Азота закись

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АЗОТУ ЗАКИС (DINITROGENOXIDE)

Состав:

действующее вещество: динитроген оксид с содержанием основного вещества не менее 98 %.

Лекарственная форма. Сжатый газ.

Основные физико-химические свойства: бесцветный газ, тяжелее воздуха, без ощутимого запаха. Негорючий, поддерживает горение.

Фармакотерапевтическая группа. Общие анестетики. Другие средства для общей анестезии. Оксид азота. Код АТХ N01A X13.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Точный фармакологический механизм анальгезии/анестезии закисью азота полностью не выяснен, однако известно, что он включает модуляцию нескольких нейромедиаторных систем ЦНС, в т.ч. эндогенные опиоиды и норадренергическую передачу в спинном мозге. Закись азота также влияет на ГАМК- и NMDA-рецепторы.

Интенсивность обезболивающего эффекта зависит от психологического состояния пациента. Действие закиси азота является дозозависимым.

При вдыхании концентраций до 50–60 % закись азота оказывает усиленный обезболивающий эффект и влияние на когнитивную функцию. Это приводит к анальгезии и седации: пациент расслаблен, демонстрирует отчуждённость.

При концентрации от 60 до 70 % закись азота вызывает лёгкую анестезию, характеризующуюся потерей сознания, отсутствием реакции на вербальные сигналы и лёгкую тактильную стимуляцию.

В сочетании с другими анестетиками/анальгетиками закись азота обеспечивает более глубокую анестезию.

Фармакокинетика.

Всасывание

Закись азота применяют путём ингаляции; всасывание зависит от градиента давления между вдыхаемым воздухом и кровью, проходящей через вентилируемые альвеолы.

Распределение

Распределение в тканях организма зависит от перфузии и насыщения крови закисью азота. Уравновешивание в других тканях зависит от растворимости, которая определяется коэффициентом распределения для отдельных тканей. Закись азота имеет низкую растворимость в крови, а также в других системах, что приводит к быстрому уравниванию концентрации вдыхаемого и конечного газа, т.е. закись азота быстро «вымывается» и уравновешивается быстрее, чем другие ингаляционные анестетики.

Элиминация

Закись азота инертна и не метаболизируется; она выводится через альвеолярную вентиляцию и выдыхается. Выведение из организма зависит исключительно от альвеолярной экскреции и вентиляции. Необходимое время для выведения закиси азота после прекращения введения аналогично времени насыщения газом.

Клинические характеристики

Показания.

• В качестве анестезирующего средства для применения в сочетании с любым другим анестезирующим средством, вводимым внутривенно или ингаляционно.
• Для лечения кратковременных болевых состояний от лёгкой до умеренной интенсивности, когда требуется быстрое обезболивание.

Противопоказания.

При вдыхании закиси азота газовые пузырьки (газовые эмболы) и закрытые полости могут заполняться газом вследствие повышенной диффузионной способности закиси азота. Следовательно, применение лекарственного средства Закись азота противопоказано:

• Пациентам с симптомами пневмоторакса, пневмоперикарда, тяжёлой буллёзной эмфиземы, газовой эмболии или тяжёлой травмы головы.
• Немедленно после погружения (риск декомпрессионной болезни).
• После недавнего кардиопульмонального шунтирования аппаратом «сердце–лёгкие».
• Пациентам с недавней внутриглазной инъекцией газа (например, SF6, C3F8) до полной резорбции газа из-за риска дальнейшего расширения газового пузыря, что может привести к слепоте.
• Пациентам с выраженным метеоризмом живота.

Закись азота также противопоказана:

• Пациентам с сердечной недостаточностью или серьёзными нарушениями сердечной функции (например, после операции на сердце), поскольку слабый миокарддепрессивный эффект может вызвать дальнейшее ухудшение сердечной функции.
• Пациентам с наличием признаков спутанности сознания, изменённой когнитивной функции или другими признаками, которые могут быть связаны с повышением внутричерепного давления, поскольку Закись азота может дополнительно повышать внутричерепное давление.
• Пациентам со сниженным уровнем сознания и/или сниженной работоспособностью при использовании в качестве анестезии из-за риска потери защитных рефлексов.
• Пациентам с дефицитом витамина В12, дефицитом фолиевой кислоты или генетическими нарушениями в этой системе.

Особенности применения.

Особые меры предосторожности при применении

У пациентов с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы влияние оксида азота на сердечно-сосудистую систему незначительно. Было показано, что оксид азота оказывает незначительное угнетающее влияние на сократимость миокарда, однако это компенсируется небольшим усилением симпатической стимуляции сердца. Таким образом, обычно значительного общего влияния на кровообращение не наблюдается. Однако из-за возможного развития депрессии миокарда оксид азота следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкой и умеренной сердечной дисфункцией; оксид азота противопоказан пациентам с тяжёлой сердечной дисфункцией или выраженной сердечной недостаточностью.

Применение оксида азота в высокой концентрации (> 50 %) в качестве единственного средства для процедурного обезболивания может привести к потере гортанных рефлексов и нарушению сознания. В концентрациях свыше 60–70 % часто возникает потеря сознания и повышенный риск нарушения гортанных рефлексов.

Оксид азота следует применять только там, где возможно введение дополнительного кислорода, и в присутствии персонала, обученного методам неотложной помощи.

Оксид азота может диффундировать в заполненные воздухом полости. Таким образом, оксид азота может повысить давление в среднем ухе, а также давление в других заполнённых газом областях. Введение оксида азота может повысить давление в баллоне катетера, например, при интубации трахеи.

Оксид азота не следует применять во время лазерной операции на дыхательных путях из-за риска возгорания и взрыва.

После общей анестезии с высоким содержанием оксида азота риск гипоксемии (диффузионной гипоксемии) является общепризнанной клинической проблемой, зависящей не только от состава альвеолярного газа, но и от нарушения реакций на гипоксию, гиперкапнию и гиповентиляцию. После общей анестезии рекомендуется применение дополнительного кислорода и мониторинг насыщения с помощью пульсоксиметра.

Профессиональное воздействие, загрязнение окружающего воздуха

Следует прилагать усилия для поддержания концентраций оксида азота в рабочей среде как можно ниже и в соответствии с местными правилами.

В настоящее время невозможно документально подтвердить чёткую причинно-следственную связь между воздействием следовых концентраций оксида азота и какими-либо негативными последствиями для здоровья. Нельзя полностью исключить риск нарушения фертильности, о котором сообщали медицинский или средний медицинский персонал, в результате длительного воздействия и пребывания в помещениях, которые недостаточно вентилируются.

Помещения, где часто используется оксид азота, должны быть оснащены соответствующей вентиляцией или системой поглощения, позволяющей поддерживать концентрацию оксида азота в окружающем воздухе ниже установленных национальных рекомендаций.

Злоупотребление и риск привыкания

Следует признать возможность злоупотребления. Повторное введение или воздействие оксида азота может привести к привыканию. Следует соблюдать осторожность у пациентов с известным анамнезом злоупотребления психоактивными веществами и у медицинских работников, подвергающихся профессиональному воздействию оксида азота.

Оксид азота вызывает инактивацию витамина В₁₂, который является кофактором метионинсинтазы. После длительного введения оксида азота нарушается метаболизм фолиевой кислоты и синтез ДНК. Длительное или частое применение оксида азота может привести к мегалобластическим изменениям костного мозга, миелонейропатии и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Оксид азота не следует применять без тщательного клинического наблюдения и гематологического контроля. При необходимости следует проконсультироваться с гематологом.

Гематологическая оценка должна включать оценку мегалобластических изменений в эритроцитах и гиперсегментации нейтрофилов. Неврологическая токсичность может развиваться без анемии или макроцитоза и при нормальном уровне витамина В₁₂. У пациентов с недиагностированным субклиническим дефицитом витамина В₁₂ неврологическая токсичность возникала после однократного применения оксида азота для анестезии.

Оксид азота препятствует метаболизму витамина В₁₂/фолиевой кислоты. Следует применять с осторожностью у пациентов с риском дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, то есть при недостаточном потреблении или всасывании витамина В₁₂/фолиевой кислоты или при генетических нарушениях этой системы, а также при иммунодефиците. Следует рассмотреть возможность заместительной терапии витамином В₁₂/фолиевой кислотой.

Дети

Особые предостережения и меры предосторожности при применении детям такие же, как и у взрослых.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Комбинация с анестетиками, седативными и анальгетиками

При применении оксида азота в комбинации с другими ингаляционными анестетиками или препаратами, оказывающими центральное депрессивное действие (например, опиаты, бензодиазепины и другие психотропные средства), возникают аддитивные эффекты. Эти взаимодействия имеют чёткий клинический эффект, снижая дозу, необходимую для других агентов в сочетании с оксидом азота, уменьшая сердечно-сосудистую и дыхательную депрессию и увеличивая скорость пробуждения.

Комбинация с метотрексатом

Оксид азота проявляет синергический эффект в отношении метаболизма фолатов при одновременном применении с метотрексатом. Вероятно, что химиотерапевтические эффекты метотрексата будут усилены, а также его токсичность, как показано на моделях на животных. Однако в клиническом опыте применения человеку очень мало доказательств такого эффекта.

Другие взаимодействия

Оксид азота влияет на метаболизм фолиевой кислоты.

Дети

Нет информации о других взаимодействиях, кроме взаимодействия у взрослых.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Оксид азота влияет на метаболизм фолиевой кислоты.

Исследования на животных показали тератогенное действие при высоком и/или длительном введении оксида азота на ранних сроках беременности.

Тератогенных эффектов у людей не наблюдалось. Отсутствуют достаточные эпидемиологические данные по применению препарата в течение первых двух триместров беременности. Поэтому применение оксида азота в течение первых двух триместров беременности не рекомендуется. Однако его можно использовать во время родов. Эпидемиологических данных недостаточно для оценки потенциальных негативных влияний на развитие эмбриона/плода. Если оксид азота применяется беременной перед родами, за новорождёнными следует наблюдать на предмет возможных побочных эффектов.

Не отмечается риска неблагоприятного влияния на плод у женщин, подвергающихся профессиональному длительному вдыханию оксида азота во время беременности, при условии, что в помещении имеется соответствующая система очистки или вентиляции. При отсутствии соответствующей системы очистки или вентиляции сообщалось об увеличении числа спонтанных абортов и врождённых пороков развития плода. Эти выводы являются сомнительными из-за методологических предубеждённостей и условий облучения, и ни одного риска не наблюдалось в последующих исследованиях, когда была внедрена соответствующая система очистки или вентиляции.

Кормление грудью

Оксид азота можно применять женщинам, кормящим грудью, но не следует применять непосредственно во время кормления грудью.

Фертильность

Нет данных. Потенциальное влияние клинических доз оксида азота на фертильность неизвестно. Нельзя исключить потенциальный риск, связанный с постоянным воздействием на рабочем месте.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Оксид азота влияет на когнитивные и психомоторные функции. Оксид азота быстро выводится из организма после кратковременной ингаляции, и побочные психометрические эффекты редко проявляются через 20 минут после прекращения введения, тогда как его влияние на когнитивные способности может сохраняться в течение нескольких часов.

При применении в качестве единственного средства не рекомендуется управлять автомобилем и работать со сложными механизмами в течение не менее 30 минут после прекращения приёма оксида азота и до возвращения пациента к исходному психическому состоянию по оценке врача.

Способ применения и дозы.

Закись азота вводится медицинским персоналом, имеющим соответствующее образование и знания по применению этого лекарственного газа.

Закись азота, газ сжатый, следует вводить только при наличии немедленного доступа к оборудованию, обеспечивающему проходимость дыхательных путей и проведение реанимации.

Дозировка

Закись азота проявляет различные обезболивающие и седативные свойства, а также влияние на когнитивные функции в зависимости от дозы.

Анальгезия/седация

При вдыхании в концентрации до 50 % закись азота оказывает анальгезирующее/седативное/анксиолитическое действие, как правило, не нарушая сознание и реакцию на вербальные команды.

Документально подтверждено, что для обезболивания достаточна концентрация 30 %, в некоторых случаях требуется 50 % (более высокие концентрации, в частности 70 %, используются для анестезии, например, в стоматологии).

Дыхание, кровообращение и защитные рефлексы, как правило, безопасно сохраняются при применении в этих концентрациях.

Анестезия

При применении для общей анестезии закись азота обычно используется в концентрациях от 35 до 75 % в смеси с кислородом.

• Применение только закиси азота, как правило, недостаточно для достижения адекватного анестезирующего эффекта, поэтому её следует использовать в сочетании с соответствующей дозой другого анестезирующего средства, применяемого для общей анестезии. Закись азота обладает аддитивным взаимодействием с большинством других анестетиков.
• Обычно закись азота в сочетании с кислородом используется в соотношении: одна часть кислорода и две части закиси азота. Это создаёт смесь примерно 33 % кислорода и 66 % закиси азота, что обеспечивает эквивалент около 63 % одной МАК (минимальная альвеолярная концентрация).

Эффекты закиси азота не зависят от возраста пациента, однако взаимодействие с другими анестетиками изменяется с возрастом пациента. Более выраженный эффект можно наблюдать у пациентов старших возрастных групп, причём относительный эффект снижения МАК возрастает после 40–45 лет.

Закись азота не следует вводить в концентрациях выше 70–75 %, чтобы гарантировать безопасную фракцию кислорода. Пациентам с нарушением оксигенации может потребоваться фракция кислорода > 30 %.

Закись азота можно вводить до 6 часов без гематологического контроля пациентам без факторов риска.

Дети

Рекомендации по дозировке для детей не отличаются от таковых для взрослых. Однако следует учитывать риск усиления седации и снижения защитных рефлексов при лечении детей закисью азота.

Способ введения

Закись азота следует вводить путём ингаляции с помощью специального оборудования, обеспечивающего спонтанную или контролируемую вентиляцию на всём протяжении введения.

Закись азота следует вводить в сочетании с кислородом с помощью специального оборудования, обеспечивающего смесь закиси азота и медицинского кислорода. Оборудование должно включать мониторинг содержания кислорода с сигнализацией, не допускающей концентрации кислорода ниже 21 %.

При использовании для анестезии закись азота вводится через специальное оборудование, в котором выдыхаемый газ циркулирует и может повторно вдыхаться (т.е. круговая система с рециркуляцией дыхания).

Закись азота следует вводить только в помещениях с надлежащей вентиляцией и/или очистным оборудованием, чтобы избежать чрезмерной концентрации в окружающем воздухе в соответствии с местными правилами.

Дети.

Рекомендации по дозировке для детей не отличаются от таковых для взрослых.

При кратковременных болях детям, которые не способны понимать и выполнять инструкции, закись азота можно вводить под наблюдением компетентного медицинского персонала, который может помочь им удерживать маску на месте и активно контролировать применение.

Передозировка.

Закись азота всегда следует использовать в сочетании с достаточным количеством кислорода, чтобы гарантировать достаточную оксигенацию/насыщение кислородом. Система управления оборудованием не должна позволять концентрации кислорода опускаться ниже 21 %.

Чрезмерное вдыхание закиси азота приведёт к гипоксемии и потере сознания.

В случае случайной передозировки (т.е. концентрации, нарушающей адекватную доставку кислорода) могут развиться гипоксия и ишемия. В этом случае концентрация закиси азота должна быть снижена или её подача прекращена. Фракцию кислорода следует увеличивать и корректировать до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать критериям адекватной оксигенации.

При использовании для снятия боли введение следует немедленно прекратить, если у пациента появляются признаки снижения уровня сознания, он совсем не реагирует или неадекватно реагирует на просьбы, либо каким-либо иным образом проявляет признаки выраженного седативного эффекта во время применения препарата. Необходимо прекратить введение закиси азота пациенту до полного восстановления сознания.

После исключительно длительного вдыхания также наблюдались обратимая неврологическая токсичность и изменения мегалобластов в костном мозге.

Риск передозировки у детей такой же, как и у взрослых.

Побочные реакции.

Сводная таблица побочных реакций

* Сообщается только в связи с лечением болевого синдрома.

Сообщение о возможных нежелательных реакциях

Сообщение о возможных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением «польза/риск» в отношении данного лекарственного средства.

Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок годности.

5 лет.

Условия хранения.

• Не курить и не использовать открытое пламя в местах, где хранятся или вводятся (используются) медицинские газы.
• Баллоны следует хранить в хорошо проветриваемом помещении, предназначенном для хранения медицинских газов.
• Баллоны должны храниться под колпаком, в сухом и чистом месте, без масла и жира, без горючих материалов.
• Баллоны следует хранить при температуре от –20 °С до +40 °С.
• Следует принимать меры предосторожности для предотвращения ударов и падения баллонов.
• Баллоны с различными типами газов должны храниться отдельно.
• Полные и пустые баллоны следует хранить раздельно.
• Баллоны следует хранить и транспортировать с закрытыми вентилями.
• После поставки от производителя баллон должен иметь неповреждённую пластиковую крышку вентиля.

Упаковка.

Газ сжатый, по 7,5 кг в баллонах ёмкостью 10 л; газ сжатый, по 30 кг в баллонах ёмкостью 40 л; газ сжатый, по 37,5 кг в баллонах ёмкостью 50 л.

Категория отпуска.

По рецепту. Для применения только в условиях стационара.

Производитель.

Линде Газ Угорщина Ко. Лтд.

Linde Gas Hungary Co. Ltd.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

9653 Репцелак, ул. Карла фон Линде, 1, Венгрия.

9653 Repcelak, Carl von Linde, 1, Hungary.