias y sus metabolitos se excretan principalmente por los riñones, tanto por filtración glomerular como por secreción tubular. La concentración de trimetoprima y sulfametoxazol en la orina es aproximadamente 100 y 5 veces más alta, respectivamente, que la concentración correspondiente en el plasma.
El nivel de aclaramiento renal es de 20-80 ml/min para la trimetoprima y de 1-5 ml/min para el sulfametoxazol.
Ambas sustancias se han detectado en heces en cantidades insignificantes.
Farmacocinética en grupos de pacientes especiales.
En pacientes de edad avanzada, así como en pacientes con alteración de la función renal, los períodos de semivida de ambos componentes del medicamento aumentan, lo que requiere una adecuada ajuste de la dosis.
A pesar de que la cinética, especialmente de la trimetoprima, en pacientes con alteración de la función hepática no experimenta cambios significativos, se recomienda precaución al usar Bi-tol en dosis altas en caso de alteración hepática grave. Es necesario determinar el nivel del fármaco en sangre y ajustar la dosis durante la aplicación de hemodiálisis.
Características clínicas.
Indicaciones
Infecciones causadas por microorganismos sensibles a los principios activos, a saber:
– infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores, infecciones del oído: exacerbaciones de bronquitis crónica, bronquiectasias, neumonía (incluida la neumonía causada por Pneumocystis carinii), sinusitis, otitis media;
– infecciones del sistema urinario y genital: cistitis aguda y crónica, pielonefritis, uretritis, prostatitis;
– infecciones del tracto gastrointestinal, incluyendo fiebre tifoidea y paratifoidea (incluido el tratamiento de portadores crónicos) y cólera (como complemento a la rehidratación con líquidos y electrolitos);
– otras infecciones bacterianas causadas por microorganismos sensibles: brucelosis aguda, nocardiosis, actinomicetoma (excepto el causado por hongos verdaderos), blastomicosis sudamericana (Paracoccidioides brasiliensis).
En osteomielitis: como medicamento de última línea (por ejemplo, cuando la vancomicina está contraindicada), siempre que se haya demostrado sensibilidad de los microorganismos multirresistentes a los principios activos.
Contraindicaciones
– Hipersensibilidad a los principios activos, a las sulfonamidas, al trimetoprim o a cualquiera de los excipientes.
– Enfermedad hepática parenquimatosa grave.
– Alteración grave de la función renal (clearance de creatinina < 15 ml/min), si no es posible determinar periódicamente la concentración de trimetoprim y sulfametoxazol en plasma sanguíneo.
– Anemia megaloblástica debida a deficiencia de folatos.
– Trombocitopenia inmune provocada por el uso de trimetoprim y/o sulfonamidas.
– Alteraciones hematológicas.
– Combinación con dofetilida (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Interacciones farmacocinéticas
El trimetoprim es un inhibidor del transportador de aniones orgánicos 2 (OAT2) y un inhibidor débil del CYP2C8. El sulfametoxazol es un inhibidor débil del CYP2C9.
Puede desarrollarse un aumento de los niveles plasmáticos de digoxina durante el tratamiento concomitante con Bi-tol, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Tras la administración de Bi-tol en dosis habituales, se observó un aumento del 39 % en el período de semivida de la fenitoína y una reducción del 27 % en la velocidad de aclaramiento metabólico. Se debe vigilar a los pacientes que reciben fenitoína para detectar signos de toxicidad.
El estado de los pacientes que reciben derivados de sulfonilurea (por ejemplo, glibenclamida, glipizida, glimepirida, clorpropamida y tolbutamida), repaglinida, rosiglitazona o pioglitazona debe controlarse regularmente para detectar hipoglucemia.
La eficacia de los antidepresivos tricíclicos puede reducirse con la administración concomitante de Bi-tol.
Las sulfonamidas, incluido el sulfametoxazol, pueden desplazar al metotrexato de sus sitios de unión a las proteínas plasmáticas y alterar su transporte renal, aumentando así la concentración libre de metotrexato y potenciando su efecto.
La administración de Bi-tol puede provocar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos antidiabéticos orales.
Al igual que con otros antibióticos, Bi-tol puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales; por lo tanto, se debe aconsejar a las pacientes el uso de medidas anticonceptivas adicionales durante el tratamiento con Bi-tol.
Interacciones observadas
En pacientes de edad avanzada que recibieron simultáneamente diuréticos, principalmente del tipo tiazídico, se observó una mayor frecuencia de trombocitopenia con púrpura. Por lo tanto, se debe controlar regularmente el nivel de plaquetas en pacientes que reciben diuréticos.
La administración concomitante con el medicamento puede aumentar la exposición sistémica de fármacos metabolizados principalmente por CYP2C9, por ejemplo, cumarinas (warfarina, acenocumarol, fenprocumona), fenitoína y derivados de sulfonilurea (por ejemplo, glibenclamida, glimepirida, glipizida, clorpropamida y tolbutamida).
En pacientes que reciben cumarinas, debe controlarse la coagulación.
En pacientes que recibieron el medicamento y ciclosporina tras un trasplante renal, se observó un deterioro reversible de la función renal.
Se han notificado casos de pancitopenia en pacientes que recibieron la combinación de trimetoprim y metotrexato (ver sección «Precauciones y advertencias especiales de empleo»). Aunque el trimetoprim tiene baja afinidad por la dihidrofolato reductasa humana, puede potenciar los efectos adversos del metotrexato, especialmente en presencia de otros factores de riesgo como la edad avanzada, hipoalbunemia, alteración de la función renal y disminución de la reserva de médula ósea. Estas reacciones adversas pueden ocurrir especialmente con dosis altas de metotrexato. Los pacientes en riesgo deben tratarse con ácido fólico o folinato cálcico con el fin de contrarrestar el efecto del metotrexato sobre la hematopoyesis (tratamiento de urgencia).
Algunos informes indican que en pacientes que toman medicamentos que contienen pirimetamina para profilaxis de la malaria en dosis superiores a 25 mg de pirimetamina por semana, puede desarrollarse anemia megaloblástica cuando se administra concomitantemente Bi-tol.
La zidovudina y, en menor grado, Bi-tol, inducen alteraciones hematológicas. Por ello, existe un potencial efecto farmacodinámico aditivo. Por consiguiente, se recomienda el monitoreo de la toxicidad hematológica, junto con el ajuste de dosis (si es necesario), cuando se administre este medicamento junto con zidovudina.
La administración concomitante de azatioprina o mercaptopurina aumenta el riesgo de reacciones adversas hematológicas, especialmente en pacientes que reciben el medicamento durante períodos prolongados y en aquellos con mayor riesgo de deficiencia de ácido fólico. Si el paciente recibe azatioprina o mercaptopurina, debe considerarse la posibilidad de prescribir un medicamento alternativo. Si se utiliza Bi-tol en combinación con azatioprina o mercaptopurina, debe vigilarse al paciente por toxicidad hematológica.
Debido al efecto conservador de potasio del medicamento, debe tenerse precaución al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos que aumentan la concentración sérica de potasio, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina. Se recomienda un control frecuente de los niveles séricos de potasio, especialmente en pacientes con alteraciones previas del potasio, insuficiencia renal y en aquellos que reciben dosis altas del medicamento.
La administración concomitante con Bi-tol puede aumentar la exposición sistémica de medicamentos transportados por OAT2, es decir, dofetilida, amantadina y memantina.
El medicamento no debe administrarse en combinación con dofetilida (ver sección «Contraindicaciones»).
Hay evidencia de que el trimetoprim inhibe la excreción renal de dofetilida. Al administrar conjuntamente trimetoprim a una dosis de 160 mg en combinación con sulfametoxazol a 800 mg dos veces al día y dofetilida a 500 mcg dos veces al día durante 4 días, se observó un aumento del 103 % en el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) de dofetilida y del 93 % en la concentración máxima en plasma (Cmax).
La dofetilida puede provocar alargamiento del intervalo QT con arritmias ventriculares graves, incluida taquicardia ventricular bidireccional (tipo torsades de pointes), que dependen directamente de la concentración plasmática de dofetilida.
En pacientes que reciben amantadina o memantina, aumenta el riesgo de reacciones adversas neurológicas, como delirio y mioclonías. Se han notificado casos de delirio tóxico tras la administración concomitante de Bi-tol y amantadina.
La administración concomitante de Bi-tol puede aumentar la exposición sistémica de medicamentos metabolizados principalmente por CYP2C8, como paclitaxel, amiodarona, dapsona, repaglinida, rosiglitazona y pioglitazona.
El paclitaxel y la amiodarona tienen un índice terapéutico estrecho. Si el paciente recibe paclitaxel o amiodarona, debe considerarse la prescripción de un antibiótico alternativo.
Tanto la dapsona como Bi-tol pueden provocar metahemoglobinuria. Debe vigilarse a los pacientes que reciben dapsona en combinación con Bi-tol para detectar metahemoglobinuria. Siempre que sea posible, deben considerarse tratamientos alternativos.
Interacciones farmacodinámicas con mecanismo no establecido
Debe evitarse la administración concomitante con clozapina, que puede provocar agranulocitosis.
Características de aplicación.
Se debe tener precaución al administrar Bi-Tol a pacientes con antecedentes de alergia o asma bronquial.
Dependiendo de la dosis y la duración del tratamiento, puede aumentar el riesgo de reacciones adversas graves en pacientes de edad avanzada, en pacientes con estados complicados como alteraciones de la función hepática y/o renal, así como en aquellos que toman simultáneamente otros medicamentos. Rara vez se han notificado casos fatales relacionados con reacciones adversas, específicamente con alteraciones patológicas persistentes en la fórmula sanguínea (discreasía), síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y necrosis hepática fulminante.
Salvo en casos excepcionales, el medicamento no debe administrarse a pacientes con alteraciones patológicas persistentes graves en la fórmula sanguínea. En ocasiones, el medicamento se ha utilizado en pacientes que recibían agentes citotóxicos para el tratamiento de la leucemia, sin observarse efectos adversos en la médula ósea o en la sangre periférica.
Debido a la posibilidad de hemólisis, Bi-Tol no debe administrarse a pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o con ciertas hemoglobinopatías (Hb-Zúrich, Hb-Colonia), salvo en casos de extrema necesidad y únicamente en dosis mínimas.
El tratamiento debe interrumpirse inmediatamente ante la primera aparición de erupciones cutáneas o cualquier otra reacción adversa grave.
Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la duración del tratamiento con Bi-Tol debe ser lo más corta posible, especialmente en pacientes de edad avanzada. En caso de alteración de la función renal, la dosificación debe ajustarse según lo indicado en la sección «Instrucciones de uso y dosis».
La diarrea grave y persistente durante o después del tratamiento puede indicar colitis pseudomembranosa, que requiere tratamiento urgente. En tales casos, debe suspenderse inmediatamente el uso de Bi-Tol y se deben iniciar procedimientos diagnósticos y terapéuticos adecuados (por ejemplo, administrar vancomicina 250 mg cuatro veces al día por vía oral). Los medicamentos antiperistálticos están contraindicados en estos casos.
Si Bi-Tol se administra durante un período prolongado, debe realizarse periódicamente un análisis sanguíneo completo. Si se observa una disminución significativa de los elementos formados de la sangre por debajo de los niveles normales, debe suspenderse el uso de Bi-Tol.
Durante un tratamiento prolongado, es necesario realizar un monitoreo de la función renal y del sistema urinario, especialmente en pacientes con alteración de la función renal.
Para prevenir la cristaluria durante el tratamiento, debe asegurarse una ingesta adecuada de líquidos y un adecuado diuresis.
Dado que Bi-Tol, al igual que otros antibióticos, puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales, se debe aconsejar a las pacientes que utilicen métodos anticonceptivos adicionales durante el tratamiento.
El tratamiento prolongado con Bi-Tol puede provocar el crecimiento excesivo de microorganismos y hongos resistentes. En caso de superinfección, debe iniciarse inmediatamente un tratamiento adecuado.
Debe tenerse precaución al tratar pacientes con porfiria o alteraciones de la función tiroidea.
En pacientes de edad avanzada o con alteración de la función renal pueden observarse alteraciones en la sangre que indican deficiencia de ácido fólico. Estas mejoran tras la administración de ácido fólico.
Debe tenerse precaución al tratar pacientes con factores de riesgo adicionales para la deficiencia de ácido fólico, como el tratamiento con fenitoína u otros antagonistas del ácido fólico, o una nutrición inadecuada.
Se han notificado casos de pancitopenia en pacientes que recibieron la combinación de trimetoprima y metotrexato (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Se ha demostrado que la trimetoprima tiene un efecto adverso sobre el metabolismo de la fenilalanina. Sin embargo, esto no afecta a los pacientes con fenilcetonuria que siguen una dieta adecuada.
Las personas con «acetilación lenta» tienen un mayor riesgo de reacciones de idiosincrasia a las sulfonamidas.
Si usted tiene intolerancia a ciertos azúcares, consulte con su médico antes de tomar este medicamento.
Toxicidad respiratoria
Durante el tratamiento con sulfametoxazol/trimetoprima se han notificado casos muy raros y graves de toxicidad respiratoria, que en ocasiones evolucionaron hacia el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Manifestaciones pulmonares como tos, fiebre y disnea, combinadas con signos radiológicos de infiltrados pulmonares y deterioro de la función pulmonar, pueden ser signos precoces de SDRA. En tales circunstancias, debe suspenderse el uso de sulfametoxazol/trimetoprima y se debe iniciar un tratamiento adecuado.
Linfolhistiocitosis hemofagocítica
Muy raramente se han notificado casos de linfohistiocitosis hemofagocítica en pacientes que recibieron sulfametoxazol/trimetoprima. La linfohistiocitosis hemofagocítica es un síndrome de activación inmune patológica potencialmente mortal, caracterizado por signos y síntomas clínicos de inflamación sistémica excesiva (como fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, niveles elevados de ferritina sérica, citopenia y hemofagocitosis). Los pacientes que presenten signos precoces de activación inmune patológica deben ser evaluados inmediatamente. Si se confirma el diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica, debe suspenderse el tratamiento con sulfametoxazol/trimetoprima.
Uso durante el embarazo o la lactancia
Embarazo
Dado que la trimetoprima y la sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y pueden afectar el metabolismo del ácido fólico y provocar kernícterus, no se debe administrar este medicamento durante el embarazo. En estudios en animales, dosis muy altas de co-trimoxazol provocaron malformaciones congénitas típicas de los antagonistas del ácido fólico.
Basándose en estudios con mujeres embarazadas, datos de la literatura científica y notificaciones espontáneas de malformaciones, se considera que el co-trimoxazol no representa un riesgo significativo de efecto teratogénico en humanos.
Lactancia
Dado que la trimetoprima y la sulfametoxazol pasan a la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento con este medicamento.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria
Bi-Tol generalmente no afecta directamente la capacidad para conducir vehículos o manipular maquinaria. Sin embargo, existe la posibilidad de que ocurran efectos adversos en el sistema nervioso y en la esfera psíquica que podrían afectar esta capacidad, en algunos casos de manera significativa (véase la sección «Reacciones adversas»).
Vía de administración y dosis.
Agitar antes de usar.
Aplicar el medicamento cada 12 horas. Lo mejor es administrarlo después de comer, con una cantidad suficiente de líquido. En caso de infecciones agudas, Bi-Tol debe administrarse durante un período no inferior a 5 días.
Niños menores de 12 años:
| Edad |
Suspensión, cantidad en ml, cada 12 horas |
| De 2 meses a 5 meses |
2,5 ml |
| De 6 meses a 5 años |
5 ml |
| De 6 a 12 años |
10 ml |
El régimen de dosificación indicado para niños corresponde aproximadamente a una dosis diaria de 6 mg de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal. En infecciones graves, las dosis para niños pueden aumentarse en un 50 %.
Dosis en casos especiales:
Pacientes con neumonía causada por Pneumocystis carinii
La dosis recomendada es de hasta 20 mg de trimetoprima y hasta 100 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal al día, por vía oral, dividida en dosis iguales administradas cada 6 horas durante 14 días.
Recomendaciones generales sobre la dosis máxima según el peso corporal del paciente con neumonía causada por Pneumocystis carinii:
| Masa corporal, kg |
Cantidad de suspensión (cada 6 horas) |
| 8 |
5 ml |
| 16 |
10 ml |
| 24 |
15 ml |
| 32 |
20 ml |
| 40 |
25 ml |
| 48 |
30 ml |
| 64 |
40 ml |
| 80 |
50 ml |
Para la profilaxis de la neumonía causada por Pneumocystis carinii, se recomienda administrar a los adultos 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima. En los niños, la dosis recomendada es de 150 mg/m²/día de trimetoprima y 750 mg/m²/día de sulfametoxazol, dividida en dos tomas iguales durante 3 días consecutivos.
La dosis máxima diaria no debe exceder los 320 mg de trimetoprima y 1600 mg de sulfametoxazol. En la tabla siguiente se indican las recomendaciones generales sobre la dosis máxima según el peso corporal de los pacientes con neumonía causada por Pneumocystis carinii:
| Superficie corporal, m2 |
Cantidad de suspensión (dosis para administrar cada 12 horas) |
| 0,26 |
2,5 ml |
| 0,53 |
5 ml |
| 1,06 |
10 ml |
Dosis para pacientes con alteración de la función renal
| Depuración de la creatinina |
Régimen posológico recomendado |
| > 30 ml/min 15–30 ml/min < 15 ml/min |
Dosis habitual La mitad de la dosis habitual No se recomienda el uso de Bi-tol |
Pacientes sometidos a hemodiálisis
Si Bi-tol está indicado en pacientes sometidos a hemodiálisis, debe administrarse inicialmente en dosis estándar, seguido de la mitad o un tercio de la dosis estándar cada 24–48 horas. Es necesario realizar un monitoreo de la concentración del fármaco en el suero sanguíneo y ajustar adecuadamente la dosis.
Niños
El medicamento puede administrarse a niños de 2 meses a 12 años de edad.
Sobredosificación
Síntomas
Sobredosificación aguda: pueden presentarse los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, vértigo, mareo, trastornos cognitivos y visuales; en casos graves: cristaluria, hematuria y anuria.
Sobredosificación crónica: supresión de la hematopoyesis, manifestada como trombocitopenia, leucopenia, así como otros cambios patológicos en el cuadro sanguíneo debidos a deficiencia de ácido fólico.
Tratamiento
Dependiendo de los síntomas, deben adoptarse las siguientes medidas: evitar la absorción adicional, lavado gástrico, administración de agentes eméticos, incremento de la excreción renal mediante diuresis forzada (la alcalinización de la orina favorece la eliminación de sulfametoxazol), hemodiálisis (la diálisis peritoneal no es eficaz), monitoreo del análisis de sangre y niveles de electrolitos. En caso de alteraciones marcadas en el cuadro sanguíneo o ictericia, se debe instaurar un tratamiento específico. Para contrarrestar el efecto del trimetoprim sobre la hematopoyesis, puede administrarse folinato cálcico en una dosis de 3–6 mg por vía intramuscular durante 5–7 días.
Reacciones adversas.
Las principales reacciones adversas son reacciones cutáneas y trastornos gastrointestinales leves, que se observan durante el tratamiento en aproximadamente el 5 % de los casos.
Infecciones e infestaciones: infecciones fúngicas, en particular candidiasis.
Del sistema sanguíneo y linfático: leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia; agranulocitosis, anemia (macroblástica, inmuno-hemolítica, aplásica), metahemoglobinemia, pancitopenia. Con mayor frecuencia, los cambios en la sangre son asintomáticos y reversibles tras la interrupción del medicamento.
Del sistema vascular: shock circulatorio (frecuencia: desconocida). Se han notificado casos de shock circulatorio, a menudo asociado con fiebre y falta de respuesta al tratamiento estándar de hipersensibilidad, durante la administración de sulfametoxazol-trimetoprima, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.
Del sistema inmunitario: reacciones alérgicas (posiblemente retardadas), incluyendo fiebre, angioedema, urticaria, reacciones anafilactoides y enfermedad del suero, periarteritis nodosa, miocarditis alérgica, dermatitis exfoliativa, lupus eritematoso sistémico.
Alteraciones del metabolismo y nutrición: aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo. En una proporción significativa de pacientes con neumonía causada por Pneumocystis carinii, altas dosis de trimetoprima provocan un aumento progresivo, aunque reversible, de la concentración de potasio en suero sanguíneo. En pacientes con alteraciones en el metabolismo del potasio o insuficiencia renal, o en aquellos que toman medicamentos que inducen hipercaliemia, la trimetoprima puede causar hipercaliemia (en más del 60 % de los pacientes), incluso con dosis recomendadas. Es necesario garantizar un monitoreo cuidadoso del nivel de potasio en estos pacientes.
Hiponatremia.
Hipoglucemia en pacientes sin diabetes mellitus, que generalmente se desarrolla durante los primeros días de tratamiento. Los pacientes con alteración de la función renal, enfermedades hepáticas, desnutrición, o aquellos que toman altas dosis de trimetoprima-sulfametoxazol, tienen un riesgo especial.
Alteraciones psiquiátricas: alucinaciones, depresión, apatía, insomnio, fatiga aumentada. Delirio y psicosis, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Del sistema nervioso: neuropatía (incluyendo neuritis periférica y parestesias), uveítis. Meningitis aséptica o síntomas similares a meningitis, ataxia, convulsiones, vértigo, tinnitus, cefalea.
Del sistema respiratorio: neumonitis con infiltración eosinofílica, disnea, tos, respiración superficial, infiltrados pulmonares. La tos, la respiración superficial y los infiltrados pulmonares pueden ser signos tempranos de hipersensibilidad respiratoria, que rara vez ha tenido consecuencias fatales.
Del tubo digestivo: náuseas (con o sin vómitos); anorexia, estomatitis, glossitis, diarrea; enterocolitis pseudomembranosa, pancreatitis aguda en pacientes gravemente enfermos.
Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas y bilirrubina, hepatitis, colestasis, necrosis hepática, síndrome de desaparición de los conductos biliares, hepatitis fulminante.
De la piel: erupciones cutáneas. Estos efectos adversos son en su mayoría leves y desaparecen rápidamente tras la interrupción del medicamento.
Como con otros medicamentos que contienen sulfonamidas, reacciones adversas raras incluyen eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), púrpura, púrpura de Schönlein-Henoch, fotosensibilidad.
Del aparato músculo-esquelético: artralgia, mialgia, rabdomiólisis.
De los riñones y las vías urinarias: alteración de la función renal e insuficiencia renal, oliguria, anuria, nefritis intersticial, aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre, aumento del nivel de creatinina en suero sanguíneo, cristaluria. Las sulfonamidas, incluyendo Bi-tol, pueden aumentar el diuresis, especialmente en pacientes con edemas causados por enfermedades cardiovasculares.
Efectos adversos en pacientes infectados con VIH:
Los pacientes infectados con VIH, que suelen tener enfermedades concomitantes frecuentes, reciben generalmente profilaxis prolongada o tratamiento de neumonía causada por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) con altas dosis del medicamento. Además de un pequeño número de efectos adversos adicionales, el perfil de efectos adversos en estos pacientes es similar al de la población de pacientes no infectados con VIH. Sin embargo, algunos efectos adversos ocurren con mayor frecuencia (aproximadamente en el 65 % de los pacientes) y a menudo son más graves, lo que conlleva la necesidad de interrumpir el tratamiento con Bi-tol en un 20-25 % de los pacientes.
Específicamente, las siguientes reacciones adversas se han observado adicionalmente o con mayor frecuencia:
Del sistema sanguíneo y linfático: principalmente neutropenia, pero también anemia, leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia; agranulocitosis.
Del sistema inmunitario: fiebre, generalmente asociada con erupciones cutáneas; reacciones alérgicas, tales como angioedema, reacciones anafilactoides y enfermedad del suero.
Alteraciones del metabolismo y nutrición: hipercaliemia (es necesario garantizar un monitoreo cuidadoso del nivel de potasio en suero sanguíneo); hiponatremia, hipoglucemia.
Alteraciones psiquiátricas en pacientes infectados con VIH: psicosis aguda.
Del sistema nervioso: neuropatía (incluyendo neuritis periférica y parestesias), alucinaciones, uveítis. Meningitis aséptica o síntomas similares a meningitis, ataxia, convulsiones, temblor en reposo tipo enfermedad de Parkinson, a veces combinado con apatía, clonus del pie y marcha con base amplia, vértigo, tinnitus.
Del sistema respiratorio: neumonitis con infiltración eosinofílica.
Del tubo digestivo: anorexia, náuseas con o sin vómitos, así como diarrea, estomatitis, glossitis, pancreatitis.
Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de enzimas hepáticas/transaminasas, ictericia colestásica; hepatitis grave.
Alteraciones de la piel: erupciones maculopapulares, generalmente con prurito, que desaparecen rápidamente tras la interrupción del medicamento, fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), púrpura de Schönlein-Henoch.
Del aparato músculo-esquelético: artralgia, mialgia, rabdomiólisis.
De los riñones y las vías urinarias: alteración de la función renal, azotemia, aumento del nivel de creatinina en suero sanguíneo, cristaluria; las sulfonamidas, incluyendo Bi-tol, pueden aumentar el diuresis, especialmente en pacientes con edemas causados por enfermedades cardiovasculares.
Período de validez. 3 años.
Después de la primera apertura del envase, el medicamento es apto durante 28 días.
Condiciones de conservación.
Conservar a una temperatura no superior a 25 ºC, en un lugar fuera del alcance de los niños.
Envase.
100 g en un frasco o en un tarro; 1 frasco o tarro con vaso dosificador en una caja.
Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
Sociedad con Responsabilidad Limitada «DKP «Fábrica Farmacéutica».
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 12430, región de Zhytomyr, distrito de Zhytomyr, aldea Stanishivka, calle Korolyova, 4.