ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Аритмил (ARYTMIL)

Состав:

действующее вещество: амиодарона гидрохлорид;

1 таблетка содержит 200 мг амиодарона гидрохлорида (в пересчете на сухое вещество 100 %);

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, стеарат кальция, повидон, лактозы моногидрат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, белого или почти белого цвета, с плоской поверхностью со скошенными краями и риской.

Фармакотерапевтическая группа.

Препараты кардиологические. Антиаритмические препараты III класса. Код АТХ С01В D01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Антиаритмический препарат III класса. Антиаритмическое действие обусловлено удлинением III фазы потенциала действия, главным образом за счёт блокады калиевых каналов мембран кардиомиоцитов, а также кальциевых каналов, замедлением проведения по АВ-узлу и снижением автоматизма синусового узла. В незначительной степени блокирует открытые и инактивированные натриевые каналы и замедляет быстрый входящий натриевый ток. Препарат неконкурентно блокирует альфа- и бета-адренорецепторы преимущественно миокарда, что также способствует замедлению синоатриальной, предсердной и АВ-проводимости, не влияя на внутрижелудочковую проводимость. Амиодарон увеличивает рефрактерный период и снижает возбудимость миокарда. Замедляет проведение импульса и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено снижением потребления кислорода миокардом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Амиодарон не вызывает выраженного отрицательного инотропного эффекта.

Фармакокинетика.

Амиодарон имеет большой объём распределения. В первые дни приёма препарат накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых включениях, печени, селезёнке, лёгких. Через несколько дней начинается выведение амиодарона из организма. Стабильная концентрация достигается в пределах от 1 до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Амиодарон выводится с желчью и калом. Почечная экскреция незначительна. Период полувыведения составляет 20–100 суток. После прекращения приёма амиодарона его выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев. Амиодарон содержит йод, поэтому при метаболизме в печени происходит отщепление йода и его выделение с мочой в виде солей. Основная часть амиодарона и его метаболитов выводится через кишечник в течение более чем 30 суток. После отмены препарата его эффективное действие сохраняется в течение нескольких дней или даже недель.

Клинические характеристики.

Показания.

Профилактика рецидивов:

желудочковой тахикардии, угрожающей жизни пациента: лечение необходимо начинать в условиях стационара при постоянном контроле за состоянием пациента;
симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), приводящей к утрате трудоспособности;
наджелудочковой тахикардии (документально подтвержденной), требующей лечения, в случаях, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны;
фибрилляции желудочков.

Лечение наджелудочковой тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий.

Ишемическая болезнь сердца и/или нарушение функции левого желудочка (см. раздел «Фармакодинамика»).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к йоду и/или амиодарону, к другим компонентам препарата;
синусовая брадикардия (< 50–55 уд./мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла при отсутствии искусственного водителя ритма (риск остановки синусового узла);
тяжелые нарушения проводимости (АV-блокада II и III степени, бифасцикулярная или трифасцикулярная блокада) при отсутствии искусственного водителя ритма;
нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). Перед началом лечения необходимо проверить функцию щитовидной железы у всех пациентов;
одновременное применение с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes»:
- антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты класса III (соталол, дофетилид, ибутилид);
- другие препараты, такие как соединения мышьяка, бепридила, цизаприд, дифеманил, доласетрон (внутривенно), домперидон, дронедарон, прукалоприд, эритромицин (внутривенно), мизоластин, моксифлоксацин, левофлоксацин, меквитазин, циталопрам, эсциталопрам, спирамицин (внутривенно), винкамин (внутривенно), торемифен, некоторые нейролептики (подробно в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
- телапревир;
- кобицистат.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Амиодарон имеет длительный период полувыведения, поэтому взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Антиаритмические препараты. При совместном применении нескольких антиаритмических препаратов усиливается миокардиальная депрессия. Большинство антиаритмических препаратов угнетают автоматизм, проводимость и сократимость миокарда. Одновременное применение антиаритмических средств, относящихся к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, однако чаще всего такое лечение требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ. Одновременное применение антиаритмических средств, способных вызывать желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes» (амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и др.), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендуется, за исключением исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск побочных кардиальных эффектов.

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, обладающими отрицательным инотропным действием, способствующими брадикардии и/или замедляющими атриовентрикулярную проводимость, требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ.

Лекарственные средства, способные вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes». Этот серьезный тип аритмии может быть вызван определенными лекарственными средствами независимо от наличия у них антиаритмического действия. Факторами, способствующими её развитию, являются гипокалиемия (см. подраздел «Лекарственные средства, способные вызывать гипокалиемию»), брадикардия (см. подраздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или уже существующее врожденное или приобретенное удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, способным вызывать пароксизмальную тахикардию типа «torsade de pointes», относятся, в частности, антиаритмические средства классов IA, III и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкаминина это взаимодействие реализуется только при применении внутривенных лекарственных форм.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых способствует возникновению желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes», как правило, противопоказано.

Однако это не касается некоторых из таких препаратов, которые рассматриваются как абсолютно необходимые и лишь не рекомендованы к применению вместе с другими средствами, способными вызывать желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes»: метадон, некоторые противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин), нейролептики.

Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут вызывать брадикардию. К ним относятся, в частности, антиаритмические средства класса IA, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические средства класса III, некоторые блокаторы кальциевых каналов, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные средства.

Влияние амиодарона на другие лекарственные средства. Амиодарон и/или его метаболит дезэтиламиодарон угнетают CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеин и могут усиливать действие их субстратов. В связи с длительным периодом полувыведения амиодарона возможность взаимодействия существует не только при одновременной терапии другими лекарственными средствами, но и с препаратами, назначаемыми в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Влияние других лекарственных средств на амиодарон. Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут угнетать метаболизм амиодарона и усиливать его действие. Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать применения ингибиторов CYP3A4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).

Противопоказанные комбинации (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, способные вызывать удлинение интервала QT или повышать риск развития полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade de pointes») (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона; см. подраздел «Нерекомендуемые комбинации»):

антиаритмические средства класса IA (хинидин, гидрохинидин, прокаинамид, дизопирамид);
антиаритмические средства класса III (дофетилид, ибутилид, соталол, бретилий, дронедарон);
препараты лития и трициклические антидепрессанты, например, доксепин, мапротилин, амитриптилин; некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, циталопрам, эсциталопрам;
некоторые антигистаминные препараты, например, лоратадин, терфенадин, астемизол, мизоластин, меквитазин;
некоторые противомалярийные препараты, такие как хинин, мефлохин, хлорохин;
другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридила, цизаприд, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, эритромицин в/в, спарфлоксацин, левофлоксацин, винкамин в/в, моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин в/в, торемифен.

Телапревир. Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском развития выраженной брадикардии.

Кобицистат. Риск усиления нежелательных реакций, вызванных амиодароном, вследствие замедления метаболизма амиодарона.

Нерекомендуемые комбинации (см. раздел «Особенности применения»).

Софосбувир. Одновременное применение амиодарона и софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия при ВГС (вирус гепатита С) (например, даклатасвиром, симепревиром или ледипасвиром) может привести к серьезной симптоматической или даже летальной брадикардии, механизм которой неизвестен. Если невозможно избежать такой комбинации, необходимо тщательно мониторировать состояние пациента и показатели ЭКГ, особенно в первые несколько недель комбинированной терапии.

Субстраты CYP3A4.

Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и может повышать концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.

Циклоспорин. Повышение сывороточных концентраций циклоспорина вследствие снижения его метаболизма в печени с риском развития нефротоксических эффектов. Во время лечения амиодароном следует определять концентрации циклоспорина в крови, мониторить функцию почек и корректировать дозы циклоспорина.
Дилтиазем для инъекций, верапамил для инъекций. Возможное потенцирование отрицательных хронотропных эффектов и замедление проводимости с риском развития выраженной брадикардии, АV-блокады, увеличения риска желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Если применение этой комбинации избежать невозможно, необходимо осуществлять тщательный предварительный контроль интервала QT, клиническое наблюдение и непрерывный ЭКГ-контроль в процессе лечения.
Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов с возможным летальным исходом. Особенно актуально при комбинации с бета-блокаторами, которые ингибируют механизмы адренергической компенсации. Необходим тщательный клинический контроль и непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 24 часов после введения первой дозы.

Противопаразитарные препараты, а именно галофантрин, люмефантрин, пентамидин, способные вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes». Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно типа «torsade de pointes». По возможности следует отменить амиодарон или один из этих препаратов. Если невозможно избежать этой комбинации, перед назначением необходимо провести предварительную оценку продолжительности интервала QT и мониторировать ЭКГ во время лечения.

Нейролептики (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульприд, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол), способные индуцировать «torsade de pointes». Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes».

Метадон. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Необходим контроль ЭКГ и клинический контроль.

Фторхинолоны, за исключением левофлоксацина, спарфлоксацина и моксифлоксацина (противопоказанные комбинации). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Если такая комбинация неизбежна, необходим тщательный предварительный контроль интервала QT и постоянный ЭКГ-контроль.

Стимулирующие слабительные. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (провоцирующим фактором является гипокалиемия); следует применять другие виды слабительных. Перед применением амиодарона необходимо провести коррекцию гипокалиемии и осуществлять мониторинг ЭКГ, клиническое наблюдение с контролем уровней электролитов в крови.

Фидаксомицин. Повышение концентраций фидаксомицина в плазме крови.

Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности при применении.

Субстраты Р-гликопротеина.

Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет увеличиваться их концентрация в крови.

Сердечные гликозиды (препараты наперстянки), в т.ч. дигоксин. Возможны нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и АV-проводимости (синергизм действия).

Возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (вследствие снижения его клиренса) и повышение риска его токсичности. Необходим клинический, лабораторный (при возможности определения уровня дигоксина в плазме крови) и ЭКГ-контроль для раннего выявления признаков гликозидной интоксикации; может возникнуть необходимость в коррекции дозы дигоксина.

Дабигатран. С повышением концентрации дабигатрана в плазме крови возрастает риск геморрагических явлений. Необходим клинический мониторинг и при необходимости коррекция дозы дабигатрана (не более 150 мг/сут) при его применении после хирургического вмешательства.

Субстраты CYP2C9.

Амиодарон повышает концентрацию субстратов CYP2C9 в плазме крови, например, пероральных антикоагулянтов (варфарин) и фенитоина, угнетая цитохром P450 2C9.

Пероральные антикоагулянты (в т.ч. варфарин). Усиление эффекта пероральных антикоагулянтов с повышением риска кровотечений диктует необходимость более частого контроля уровня протромбина/международного нормализованного отношения (МНО) в крови и коррекции доз антикоагулянтов в период лечения амиодароном и еще в течение 8 дней после отмены препарата.
Фенитоин (по экстраполяции — также и фосфениотин). Увеличение плазменных концентраций фенитоина вследствие угнетения его метаболизма в печени с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками. Следует проводить клинический мониторинг, контроль концентрации фенитоина в плазме крови и при необходимости корректировать дозу фенитоина.

Субстраты CYP2D6.

Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные концентрации флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP2D6; необходима коррекция дозы флекаинида. Следует внимательно следить за состоянием пациента во избежание неблагоприятных эффектов. В таких условиях настоятельно рекомендуется мониторинг уровня флекаинида в плазме крови.

Субстраты CYP3A4.

Амиодарон является ингибитором фермента CYP3A4 и повышает концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови, что может привести к увеличению их токсичности.

Статины, метаболизирующиеся с помощью CYP3A4 (в т.ч. симвастатин, аторвастатин, ловастатин). Повышается риск развития мышечной токсичности (например, рабдомиолиза). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется применять статины, не метаболизирующиеся с помощью CYP3A4.

-Другие препараты, метаболизирующиеся CYP3A4: такролимус (риск нефротоксичности), сиролимус (повышение токсичности сиролимуса), силденафил (риск усиления побочных эффектов), триазолам, мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин; необходима коррекция дозы.

Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина, что может привести к неврологическим и кардиальным побочным эффектам вследствие угнетения амиодароном печеночного метаболизма лидокаина. Следует проводить клинический мониторинг, контроль ЭКГ и, возможно, определять плазменные концентрации лидокаина. При необходимости — коррекция дозы лидокаина во время лечения амиодароном и после его прекращения.
Такролимус. Повышение уровня такролимуса в крови вследствие угнетения его метаболизма амиодароном. Следует определять концентрации такролимуса в крови, контролировать функцию почек и корректировать дозы такролимуса при одновременном его применении с амиодароном и после отмены последнего.

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая соблюдения мер предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендуется ЭКГ и клинический мониторинг.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол), применяемые при сердечной недостаточности. Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском выраженной брадикардии, увеличением риска желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Рекомендуется регулярное клиническое и ЭКГ-мониторирование.

Эсмолол. Нарушение автоматизма, проводимости и сократительной функции сердца вследствие угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния пациента.

Дилтиазем (ингибитор CYP3A4) и верапамил (субстрат CYP3A4) для перорального применения. Риск брадикардии или АV-блокады, особенно у пожилых пациентов. Необходим контроль ЭКГ и клиническое наблюдение.

Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Необходим контроль ЭКГ и клинический мониторинг пациента в течение одновременного применения этих препаратов с амиодароном.

Лекарственные средства, способные вызывать гипокалиемию:

диуретики, изолированно или в комбинации;
системные глюкокортикостероиды и минералокортикостероиды, тетракозактид;
амфотерицин В (внутривенно).

Повышение риска пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes» (гипокалиемия является благоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и мониторировать ЭКГ, уровень электролитов в крови и клиническое состояние пациента.

Препараты, вызывающие брадикардию. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Рекомендуется клинический и ЭКГ-контроль.

Орлистат. Возможное снижение плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Рекомендуется клинический мониторинг и, при необходимости, ЭКГ-контроль.

Тамсулозин. Риск усиления нежелательных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Во время лечения амиодароном и после его прекращения следует проводить клинический мониторинг и, при необходимости, коррекцию дозы тамсулозина.

Вориконазол. Повышенный риск желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии «torsade de pointes», поскольку могут увеличиваться уровни амиодарона в крови вследствие снижения его метаболизма. Необходим клинический мониторинг и мониторинг показателей ЭКГ и, при необходимости, коррекция дозы амиодарона.

Грейпфрутовый сок ингибирует цитохром Р450 3А4, что может привести к повышению концентрации амиодарона в плазме крови. Следует избегать его употребления во время лечения амиодароном.

Комбинации, требующие особого внимания.

Пилокарпин. Риск развития выраженной брадикардии (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

Особенности применения.

Лечение амиодароном должно проводиться и контролироваться только врачом, обладающим соответствующими знаниями и опытом в лечении нарушений сердечного ритма.

Сердечные эффекты.

Перед началом лечения препаратом необходимо выполнить ЭКГ и определить уровень калия в плазме крови.

У пациентов пожилого возраста может наблюдаться более выраженная брадикардия.

На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала QT (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца U и деформация зубца Т. Эти изменения являются признаком терапевтического действия препарата, а не его токсичности.

При возникновении АV-блокады II или III степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады лечение препаратом необходимо прекратить. Развитие АV-блокады I степени требует усиленного наблюдения за пациентом.

Сообщалось о случаях возникновения новой или обострения уже существующей аритмии при лечении амиодароном, иногда с летальным исходом.

Такой аритмогенный эффект возможен, особенно при наличии факторов, способствующих удлинению интервала QT, таких как определённые комбинации лекарственных средств и/или наличие гипокалиемии (см. разделы «Побочные реакции» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Амиодарон обладает низким проаритмическим эффектом. При применении амиодарона риск провокации пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes» считается ниже по сравнению с другими антиаритмическими препаратами у пациентов с одинаковой степенью удлинения интервала QT.

Амиодарон может повысить порог дефибрилляции и/или порог электрокардиостимуляции у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами или кардиостимуляторами, что может негативно повлиять на эффективность устройства. Рекомендуется регулярно контролировать этот порог для обеспечения надлежащего функционирования устройства до начала лечения препаратом, несколько раз после его начала и при любой смене дозировки.

Нарушения электролитного баланса, особенно гипокалиемия.

Важно учитывать любые состояния, которые могут быть связаны с гипокалиемией, поскольку гипокалиемия может провоцировать проаритмические эффекты. Гипокалиемию и другие нарушения электролитного баланса необходимо корректировать до начала приёма амиодарона, а также проводить мониторинг ЭКГ, содержания электролитов в крови и клиническое наблюдение за состоянием пациента в течение всего периода применения препарата.

Тяжёлая брадикардия.

При одновременном применении амиодарона с комбинацией софосбувира и другого противовирусного препарата прямого действия для лечения гепатита С (например, даклатасвира, симепревира или ледипасвира) наблюдались случаи тяжёлой симптоматической, потенциально угрожающей жизни брадикардии и тяжёлых нарушений проводимости, механизм которых неизвестен. Поэтому одновременное применение этих препаратов с амиодароном не рекомендуется.

Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов с амиодароном, необходимо тщательно мониторить клиническое состояние пациентов с начала применения софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия. Клиническое состояние пациентов с высоким риском развития брадиаритмии следует непрерывно мониторить в условиях специализированного стационара не менее 48 часов после начала сопутствующей терапии софосбувиром.

С учётом длительного периода полувыведения амиодарона, следует также проводить надлежащий мониторинг пациентов, которые прекратили приём амиодарона в течение последних нескольких месяцев до начала приёма софосбувира отдельно или в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия.

Пациентов, принимающих эти препараты для лечения гепатита С вместе с амиодароном, независимо от применения других препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, следует предупредить о симптомах, обусловленных брадикардией и тяжёлыми нарушениями проводимости, и проинструктировать их о необходимости немедленного обращения за экстренной медицинской помощью при их появлении.

Эндокринные эффекты.

Амиодарон содержит йод (в 200 мг препарата содержится приблизительно 75 мг йода), поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, на уровни белково-связанного йода, однако интерпретация результатов функциональных тестов щитовидной железы (уровень гормонов fТ3, fТ4, вч-ТТГ) остаётся возможной.

Применение амиодарона может вызвать развитие гипертиреоза/гипотиреоза, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе (в т.ч. семейной), у пациентов пожилого возраста. Необходимо проводить всем пациентам тщательную клиническую и лабораторную (в т.ч. ТТГ) оценку функции щитовидной железы до начала лечения, регулярно во время лечения (каждые 6 месяцев) и в течение нескольких месяцев после завершения лечения амиодароном, а также при клинической подозрении на дисфункцию щитовидной железы (см. раздел «Побочные реакции»).

Лёгочные эффекты.

Появление одышки и/или непродуктивного кашля, как изолированного, так и в сочетании с ухудшением общего состояния, должно рассматриваться как возможный признак развития лёгочной токсичности препарата (например, интерстициального пневмонита) и требует рентгенологического обследования пациента (см. раздел «Побочные реакции»).

Гепатобилиарные эффекты.

Рекомендуется в начале лечения, а затем регулярно во время терапии амиодароном проверять функцию печени, особенно активность трансаминаз, для раннего выявления её поражения (см. раздел «Побочные реакции»).

Неврологические эффекты.

Амиодарон при длительном применении может вызывать развитие периферической сенсорной, моторной или смешанной нейропатии и/или миопатии (см. раздел «Побочные реакции»).

Офтальмологические эффекты.

При ухудшении чёткости зрения или снижении остроты зрения необходимо немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Развитие оптической нейропатии и/или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, требует отмены амиодарона, поскольку при продолжении лечения существует риск их прогрессирования до полной слепоты (см. раздел «Побочные реакции»).

Дерматологические эффекты.

Пациентов следует проинформировать о необходимости избегать воздействия прямых солнечных лучей, УФ-излучения и пользоваться солнцезащитными средствами во время терапии, поскольку кожа может стать чрезмерно чувствительной к солнечному свету.

Этот эффект может сохраняться в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

Тяжёлые буллёзные кожные реакции.

Были сообщения о случаях кожных реакций, угрожающих жизни, или даже летальных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN). При появлении симптомов или признаков, указывающих на развитие SJS/TEN (например, прогрессирующая сыпь на коже, часто с пузырями и/или поражением слизистых оболочек), или при любом другом проявлении гиперчувствительности следует немедленно прекратить лечение амиодароном.

Лекарственные взаимодействия (подробно в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Комбинации амиодарона с бета-блокаторами, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая осторожности при применении), верапамилом и дилтиаземом следует рассматривать только для профилактики угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Амиодарон не рекомендуется применять с циклоспорином, дилтиаземом (для инъекций) и верапамилом (для инъекций), некоторыми антипаразитарными препаратами (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторыми нейролептиками (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол), фторхинолонами, за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказанная комбинация), стимулирующими слабительными средствами, метадоном и финголимодом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Для предотвращения нежелательных эффектов необходимо тщательно назначать сопутствующую терапию с учётом клинически значимых взаимодействий амиодарона.

Анестезия.

Перед хирургической операцией необходимо обязательно предупредить анестезиолога, что пациент принимал/принимает амиодарон.

Также длительное применение амиодарона может повысить риск гемодинамических побочных эффектов, связанных с общей или местной анестезией, таких как брадикардия, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса и нарушения сердечной проводимости.

При лечении амиодароном сообщалось о нескольких случаях острого респираторного дистресс-синдрома, иногда с летальным исходом, обычно в период непосредственно после хирургической операции. При искусственной вентиляции лёгких рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов (см. раздел «Побочные реакции»).

Первичная дисфункция трансплантата после трансплантации сердца

В ретроспективных исследованиях применение амиодарона у реципиентов трансплантата до проведения операции по трансплантации сердца было связано с повышенным риском первичной дисфункции трансплантата (ПДТ). ПДТ — это угрожающее жизни осложнение операции по трансплантации сердца, которое возникает в течение первых 24 часов после операции, проявляется дисфункцией левого, правого или обоих желудочков и не имеет другой определённой вторичной причины (см. раздел «Побочные реакции»). Тяжёлая ПДТ может быть необратимой. Для пациентов, ожидающих трансплантации сердца, следует рассмотреть возможность применения альтернативного антиаритмического препарата как можно раньше до проведения трансплантации.

Вспомогательные вещества.

Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактазной недостаточностью, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать препарат из-за содержания в нём лактозы.

Безопасность и эффективность амиодарона у детей не оценивались в контролируемых клинических исследованиях.

Нежелательные эффекты (см. раздел «Побочные реакции») чаще всего связаны с приёмом избыточных доз препарата. Поскольку возникновение этих реакций может быть отсрочено во времени, состояние пациентов при длительном лечении следует тщательно контролировать. Учитывая, что нежелательные проявления являются дозозависимыми, их можно избежать или свести к минимуму, применяя минимальные эффективные поддерживающие дозы.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Исследования на животных не выявили тератогенных эффектов амиодарона, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксических эффектов амиодарона у людей при его применении в I триместре беременности.

Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14-й недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу при применении амиодарона до этого срока. Избыточная нагрузка йодом при применении амиодарона после этого срока может вызвать гипотиреоз у плода, который может быть выявлен с помощью лабораторных анализов или даже проявляться клинически в виде зоба. В связи с влиянием амиодарона на щитовидную железу плода, этот препарат противопоказан для применения в период беременности, за исключением случаев, когда польза от его назначения превышает связанные с ним риски.

Амиодарон и его метаболиты, а также йод, выделяются в грудное молоко в концентрациях, превышающих их концентрации в плазме матери. В связи с риском развития гипотиреоза у новорождённого, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Препарат может негативно влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами, особенно у пациентов с амиодарон-индуцированными нарушениями со стороны органов зрения и нервной системы.

Способ применения и дозы.

Взрослые.

Нагрузочная доза.

Лечение обычно следует начинать с 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 8–10 дней, с последующим снижением дозы до 200 мг 2 раза в сутки в течение следующей недели.

В некоторых случаях в начале лечения можно применять более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), но всегда в течение короткого периода времени и под контролем ЭКГ.

Поддерживающая доза.

Следует применять минимальные эффективные дозы в зависимости от реакции пациента на препарат. После периода насыщения дозу можно снизить до ½ таблетки (100 мг) в сутки или 1 таблетки (200 мг) через день. В редких случаях пациент может нуждаться в более высокой поддерживающей дозе (до 2 таблеток в сутки). Поддерживающую дозу следует регулярно пересматривать.

Чрезмерно высокие дозы при поддерживающей терапии могут вызывать побочные эффекты, которые, как считается, связаны с высокими уровнями амиодарона и его метаболитов в тканях организма.

Таблетированную форму препарата применяют для стабилизации состояния и длительного лечения. Режим приема препарата определяет врач индивидуально.

Пациенты пожилого возраста.

Как и для всех пациентов, крайне важно применять минимальные эффективные дозы. Пациенты пожилого возраста могут проявлять повышенную чувствительность к действию Аритмила даже при назначении обычных доз препарата. Особое внимание следует уделить мониторингу функции щитовидной железы.

Дети.

Безопасность и эффективность амиодарона у детей в настоящее время не оценивались, поэтому применение препарата детям не рекомендуется.

Передозировка.

Недостаточно информации о случаях острой передозировки пероральным амиодароном. Описаны отдельные случаи синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes», сосудистой недостаточности, поражения печени.

Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия. С учетом фармакокинетического профиля амиодарона рекомендуется контролировать состояние пациента (особенно сердечную деятельность) в течение длительного времени.

Амиодарон и его метаболиты не удаляются при диализе.

Побочные реакции.

Кровь и лимфатическая система.

Гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения;
у пациентов, принимавших амиодарон, отмечались случаи развития гранулем костного мозга. Клиническое значение этого явления неизвестно.
Нейтропения, агранулоцитоз.

Сердечно-сосудистая система.

Брадикардия, обычно умеренная и дозозависимая;
развитие или усиление аритмий (в т.ч. типа «torsade de pointes»), сопровождающихся приступами стенокардии, иногда с последующей остановкой сердца, нарушения проводимости (синоатриальная блокада, АВ-блокада различной степени) — в основном при применении в сочетании с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков сердца, или при нарушениях электролитного баланса;
в некоторых случаях — выраженная брадикардия, в исключительных случаях — остановка синусового узла, требующая прекращения лечения, особенно у пациентов с дисфункцией синусового узла и/или у пожилых пациентов;
васкулиты.

Травмы, отравления и осложнения процедур.

Первичная дисфункция трансплантата после трансплантации сердца с частотой «неизвестно» (см. раздел «Особенности применения»).

Эндокринная система (см. раздел «Особенности применения»).

Побочные реакции со стороны щитовидной железы.

Помимо случаев с клиническими признаками дисфункции щитовидной железы, изолированная диссоциация гормонов щитовидной железы (повышение уровня fТ4, незначительное снижение/норма уровня fT3 в сыворотке крови) у клинически эутиреоидных пациентов не требует прекращения лечения.

Гипотиреоз. Гипотиреоз следует заподозрить, если возникают такие клинические признаки, как правило, незначительные: увеличение массы тела, непереносимость холода, снижение активности, чрезмерная брадикардия. Диагноз подтверждается повышением уровня сывороточного высокочувствительного ТТГ. Эутиреоидное состояние обычно восстанавливается через 1–3 месяца после прекращения лечения амиодароном. Отмена препарата не обязательна, если применение амиодарона оправдано. Лечение можно продолжать в комбинации с заместительной терапией L-тироксином, доза которого корректируется в зависимости от уровней ТТГ;
гипертиреоз, иногда с летальным исходом. Диагностировать гипертиреоз сложнее, поскольку его начальная симптоматика менее выражена (незначительное беспричинное снижение массы тела, снижение эффективности антиангинальной и/или антиаритмической терапии). У пожилых пациентов возможны психические симптомы, вплоть до тиреотоксикоза. Диагноз подтверждается значительным снижением уровня высокочувствительного ТТГ в сыворотке крови. При подтверждённом гипертиреозе терапию амиодароном необходимо обязательно прекратить. Клиническое выздоровление предшествует нормализации показателей функции щитовидной железы и обычно начинается через 3–4 недели после отмены амиодарона. Поскольку тяжёлые случаи с клинической картиной тиреотоксикоза потенциально смертельны, они требуют неотложного и адекватного лечения.

Если течение тиреотоксикоза вызывает опасения (само по себе или в связи с его влиянием на неустойчивое равновесие миокарда), с учётом изменчивой эффективности синтетических антитиреоидных препаратов рекомендуется их сочетание с высокими дозами кортикостероидов (например, 1 мг/кг преднизолона) в течение достаточно длительного периода (3 месяца). Сообщалось о случаях гипертиреоза, возникающих в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Другие эндокринные расстройства.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), особенно при одновременном применении препарата с лекарственными средствами, способными индуцировать гипонатриемию.

Органы зрения.

Микроотложения в эпителии роговицы, как правило, в области под зрачком, заметные, как правило, только при исследовании щелевой лампой и проявляющиеся цветным ореолом при ярком свете или нечёткостью зрения. Отложения на роговице состоят из комплекса липидных наслоений, исчезают после отмены препарата и не требуют прекращения лечения;
оптическая нейропатия/неврит зрительного нерва с отёком диска зрительного нерва, нечёткостью или снижением зрения, которые могут прогрессировать до слепоты. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приёмом амиодарона на данный момент чётко не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин его развития рекомендуется отменить амиодарон (см. раздел «Особенности применения»).

Желудочно-кишечный тракт.

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, дисгевзия), как правило, возникающие в период насыщения препаратом и исчезающие при снижении дозы;
панкреатит/острый панкреатит, сухость во рту, запор.

Гепатобилиарная система (см. раздел «Особенности применения»).

Случаи поражения печени (диагностировались по повышению уровней трансаминаз в сыворотке крови).

Изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения, как правило, умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или даже спонтанно;
острое поражение печени с высоким уровнем активности трансаминаз в сыворотке крови и/или желтухой, в т.ч. острая печеночная недостаточность, требующая отмены препарата; иногда с летальным исходом;
хронические поражения печени (псевдоалкогольные гепатиты, цирроз, печеночная недостаточность), требующие длительного лечения; иногда с летальным исходом.

Поскольку клинические и лабораторные признаки нечётко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровней трансаминаз в крови в 1,5–5 раз от нормы), показано регулярное мониторирование функции печени. При повышении уровней трансаминаз в крови, даже умеренном, на фоне приёма препарата более 6 месяцев и/или появлении клинических признаков (гепатомегалия) следует заподозрить хроническое поражение печени. Клинические и лабораторные аномалии, как правило, регрессируют после отмены препарата, однако в отдельных случаях сообщалось о необратимых изменениях. Гистологические признаки соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени.

Иммунная система.

Ангионевротический отёк и/или крапивница;
анафилактические/анафилактоидные реакции, в т.ч. анафилактический шок.

Нервная система.

Тремор или другие экстрапирамидные симптомы (появление которых может потребовать снижения дозы или отмены препарата), кошмарные сновидения, нарушения сна;
периферические сенсорные, моторные или смешанные нейропатии и/или миопатии, которые могут развиться через несколько месяцев лечения, иногда появляются через несколько лет, обычно обратимы после отмены препарата. Однако восстановление может быть неполным, очень медленным и произойти лишь через несколько месяцев после отмены препарата;
мозжечковая атаксия (регрессирует после снижения дозы или отмены препарата), доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль, головокружение. Возникновение изолированной головной боли требует обследования для выявления возможной причины;
синдром паркинсонизма, паросмия.

Расстройства психики.

Снижение либидо.
Состояние спутанности сознания/бред, галлюцинации.

Репродуктивная система.

Эпидидимиты, орхиты (причинно-следственная связь с приёмом амиодарона на данный момент чётко не установлена), импотенция.

Мочевыделительная система.

Поражение почек с умеренным повышением уровней креатинина.

Дыхательная система.

Проявления токсического воздействия на лёгочную ткань (гиперсенситивный пневмонит, диффузная альвеолярная/интерстициальная пневмопатия или фиброз, облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией), иногда с летальным исходом (см. раздел «Особенности применения»). Пациентам при появлении одышки (может быть тяжёлой и не объясняться текущим сердечным статусом) или непродуктивного кашля как изолированно, так и с ухудшением общего состояния (повышенная утомляемость, снижение массы тела, повышение температуры), следует провести рентгенографию грудной клетки, функциональные дыхательные пробы. Следует рассмотреть в таких случаях необходимость отмены амиодарона и целесообразность назначения глюкокортикостероидов. Такие пневмопатии могут приводить к фиброзу лёгких. В отдельных случаях может наблюдаться плеврит, связанный с интерстициальной пневмонией.

Обычно ухудшение состояния происходит постепенно, но возможно быстрое прогрессирование. Большинство случаев было зарегистрировано при длительной терапии, лишь некоторые из них развились вскоре после начала лечения.

Лёгочные нарушения в основном обратимы при ранней отмене амиодарона как при применении кортикостероидов, так и без них. Клинические симптомы обычно исчезают в течение 3–4 недель с последующим более медленным восстановлением рентгенологической картины и функции лёгких (в течение нескольких месяцев). Состояние некоторых пациентов может ухудшаться, несмотря на отмену препарата;

тяжёлые респираторные осложнения (острый респираторный дистресс-синдром), иногда в раннем послеоперационном периоде, возможно, при взаимодействии с высоким содержанием кислорода, иногда с летальным исходом (см. раздел «Особенности применения»);
бронхоспазм у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, прежде всего у пациентов с бронхиальной астмой.

Сообщалось о случаях лёгочной кровотечи (в некоторых случаях могут проявляться кровохарканьем), дыхательной недостаточности. Эти лёгочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.

Кожа и подкожная клетчатка.

Фотосенсибилизация (см. раздел «Особенности применения»);
экзема;
сероватая или синюватая пигментация открытых участков кожи, особенно лица, при длительном лечении высокими дозами препарата; после прекращения лечения эта пигментация медленно исчезает (в течение 10–24 месяцев);
эритема во время лучевой терапии; сыпь, как правило, неспецифическая; экзфолиативный дерматит (причинно-следственная связь этого побочного явления с приёмом препарата на данный момент чётко не установлена); алопеция;
тяжёлые, иногда с летальным исходом, кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона, буллёзный дерматит, DRESS-синдром (лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями).

Опорно-двигательный аппарат и соединительная ткань.

Волчанкоподобный синдром.

Метаболические расстройства и нарушения питания.

Снижение аппетита.

Лабораторные исследования.

Повышение уровня креатинина в крови; гипонатриемия (может свидетельствовать о развитии SIADH).

Побочные реакции препарата, как правило, зависят от дозы, поэтому необходимо с осторожностью определять минимальную эффективную поддерживающую дозу, чтобы предотвратить или свести к минимуму риск возникновения нежелательных эффектов.

Срок годности. 4 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке!

Условия хранения.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 10 таблеток в блистере, по 2, 3 или 5 блистеров в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.