Aritmil

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ARITMIL (ARYTMIL)

Composición:

Principio activo: clorhidrato de amiodarona;

1 tableta contiene 200 mg de clorhidrato de amiodarona (calculado respecto a la sustancia seca al 100 %);

Excipientes: almidón de maíz, celulosa microcristalina, estearato de calcio, povidona, monohidrato de lactosa.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales: tabletas de forma redonda, de color blanco o casi blanco, con superficie plana, bordes biselados y una ranura.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos cardiovasculares. Antiarrítmicos de clase III. Código ATC C01B D01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Medicamento antiarrítmico de clase III. Su acción antiarrítmica se debe al aumento de la fase III del potencial de acción, principalmente por bloqueo de los canales de potasio en las membranas de los cardiomiocitos, así como de los canales de calcio, al ralentizar la conducción en el nódulo AV y reducir la automatización del nódulo sinusal. En menor grado, bloquea los canales de sodio abiertos e inactivados y reduce la entrada rápida de sodio. El fármaco bloquea de forma no competitiva los receptores adrenérgicos alfa y beta, principalmente en el miocardio, lo que también contribuye al ralentizamiento de la conducción sinoauricular, auricular y AV, sin afectar la conducción intraventricular. La amiodarona aumenta el período refractario y disminuye la excitabilidad del miocardio. Ralentiza la conducción del impulso y prolonga el período refractario de las vías accesorias auriculoventriculares. El efecto antianginoso de la amiodarona se debe a la reducción del consumo de oxígeno por el miocardio, gracias a la disminución de la frecuencia cardíaca y a la reducción de la resistencia periférica total. La amiodarona no produce un efecto inotrópico negativo significativo.

Farmacocinética.

La amiodarona tiene un volumen de distribución muy elevado. Durante los primeros días de administración, el fármaco se acumula prácticamente en todos los tejidos, especialmente en los depósitos grasos, hígado, bazo y pulmones. Pasados varios días, comienza la eliminación de la amiodarona del organismo. La concentración estable se alcanza entre uno y varios meses, dependiendo de las características individuales del paciente. La amiodarona se elimina a través de la bilis y las heces. La excreción renal es insignificante. El período de semivida es de 20 a 100 días. Tras la interrupción del tratamiento con amiodarona, su eliminación del organismo continúa durante varios meses. La amiodarona contiene yodo, por lo que durante su metabolismo en el hígado se produce la liberación de yodo, que se excreta por la orina en forma de sales. La mayor parte de la amiodarona y sus metabolitos se eliminan a través del intestino durante más de 30 días. Tras la suspensión del fármaco, su efecto terapéutico persiste durante varios días o incluso semanas.

Características clínicas.

Indicaciones.

Prevención de recurrencias:

• taquicardia ventricular que amenaza la vida del paciente: el tratamiento debe iniciarse en condiciones hospitalarias con control continuo del estado del paciente;
• taquicardia ventricular sintomática (documentalmente confirmada), que conduce a la incapacidad laboral;
• taquicardia supraventricular (documentalmente confirmada), que requiere tratamiento, y en aquellos casos en los que otros medicamentos no tienen efecto terapéutico o están contraindicados;
• fibrilación ventricular.

Tratamiento de la taquicardia supraventricular: ralentización o reducción de la fibrilación o aleteo auricular.

Enfermedad coronaria y/o alteración de la función del ventrículo izquierdo (ver sección «Farmacodinamia»).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a yodo y/o amiodarona, o a otros componentes del medicamento;
• bradicardia sinusal (< 50-55 latidos/min), bloqueo sinoauricular, síndrome del seno enfermo en ausencia de marcapasos artificial (peligro de paro del nódulo sinusal);
• alteraciones graves de la conducción (bloqueo AV de segundo y tercer grado, bloqueo bifascicular o trifascicular) en ausencia de marcapasos artificial;
• alteraciones de la función tiroidea (hipotiroidismo, hipertiroidismo). Antes de iniciar el tratamiento, debe evaluarse la función tiroidea en todos los pacientes;
• administración concomitante con medicamentos que puedan provocar taquicardia ventricular polimorfa tipo «torsade de pointes»:
  • antiarrítmicos de clase IA (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
  • antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofetilida, ibutilida);
  • otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, difemanilo, dolasetrón (intravenoso), domperidona, dronedarona, prucaloprida, eritromicina (intravenosa), mezilato de miquitazina, citalopram, escitalopram, espiramicina (intravenosa), vincamina (intravenosa), toremifeno, ciertos neurolépticos (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»);
  • telaprevir;
  • cobicistat.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

La amiodarona tiene un período de semivida prolongado, por lo que las interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

Antiarrítmicos. El uso combinado de varios antiarrítmicos aumenta la depresión miocárdica. La mayoría de los antiarrítmicos inhiben la automática cardíaca, la conducción y la contractilidad miocárdica. La administración simultánea de antiarrítmicos pertenecientes a diferentes clases puede lograr un efecto terapéutico favorable, pero generalmente este tratamiento requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso. Está contraindicado el uso combinado de antiarrítmicos que puedan provocar taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes» (amiodarona, disopiramida, derivados de la quinidina, sotalol y otros).

No se recomienda la administración simultánea de antiarrítmicos de la misma clase, excepto en casos excepcionales, ya que este tratamiento aumenta el riesgo de efectos adversos cardíacos.

La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que tienen acción inotrópica negativa, que favorecen la bradicardia y/o ralentizan la conducción atrioventricular, requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso.

Medicamentos que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística tipo «torsade de pointes». Este tipo grave de arritmia puede ser provocado por ciertos medicamentos, independientemente de que tengan o no acción antiarrítmica. Los factores que favorecen su desarrollo incluyen hipocaliemia (ver subsección «Medicamentos que pueden provocar hipocaliemia»), bradicardia (ver subsección «Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco») o un alargamiento del intervalo QT ya existente, congénito o adquirido.

Entre los medicamentos que pueden provocar taquicardia paroxística tipo «torsade de pointes» se incluyen, en particular, los antiarrítmicos de clases IA, III y algunos neurolépticos. Para dolasetrón, eritromicina, espiramicina y vinca­mina, esta interacción se produce únicamente con formas intravenosas.

Generalmente está contraindicado el uso combinado de dos medicamentos, cada uno de los cuales favorece la aparición de taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes».

Sin embargo, esto no se aplica a algunos de estos medicamentos considerados absolutamente necesarios, que solo se desaconseja combinar con otros agentes que favorecen la aparición de taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes»: metadona, ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina, pentamidina), neurolépticos.

Medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco. Muchos medicamentos pueden provocar bradicardia. Esto incluye, en particular, antiarrítmicos de clase IA, betabloqueadores, ciertos antiarrítmicos de clase III, ciertos bloqueadores de canales de calcio, digitálicos, pilocarpina y agentes anticolinesterásicos.

Efecto de la amiodarona sobre otros medicamentos. La amiodarona y/o su metabolito desetilamiodarona inhiben CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y la glucoproteína P, y pueden aumentar el efecto de sus sustratos. Debido al prolongado período de semivida de la amiodarona, la posibilidad de interacciones existe no solo durante la terapia concomitante con otros medicamentos, sino también con medicamentos administrados varios meses después de la suspensión de la amiodarona.

Efecto de otros medicamentos sobre la amiodarona. Los inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 pueden inhibir el metabolismo de la amiodarona y aumentar su efecto. Durante el tratamiento con amiodarona, se recomienda evitar el uso de inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo, jugo de pomelo y ciertos medicamentos).

Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Medicamentos que pueden provocar alargamiento del intervalo QT o aumentar el riesgo de taquicardia ventricular paroxística polimorfa tipo «pírética» («torsade de pointes») (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona; ver subsección «Combinaciones no recomendadas»):

• antiarrítmicos de clase IA (quinidina, hidroquinidina, procainamida, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (dofetilida, ibutilida, sotalol, bretilio, dronedarona);
• sales de litio y antidepresivos tricíclicos, por ejemplo, doxepina, maprotilina, amitriptilina; ciertos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo, citalopram, escitalopram;
• ciertos antihistamínicos, por ejemplo, loratadina, terfenadina, astemizol, mizolastina, mequitazina;
• ciertos antipalúdicos, como quinina, mefloquina, cloroquina;
• otros medicamentos, tales como: compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, difemanilo, dolasetrón IV, domperidona, eritromicina IV, esparfloxacino, levofloxacino, vinca­mina IV, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina IV, toremifeno.

Telaprevir. Alteración de la automática y conducción miocárdica con riesgo de bradicardia excesiva.

Cobicistat. Riesgo de aumento de reacciones adversas provocadas por amiodarona debido a la ralentización del metabolismo de esta.

Combinaciones no recomendadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sofosbuvir. La administración concomitante de amiodarona y sofosbuvir en combinación con otro antiviral de acción directa contra el VHC (virus de la hepatitis C) (por ejemplo, daklatasvir, simeprevir o ledipasvir) puede provocar bradicardia grave, sintomática e incluso letal, cuyo mecanismo es desconocido. Si no puede evitarse esta combinación, es necesario monitorear rigurosamente el estado del paciente y los parámetros del ECG, especialmente durante las primeras semanas de terapia combinada.

Sustratos de CYP3A4.

La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y puede aumentar las concentraciones plasmáticas de sus sustratos, lo que conlleva un riesgo potencial de aumento de la toxicidad de estos.

• Ciclosporina. Aumento de las concentraciones séricas de ciclosporina debido a la reducción de su metabolismo hepático, con riesgo de efectos nefrotóxicos. Durante el tratamiento con amiodarona, se debe determinar la concentración de ciclosporina en sangre, monitorear la función renal y ajustar las dosis de ciclosporina.
• Diltiazem para inyección, verapamilo para inyección. Posible potenciación de los efectos cronotrópicos negativos y ralentización de la conducción, con riesgo de bradicardia marcada, bloqueo AV y aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Si no puede evitarse el uso de esta combinación, se debe realizar un control previo riguroso del intervalo QT, observación clínica y monitoreo continuo del ECG durante el tratamiento.
• Fingolimod. Potenciación de los efectos inducidos por bradicardia con posible resultado letal. Esto es especialmente relevante en combinación con betabloqueadores, que inhiben los mecanismos compensadores adrenérgicos. Se requiere observación clínica rigurosa y monitoreo continuo del ECG durante 24 horas tras la administración de la primera dosis.

Antiparasitarios, específicamente halofantrina, lumefantrina, pentamidina, que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística tipo «torsade de pointes». Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente tipo «torsade de pointes». Si es posible, se debe suspender la amiodarona o uno de estos medicamentos. Si no puede evitarse esta combinación, antes de su administración se debe evaluar previamente la duración del intervalo QT y monitorear el ECG durante el tratamiento.

Neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, tiaciclazina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulpirida, tiaprida, zuclopentixol) que pueden inducir «torsade de pointes». Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes».

Metadona. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Se requiere control del ECG y monitoreo clínico.

Fluoroquinolonas, excepto levofloxacino, esparfloxacino y moxifloxacino (combinaciones contraindicadas). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Si esta combinación es inevitable, se requiere un control riguroso previo del intervalo QT y monitoreo continuo del ECG.

Laxantes estimulantes. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes» (la hipocaliemia actúa como factor desencadenante); se deben usar otros tipos de laxantes. Antes de iniciar amiodarona, se debe corregir la hipocaliemia y realizar monitoreo del ECG, observación clínica y control de niveles de electrolitos en sangre.

Fidaxomicina. Aumento de las concentraciones plasmáticas de fidaxomicina.

Combinaciones que requieren precauciones especiales.

Sustratos de la glucoproteína P.

La amiodarona es un inhibidor de la glucoproteína P. Se espera que al administrarse simultáneamente con sustratos de la glucoproteína P, aumente su concentración plasmática.

• Glucósidos cardíacos (digitálicos), incluyendo digoxina. Posibles alteraciones de la automática (bradicardia excesiva) y de la conducción AV (efecto sinérgico).

Puede aumentar la concentración plasmática de digoxina (por reducción de su aclaramiento) y aumentar el riesgo de toxicidad. Se requiere control clínico, de laboratorio (si es posible, determinación del nivel de digoxina en plasma) y del ECG para detectar precozmente signos de intoxicación por glucósidos; puede ser necesario ajustar la dosis de digoxina.

• Dabigatrán. Al aumentar la concentración plasmática de dabigatrán, aumenta el riesgo de hemorragias. Se requiere monitoreo clínico y, si es necesario, ajuste de la dosis de dabigatrán (no más de 150 mg/día) cuando se administre tras una intervención quirúrgica.

Sustratos de CYP2C9.

La amiodarona aumenta la concentración plasmática de los sustratos de CYP2C9, por ejemplo, anticoagulantes orales (warfarina) y fenitoína, mediante la inhibición del citocromo P450 2C9.

• Anticoagulantes orales (incluyendo warfarina). El aumento del efecto de los anticoagulantes orales con mayor riesgo de hemorragias exige un control más frecuente del nivel de protrombina/relación internacional normalizada (INR) en sangre y ajuste de las dosis de anticoagulantes durante el tratamiento con amiodarona y durante al menos 8 días tras su suspensión.
• Fenitoína (por extrapolación, también fosfenitoína). Aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína debido a la inhibición de su metabolismo hepático, con signos de sobredosis, especialmente neurológicos. Se debe realizar monitoreo clínico, control de la concentración plasmática de fenitoína y ajuste de su dosis si es necesario.

Sustratos de CYP2D6.

• Flecainida. La amiodarona aumenta las concentraciones plasmáticas de flecainida mediante la inhibición del citocromo CYP2D6; se requiere ajuste de la dosis de flecainida. Se debe observar cuidadosamente al paciente para prevenir efectos adversos. En estas condiciones, se recomienda encarecidamente el monitoreo del nivel de flecainida en plasma.

Sustratos de CYP3A4.

La amiodarona es un inhibidor de la enzima CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de sus sustratos, lo que puede provocar un aumento de su toxicidad.

• Estatinas metabolizadas por CYP3A4 (incluyendo simvastatina, atorvastatina, lovastatina). Aumenta el riesgo de toxicidad muscular (por ejemplo, rabdomiólisis). Al administrarse concomitantemente con amiodarona, se recomienda usar estatinas que no sean metabolizadas por CYP3A4.

-Otros medicamentos metabolizados por CYP3A4: tacrolimus (riesgo de nefrotoxicidad), sirolimus (aumento de la toxicidad del sirolimus), sildenafil (riesgo de potenciación de sus efectos adversos), triazolam, midazolam (riesgo de efectos psicomotores), dihidroergotamina, ergotamina, colchicina; se requiere ajuste de la dosis.

• Lidocaína. Riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de lidocaína, lo que puede provocar efectos adversos neurológicos y cardíacos debido a la inhibición por amiodarona del metabolismo hepático de lidocaína. Se debe realizar monitoreo clínico, control del ECG y, posiblemente, determinar las concentraciones plasmáticas de lidocaína. Si es necesario, ajustar la dosis de lidocaína durante y tras el tratamiento con amiodarona.
• Tacrolimus. Aumento del nivel de tacrolimus en sangre debido a la inhibición de su metabolismo por amiodarona. Se debe determinar la concentración de tacrolimus en sangre, controlar la función renal y ajustar las dosis de tacrolimus cuando se administre concomitantemente con amiodarona y tras su suspensión.

Betabloqueadores, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones especiales). Alteración de la automática y conducción (inhibición de mecanismos compensadores simpáticos). Se recomienda monitoreo del ECG y clínico.

Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) utilizados en insuficiencia cardíaca. Alteración de la automática y conducción miocárdica con riesgo de bradicardia excesiva, aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Se recomienda monitoreo clínico y del ECG de forma regular.

Esmolol. Alteración de la automática, conducción y contractilidad cardíaca debido a la inhibición de mecanismos compensadores simpáticos. Se requiere control clínico y del ECG.

Diltiazem (inhibidor de CYP3A4) y verapamilo (sustrato de CYP3A4) por vía oral. Riesgo de bradicardia o bloqueo AV, especialmente en pacientes ancianos. Se requiere control del ECG y observación clínica.

Algunos macrólidos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Se requiere control del ECG y monitoreo clínico durante la administración concomitante de estos medicamentos con amiodarona.

Medicamentos que pueden provocar hipocaliemia:

• diuréticos, aislados o en combinación;
• glucocorticoides sistémicos y mineralcorticoides, tetracosactido;
• anfotericina B (intravenosa).

Aumento del riesgo de taquicardia paroxística tipo «torsade de pointes» (la hipocaliemia es un factor favorecedor). Se debe corregir la hipocaliemia antes de iniciar el medicamento y monitorear el ECG, los niveles de electrolitos en sangre y el estado clínico del paciente.

Medicamentos que provocan bradicardia. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». Se recomienda control clínico y del ECG.

Orlistat. Posible reducción de las concentraciones plasmáticas de amiodarona y de su metabolito activo. Se recomienda monitoreo clínico y, si es necesario, control del ECG.

Tamsulosina. Riesgo de aumento de efectos adversos provocados por tamsulosina debido a la inhibición de su metabolismo hepático. Durante y tras el tratamiento con amiodarona, se debe realizar monitoreo clínico y, si es necesario, ajuste de la dosis de tamsulosina.

Voriconazol. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular tipo «torsade de pointes», ya que pueden aumentar los niveles de amiodarona en sangre debido a la reducción de su metabolismo. Se requiere monitoreo clínico y de los parámetros del ECG, y si es necesario, ajuste de la dosis de amiodarona.

Jugo de pomelo inhibe el citocromo P450 3A4, lo que puede provocar un aumento de la concentración plasmática de amiodarona. Se debe evitar su consumo durante el tratamiento con amiodarona.

Combinaciones que requieren especial atención.

Pilocarpina. Riesgo de bradicardia excesiva (efectos aditivos de medicamentos que ralentizan el ritmo cardíaco).

Características de uso.

El tratamiento con amiodarona debe ser iniciado y controlado únicamente por un médico con conocimientos y experiencia adecuados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco.

Efectos cardíacos.

Antes de iniciar el tratamiento con el medicamento, se debe realizar un electrocardiograma (ECG) y determinar el nivel de potasio en plasma sanguíneo.

En pacientes de edad avanzada, puede observarse una disminución más pronunciada de la frecuencia cardíaca.

Durante el tratamiento con amiodarona, pueden presentarse cambios en el ECG: alargamiento del intervalo QT (debido a la prolongación de la repolarización), con aparición de la onda U y deformación de la onda T. Estos cambios son signos del efecto terapéutico del medicamento, no manifestaciones de su toxicidad.

En caso de aparición de bloqueo auriculoventricular (AV) de grado II o III, bloqueo sinoauricular o bloqueo bifascicular, el tratamiento con el medicamento debe suspenderse. El desarrollo de un bloqueo AV de primer grado requiere una vigilancia más estrecha del paciente.

Se han notificado casos de aparición de arritmias nuevas o de empeoramiento de arritmias preexistentes durante el tratamiento con amiodarona, algunas veces con desenlace fatal.

Este efecto arritmogénico es posible, especialmente en presencia de factores que favorecen la prolongación del intervalo QT, como ciertas combinaciones de medicamentos y/o la presencia de hipokalemia (ver secciones «Reacciones adversas» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

La amiodarona tiene un bajo efecto proarrítmico. Al usar amiodarona, el riesgo de provocar taquicardia ventricular paroxística del tipo torsade de pointes se considera menor en comparación con otros fármacos antiarrítmicos en pacientes con el mismo grado de prolongación del intervalo QT.

La amiodarona puede aumentar el umbral de desfibrilación y/o el umbral de estimulación cardíaca en pacientes con desfibriladores cardioversores implantables o marcapasos, lo que podría afectar negativamente la eficacia del dispositivo. Se recomienda controlar regularmente este umbral para asegurar el funcionamiento adecuado del dispositivo, antes, varias veces después del inicio del tratamiento con el medicamento y ante cualquier cambio en la dosis.

Alteraciones del equilibrio electrolítico, especialmente hipokalemia.

Es importante considerar cualquier situación que pueda asociarse con hipokalemia, ya que esta puede provocar efectos proarrítmicos. La hipokalemia y otras alteraciones del equilibrio electrolítico deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, y se debe realizar monitoreo del ECG, de los niveles de electrolitos en sangre y del estado clínico del paciente durante todo el tratamiento.

Bradicardia grave.

Se han observado casos de bradicardia grave, sintomática y potencialmente mortal, y alteraciones graves de la conducción cardíaca al administrar amiodarona conjuntamente con la combinación de sofosbuvir y otro antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C (por ejemplo, daclatasvir, simprevir o ledipasvir), cuyo mecanismo no se conoce. Por lo tanto, no se recomienda la combinación de estos medicamentos con amiodarona.

Si no es posible evitar la administración simultánea de estos medicamentos con amiodarona, es necesario monitorear cuidadosamente el estado clínico de los pacientes desde el inicio del tratamiento con sofosbuvir en combinación con otro antiviral de acción directa. El estado clínico de los pacientes con alto riesgo de desarrollar bradiarritmias debe monitorearse continuamente en condiciones de hospitalización especializada durante al menos 48 horas tras el inicio del tratamiento concomitante con sofosbuvir.

Debido al largo periodo de semivida de la amiodarona, también se debe realizar un monitoreo adecuado de los pacientes que hayan suspendido la amiodarona en los últimos meses antes de iniciar el tratamiento con sofosbuvir, ya sea solo o en combinación con otro antiviral de acción directa.

A los pacientes que reciben estos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C junto con amiodarona, independientemente del uso concomitante de otros fármacos que reduzcan la frecuencia cardíaca, se les debe advertir sobre los síntomas relacionados con la bradicardia y las alteraciones graves de la conducción, e instruirlos sobre la necesidad de buscar atención médica de emergencia ante su aparición.

Efectos endocrinos.

La amiodarona contiene yodo (aproximadamente 75 mg de yodo en 200 mg del medicamento), por lo que puede afectar los resultados de las pruebas de captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides y los niveles de yodo ligado a proteínas. Sin embargo, la interpretación de los resultados de las pruebas funcionales tiroideas (niveles de hormonas fT3, fT4 y TSH ultrasensible) sigue siendo posible.

El uso de amiodarona puede provocar el desarrollo de hipertiroidismo/hipotiroidismo, especialmente en pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea (incluyendo antecedentes familiares) y en pacientes de edad avanzada. Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación clínica y de laboratorio (incluyendo TSH) exhaustiva de la función tiroidea antes de iniciar el tratamiento, de forma regular durante el tratamiento (cada 6 meses) y durante varios meses tras finalizar el tratamiento con amiodarona, así como en caso de sospecha clínica de disfunción tiroidea (ver sección «Reacciones adversas»).

Efectos pulmonares.

La aparición de disnea y/o tos no productiva, ya sea aislada o asociada con empeoramiento del estado general, debe considerarse como un posible signo de toxicidad pulmonar del medicamento (por ejemplo, neumonitis intersticial) y requiere una evaluación radiológica del paciente (ver sección «Reacciones adversas»).

Efectos hepatobiliares.

Se recomienda evaluar la función hepática al inicio del tratamiento y luego de forma regular durante el tratamiento con amiodarona, especialmente la actividad de las transaminasas, para detectar precozmente cualquier daño hepático (ver sección «Reacciones adversas»).

Efectos neurológicos.

La amiodarona, con uso prolongado, puede provocar el desarrollo de neuropatía periférica sensitiva, motora o mixta y/o miopatía (ver sección «Reacciones adversas»).

Efectos oftalmológicos.

En caso de empeoramiento de la nitidez visual o disminución de la agudeza visual, se debe realizar inmediatamente un examen oftalmológico completo, incluyendo el examen del fondo de ojo. El desarrollo de neuropatía óptica y/o neuritis del nervio óptico inducida por amiodarona requiere la suspensión inmediata del fármaco, ya que, si se continúa el tratamiento, existe riesgo de progresión hacia ceguera total (ver sección «Reacciones adversas»).

Efectos dermatológicos.

Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de evitar la exposición directa a la luz solar, a la radiación UV y de utilizar protectores solares durante el tratamiento, ya que la piel puede volverse excesivamente sensible a la luz solar.

Este efecto puede persistir durante varios meses tras la suspensión del medicamento.

Reacciones cutáneas graves en forma de ampollas.

Se han notificado casos de reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso fatales, tales como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN). Si aparecen síntomas u otros signos que sugieran el desarrollo de SJS/TEN (por ejemplo, erupciones cutáneas progresivas, a menudo con ampollas y/o afectación de membranas mucosas) o cualquier otro signo de hipersensibilidad, el tratamiento con amiodarona debe suspenderse inmediatamente.

Interacciones medicamentosas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Las combinaciones de amiodarona con betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones), verapamilo y diltiazem, deben considerarse únicamente para la prevención de arritmias ventriculares peligrosas para la vida.

No se recomienda el uso de amiodarona con ciclosporina, diltiazem (inyectable) y verapamilo (inyectable), ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina y pentamidina), ciertos neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, tiaciclazina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, tiapirida, zuclopentixol), fluorquinolonas, excepto levofloxacino y moxifloxacino (combinación contraindicada), estimulantes de la defecación, metadona y fingolimod (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Para prevenir efectos indeseados, es necesario prescribir cuidadosamente el tratamiento concomitante, teniendo en cuenta las interacciones clínicamente significativas de la amiodarona.

Anestesia.

Antes de una intervención quirúrgica, es obligatorio informar al anestesiólogo de que el paciente ha recibido o está recibiendo amiodarona.

Además, el uso prolongado de amiodarona puede aumentar el riesgo de efectos adversos hemodinámicos asociados con anestesia general o local, tales como bradicardia, hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco y alteraciones de la conducción cardíaca.

Durante el tratamiento con amiodarona se han notificado varios casos de síndrome de distrés respiratorio agudo, a veces con desenlace fatal, generalmente en el período inmediatamente posterior a una intervención quirúrgica. Durante la ventilación mecánica, se recomienda una vigilancia cuidadosa de estos pacientes (ver sección «Reacciones adversas»).

Disfunción primaria del injerto tras el trasplante cardíaco.

Estudios retrospectivos han asociado el uso de amiodarona en receptores de trasplante antes de la cirugía de trasplante cardíaco con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI). La DPI es una complicación potencialmente mortal de la cirugía de trasplante cardíaco que ocurre dentro de las primeras 24 horas tras la operación, se manifiesta por disfunción del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos, y no tiene ninguna causa secundaria definida (ver sección «Reacciones adversas»). La DPI grave puede ser irreversible. En pacientes que esperan un trasplante cardíaco, se debe considerar la posibilidad de usar un fármaco antiarrítmico alternativo lo antes posible antes de la cirugía de trasplante.

Sustancias auxiliares.

Los pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento debido a su contenido de lactosa.

La seguridad y eficacia de la amiodarona en niños no han sido evaluadas en estudios clínicos controlados.

Los efectos indeseables (ver sección «Reacciones adversas») están frecuentemente asociados con la administración de dosis excesivas del medicamento. Dado que la aparición de estas reacciones puede retrasarse en el tiempo, el estado de los pacientes debe controlarse cuidadosamente durante el tratamiento prolongado. Dado que los efectos indeseables son dependientes de la dosis, pueden evitarse o minimizarse mediante el uso de las dosis de mantenimiento más bajas eficaces.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Los estudios en animales no han mostrado efectos teratogénicos de la amiodarona, por lo que no se espera que cause malformaciones en humanos. No existen datos clínicos suficientes para evaluar posibles efectos teratogénicos o fetotóxicos de la amiodarona en humanos cuando se usa durante el primer trimestre del embarazo.

Dado que la glándula tiroides fetal comienza a captar yodo a partir de la semana 14, no se espera que el uso de amiodarona antes de este período tenga efecto sobre la tiroides embrionaria. Sin embargo, la sobrecarga de yodo provocada por el uso de amiodarona después de este momento puede causar hipotiroidismo fetal, que puede detectarse mediante análisis de laboratorio o incluso manifestarse clínicamente como bocio. Debido al efecto de la amiodarona sobre la tiroides fetal, este medicamento está contraindicado durante el embarazo, excepto en casos en los que el beneficio esperado justifique el riesgo asociado.

La amiodarona y sus metabolitos, así como el yodo, se excretan en la leche materna en concentraciones superiores a las de la plasma materno. Debido al riesgo de hipotiroidismo en el lactante, la lactancia está contraindicada durante el tratamiento con amiodarona.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

El medicamento puede afectar negativamente la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria, especialmente en pacientes con trastornos inducidos por amiodarona a nivel de los órganos de la visión y del sistema nervioso.

Vía de administración y dosis.

Adultos.

Dosis de carga.

El tratamiento generalmente debe iniciarse con 200 mg (1 tableta) 3 veces al día durante 8-10 días, reduciendo posteriormente la dosis a 200 mg 2 veces al día durante la semana siguiente.

En algunos casos, al comienzo del tratamiento se pueden utilizar dosis más altas (4-5 tabletas al día), pero siempre durante un período corto de tiempo y bajo control de ECG.

Dosis de mantenimiento.

Debe utilizarse la dosis mínima eficaz según la respuesta del paciente al medicamento. Tras el período de carga, la dosis puede reducirse a ½ tableta (100 mg) al día o 1 tableta (200 mg) cada 2 días. En raras ocasiones, el paciente puede requerir una dosis de mantenimiento más alta (hasta 2 tabletas al día). La dosis de mantenimiento debe revisarse regularmente.

Dosis excesivamente altas durante la terapia de mantenimiento pueden provocar efectos adversos, que se cree están relacionados con niveles elevados de amiodarona y sus metabolitos en los tejidos corporales.

La forma comprimida del medicamento se utiliza para la estabilización del estado y el tratamiento prolongado. El régimen de administración del medicamento debe ser determinado individualmente por el médico.

Pacientes de edad avanzada.

Al igual que en todos los pacientes, es muy importante utilizar las dosis mínimas eficaces. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar una sensibilidad aumentada a la acción de Aritmil, incluso con las dosis habituales del medicamento. Debe prestarse especial atención al monitoreo de la función tiroidea.

Niños.

La seguridad y eficacia de la amiodarona en niños no han sido evaluadas actualmente, por lo tanto, su uso en niños no se recomienda.

Sobredosis.

Existe información insuficiente sobre la sobredosis aguda con amiodarona por vía oral. Se han descrito algunos casos de bradicardia sinusal, paro cardíaco, episodios de taquicardia ventricular, taquicardia paroxística «torsade de pointes», insuficiencia vascular y lesión hepática.

Tratamiento: suspensión del medicamento, terapia sintomática. Dado el perfil farmacocinético de la amiodarona, se recomienda el control del estado del paciente (especialmente la función cardíaca) durante un período prolongado.

La amiodarona y sus metabolitos no se eliminan mediante diálisis.

Reacciones adversas.

Sangre y sistema linfático.

• Anemia hemolítica, anemia aplásica, trombocitopenia;
• en pacientes que han tomado amiodarona se han descrito casos de desarrollo de granulomas en la médula ósea. Su significado clínico es desconocido.
• Neutropenia, agranulocitosis.

Sistema cardiovascular.

• Bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis;
• desarrollo o agravamiento de arritmias (incluyendo el tipo «torsade de pointes»), acompañadas de episodios de angina de pecho, a veces seguidas de paro cardíaco, alteraciones de la conducción (bloqueo sinusal, bloqueo AV de diversos grados), principalmente durante el uso concomitante de fármacos que prolongan el período de repolarización ventricular o en presencia de alteraciones del equilibrio electrolítico;
• en algunos casos, bradicardia marcada, en casos excepcionales, paro del nódulo sinusal, lo que requiere suspensión del tratamiento, especialmente en pacientes con disfunción del nódulo sinusal y/o en pacientes de edad avanzada;
• vasculitis.

Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos.

• Disfunción primaria del injerto tras el trasplante cardíaco con frecuencia «desconocida» (ver sección «Precauciones de uso»).

Sistema endocrino (ver sección «Precauciones de uso»).

Reacciones adversas relacionadas con la glándula tiroides.

Además de los casos con signos clínicos evidentes de disfunción tiroidea, la disociación aislada de las hormonas tiroideas (aumento del nivel de fT4, ligera disminución/normalidad del nivel de fT3 en suero) en pacientes clínicamente eutiroideos no requiere suspensión del tratamiento.

• Hipotiroidismo. El hipotiroidismo debe sospecharse si aparecen signos clínicos, generalmente leves: aumento de peso, intolerancia al frío, disminución de la actividad, bradicardia excesiva. El diagnóstico se confirma mediante el aumento del nivel sérico de TSH de alta sensibilidad. El estado eutiroideo generalmente se recupera entre 1 y 3 meses tras la suspensión del tratamiento con amiodarona. La suspensión del fármaco no es obligatoria si el uso de amiodarona está justificado por indicaciones clínicas. El tratamiento puede continuar combinado con terapia sustitutiva con L-tiroxina, cuya dosis se ajusta según los niveles de TSH;
• hipertiroidismo, a veces con resultado letal. El diagnóstico del hipertiroidismo es más difícil, ya que sus síntomas iniciales son menos evidentes (ligera pérdida inexplicable de peso, disminución de la eficacia de la terapia antianginosa y/o antiarrítmica). En pacientes de edad avanzada, puede desarrollarse síntomas psíquicos, incluso tirotoxicosis. El diagnóstico se confirma mediante una marcada disminución del nivel sérico de TSH de alta sensibilidad. En caso de confirmación de hipertiroidismo, el tratamiento con amiodarona debe suspenderse obligatoriamente. La recuperación clínica precede a la normalización de los parámetros de función tiroidea y generalmente comienza entre las 3 y 4 semanas tras la suspensión de amiodarona. Dado que los casos graves con cuadro clínico de tirotoxicosis son potencialmente letales, requieren tratamiento inmediato y adecuado.

Si el curso de la tirotoxicosis genera preocupación (por sí misma o por su impacto en el equilibrio cardíaco frágil), y considerando la eficacia variable de los fármacos antitiroideos sintéticos, se recomienda su combinación con dosis altas de corticosteroides (por ejemplo, 1 mg/kg de prednisona) durante un período bastante prolongado (3 meses). Se han notificado casos de hipertiroidismo que aparecieron varios meses tras la suspensión de amiodarona.

Otras alteraciones endocrinas.

• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), especialmente si el fármaco se administra junto con medicamentos que pueden inducir hiponatremia.

Órganos de la visión.

• Microdepósitos en el epitelio corneal, generalmente en la zona subpupilar, visibles solo mediante examen con lámpara de hendidura y que se manifiestan como un halo coloreado en la luz intensa o visión borrosa. Estos microdepósitos en la córnea consisten en complejos de capas lipídicas, desaparecen tras la suspensión del fármaco y no requieren interrupción del tratamiento;
• neuropatía óptica/neuritis del nervio óptico con edema de la papila del nervio óptico, visión borrosa o disminución de la agudeza visual, que puede progresar hasta la ceguera. La relación causal de este efecto adverso con la administración de amiodarona aún no está claramente establecida. Sin embargo, si no existen otras causas evidentes de su desarrollo, se recomienda suspender amiodarona (ver sección «Precauciones de uso»).

Tracto digestivo.

• Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, disgeusia), que generalmente ocurren durante la fase de carga del fármaco y desaparecen al reducir la dosis;
• pancreatitis/pancreatitis aguda, sequedad de boca, estreñimiento.

Sistema hepatobiliar (ver sección «Precauciones de uso»).

Casos de afectación hepática (estos casos se diagnosticaron por niveles elevados de transaminasas en suero).

• Aumento aislado de la actividad de transaminasas en suero al inicio del tratamiento, generalmente moderado (1,5-3 veces por encima del valor normal). La normalización de estos parámetros ocurre al reducir la dosis o incluso de forma espontánea;
• daño hepático agudo con niveles elevados de transaminasas en suero y/o ictericia, incluyendo insuficiencia hepática aguda, que requiere suspensión del fármaco; a veces con resultado letal;
• lesiones hepáticas crónicas (hepatitis pseudoalcohólica, cirrosis, insuficiencia hepática), que requieren tratamiento prolongado; a veces con resultado letal.

Dado que los signos clínicos y de laboratorio no son claramente evidentes (hepatomegalia variable, aumento de los niveles de transaminasas en sangre de 1,5 a 5 veces por encima del normal), se recomienda monitoreo regular de la función hepática. Si se observa un aumento de los niveles de transaminasas en sangre, incluso moderado, durante más de 6 meses de tratamiento y/o aparición de signos clínicos (hepatomegalia), debe sospecharse una lesión hepática crónica. Las anomalías clínicas y de laboratorio generalmente regresan tras la suspensión del fármaco, aunque en casos aislados se han notificado cambios irreversibles. Los hallazgos histológicos corresponden a una imagen de hepatitis pseudoalcohólica o cirrosis hepática.

Sistema inmunitario.

• Angioedema y/o urticaria;
• reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock anafiláctico.

Sistema nervioso.

• Temblor u otros síntomas extrapiramidales (cuya aparición puede requerir reducción de la dosis o suspensión del fármaco), sueños vívidos, alteraciones del sueño;
• neuropatías periféricas sensoriales, motoras o mixtas y/o miopatías, que pueden desarrollarse tras varios meses de tratamiento, a veces tras varios años, generalmente reversibles tras la suspensión del fármaco. Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, muy lenta y ocurrir solo varios meses tras la suspensión del fármaco;
• ataxia cerebelosa (regresa tras la reducción de la dosis o suspensión del fármaco), hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral), cefalea, vértigo. La aparición de cefalea aislada requiere evaluación para determinar su posible causa;
• síndrome parkinsoniano, parosmia.

Trastornos psíquicos.

• Disminución de la libido.
• Confusión mental/delirio, alucinaciones.

Sistema reproductivo.

• Epididimitis, orquitis (la relación causal con la administración de amiodarona aún no está claramente establecida), impotencia.

Sistema urinario.

• Afectación renal con leve aumento de los niveles de creatinina.

Sistema respiratorio.

• Manifestaciones de efecto tóxico sobre el tejido pulmonar (neumonitis de hipersensibilidad, neumopatía alveolar difusa/intersticial o fibrosis, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa), a veces con resultado letal (ver sección «Precauciones de uso»). A los pacientes que presenten disnea (puede ser grave y no explicada por el estado cardíaco actual) o tos no productiva, aislada o con empeoramiento del estado general (fatiga aumentada, pérdida de peso, fiebre), se debe realizar una radiografía de tórax y pruebas funcionales respiratorias. En tales casos, debe considerarse la necesidad de suspender amiodarona y la conveniencia de administrar glucocorticoides. Estas neumopatías pueden llevar a fibrosis pulmonar. En casos aislados puede observarse pleuritis asociada a neumonitis intersticial.

El empeoramiento del estado generalmente es progresivo, pero puede ocurrir una progresión rápida. La mayoría de los casos se han registrado durante terapia a largo plazo, aunque algunos han aparecido poco después del inicio del tratamiento.

Las alteraciones pulmonares son principalmente reversibles con la suspensión temprana de amiodarona, tanto con como sin corticosteroides. Los síntomas clínicos generalmente desaparecen en 3-4 semanas, seguidos por una recuperación más lenta de la imagen radiológica y la función pulmonar (durante varios meses). El estado de algunos pacientes puede empeorar, a pesar de la suspensión del fármaco;

• complicaciones respiratorias graves (síndrome de distrés respiratorio agudo), a veces en el período posoperatorio temprano, posiblemente por interacción con altas concentraciones de oxígeno, a veces con resultado letal (ver sección «Precauciones de uso»);
• broncoespasmo en pacientes con insuficiencia respiratoria grave, especialmente en pacientes con asma bronquial.

Se han notificado casos de hemorragia pulmonar (en algunos casos puede manifestarse como hemoptisis) e insuficiencia respiratoria. Estos efectos adversos pulmonares a menudo están asociados con neumopatía inducida por amiodarona.

Piel y tejido subcutáneo.

• Fotosensibilización (ver sección «Precauciones de uso»);
• eccema;
• pigmentación grisácea o azulada en áreas expuestas de la piel, especialmente en la cara, en casos de tratamiento prolongado con dosis altas del fármaco; tras la suspensión del tratamiento, esta pigmentación desaparece lentamente (en 10-24 meses);
• eritema durante radioterapia; erupciones cutáneas, generalmente inespecíficas; dermatitis exfoliativa (la relación causal de este efecto adverso con la administración del fármaco aún no está claramente establecida); alopecia;
• reacciones cutáneas graves, a veces con resultado letal, tales como necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis ampollosa, síndrome DRESS (erupción medicamentosa con eosinofilia y manifestaciones sistémicas).

Sistema músculo-esquelético y tejido conectivo.

• Síndrome lúpico.

Alteraciones metabólicas y trastornos tróficos.

• Disminución del apetito.

Análisis de laboratorio.

• Aumento del nivel de creatinina en sangre; hiponatremia (puede indicar el desarrollo de SIADH).

Las reacciones adversas del fármaco generalmente dependen de la dosis, por lo que debe determinarse con precaución la dosis de mantenimiento mínima eficaz para prevenir o minimizar el riesgo de efectos indeseables.

Vencimiento. 4 años.

¡No utilizar el fármaco después de la fecha de vencimiento indicada en el envase!

Condiciones de almacenamiento.

En el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 10 comprimidos por blíster, 2, 3 ó 5 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad Anónima Pública «Centro Científico-Industrial «Fábrica Químico-Farmacéutica Borshchagov».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 03134, Kiev, calle Mira, 17.