Óxido nitroso
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ÓXIDO DE AZUFRE (DINITRÓGENO)
Composición:
Principio activo: óxido de dinitrógeno con un contenido de sustancia principal no inferior al 98 %.
Forma farmacéutica. Gas comprimido.
Propiedades físicas y químicas principales: gas incoloro, más pesado que el aire, sin olor perceptible. No inflamable, pero mantiene la combustión.
Grupo farmacoterapéutico. Anestésicos generales. Otros agentes para anestesia general. Óxido de nitrógeno. Código ATC N01A X13.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
El mecanismo farmacológico exacto de la analgesia/anestesia con óxido nitroso no se ha esclarecido completamente, pero se sabe que incluye la modulación de varios sistemas de neurotransmisores del SNC, incluyendo opioides endógenos y la transmisión noradrenérgica en la médula espinal. El óxido nitroso también influye sobre los receptores GABA y NMDA.
La intensidad del efecto analgésico depende del estado psicológico del paciente. La acción del óxido nitroso es dependiente de la dosis.
Al inhalar concentraciones de hasta 50-60 %, el óxido nitroso produce un efecto analgésico potenciado y afecta la función cognitiva. Esto conduce a analgesia y sedación: el paciente se encuentra relajado y muestra indiferencia.
Con concentraciones entre 60 y 70 %, el óxido nitroso induce una anestesia ligera, caracterizada por pérdida de conciencia, ausencia de respuesta a estímulos verbales y a estímulos táctiles leves.
En combinación con otros anestésicos/analgésicos, el óxido nitroso proporciona una anestesia más profunda.
Farmacocinética.
Absorción
El óxido nitroso se administra por inhalación; la absorción depende del gradiente de presión entre el aire inhalado y la sangre que pasa por los alvéolos ventilados.
Distribución
La distribución en los tejidos corporales depende de la perfusión y de la saturación de la sangre con óxido nitroso. El equilibrio en otros tejidos depende de la solubilidad, definida por el coeficiente de reparto para cada tejido específico. El óxido nitroso tiene baja solubilidad en sangre y en otros sistemas, lo que conduce a un rápido equilibrio de la concentración entre el gas inhalado y el gas final, es decir, el óxido nitroso se elimina y alcanza el equilibrio más rápidamente que otros anestésicos inhalatorios.
Eliminación
El óxido nitroso es inerte y no se metaboliza; se elimina a través de la ventilación alveolar y es exhalado. La excreción del organismo depende exclusivamente de la eliminación alveolar y de la ventilación. El tiempo necesario para la eliminación del óxido nitroso tras la interrupción de su administración es similar al tiempo de saturación con el gas.
Características clínicas
Indicaciones.
- Como agente anestésico para su uso en combinación con cualquier otro agente anestésico administrado por vía intravenosa o inhalatoria.
- Para el tratamiento de dolores agudos de intensidad leve a moderada cuando se requiere alivio rápido del dolor.
Contraindicaciones.
Durante la inhalación de óxido de nitrógeno, las burbujas de gas (embolias gaseosas) y los espacios cerrados pueden llenarse de gas debido a la elevada capacidad difusiva del óxido de nitrógeno. Por lo tanto, el uso del medicamento Óxido de nitrógeno está contraindicado:
- En pacientes con síntomas de neumotórax, neumopericardio, enfisema bulloso grave, embolia gaseosa o traumatismo craneal grave.
- Inmediatamente después de un buceo (riesgo de enfermedad descompresiva).
- Después de un reciente bypass cardiopulmonar con máquina corazón-pulmón.
- En pacientes con inyección intraocular reciente de gas (por ejemplo, SF6, C3F8) hasta la completa reabsorción del gas, debido al riesgo de expansión adicional de la burbuja gaseosa, lo que podría provocar ceguera.
- En pacientes con distensión abdominal severa.
El óxido de nitrógeno también está contraindicado:
- En pacientes con insuficiencia cardíaca o trastornos graves de la función cardíaca (por ejemplo, tras cirugía cardíaca), ya que su leve efecto miocardiodepresor puede provocar un deterioro adicional de la función cardíaca.
- En pacientes con signos evidentes de confusión, alteración de la función cognitiva u otros síntomas que puedan estar relacionados con un aumento de la presión intracraneal, ya que el óxido de nitrógeno puede aumentar adicionalmente dicha presión.
- En pacientes con disminución del nivel de conciencia y/o disminución de la capacidad funcional cuando se utiliza con fines anestésicos, debido al riesgo de pérdida de reflejos protectores.
- En pacientes con deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico o alteraciones genéticas en este sistema.
Características de uso.
Precauciones especiales durante la aplicación
En pacientes con función cardiovascular normal, el efecto del óxido nitroso sobre el sistema cardiovascular es insignificante. Se ha demostrado que el óxido nitroso tiene un leve efecto depresor sobre la contractilidad del miocardio, pero esto se compensa con un ligero aumento de la estimulación simpática del corazón. Por lo tanto, generalmente no se observa un efecto hemodinámico sistémico significativo. Sin embargo, debido al riesgo potencial de depresión miocárdica, el óxido nitroso debe administrarse con precaución en pacientes con disfunción cardíaca leve o moderada, y está contraindicado en pacientes con disfunción cardíaca grave o insuficiencia cardíaca severa.
El uso del óxido nitroso en alta concentración (> 50 %) como único agente para analgesia procedural puede provocar pérdida de reflejos laríngeos y alteración de la conciencia. En concentraciones superiores al 60–70 %, frecuentemente conduce a pérdida de conciencia y aumenta el riesgo de alteración de los reflejos laríngeos.
El óxido nitroso debe utilizarse únicamente en lugares donde se pueda administrar oxígeno adicional, y en presencia de personal capacitado en procedimientos de reanimación.
El óxido nitroso puede difundirse hacia espacios llenos de aire. Por lo tanto, puede aumentar la presión en el oído medio, así como en otras cavidades llenas de gas. La administración de óxido nitroso puede incrementar la presión en los balones de los catéteres, por ejemplo, durante la intubación traqueal.
El óxido nitroso no debe usarse durante cirugías láser en las vías respiratorias debido al riesgo de ignición y explosión.
Después de anestesia general con un alto porcentaje de óxido nitroso, el riesgo de hipoxemia (hipoxemia difusiva) es un problema clínico bien reconocido, que depende no solo de la composición del gas alveolar, sino también de las respuestas comprometidas ante la hipoxia, la hipercapnia y la hipoventilación. Tras la anestesia general, se recomienda la administración de oxígeno suplementario y el monitoreo de la saturación mediante pulsioximetría.
Exposición profesional, contaminación del aire ambiental
Se debe hacer todo lo posible para mantener las concentraciones de óxido nitroso en el ambiente laboral lo más bajas posible, de acuerdo con las normativas locales.
Actualmente, no es posible documentar una relación causal clara entre la exposición a concentraciones traza de óxido nitroso y efectos adversos en la salud. No se puede excluir completamente el riesgo de alteraciones de la fertilidad, reportado por personal médico o paramédico, como consecuencia de exposición prolongada y permanencia en áreas sin ventilación adecuada.
Las instalaciones donde se utiliza frecuentemente el óxido nitroso deben estar equipadas con ventilación adecuada o un sistema de captación que permita mantener la concentración de óxido nitroso en el aire ambiente por debajo de los límites establecidos en las recomendaciones nacionales.
Abuso y riesgo de dependencia
Debe reconocerse la posibilidad de abuso. La administración repetida o exposición al óxido nitroso puede provocar dependencia. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes conocidos de abuso de sustancias psicoactivas y en personal médico expuesto profesionalmente al óxido nitroso.
El óxido nitroso provoca la inactivación de la vitamina B12, que actúa como cofactor de la metionina sintasa. Tras la administración prolongada de óxido nitroso, se altera el metabolismo del ácido fólico y la síntesis del ADN. La administración prolongada o frecuente de óxido nitroso puede provocar cambios megaloblásticos en la médula ósea, mieloneuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. El óxido nitroso no debe administrarse sin un control clínico riguroso y seguimiento hematológico. Si es necesario, debe consultarse con un hematólogo.
La evaluación hematológica debe incluir la valoración de cambios megaloblásticos en los eritrocitos y la hipersegmentación de los neutrófilos. La toxicidad neurológica puede presentarse sin anemia o macrocitosis y con niveles normales de vitamina B12. En pacientes con deficiencia subclínica no diagnosticada de vitamina B12, la toxicidad neurológica ha ocurrido tras una sola exposición al óxido nitroso durante anestesia.
El óxido nitroso interfiere con el metabolismo de la vitamina B12/ácido fólico. Debe administrarse con precaución en pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, es decir, en caso de ingesta o absorción inadecuada de vitamina B12/ácido fólico o trastornos genéticos de este sistema, así como en caso de inmunodeficiencia. Debe considerarse la posibilidad de terapia sustitutiva con vitamina B12/ácido fólico.
Niños
Las advertencias especiales y precauciones para su uso en niños son las mismas que para adultos.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Combinación con anestésicos, sedantes y analgésicos
Cuando el óxido nitroso se utiliza en combinación con otros anestésicos inhalatorios o con fármacos que producen depresión central (por ejemplo, opioides, benzodiazepinas y otros psicofármacos), se producen efectos aditivos. Estas interacciones tienen un efecto clínico claro, reduciendo la dosis necesaria de otros agentes cuando se combinan con óxido nitroso, disminuyendo la depresión cardiovascular y respiratoria y acelerando el despertar.
Combinación con metotrexato
El óxido nitroso muestra un efecto sinérgico sobre el metabolismo de los folatos cuando se administra simultáneamente con metotrexato. Es probable que los efectos quimioterapéuticos del metotrexato se potencien, así como su toxicidad, como se ha demostrado en modelos animales. Sin embargo, en la experiencia clínica con humanos hay muy poca evidencia de este efecto.
Otras interacciones
El óxido nitroso afecta al metabolismo del ácido fólico.
Niños
No hay información sobre otras interacciones, además de las descritas en adultos.
Uso durante el embarazo o la lactancia
Embarazo
El óxido nitroso afecta al metabolismo del ácido fólico.
Estudios en animales han mostrado efectos teratogénicos con administración alta y/o prolongada de óxido nitroso en las primeras etapas del embarazo.
No se han observado efectos teratogénicos en humanos. No existen datos epidemiológicos suficientes sobre el uso del medicamento durante los dos primeros trimestres del embarazo. Por lo tanto, no se recomienda el uso de óxido nitroso durante los dos primeros trimestres del embarazo. Sin embargo, puede utilizarse durante el parto. Los datos epidemiológicos son insuficientes para evaluar posibles efectos adversos sobre el desarrollo del embrión/feto. Si se administra óxido nitroso a una mujer embarazada antes del parto, debe vigilarse al recién nacido por posibles efectos adversos.
No se ha observado riesgo de efectos adversos sobre el feto en mujeres expuestas profesionalmente a inhalación prolongada de óxido nitroso durante el embarazo, siempre que el lugar de trabajo disponga de un sistema adecuado de purificación o ventilación. En ausencia de un sistema adecuado de purificación o ventilación, se han reportado aumentos en el número de abortos espontáneos y malformaciones congénitas. Estas conclusiones son cuestionables debido a sesgos metodológicos y condiciones de exposición, y ningún riesgo se ha observado en estudios posteriores cuando se implementó un sistema adecuado de purificación o ventilación.
Lactancia
El óxido nitroso puede administrarse a mujeres que están amamantando, pero no debe administrarse directamente durante la lactancia.
Fertilidad
No hay datos disponibles. El posible efecto de las dosis clínicas de óxido nitroso sobre la fertilidad es desconocido. No puede descartarse un riesgo potencial relacionado con la exposición ocupacional continua.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El óxido nitroso afecta las funciones cognitivas y psicomotoras. Se elimina rápidamente del organismo tras inhalación breve, y los efectos secundarios psicométricos rara vez persisten más de 20 minutos tras la interrupción de la administración, aunque su efecto sobre las capacidades cognitivas puede persistir durante varias horas.
Cuando se utiliza como agente único, no se recomienda conducir vehículos ni operar maquinaria compleja durante al menos 30 minutos tras la interrupción del óxido nitroso, ni hasta que el paciente haya recuperado su estado psíquico inicial, según evaluación médica.
Vía de administración y dosis.
El óxido nitroso es administrado por personal médico cualificado con la formación y conocimientos adecuados sobre el uso de este gas medicinal.
El óxido nitroso, gas comprimido, debe administrarse únicamente cuando exista acceso inmediato a equipos que permitan la limpieza de las vías respiratorias y la realización de reanimación.
Dosificación
El óxido nitroso presenta propiedades analgésicas, sedantes y efectos sobre las funciones cognitivas que varían según la dosis.
Analgésia/sedación
Inhalado en concentraciones de hasta el 50 %, el óxido nitroso produce efectos analgésicos, sedantes y ansiolíticos, generalmente sin alterar la conciencia ni la respuesta a órdenes verbales.
Se ha documentado que para analgesia, la concentración utilizada es del 30 %, aunque en algunos casos se requiere el 50 % (concentraciones más altas, como el 70 %, se utilizan para anestesia, por ejemplo, en odontología).
La respiración, la circulación y los reflejos protectores generalmente se mantienen de forma segura cuando se utiliza en estas concentraciones.
Anestesia
Cuando se utiliza para anestesia general, el óxido nitroso se emplea habitualmente en concentraciones entre el 35 y el 75 % en mezcla con oxígeno.
- La administración exclusiva de óxido nitroso generalmente no es suficiente para lograr un efecto anestésico adecuado; por lo tanto, debe utilizarse en combinación con una dosis adecuada de otro agente anestésico empleado en anestesia general. El óxido nitroso tiene una interacción aditiva con la mayoría de los demás anestésicos.
- Habitualmente, el óxido nitroso se utiliza en combinación con oxígeno en una proporción de una parte de oxígeno por dos partes de óxido nitroso. Esto crea una mezcla con aproximadamente un 33 % de oxígeno y un 66 % de óxido nitroso, lo que proporciona un equivalente de cerca del 63 % de una CAC (concentración alveolar mínima).
Los efectos del óxido nitroso no dependen de la edad del paciente, pero la interacción con otros anestésicos varía con la edad. Se puede observar un efecto más pronunciado en grupos de edad avanzada, y el efecto relativo de reducción de la CAC aumenta después de los 40–45 años.
No debe administrarse óxido nitroso en concentraciones superiores al 70–75 % para garantizar una fracción segura de oxígeno. Los pacientes con alteraciones en la oxigenación pueden requerir una fracción de oxígeno > 30 %.
El óxido nitroso puede administrarse hasta 6 horas sin control hematológico en pacientes sin factores de riesgo.
Pacientes pediátricos
Las recomendaciones de dosificación para niños no difieren de las de adultos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el riesgo de sedación excesiva y disminución de los reflejos protectores al tratar a niños con óxido nitroso.
Vía de administración
El óxido nitroso debe administrarse por inhalación mediante equipos especiales que aseguren ventilación espontánea o controlada durante todo el período de administración.
El óxido nitroso debe administrarse en combinación con oxígeno mediante equipos especiales que garanticen una mezcla de óxido nitroso y oxígeno medicinal. El equipo debe incluir monitoreo del contenido de oxígeno con alarma que impida concentraciones de oxígeno por debajo del 21 %.
Cuando se utiliza para anestesia, el óxido nitroso se administra a través de equipos especiales en los que el gas espirado circula y puede volver a inhalarse (es decir, un sistema circular con reutilización respiratoria).
El óxido nitroso debe administrarse únicamente en recintos con ventilación adecuada y/o equipos de extracción, para evitar concentraciones excesivas en el aire ambiente, según las normativas locales.
Niños.
Las recomendaciones de dosificación para niños no difieren de las de adultos.
En casos de dolor breve en niños que no pueden comprender ni seguir instrucciones, el óxido nitroso puede administrarse bajo supervisión de personal médico competente, capaz de ayudarles a mantener la máscara en su lugar y controlar activamente la administración.
Sobredosis.
El óxido nitroso siempre debe utilizarse en combinación con una cantidad suficiente de oxígeno para garantizar una oxigenación/nivel de saturación adecuados. El sistema de control del equipo no debe permitir que la concentración de oxígeno descienda por debajo del 21 %.
La inhalación excesiva de óxido nitroso provocará hipoxemia y pérdida de conciencia.
En caso de sobredosis accidental (es decir, concentraciones que comprometan la entrega adecuada de oxígeno), pueden desarrollarse hipoxia e isquemia. En tal caso, debe reducirse o suspenderse la administración de óxido nitroso. La fracción de oxígeno debe aumentarse y ajustarse hasta que el estado del paciente cumpla con los criterios de oxigenación adecuada.
Durante su uso para alivio del dolor, la administración debe interrumpirse inmediatamente si el paciente presenta signos de disminución del nivel de conciencia, no responde en absoluto o no responde adecuadamente a solicitudes, o muestra cualquier otro signo de efecto sedante excesivo durante el tratamiento. Debe suspenderse la administración de óxido nitroso hasta que el paciente recupere completamente la conciencia.
También se han observado, tras inhalación prolongada exclusiva, toxicidad neurológica reversible y cambios megaloblásticos en la médula ósea.
El riesgo de sobredosis en niños es el mismo que en adultos.
Reacciones adversas.
Tabla resumen de reacciones adversas
| Sistema y órgano clasificación |
Muy frecuentes (≥ 1/10) |
Frecuentes (≥ 1/100 hasta < 1/10) |
Infrecuentes (≥ 1/1 000 hasta < 1/100) |
Raros (≥1/10 000 hasta < 1/1 000) |
Muy raros (<1/10 000) |
Desconocido (no se puede estimar con los datos disponibles) |
| Trastornos del sistema hematopoyético y del sistema linfático |
- |
- |
- |
- |
- |
Leucopenia, anemia megaloblástica |
| Trastornos psiquiátricos |
- |
Euforia |
- |
- |
- |
Psicosis, confusión, inquietud, dependencia, alucinaciones |
| Del sistema nervioso |
- |
Vertigo, náuseas |
Somnolencia |
- |
Paraparesia |
Cefalea, mielopatía, neuropatía, degeneración subaguda de la médula espinal, crisis generalizadas* |
| Trastornos del oído y del laberinto |
- |
- |
Sensación de presión en el oído medio |
- |
- |
|
| Del aparato gastrointestinal |
- |
Náuseas, vómitos |
Hinchazón abdominal, aumento del volumen de gas intestinal |
- |
- |
|
| Estado general y condiciones en el sitio de administración |
- |
Sensación de euforia alcohólica |
- |
- |
- |
|
| Del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino |
Insuficiencia respiratoria |
* Solo se notifica en relación con el tratamiento del síndrome de dolor.
Notificación de reacciones adversas posibles
La notificación de posibles reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento.
Se solicita a los profesionales sanitarios que notifiquen cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.
Período de validez.
5 años.
Condiciones de almacenamiento.
- No fumar ni utilizar llama abierta en lugares donde se almacenen o se administren (utilicen) gases médicos.
- Los cilindros deben almacenarse en un recinto bien ventilado, destinado al almacenamiento de gases médicos.
- Los cilindros deben mantenerse con la tapa puesta, en un lugar seco y limpio, libre de aceites y grasas, y alejado de materiales inflamables.
- Los cilindros deben almacenarse a una temperatura comprendida entre –20 °C y +40 °C.
- Deben adoptarse medidas de precaución para evitar golpes y caídas de los cilindros.
- Los cilindros con diferentes tipos de gases deben almacenarse por separado.
- Los cilindros llenos y vacíos deben almacenarse por separado.
- Los cilindros deben almacenarse y transportarse con las válvulas cerradas.
- Tras la entrega por parte del fabricante, el cilindro debe tener la tapa plástica de la válvula intacta.
Envase.
Gas comprimido, 7,5 kg en cilindros de 10 l; gas comprimido, 30 kg en cilindros de 40 l; gas comprimido, 37,5 kg en cilindros de 50 l.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica. Para uso exclusivo en condiciones hospitalarias.
Fabricante.
Linde Gas Hungary Co. Ltd.
Linde Gas Hungary Co. Ltd.
Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.
9653 Repcelak, Carl von Linde u. 1, Hungría.
9653 Repcelak, Carl von Linde, 1, Hungary.