Amitriptilina cloridrato

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE AMITRIPTILINA CLORIDRATO (AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE)

Composizione:

Principio attivo: amitriptilina;

1 compressa contiene cloridrato di amitriptilina 25 mg;

Eccipienti: amido di mais; lattosio monoidrato; cellulosa microcristallina; biossido di silicio colloidale anidro; magnesio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore bianco con superficie piatta e rigatura.

Gruppo farmacoterapeutico. Antidepressivi. Codice ATC N06A A09.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

L'amitriptilina è un antidepressivo triciclico e un analgesico.

Le sue proprietà anticolinergiche impediscono il riassorbimento e quindi l'inattivazione della noradrenalina e della serotonina a livello dei recettori nervosi, potenziando così l'azione di noradrenalina e serotonina nel cervello. Questo è il meccanismo d'azione dell'amitriptilina.

Il meccanismo d'azione comprende anche il blocco dei canali ionici del sodio, del potassio e del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) a livello del sistema nervoso centrale e del midollo spinale. L'azione sulla noradrenalina, il blocco dei canali del sodio e dei recettori NMDA sono meccanismi coinvolti nell'inibizione del dolore neuropatico, nella prevenzione dell'emicrania e del cefalea cronica da tensione. L'effetto analgesico dell'amitriptilina non è correlato alle sue proprietà antidepressive.

Gli antidepressivi triciclici presentano un'affinità variabile per i recettori muscarinici e per quelli istaminici H1.

Gli effetti antidepressivo e analgesico si manifestano generalmente dopo 2-4 settimane di terapia, mentre l'effetto sedativo non si riduce nel tempo.

Farmacocinetica

Assorbimento

L'assunzione orale del farmaco sotto forma di compresse determina il raggiungimento della concentrazione massima nel plasma dopo circa 4 ore (tmax = 3,89 ± 1,87 ore; intervallo 1,93–7,98 ore). Dopo somministrazione orale di 50 mg, il valore medio di Cmax è pari a 30,95 ± 9,61 ng/ml, intervallo 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; intervallo 39,06–164,52 nmol/l). Il valore medio della biodisponibilità orale assoluta è del 53% (Fabs = 0,527 ± 0,123; intervallo 0,219–0,756).

Distribuzione.

Il volume di distribuzione apparente (Vd) β, stimato dopo somministrazione endovenosa, è di 1221 l ± 280 l; intervallo 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

Il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 95%. Amitriptilina cloridrato e il suo metabolita principale, la nortriptilina, attraversano la barriera placentare.

Nelle donne che allattano, amitriptilina cloridrato e nortriptilina passano in piccole quantità nel latte materno. Il rapporto tra la concentrazione nel latte materno e quella nel plasma è di 1:1. La dose giornaliera stimata (amitriptilina + nortriptilina) assunta dal neonato corrisponde a circa il 2% della dose materna di amitriptilina cloridrato, aggiustata per il peso corporeo del bambino (mg/kg).

Biotrasformazione.

In vitro il metabolismo dell'amitriptilina avviene principalmente attraverso demetilazione (CYP2C19, CYP3A) e idrossilazione (CYP2D6), seguita da coniugazione con acido glucuronico. Questo metabolismo è caratterizzato da un polimorfismo geneticamente determinato. Il metabolita attivo principale è l'ammina secondaria nortriptilina. La nortriptilina è un inibitore più potente del riassorbimento della noradrenalina rispetto alla serotonina, mentre l'amitriptilina inibisce in modo equilibrato il riassorbimento di entrambi i neurotrasmettitori. Altri metaboliti (10-idrossiamitriptilina cis e trans, e 10-idrossinortriptilina cis e trans) hanno un profilo simile a quello della nortriptilina, ma con un'attività molto inferiore. Il desmetilnortriptilina e l'amitriptilina-N-ossido sono presenti nel plasma solo in quantità trascurabili, con quest'ultimo completamente privo di attività. Tutti i metaboliti hanno un'attività anticolinergica inferiore rispetto all'amitriptilina e alla nortriptilina. Nel plasma, il 10-idrossinortriptilina è il metabolita quantitativamente predominante, anche se la maggior parte dei metaboliti si trova in forma coniugata.

Eliminazione.

L'emivita (t½β) dell'amitriptilina dopo somministrazione orale è di circa 25 ore (24,65 ± 6,31 ore, intervallo 16,49–40,36 ore). Il valore medio del clearance sistemico (Cls) è di 39,24 ± 10,18 l/ora, intervallo 24,53–53,73 l/ora.

L'eliminazione avviene principalmente attraverso le urine. L'escrezione renale dell'amitriptilina in forma invariata è trascurabile (circa il 2%).

Livelli plasmatici stazionari di amitriptilina e nortriptilina vengono raggiunti nella maggior parte dei pazienti entro una settimana. In queste condizioni, durante il giorno, i livelli plasmatici sono rappresentati in misura pressoché uguale da amitriptilina e nortriptilina durante il trattamento con le compresse standard somministrate tre volte al giorno.

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani si osserva un'emivita più prolungata e una riduzione del clearance orale (Clo) a causa di un metabolismo meno intenso.

Compromissione epatica.

Un'alterazione della funzionalità epatica può ridurre l'estrazione epatica, determinando una maggiore concentrazione del farmaco nel plasma. I farmaci devono essere somministrati con cautela ai pazienti con insufficienza epatica.

Compromissione renale.

L'insufficienza renale non influenza la cinetica del farmaco.

Polimorfismo.

Il metabolismo del farmaco dipende da un polimorfismo genetico (isozimi CYP2D6 e CYP2C19).

Relazione farmacocinetica/farmacodinamica.

La concentrazione terapeutica nel plasma nei disturbi depressivi maggiori è compresa tra 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (somma di amitriptilina e nortriptilina). Valori superiori a 300–400 ng/ml sono associati a un aumentato rischio di alterazioni della conduzione cardiaca, come allungamento del complesso QRS o blocco AV.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Disturbo depressivo maggiore.

Dolore neuropatico.

Prevenzione dell’emicrania cronica da tensione.

Prevenzione dell’emicrania.

Enuresi notturna nei bambini a partire dagli 11 anni in assenza di patologia organica (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Controindicazioni.

Ipersensibilità all’amitriptilina cloridrato o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.

Infarto miocardico recente. Qualsiasi tipo di blocco o aritmia cardiaca, nonché insufficienza delle arterie coronarie.

È controindicato il trattamento concomitante con inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L’assunzione contemporanea di amitriptilina e IMAO può indurre la comparsa del sindrome serotoninergica (insieme di sintomi come agitazione ansiosa, confusione mentale, tremore, mioclono e ipertermia).

Il trattamento con amitriptilina può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione dell’assunzione di IMAO irreversibili e non selettivi e non meno di 1 giorno dopo l’interruzione di farmaci a azione reversibile come moclobemide e selegilina.

Il trattamento con IMAO può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione dell’assunzione di amitriptilina.

Gravi malattie epatiche.

Età pediatrica inferiore agli 11 anni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicati

IMAO (non selettivi, nonché selettivi di tipo A [moclobemide] e di tipo B [selegilina]): rischio di sindrome serotoninergica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Combinazioni non raccomandate

Simpatomimetici: l’amitriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilprolanolamina (presenti, ad esempio, in anestetici locali e generali e decongestionanti nasali).

Bloccanti neuronali adrenergici: gli antidepressivi triciclici possono interferire con gli effetti antipertensivi di farmaci a azione centrale come guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. Si raccomanda di rivedere l’intero schema terapeutico antipertensivo durante il trattamento con antidepressivi triciclici.

Farmaci anticolinergici: gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi medicinali sugli occhi, sul sistema nervoso centrale, sull’intestino e sulla vescica urinaria; si raccomanda di evitare l’uso concomitante a causa del rischio aumentato di ostruzione intestinale paralitica, iperpiressia, ecc.

Farmaci che prolungano l’intervallo QT dell’elettrocardiogramma, tra cui antiaritmici (chinidina), antistaminici (astemizolo e terfenadina), alcuni farmaci antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, halofantrina e sotalolo, aumentano la probabilità di aritmie ventricolari se assunti contemporaneamente agli antidepressivi triciclici. È necessaria cautela nell’uso concomitante di amitriptilina e metadone, a causa dell’effetto additivo sull’intervallo QT e del rischio aumentato di eventi cardiovascolari gravi.

Si raccomanda cautela anche nell’uso concomitante di amitriptilina e diuretici che causano ipokaliemia (ad esempio furosemide).

Tioridazina: si raccomanda di evitare l’uso concomitante di amitriptilina e tioridazina (substrato del CYP2D6) a causa dell’inibizione del metabolismo della tioridazina e conseguente aumento del rischio di effetti collaterali cardiaci.

Tramadolo: l’uso concomitante di tramadolo (substrato del CYP2D6) e antidepressivi triciclici come l’amitriptilina aumenta il rischio di crisi epilettiche e di sindrome serotoninergica. Inoltre, questa combinazione può inibire il metabolismo del tramadolo nel suo metabolita attivo, aumentandone la concentrazione e potenzialmente causando tossicità da oppioide.

Farmaci antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, possono aumentare la concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici e l’entità della tossicità associata. Sono stati riportati casi di perdita di coscienza e aritmie di tipo torsade de pointes.

Combinazioni che richiedono particolare cautela

Depressori del sistema nervoso centrale: l’amitriptilina può potenziare gli effetti dell’alcol, dei barbiturici e di altri agenti depressivi del sistema nervoso centrale (SNC).

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, inclusa l’amitriptilina, sono metabolizzati dagli isoenzimi epatici CYP2D6 e CYP2C19 del citocromo P450, caratterizzati da polimorfismo nella popolazione. CYP3A4, CYP1A2 e CYP2C9 sono altri isoenzimi coinvolti nel metabolismo dell’amitriptilina.

Inibitori del CYP2D6: l’attività dell’isoenzima CYP2D6 può essere inibita da numerosi farmaci psicotropi e da altri medicinali, ad esempio neurolettici, inibitori della ricaptazione della serotonina, ad eccezione del citalopram (che è un inibitore molto debole dell’isoenzima), beta-bloccanti e farmaci antiaritmici. Tra gli inibitori forti del CYP2D6 figurano bupropione, fluoxetina, paroxetina e chinidina. Questi farmaci possono causare una riduzione significativa del metabolismo e un aumento marcato della concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici. È necessario monitorare la concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici in caso di assunzione concomitante con altri farmaci che sono forti inibitori del CYP2D6. È necessario adeguare la dose di amitriptilina. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di amitriptilina e duloxetina, inibitore moderato del CYP2D6.

Altri inibitori del citocromo P450: cimetidina e metilfenidato, nonché farmaci bloccanti dei canali del calcio (ad esempio diltiazem e verapamil) aumentano i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e la corrispondente tossicità. Farmaci antimicotici come fluconazolo (inibitore del CYP2C9) e terbinafina (inibitore del CYP2D6) aumentano i livelli plasmatici di amitriptilina e nortriptilina.

Gli isoenzimi CYP3A4 e CYP1A2 metabolizzano l’amitriptilina in misura minore. Tuttavia, fluvoxamina (forte inibitore del CYP1A2) aumenta la concentrazione plasmatica di amitriptilina, e tale combinazione deve essere evitata. Interazioni clinicamente significative possono verificarsi con l’assunzione concomitante di amitriptilina e forti inibitori del CYP3A4, come chetoconazolo, itraconazolo e ritonavir.

Antidepressivi triciclici e neurolettici si inibiscono reciprocamente nel metabolismo; ciò può portare a una riduzione della soglia convulsiva e all’insorgenza di crisi epilettiche. Potrebbe essere necessaria una correzione della dose di questi farmaci.

Induttori del citocromo P450: barbiturici, così come altri stimolatori enzimatici come rifampicina, carbamazepina, fenitoina, contraccettivi orali ed estratti di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) possono aumentare il metabolismo e quindi ridurre i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici, riducendone l’effetto antidepressivo.

In presenza di etanolo, le concentrazioni plasmatiche libere di amitriptilina e di nortriptilina sono aumentate.

La concentrazione plasmatica di amitriptilina può essere aumentata dal valproato di sodio e dal valpromide. Si raccomanda pertanto un monitoraggio clinico.

Caratteristiche d'uso.

L'amitriptilina cloridrato non deve essere somministrata contemporaneamente agli inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L'uso di dosi elevate del medicinale aumenta la probabilità di sviluppare aritmie cardiache e grave ipotensione arteriosa. Tali condizioni possono verificarsi anche con dosi normali in pazienti con patologie cardiache preesistenti.

Prolungamento dell'intervallo QT.

Sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie nel periodo postoperatorio. Il medicinale deve essere usato con cautela in pazienti con marcata bradicardia, scompenso cardiaco non compensato o in pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che prolungano l'intervallo QT. È noto che le alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia, iperkaliemia, ipomagnesiemia) rappresentano fattori che aumentano il rischio proaritmico.

L'uso di anestetici in pazienti in trattamento con antidepressivi triciclici o tetraciclici aumenta il rischio di aritmie e ipotensione arteriosa.

Ove possibile, l'uso di amitriptilina cloridrato deve essere sospeso alcuni giorni prima di un intervento chirurgico. In caso di intervento d'urgenza, è obbligatorio informare l'anestesista del trattamento in corso con amitriptilina cloridrato.

Particolare attenzione è richiesta quando si prescrive amitriptilina cloridrato a pazienti con ipertiroidismo o che assumono farmaci tiroidei, poiché potrebbe svilupparsi aritmia cardiaca.

I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di ipotensione ortostatica durante il trattamento con amitriptilina cloridrato.

L'amitriptilina cloridrato deve essere somministrata con cautela in pazienti con disturbi convulsivi, ritenzione urinaria, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomi paranoici, nonché in pazienti con gravi malattie epatiche o cardiovascolari, stenosi pilorica e ileo paralitico.

In pazienti con una condizione rara di occhio con camera anteriore stretta e bassa profondità, la dilatazione della pupilla può provocare attacchi di glaucoma acuto.

La depressione è associata a un aumento del rischio di pensieri suicidi, autolesionismo, suicidio (e eventi correlati). Tale rischio può persistere fino al raggiungimento di una remissione stabile e può manifestarsi spontaneamente durante il corso del trattamento. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi nelle prime settimane di terapia o anche più tardi, i pazienti devono essere attentamente monitorati finché non si verifica tale miglioramento. L'esperienza clinica generale indica che il rischio di suicidio aumenta nelle fasi iniziali della guarigione. I pazienti con anamnesi di eventi suicidari o pensieri suicidi prima dell'inizio del trattamento hanno un rischio maggiore di suicidio e richiedono un monitoraggio accurato durante la terapia. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo sugli antidepressivi in adulti con disturbi psichici ha evidenziato un aumento del rischio di comportamento suicidario con l'uso di antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni. Un'osservazione attenta dei pazienti, in particolare di quelli con alto rischio di comportamento suicidario, deve accompagnare la terapia farmacologica, specialmente all'inizio del trattamento e dopo ogni modifica della dose. I pazienti (e i loro caregiver) devono essere avvertiti della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, comportamento suicidario, pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, e di cercare assistenza medica se tali sintomi si manifestano.

In pazienti affetti da disturbi bipolari, è possibile una transizione verso la fase maniacale; in tal caso, il trattamento con amitriptilina cloridrato deve essere interrotto immediatamente.

Come altri farmaci psicotropi, l'amitriptilina cloridrato può alterare la sensibilità all'insulina e al glucosio, richiedendo un aggiustamento della terapia antidiabetica nei pazienti con diabete mellito; inoltre, la depressione può manifestarsi con alterazioni dell'equilibrio glicemico nel paziente.

Sono stati riportati casi di iperpiressia durante l'uso di antidepressivi triciclici in associazione con farmaci anticolinergici o neurolettici, specialmente in condizioni di caldo intenso.

L'interruzione improvvisa del trattamento dopo un uso prolungato può causare sintomi da astinenza come cefalea, malessere, insonnia e irritabilità. Tali sintomi non sono segni di dipendenza farmacologica.

L'amitriptilina cloridrato deve essere usata con cautela in pazienti che assumono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Enuresi notturna.

È necessario eseguire un ECG prima dell'inizio della terapia con amitriptilina cloridrato per escludere la sindrome da prolungamento dell'intervallo QT.

L'amitriptilina cloridrato usata per l'enuresi non deve essere associata a un farmaco anticolinergico.

Pensieri e comportamenti suicidi possono svilupparsi anche durante le prime fasi del trattamento con antidepressivi per disturbi diversi dalla depressione. Pertanto, le stesse precauzioni devono essere osservate sia nel trattamento della depressione sia in quello dell'enuresi.

Reazioni cutanee gravi.

Durante l'uso di amitriptilina cloridrato sono state riportate gravi reazioni avverse cutanee, in particolare la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), che possono essere potenzialmente letali o causare esiti fatali. Tali reazioni si verificano generalmente entro 2-6 settimane.

Durante la prescrizione del medicinale, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee.

Se compaiono segni e sintomi indicativi di tali reazioni, il medicinale deve essere immediatamente sospeso. In nessun caso il trattamento con amitriptilina cloridrato deve essere ripreso in questi pazienti. Si deve valutare la possibilità di un trattamento alternativo (se necessario).

Bambini.

Non sono disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza riguardo alla crescita, alla maturazione sessuale, allo sviluppo cognitivo e comportamentale nei bambini e negli adolescenti.

Sostanze ausiliarie: il medicinale contiene monoidrato di lattosio. Se il paziente ha una nota intolleranza ad alcuni zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

I dati clinici sull'uso di amitriptilina cloridrato durante la gravidanza sono limitati.

Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva.

L'amitriptilina cloridrato non è raccomandata durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessaria. L'uso è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Durante un uso prolungato o dopo somministrazione nelle ultime settimane di gravidanza, possono manifestarsi sintomi di astinenza nel neonato, che possono includere irritabilità, ipertonia, tremore, respirazione irregolare, disturbi nell'alimentazione, pianto intenso e, possibilmente, sintomi anticolinergici (ritenzione urinaria, stitichezza).

Allattamento

Amitriptilina cloridrato e i suoi metaboliti sono escreti nel latte materno (0,6–1 % della dose materna).

Il rischio per il neonato non può essere escluso. La decisione di interrompere l'allattamento o il trattamento con questo medicinale deve essere presa considerando i benefici dell'allattamento al seno per il bambino e i vantaggi della terapia per la madre.

Fertilità

Amitriptilina cloridrato ha ridotto la frequenza di gravidanza nei ratti.

Non sono disponibili dati sull'effetto di amitriptilina cloridrato sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Amitriptilina cloridrato è un medicinale sedativo. Nei pazienti che assumono farmaci psicotropi, si può prevedere una compromissione dell'attenzione generale e della capacità di concentrazione, il che comporta un pericolo e la necessità di evitare la guida di veicoli e l'uso di macchinari. Questi effetti collaterali possono essere potenziati dall'assunzione contemporanea di alcol.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Disturbo depressivo maggiore

Il trattamento deve essere iniziato con basse dosi, aumentate gradualmente con attento monitoraggio dell'effetto clinico e dei segni di sensibilità al medicinale.

Adulti

Inizialmente 25 mg due volte al giorno (50 mg al giorno). Se necessario, la dose può essere aumentata di 25 mg ogni due giorni fino a 150 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni.

La dose di mantenimento corrisponde alla dose efficace più bassa.

Pazienti di età pari o superiore a 65 anni e pazienti con malattia cardiovascolare

Inizialmente 25 mg al giorno.

La dose giornaliera può essere aumentata fino a 100–150 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni, in base alla risposta individuale del paziente e alla tollerabilità.

Le dosi superiori a 100 mg devono essere utilizzate con cautela.

La dose di mantenimento corrisponde alla dose efficace più bassa.

Bambini

L'amitriptilina non deve essere utilizzata per il trattamento del disturbo depressivo maggiore nei bambini e negli adolescenti (fino a 18 anni), poiché la sicurezza ed efficacia del medicinale in questa fascia di età non sono state stabilite.

Durata della terapia

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente entro 2–4 settimane. Il trattamento con antidepressivi ha carattere sintomatico e pertanto deve essere protratto per un periodo adeguato, generalmente fino a 6 mesi dopo la guarigione, al fine di prevenire le ricadute. Nei pazienti con depressione ricorrente (unipolare), la terapia di mantenimento può essere necessaria per diversi anni per prevenire nuovi episodi.

Dolore neuropatico, trattamento profilattico del cefalea cronica da tensione e trattamento profilattico dell’emicrania negli adulti

La dose deve essere titolata individualmente per ogni paziente al fine di garantire un'adeguata analgesia e tollerabilità agli effetti collaterali del medicinale. Generalmente, la dose efficace più bassa deve essere utilizzata per il periodo più breve necessario per il trattamento dei sintomi.

Adulti

La dose raccomandata è di 25–75 mg al giorno, assunti alla sera. Le dosi superiori a 100 mg devono essere utilizzate con cautela.

La dose iniziale è di 25 mg, da assumere alla sera. La dose può essere aumentata di 25 mg ogni 3–7 giorni, a condizione di buona tollerabilità.

La dose può essere assunta una volta al giorno o suddivisa in due somministrazioni. Non è raccomandata una singola dose superiore a 75 mg.

Pazienti di età pari o superiore a 65 anni e pazienti con malattie cardiovascolari

La dose iniziale raccomandata è di 25 mg alla sera.

Le dosi superiori a 75 mg devono essere utilizzate con cautela.

La dose può essere aumentata in base alla risposta individuale del paziente e alla tollerabilità.

Bambini

L'amitriptilina non deve essere utilizzata per il trattamento del dolore neuropatico, del trattamento profilattico della cefalea cronica da tensione e dell’emicrania nei bambini e negli adolescenti (fino a 18 anni), poiché la sicurezza ed efficacia del medicinale in questa fascia di età non sono state stabilite.

Durata del trattamento

Dolore neuropatico.

Il trattamento è sintomatico e pertanto deve essere protratto per un periodo adeguato. In molti pazienti, la terapia può durare diversi anni. Si raccomanda un controllo regolare sulla necessità di continuare il trattamento.

Trattamento profilattico della cefalea cronica da tensione e trattamento profilattico dell’emicrania negli adulti.

Il trattamento deve essere protratto per un determinato periodo di tempo. Si raccomanda un controllo regolare sulla necessità di continuare il trattamento.

Enuresi notturna

Bambini

La dose raccomandata per i bambini di età pari o superiore a 11 anni è di 25–50 mg al giorno.

La dose deve essere aumentata gradualmente.

Il medicinale deve essere assunto 1–1,5 ore prima di andare a dormire.

Prima di iniziare la terapia con amitriptilina, è necessario eseguire un ECG per escludere la sindrome da prolungamento dell'intervallo QT.

Durata del trattamento

La durata massima di un ciclo di trattamento non deve superare i 3 mesi.

Se è necessario un ulteriore ciclo di trattamento con amitriptilina, è necessario effettuare un esame medico ogni 3 mesi.

All’interruzione del trattamento, la dose di amitriptilina deve essere ridotta gradualmente.

Alterazioni della funzionalità renale

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale, il medicinale può essere somministrato alle dosi abituali.

Alterazioni della funzionalità epatica

Si raccomanda una titolazione cauta della dose e, se possibile, la determinazione della concentrazione plasmatica del medicinale.

Inibitori del citocromo P450 CYP2D6

In caso di co-somministrazione con un inibitore potente del CYP2D6 (ad esempio bupropione, chinidina, fluoxetina, paroxetina), si può prendere in considerazione una riduzione della dose di amitriptilina in base alla risposta individuale del paziente.

Metabolizzatori lenti noti del CYP2D6 o del CYP2C19

I pazienti con noto metabolismo lento del CYP2D6 o del CYP2C19 possono presentare concentrazioni plasmatiche elevate di amitriptilina e del suo metabolita attivo, la nortriptilina. È possibile una riduzione del 50% della dose iniziale raccomandata.

Modalità di somministrazione

Il medicinale deve essere assunto per via orale.

Le compresse devono essere inghiottite con acqua.

Interruzione del trattamento

In caso di interruzione del trattamento, la dose del medicinale deve essere ridotta gradualmente nell'arco di alcune settimane.

Bambini.

Il trattamento dell’enuresi notturna nei bambini di età pari o superiore a 11 anni è possibile solo in assenza di patologia organica, inclusa la spina bifida, e di malattie concomitanti, nonché in assenza di risposta a trattamenti non farmacologici e farmacologici, in particolare con farmaci miorilassanti e con farmaci vasopressinici.

Questo medicinale deve essere prescritto esclusivamente da un medico esperto nel trattamento dell’enuresi persistente.

Sovradosaggio.

Sintomi

I sintomi anticolinergici includono midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose e depressione della motilità intestinale. Possono verificarsi convulsioni, ipertermia, rapido sviluppo di depressione del SNC. La depressione della coscienza progredisce fino al coma con depressione della funzione respiratoria.

Sintomi cardiaci: aritmie (tachiaritmie ventricolari, flutter- fibrillazione atriale, fibrillazione ventricolare). All’ECG si osserva prolungamento dell’intervallo PR, allargamento del complesso QRS, prolungamento dell’intervallo QT, inversione o allargamento dell’onda T, depressione del segmento ST, nonché blocchi cardiaci di diverso grado fino all’arresto cardiaco. L’allargamento del complesso QRS di solito correla chiaramente con la gravità della tossicità dopo un sovradosaggio acuto. Si sviluppano insufficienza cardiaca, ipotensione arteriosa e shock cardiogeno. Si verifica acidosi metabolica, ipokaliemia e iponatriemia. I dati post-marketing e letteratura riportano casi di svelamento della sindrome di Brugada e modelli di ECG di tipo Brugada in seguito a sovradosaggio di amitriptilina.

L’assunzione da parte di un adulto di una dose di 750 mg o superiore può causare tossicità grave. Gli effetti del sovradosaggio sono potenziati dall’assunzione contemporanea di alcol e di altre sostanze psicotrope. Esiste una notevole variabilità individuale nella risposta al sovradosaggio.

Il sovradosaggio nei bambini può avere conseguenze gravi. I bambini sono particolarmente sensibili allo sviluppo di coma, cardiotoxicità, depressione respiratoria, convulsioni, iponatriemia, letargia, tachicardia sinusale, sonnolenza, nausea, vomito e iperglicemia.

Dopo il risveglio, possono nuovamente verificarsi confusione mentale, agitazione ansiosa, allucinazioni e atassia.

Trattamento

Ricovero ospedaliero (in terapia intensiva) e monitoraggio accurato dello stato del paziente, anche in caso di sintomi apparentemente lievi.

Il trattamento è sintomatico e di supporto.

Deve essere effettuato un insieme di misure per valutare e ripristinare rapidamente le funzioni respiratorie e cardiovascolari, da eseguire e trattare nei casi che lo richiedono. La pervietà delle vie aeree deve essere garantita, se necessario, mediante intubazione. Si raccomanda il trattamento con ventilazione meccanica per prevenire possibili arresti respiratori.

Effettuare analisi di urea, elettroliti, CO2 e O2 nel sangue arterioso e ECG. Il monitoraggio ECG continuo deve essere effettuato per 3–5 giorni. Lavanda gastrica entro un’ora dall’ingestione di una dose potenzialmente letale. Somministrare 50 g di carbone attivo entro un’ora dal sovradosaggio. Il trattamento di queste situazioni sarà deciso caso per caso:

• allargamento dell’intervallo QRS, insufficienza cardiaca e aritmie ventricolari;
• insufficienza circolatoria;
• ipotensione;
• ipertermia;
• convulsioni;
• acidosi metabolica.

L’agitazione e le convulsioni possono essere trattate con diazepam.

Poiché il sovradosaggio è spesso intenzionale, durante il periodo di remissione i pazienti possono tentare il suicidio in altro modo. Sono noti casi con esito fatale dovuti a sovradosaggio intenzionale o accidentale di farmaci di questa classe.

Effetti indesiderati

L'amitriptilina può causare effetti indesiderati simili a quelli osservati con altri antidepressivi triciclici. Alcuni di questi effetti indesiderati (cefalea, tremore, difficoltà di concentrazione, stitichezza e riduzione del libido) possono essere anche sintomi della depressione e, pertanto, tendono a migliorare con il progredire del trattamento.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono classificati in base alla frequenza: molto comuni (≥1/10); comuni (≥1/100, <1/10); non comuni (≥1/1000, <1/100); rari (≥1/10000, <1/1000); molto rari (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

* Sono stati segnalati casi di pensieri o comportamenti suicidi durante il trattamento o subito dopo l’interruzione della terapia con amitriptilina (vedere sezione «Precauzioni particolari»).

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, hanno evidenziato un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti in trattamento con inibitori selettivi del reuptake della serotonina e antidepressivi triciclici. Il meccanismo di sviluppo di questo fenomeno non è noto.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

È importante segnalare le reazioni avverse sospette dopo la registrazione del medicinale. Ciò consente un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

25 compresse in un blister; 1 blister per confezione.

10 compresse in un blister; 5 blister per confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv «Zdorov'ya Narodu».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 61002, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kuilivska, 41.