Амитриптилина гидрохлорид

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД (AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE)

Состав:

действующее вещество: amitriptyline;

1 таблетка содержит амитриптилина гидрохлорида 25 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный; лактоза моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кремния диоксид коллоидный безводный; магния стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета с плоской поверхностью и фаской.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Код АТХ N06A A09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика

Амитриптилин представляет собой трициклический антидепрессант и анальгетик.

Его антихолинергические свойства препятствуют повторному захвату и, следовательно, инактивации норадреналина и серотонина на нервных окончаниях, что усиливает действие норадреналина и серотонина в головном мозге. В этом заключается механизм действия амитриптилина.

Механизм действия также включает блокаду натриевых, калиевых ионных каналов и каналов N-метил-D-аспартата (NMDA) на уровне центральной нервной системы и спинного мозга. Действие норадреналина, блокада натриевых и NMDA-каналов — это механизмы, участвующие в подавлении нейропатической боли, профилактике хронической головной боли напряжения и профилактике мигрени. Обезболивающий эффект амитриптилина не связан с его антидепрессивными свойствами.

Трициклические антидепрессанты обладают различной степенью сродства к мускариновым и гистаминовым H1-рецепторам.

Антидепрессивный и анальгезирующий эффекты обычно проявляются через 2–4 недели терапии, при этом седативный эффект не ослабляется.

Фармакокинетика

Всасывание.

При пероральном приеме препарата в таблетках максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 4 часа (tmax = 3,89 ± 1,87 ч; диапазон 1,93–7,98 ч). После перорального приема 50 мг средняя величина Cmax = 30,95 ± 9,61 нг/мл, диапазон 10,85–45,70 нг/мл (111,57 ± 34,64 нмоль/л; диапазон 39,06–164,52 нмоль/л). Средняя величина абсолютной пероральной биодоступности составляет 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; диапазон 0,219–0,756).

Распределение.

Объем распределения (Vd) β, оцененный после внутривенного введения, составляет 1221 л ± 280 л; диапазон 769–1702 л (16 ± 3 л/кг).

Связывание с белками плазмы крови составляет около 95 %. Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проникают через плацентарный барьер.

У кормящих женщин амитриптилин и нортриптилин в небольших количествах проникают в грудное молоко. Соотношение концентрации в грудном молоке и плазме крови у женщин составляет 1:1. Расчетное суточное количество (амитриптилин + нортриптилин), получаемое младенцем, составляет приблизительно 2 % материнской дозы амитриптилина, пересчитанной на массу тела ребенка (в мг/кг).

Биотрансформация.

In vitro метаболизм амитриптилина происходит преимущественно путем деметилирования (CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирования (CYP2D6) с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. При этом метаболизм характеризуется генетически обусловленным полиморфизмом. Основным активным метаболитом является вторичный амин нортриптилин. Нортриптилин является более мощным ингибитором захвата норадреналина, чем серотонина, тогда как амитриптилин одинаково эффективно подавляет захват обоих нейромедиаторов. Другие метаболиты (цис- и транс-10-гидроксиамитриптилин, а также цис- и транс-10-гидроксинортриптилин) характеризуются профилем, идентичным профилю нортриптилина, но с значительно меньшей силой действия. Деметилнортриптилин и амитриптилин-N-оксид присутствуют в плазме крови лишь в незначительных количествах, причем последний полностью лишен активности. Все метаболиты обладают меньшей антихолинергической активностью по сравнению с амитриптилином и нортриптилином. В плазме доминирует по количественному содержанию общий уровень 10-гидроксинортриптилина, однако большинство метаболитов присутствуют в конъюгированной форме.

Элиминация.

Период полувыведения (t½β) амитриптилина после перорального приема составляет приблизительно 25 часов (24,65 ± 6,31 ч, диапазон 16,49–40,36 ч). Средняя величина системного клиренса (Cls) составляет 39,24 ± 10,18 л/ч, диапазон 24,53–53,73 л/ч.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилина в неизмененном виде почками незначительно (около 2 %).

Стабильные суммарные уровни амитриптилина и нортриптилина в плазме крови достигаются у большинства пациентов в течение 1 недели. В этом состоянии уровень в плазме в течение суток представлен примерно в равной пропорции амитриптилином и нортриптилином при лечении с применением обычных таблеток препарата 3 раза в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста отмечается более длительный период полувыведения и снижение орального (Clo) клиренса вследствие менее интенсивного метаболизма.

Нарушение функции печени.

Нарушение функции печени может снизить печеночную экстракцию, что приводит к более высокому содержанию препарата в плазме крови. Препараты следует назначать с осторожностью пациентам с печеночной недостаточностью.

Нарушение функции почек.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм.

Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма (изоферментов CYP2D6 и CYP2C19).

Фармакокинетико-фармакодинамическая связь.

Терапевтическая концентрация в плазме крови при тяжелых депрессивных расстройствах составляет 80–200 нг/мл (≈280–700 нмоль/л) (в сумме для амитриптилина и нортриптилина). Уровни выше 300–400 нг/мл ассоциированы с повышенным риском нарушений проводимости сердца в виде удлинения комплекса QRS или АВ-блокады.

Клинические характеристики.

Показания.

Большое депрессивное расстройство.

Нейропатическая боль.

Профилактика хронической головной боли напряжения.

Профилактика мигрени.

Ночной энурез у детей в возрасте от 11 лет при отсутствии органической патологии (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к амитриптилину или к любому вспомогательному веществу препарата.

Недавно перенесённый инфаркт миокарда. Любые виды блокад или нарушения сердечного ритма, а также недостаточность коронарных артерий.

Одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) противопоказано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное назначение амитриптилина и ИМАО может привести к развитию серотонинового синдрома (комбинация симптомов, таких как тревожное возбуждение, спутанность сознания, тремор, миоклонус и гипертермия).

Лечение с применением амитриптилина можно начинать через 14 дней после прекращения приёма необратимых неселективных ИМАО и не менее чем через 1 день после прекращения применения обратимых препаратов моклобемида и селегилина.

Лечение с применением ИМАО можно начинать через 14 дней после прекращения приёма амитриптилина.

Тяжёлые заболевания печени.

Детский возраст до 11 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия

Противопоказанные комбинации

ИМАО (неселективные, а также селективные типа А [моклобемид] и типа В [селегилин]): риск серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные комбинации

Симпатомиметики: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина (содержащихся, например, в составе местных и общих анестетиков и назальных деконгестантах).

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут препятствовать антигипертензивному действию центральных антигипертензивных средств, таких как гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин и метилдофа. Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии во время лечения трициклическими антидепрессантами.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких препаратов в отношении глаз, центральной нервной системы, кишечника и мочевого пузыря; следует избегать одновременного применения из-за повышенного риска паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и т.д.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT на электрокардиограмме , включая антиаритмические препараты (хинидин), антигистаминные средства (астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические препараты (в частности, пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол, увеличивают вероятность желудочковых аритмий при одновременном приёме с трициклическими антидепрессантами. Требуется осторожность при одновременном применении амитриптилина и метадона из-за возможного дополнительного влияния на интервал QT и повышенного риска серьёзных сердечно-сосудистых явлений.

Также рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина и диуретиков, вызывающих гипокалиемию (например, фуросемида).

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрата CYP2D6) из-за ингибирования метаболизма тиоридазина и, как следствие, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: одновременное применение трамадола (субстрата CYP2D6) и трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин, увеличивает риск судорожных приступов и серотонинового синдрома. Кроме того, эта комбинация может подавлять метаболизм трамадола до активного метаболита и тем самым увеличивать концентрацию трамадола, что потенциально приводит к токсичности опиоида.

Протигрибковые средства , такие как флуконазол и тербинафин, вызывают увеличение концентрации трициклических антидепрессантов в сыворотке крови и выраженность сопутствующей токсичности. Отмечались случаи потери сознания и аритмии типа torsade de pointes.

Комбинации, требующие особой осторожности

Депрессанты центральной нервной системы: амитриптилин способен усиливать эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения центральной нервной системы (ЦНС).

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику трициклических антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин, метаболизируются изоферментами CYP2D6 и CYP2С19 цитохрома Р450 печени, которые характеризуются полиморфизмом в популяции. CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9 — другие изоферменты, участвующие в метаболизме амитриптилина.

Ингибиторы CYP2D6: активность изофермента CYP2D6 может подавляться многими психотропными и другими лекарственными средствами, например, нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, за исключением циталопрама (который является очень слабым ингибитором изофермента), β-адреноблокаторами, а также антиаритмическими средствами. Примерами сильных ингибиторов CYP2D6 являются бупропион, флуоксетин, пароксетин и хинидин. Эти препараты могут вызвать значительное снижение метаболизма и существенное повышение концентрации трициклических антидепрессантов в плазме. Следует контролировать концентрацию трициклических антидепрессантов в плазме при совместном применении других препаратов, являющихся сильными ингибиторами CYP2D6. Необходимо скорректировать дозу амитриптилина. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина с дулоксетином — умеренным ингибитором CYP2D6.

Другие ингибиторы цитохрома Р450: циметидин и метилфенидат, а также препараты-блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем и верапамил) повышают уровни трициклических антидепрессантов в плазме и соответствующую токсичность. Такие противогрибковые средства, как флуконазол (ингибитор CYP2C9) и тербинафин (ингибитор CYP2D6), увеличивали сывороточные уровни амитриптилина и нортриптилина.

Изоферменты CYP3A4 и CYP1A2 метаболизируют амитриптилин в меньшей степени. Однако флувоксамин (сильный ингибитор CYP1A2) увеличивает концентрацию амитриптилина в плазме, и такой комбинации следует избегать. Клинически значимые взаимодействия можно ожидать при одновременном применении амитриптилина и сильных ингибиторов CYP3A4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению порога судорог и появлению судорог. Может потребоваться коррекция доз указанных лекарственных средств.

Индукторы цитохрома Р450: барбитураты, а также другие стимуляторы ферментов, такие как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, пероральные контрацептивы и препараты зверобоя (Hypericum perforatum), могут усиливать метаболизм и тем самым вызывать снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепрессивного эффекта.

В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина повышались.

Концентрацию амитриптилина в плазме можно повысить с помощью вальпроата натрия и вальпромида. Поэтому рекомендуется клинический мониторинг.

Особенности применения.

Амитриптилин не следует назначать одновременно с ИМАО (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При применении высоких доз препарата возрастает вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца.

Удлинение интервала QT.

Сообщалось о случаях удлинения интервала QT и аритмии в послеоперационный период. С осторожностью применять пациентам с выраженной брадикардией, пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью или пациентам, которые одновременно принимают препараты, удлиняющие интервал QT. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия), как известно, являются факторами, повышающими проаритмический риск.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами увеличивает риск аритмий и артериальной гипотензии.

По возможности необходимо прекратить применение амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. При необходимости неотложного оперативного вмешательства обязательно информировать анестезиолога о лечении амитриптилином.

Особое внимание требуется при назначении амитриптилина пациентам с гипертиреозом или тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможен риск развития сердечных аритмий.

Пациенты пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии во время лечения амитриптилином.

Амитриптилин следует назначать с осторожностью пациентам с судорожными расстройствами, задержкой мочи, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также пациентам с тяжелыми заболеваниями печени или сердечно-сосудистой системы, пилоростенозом и паралитическим илеусом.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие мидриаза.

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, самоповреждений, суицида (и связанных с ним событий). Такой риск может сохраняться до достижения стойкой ремиссии и возникать спонтанно в течение курса терапии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным контролем до тех пор, пока такое улучшение не произойдет. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида усиливается на ранних этапах выздоровления. Пациенты, в анамнезе которых есть суицидальные события или суицидальные мысли до начала лечения, как известно, имеют повышенный риск суицида и требуют тщательного мониторинга состояния в ходе лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет. Внимательное наблюдение за пациентами, особенно за теми, кто имеет высокий риск суицидального поведения, должно сопровождать лекарственную терапию, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациенты (и их опекуны) должны быть предупреждены о необходимости мониторинга при ухудшении клинического состояния, суицидальном поведении, мыслях и необычных изменениях в поведении, а также о необходимости обращения за медицинской помощью, если эти симптомы присутствуют.

У пациентов, страдающих биполярными расстройствами, возможно переход заболевания в маниакальную фазу; с момента начала маниакальной фазы заболевания необходимо прекратить терапию амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции противодиабетической терапии у пациентов с сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание может проявляться изменениями глюкозного баланса в организме пациента.

Сообщалось о случаях гиперпирексии на фоне применения трициклических антидепрессантов при одновременном назначении антихолинергических или нейролептических лекарственных средств, особенно в жаркую погоду.

Внезапное прекращение терапии после длительного лечения может вызвать симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками лекарственной зависимости.

Амитриптилин следует с осторожностью применять пациентам, которые принимают СИОЗС.

Ночной энурез.

ЭКГ необходимо провести до начала терапии амитриптилином, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.

Амитриптилин, применяемый при энурезе, не должен сочетаться с антихолинергическим препаратом.

Суицидальные мысли и поведение также могут развиваться в ранний период лечения антидепрессантами при других расстройствах, кроме депрессии. Поэтому следует соблюдать те же меры предосторожности при лечении как пациентов с депрессией, так и при лечении пациентов с энурезом.

Тяжелые кожные реакции.

При применении амитриптилина сообщалось о тяжелых кожных побочных реакциях, включая лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (синдром DRESS), которые могут угрожать жизни или привести к летальному исходу. Как правило, эти реакции возникали в течение 2–6 недель.

При назначении препарата пациентов следует информировать о признаках и симптомах и тщательно наблюдать за кожными реакциями.

При появлении признаков и симптомов, указывающих на эти реакции, применение препарата следует немедленно прекратить. Ни в коем случае нельзя возобновлять лечение амитриптилином у этого пациента. Следует рассмотреть возможность альтернативного лечения (если есть необходимость).

Дети.

Отсутствуют долгосрочные данные по безопасности в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития детей и подростков.

Вспомогательные вещества: лекарственное средство содержит моногидрат лактозы. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, необходимо проконсультироваться с врачом перед приемом этого лекарственного средства.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Имеются ограниченные клинические данные по применению амитриптилина во время беременности.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.

Амитриптилин не рекомендуется назначать в период беременности, если это не является абсолютно необходимым. Применение возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы.

При длительном приеме и применении в последние недели беременности могут возникать симптомы абстиненции у новорожденных, которые могут сопровождаться раздражительностью, гипертонией, тремором, нерегулярным дыханием, нарушением сосания, громким плачем и, возможно, антихолинергическими симптомами (задержка мочи, запор).

Кормление грудью

Амитриптилин и его метаболиты выделяются в грудное молоко (0,6–1 % дозы матери).

Риск для новорожденных не может быть исключен. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/отказе от лечения данным лекарственным средством должно быть принято с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества лечения для женщины.

Фертильность

Амитриптилин снижал частоту наступления беременности у крыс.

Отсутствуют данные о влиянии амитриптилина на фертильность человека.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами.

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, получающего психотропное средство, можно ожидать нарушения общей внимательности и способности к концентрации, что создает опасность и запрещает управление автомобилем и работу с механическим оборудованием. Эти побочные эффекты могут усиливаться при одновременном употреблении алкоголя.

Способ применения и дозы.

Большое депрессивное расстройство

Лечение следует начинать с применения низких доз с постепенным их повышением при тщательном наблюдении за клиническим эффектом и признаками чувствительности к лекарственному средству.

Взрослые

Изначально — 25 мг 2 раза в сутки (50 мг в сутки). При необходимости дозу можно повышать на 25 мг каждый второй день до 150 мг в сутки, разделяя на два приёма.

Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше и пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Изначально — 25 мг в сутки.

Суточную дозу можно повышать до 100–150 мг в сутки, разделив на два приёма, в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости.

Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью.

Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Дети

Амитриптилин не следует применять для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков (до 18 лет включительно), поскольку безопасность и эффективность применения препарата в данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность терапии

Антидепрессивный эффект обычно развивается в течение 2–4 недель. Лечение антидепрессантами носит симптоматический характер и поэтому должно проводиться в течение соответствующего промежутка времени, обычно до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. У пациентов с рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может быть необходима в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Невропатические боли, профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Доза титруется индивидуально для каждого пациента с целью обеспечения адекватного анальгезирующего эффекта и переносимости побочных реакций на препарат. Обычно наименьшую эффективную дозу следует применять в течение кратчайшего срока, необходимого для лечения симптомов.

Взрослые

Рекомендуемые дозы — 25–75 мг в сутки, вечером. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью.

Начальная доза составляет 25 мг, принимаемых вечером. Дозу можно увеличивать на 25 мг каждые 3–7 дней при условии нормальной переносимости.

Дозу можно принимать однократно в день или разделять на два приёма. Разовую дозу выше 75 мг не рекомендуется.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Рекомендуемая начальная доза — 25 мг вечером.

Дозы выше 75 мг следует применять с осторожностью.

Дозу можно увеличивать в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости.

Дети

Амитриптилин не следует применять для лечения невропатических болей, профилактического лечения хронической головной боли напряжения и мигрени у детей и подростков (до 18 лет включительно), поскольку безопасность и эффективность применения препарата в данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность лечения

Невропатическая боль.

Лечение носит симптоматический характер, поэтому его следует продолжать в течение соответствующего периода времени. У многих пациентов терапия может продолжаться несколько лет. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых.

Лечение следует продолжать в течение определённого периода времени. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Ночной энурез

Дети

Рекомендуемые дозы для детей в возрасте от 11 лет: 25–50 мг в сутки.

Дозу следует увеличивать постепенно.

Лекарственное средство принимают за 1–1,5 часа до сна.

Перед началом терапии амитриптилином для исключения синдрома удлинения интервала QT необходимо провести ЭКГ.

Продолжительность лечения

Максимальная продолжительность курса лечения не должна превышать 3 месяцев.

Если требуется повторный курс лечения амитриптилином, медицинское обследование следует проводить каждые 3 месяца.

При прекращении лечения дозу амитриптилина следует постепенно снижать.

Нарушения функции почек

Пациентам с нарушением функции почек препарат можно назначать в обычных дозах.

Нарушения функции печени

Рекомендуется осторожный подбор дозы и, по возможности, определение содержания препарата в сыворотке крови.

Ингибиторы цитохрома P450 CYP2D6

В зависимости от индивидуальной реакции пациента можно рассмотреть вопрос о снижении дозы амитриптилина при одновременном применении сильного ингибитора CYP2D6 (например, бупропиона, хинидина, флуоксетина, пароксетина).

Известные медленные метаболизаторы CYP2D6 или CYP2C19

Пациенты с известным медленным метаболизмом CYP2D6 или CYP2C19 могут иметь повышенную концентрацию амитриптилина и его активного метаболита нортриптилина в плазме крови. Возможно снижение на 50 % рекомендованной начальной дозы.

Способ применения

Лекарственное средство принимают перорально.

Таблетки следует проглатывать, запивая водой.

Прекращение лечения

При прекращении лечения дозу препарата следует постепенно уменьшать в течение нескольких недель.

Дети.

Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 11 лет возможно при отсутствии органической патологии, включая spina bifida, сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии ответа на немедикаментозное и медикаментозное лечение, в частности спазмолитиками и препаратами вазопрессина.

Этот лекарственный препарат должен назначать только врач, имеющий опыт лечения устойчивого энуреза.

Передозировка.

Симптомы

Антихолинергические симптомы представлены мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, сухостью слизистых оболочек и угнетением моторики кишечника. Возможны судороги, беспокойство, быстрое развитие угнетения ЦНС. Угнетение сознания прогрессирует до комы с угнетением дыхательной функции.

Кардиальные симптомы: аритмии (желудочковые тахиаритмии, трепетание-мерцание, фибрилляция желудочков). На ЭКГ выявляется удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, расширение или инверсия зубца T, депрессия сегмента ST, а также блокады сердца различной степени тяжести вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно чётко коррелирует со степенью токсичности после острого превышения дозы. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия. Постмаркетинговые исследования и литература содержат данные о случаях маскировки синдрома Бругада и модели ЭКГ Бругада при передозировке амитриптилина.

Приём взрослым дозы 750 мг и более может привести к тяжёлой токсичности. Эффекты при передозировке усиливаются при одновременном приёме с алкоголем и другими психотропными веществами. Существует значительная индивидуальная изменчивость в ответе на передозировку.

Передозировка у детей может иметь тяжёлые последствия. Дети особенно чувствительны к развитию комы, кардиотоксичности, угнетению дыхания, судорогам, гипонатриемии, вялости, синусовой тахикардии, сонливости, тошноте, рвоте и гипергликемии.

После пробуждения снова возможны спутанность сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия.

Лечение

Госпитализация (в отделение интенсивной терапии) и проведение тщательного мониторинга состояния даже при очевидно лёгких случаях.

Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер.

Комплекс мероприятий по оценке и восстановлению в кратчайшие сроки функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которые следует выполнять и лечить при необходимости. Проходимость дыхательных путей обеспечивать при необходимости путём интубации. Рекомендуется проведение лечения с применением искусственной вентиляции лёгких для предотвращения возможной остановки дыхания.

Провести проверку мочевины, электролитов, содержания CO2 и O2 в артериальной крови и ЭКГ. Непрерывный ЭКГ-мониторинг следует проводить в течение 3–5 суток. Промывание желудка проводить, если в течение одного часа пациент получил потенциально смертельную дозу. Назначить 50 г активированного угля в течение одного часа после передозировки. Лечение таких ситуаций будет решаться в каждом конкретном случае:

• расширение интервала QRS, сердечная недостаточность и желудочковые аритмии;
• циркуляторная недостаточность;
• гипотензия;
• гипертермия;
• судороги;
• метаболический ацидоз.

Беспокойство и судороги можно лечить диазепамом.

Поскольку передозировка часто носит умышленный характер, в период ремиссии пациенты могут попытаться совершить суицид другим способом. Известны случаи со смертельным исходом вследствие умышленной или неумышленной передозировки лекарственных средств этого класса.

Побочные реакции.

Амитриптилин способен вызывать побочные эффекты, аналогичные тем, которые возникают при приеме других трициклических антидепрессантов. Некоторые из побочных эффектов (головная боль, тремор, нарушение концентрации внимания, запор и снижение либидо) могут также быть симптомами депрессии и, как правило, ослабевают по мере улучшения состояния.

Ниже приведенные побочные реакции классифицированы по частоте возникновения: очень частые (≥1/10); частые (≥1/100, <1/10); нечастые (≥1/1000, <1/100); редкие (≥1/10000, <1/1000); очень редкие (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Системы и органы по MedDRA	Частота	Проявления
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы	Редкие	Подавление костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения
Расстройства питания и обмена веществ	Частые	Гипонатриемия
	Редкие	Сниженный аппетит
	Частота неизвестна	Анорексия, повышение или снижение уровня сахара в крови
Психические расстройства	Очень частые	Агрессивность
	Частые	Состояние спутанности сознания, снижение либидо, возбуждение
	Нечастые	Гипомания, мания, тревожное состояние, бессонница, ночные кошмары
	Редкие	Делирий (у пациентов пожилого возраста), галлюцинации, суицидальные мысли или поведение*
	Частота неизвестна	Паранойя
Расстройства нервной системы	Очень частые	Сонливость, тремор, головокружение, головная боль, вялость, нарушения речи (дизартрия)
	Частые	Нарушения внимания, дисгевзия, парестезии, атаксия
	Нечастые	Судороги
	Очень редкие	Акитазия, полинейропатия
	Частота неизвестна	Экстрапирамидное расстройство
Нарушения зрения	Очень частые	Нарушения аккомодации
	Частые	Мидриаз
	Нечастые	Повышение внутриглазного давления
	Очень редкие	Острый приступ глаукомы
	Частота неизвестна	Ксерофтальмия
Слуховые и вестибулярные нарушения	Нечастые	Шум в ушах
Кардиологические нарушения	Очень частые	Усиленное сердцебиение, тахикардия
	Частые	Атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, аномальная кардиограмма, нарушения показателей электрокардиографии (удлинение интервала QT и комплекса QRS)
	Нечастые	Состояние коллапса, ухудшение сердечной недостаточности
	Редкие	Аритмия
	Очень редкие	Кардиомиопатия, torsades de pointes
	Частота неизвестна	Миокардит, вызванный гиперчувствительностью к лекарственным средствам
Сосудистые расстройства	Очень частые	Ортостатическая гипотензия
	Нечастые	Артериальная гипертензия
	Частота неизвестна	Гипертермия
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения	Очень частые	Заложенность носа
	Очень редкие	Аллергические воспаления легочных альвеол и легочной ткани (альвеолит, синдром Леффлера)
Желудочно-кишечные расстройства	Очень частые	Сухость во рту, запор, тошнота
	Нечастые	Диарея, рвота, отек языка
	Редкие	Увеличение слюнных желез, паралитическая кишечная непроходимость
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей	Нечастые	Печеночная недостаточность (например, холестатическое заболевание печени)
	Редкие	Желтуха, отклонения показателей функционального состояния печени от нормы, повышение активности фосфатазы крови и трансаминаз
	Частота неизвестна	Гепатит
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки	Очень частые	Гипергидроз
	Нечастые	Высыпания, крапивница, отек лица
	Редкие	Алопеция, реакции фотосенсибилизации
	Частота неизвестна	Тяжелые кожные побочные реакции, включая медикаментозную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (синдром DRESS) (см. раздел «Особенности применения»).
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей	Частые	Нарушения мочеиспускания
	Нечастые	Задержка мочи
Нарушения репродуктивной системы и молочных желез	Частые	Эректильная дисфункция
	Нечастые	Галакторея
	Редкие	Гинекомастия
Общие расстройства	Частые	Утомление, ощущение жажды
	Редкие	Пирексия
Другие проявления	Очень частые	Увеличение массы тела
	Редкие	Снижение массы тела

* О случаях суицидальных мыслей или поведения сообщалось во время лечения или сразу после прекращения лечения амитриптилином (см. раздел «Особенности применения»).

Эпидемиологические исследования, в основном проведённые у пациентов в возрасте от 50 лет, показали повышенный риск переломов костей у пациентов, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты. Механизм развития этого явления неизвестен.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после государственной регистрации лекарственного средства. Это позволяет проводить постоянный мониторинг соотношения пользы и риска при применении лекарственного средства.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 25 таблеток в блистере; по 1 блистеру в коробке.

По 10 таблеток в блистере; по 5 блистеров в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликовская, дом 41.