Amitryptylinu chlorowodorek

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leczniczego leku AMITRYPTYLINU CHLOROWODOREK (AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE)

Skład:

substancja czynna: amitryptyline;

1 tabletka zawiera amitryptylinu chlorowodorek 25 mg;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana; laktoza jednowodna; celuloza mikrokryszta³owa; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; stearynian magnezu.

Postaæ leku. Tabletki.

G³ówne fizykochemiczne w³aœciwoœci: tabletki bia³ego koloru o p³askiej powierzchni i z ³¹sek¹.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdzia³aj¹ce depresji. Kod ATC N06A A09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika

Amitryptylinu chlorowodorek jest trójkolistkowym lekiem przeciwdrginkowym i analgetykiem.

Jego działanie antycholinergiczne zapobiega ponownemu wychwytowi, a tym samym inaktywacji noradrenaliny i serotoniny na zakończeniach nerwowych, co wzmacnia działanie noradrenaliny i serotoniny w mózgu. W tym właśnie polega działanie atryptyliny.

Mechanizm działania obejmuje również blokadę kanałów jonowych sodu, potasu oraz N-metylo-D-asparaginianowych (NMDA) na poziomie ośrodkowego i rdzenia kręgowego. Działanie noradrenaliny, blokada kanałów sodu oraz kanałów NMDA to mechanizmy uczestniczące w hamowaniu bólu neuropatycznego, zapobieganiu przewlekłemu bólowi napięciowemu głowy oraz zapobieganiu migrenie. Działanie przeciwbólowe atryptyliny nie jest związane z jej właściwościami przeciwdrginkowymi.

Trójkolistkowe leki przeciwdrginkowe wykazują różny stopień powinowactwa do receptorów muskarynowych i histaminowych H1.

Działanie przeciwdrginkowe i przeciwbólowe zazwyczaj pojawia się po 2–4 tygodniach terapii, przy czym działanie uspokajające nie osłabia się.

Farmakokinetyka

Absorpcja.

Podanie doustne leku w postaci tabletek powoduje osiągnięcie maksymalnego stężenia w surowicy krwi po około 4 godzinach (tmax = 3,89 ± 1,87 godziny; zakres 1,93–7,98 godziny). Po podaniu doustnym dawki 50 mg średnia wartość Cmax wynosi 30,95 ± 9,61 ng/ml, zakres 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; zakres 39,06–164,52 nmol/l). Średnia wartość absolutnej biodostępności doustnej wynosi 53 % (Fabs=0,527 ± 0,123; zakres 0,219–0,756).

Rozkład.

Objętość pozorna rozkładu (Vd) β, oszacowana po wstrzyknięciu dożylnym, wynosi 1221 l ± 280 l; zakres 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 95 %. Amitryptylinu chlorowodorek i jego główny metabolit nortryptylina przenikają przez barierę łożyskową.

U kobiet karmiących piersią atryptylina i nortryptylina przenikają w niewielkich ilościach do mleka matki. Stosunek stężenia w mleku matki do stężenia w surowicy krwi u kobiet wynosi 1:1. Obliczona dobową dawkę (amitryptylina + nortryptylina), którą otrzymuje niemowlę, stanowi około 2 % dawki matki atryptyliny przeliczonej na masę ciała dziecka (w mg/kg).

Biota.

In vitro metabolizm atryptyliny odbywa się głównie poprzez demetylację (CYP2C19, CYP3A) oraz hydroksylację (CYP2D6), po czym następuje koniugacja z kwasem glukuronkowym. Metabolizm ten charakteryzuje się uwarunkowanym genetycznie polimorfizmem. Głównym aktywnym metabolitem jest wtórny amin nortryptylina. Nortryptylina jest silniejszym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny niż serotoniny, podczas gdy atryptylina hamuje wychwyt obu neuroprzekaźników w podobnym stopniu. Inne metabolity (cis- i trans-10-hydroksyamitryptylina oraz cis- i trans-10-hydroksynortryptylina) charakteryzują się profilem działania identycznym z nortryptyliną, jednak o znacznie słabszej sile. Demetylonortryptylina i amitryptylina-N-utlenek występują w osoczu krwi jedynie w śladowych ilościach, przy czym ten ostatni jest całkowicie pozbawiony aktywności. Wszystkie metabolity mają mniejszą aktywność antycholinergiczną w porównaniu z atryptyliną i nortryptyliną. W osoczu dominuje ilościowo ogólna zawartość 10-hydroksynortryptyliny, jednak większość metabolitów występuje w formie skoniugowanej.

Eliminacja.

Okres półtrwania (t½β) dla atryptyliny po podaniu doustnym wynosi około 25 godzin (24,65 ± 6,31 godziny, zakres 16,49–40,36 godziny). Średnia wartość klirensu ogólnoustrojowego (Cls) wynosi 39,24 ± 10,18 l/h, zakres 24,53–53,73 l/h.

Wydalanie odbywa się głównie z moczem. Wydalenie atryptyliny w postaci niezmienionej przez nerki jest niewielkie (około 2 %).

Stabilne stężenia sumaryczne atryptyliny i nortryptyliny w osoczu krwi osiągane są u większości pacjentów w ciągu 1 tygodnia. W takim stanie stężenie w osoczu krwi w ciągu doby reprezentowane jest w przybliżeniu równą częścią atryptyliny i nortryptyliny podczas leczenia przy użyciu zwykłych tabletek leku 3 razy dziennie.

Pacjenci w wieku podeszłym.

U pacjentów w wieku podeszłym stwierdzono dłuższy okres półtrwania oraz obniżenie klirensu doustnego (Clo) z powodu mniejszej intensywności metabolizmu.

Obniżona funkcja wątroby.

Zaburzenia funkcji wątroby mogą zmniejszyć ekstrakcję wątrobowa, co prowadzi do wyższego stężenia leku w osoczu krwi. Leki należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Obniżona funkcja nerek.

Niewydolność nerek nie wpływa na kinetykę leku.

Polimorfizm.

Metabolizm leku zależy od polimorfizmu genetycznego (izoenzymów CYP2D6 i CYP2C19).

Związek farmakokinetyczny/farmakodynamiczny.

Terapeutyczne stężenie w osoczu krwi przy większych zaburzeniach depresyjnych wynosi 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (łącznie dla atryptyliny i nortryptyliny). Stężenia powyżej 300–400 ng/ml są związane ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń przewodnictwa serca w postaci wydłużenia zespołu QRS lub blokady AV.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ciężki zaburzenie depresyjne.

Ból neuropatyczny.

Profilaktyka przewlekłego bólu głowy napięciowego.

Profilaktyka migreny.

Nocne enureza u dzieci od 11. roku życia w przypadku braku patologii organicznej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na amitryptylinę lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.

Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego. Blokady serca lub zaburzenia rytmu serca dowolnego rodzaju, a także niewydolność tętnic wieńcowych.

Jednoczesne leczenie z zastosowaniem inhibitorów monoaminooksydazy (I MAO) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie amitryptyliny i I MAO może spowodować rozwój zespołu serotonergowego (połączenie objawów, takich jak pobudzenie lękowe, dezorientacja, tremor, mioklonus i hipertermia).

Leczenie z zastosowaniem amitryptyliny można rozpocząć 14 dni po odstawieniu nieodwracalnych nieselektywnych I MAO oraz nie wcześniej niż po 1 dobie od odstawienia leków o działaniu odwracalnym – moklobemidu i selegiliny.

Leczenie z zastosowaniem I MAO można rozpocząć 14 dni po odstawieniu amitryptyliny.

Ciężkie choroby wątroby.

Wiek dziecięcy do 11. roku życia.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne

Kombinacje przeciwwskazane

I MAO (nieselektywne, a także selektywne typu A [moklobemid] i typu B [selegilina]): ryzyko zespołu serotonergowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje niepożądane

Środki sympatymimetyczne: amitryptylina może wzmacniać działanie kardiowaskularne adrenaliny, ephedryny, izoprenaliny, noradrenaliny, fenyloefryny i fenylopropanolaminy (które występują np. w składzie środków znieczulenia miejscowego i ogólnego oraz dekongestyw antynasowych).

Blokery neuronów adrenergicznych: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą zakłócać działanie przeciwciśnieniowe leków o działaniu centralnym, takich jak guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna i metyldopa. Zaleca się przeanalizowanie całego schematu leczenia przeciwciśnieniowego podczas terapii trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Środki antycholinergiczne: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą wzmacniać działanie tych leków na oczy, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy; należy unikać jednoczesnego stosowania ze względu na zwiększony ryzyko niedrożności jelit paralitycznej, hiperpiereksji itp.

Leki powodujące wydłużenie interwału QT na elektrokardiogramie, w tym leki przeciwarytmiczne (chinidyna), antyhistaminowe (astemizol i terfenadyna), niektóre leki przeciwpsychotyczne (w szczególności pimozyd i sertindol), cisapryd, halofantryna i sotalol zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii komorowych w przypadku jednoczesnego przyjmowania z trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Wymaga ostrożności jednoczesne stosowanie amitryptyliny i metadonu ze względu na możliwy addytywny wpływ na interwał QT oraz zwiększony ryzyko poważnych zdarzeń kardiowaskularnych.

Ostrożność zaleca się również przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i diuretyków powodujących hipokaliemię (np. furosemid).

Tioridazyna: należy unikać jednoczesnego stosowania amitryptyliny i tioridazyny (substrat CYP2D6) ze względu na hamowanie metabolizmu tioridazyny i, jako konsekwencję, zwiększony ryzyko działań niepożądanych serca.

Tramadol: jednoczesne stosowanie tramadolu (substrat CYP2D6) i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, takich jak amitryptylina, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych i zespołu serotonergowego. Ponadto ta kombinacja może hamować metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu i tym samym zwiększyć stężenie tramadolu, co potencjalnie prowadzi do toksyczności opioidu.

Środki przeciwgrzybicze, takie jak fluconazol i terbinafina, powodują zwiększenie stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych we krwi i nasilenie towarzyszącej toksyczności. Zgłaszano przypadki utraty przytomności i arytmii typu torsade de pointes.

Kombinacje wymagające szczególnej ostrożności

Depresanty ośrodkowego układu nerwowego: amitryptylina może nasilać działanie alkoholu, barbituranów i innych środków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na farmakokinetykę trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, w tym amitryptylina, są metabolizowane przez izoenzymy CYP2D6 i CYP2C19 cytochromu P450 wątrobowego, które charakteryzują się polimorfizmem w populacji. CYP3A4, CYP1A2 i CYP2C9 to inne izoenzymy zaangażowane w metabolizm amitryptyliny.

Inhibitory CYP2D6: aktywność izoenzymu CYP2D6 może być hamowana przez wiele leków psychotropowych, a także innych leków, np. neuroleptyki, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, z wyjątkiem cytalopramu (który jest bardzo słabym inhibitorym izoenzymu), blokery β-adrenergiczne, a także leki przeciwarytmiczne. Przykładami silnych inhibitorów CYP2D6 są bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i chinidyna. Te leki mogą spowodować istotne zmniejszenie metabolizmu i znaczne zwiększenie stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu. Należy monitorować stężenie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków, które są silnymi inhibitorami CYP2D6. Należy dostosować dawkę amitryptyliny. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny z duloksetyną, umiarkowanym inhibitorem CYP2D6.

Inne inhibitory cytochromu P450: cyklosporyna i metylofenidat, a także leki blokujące kanały wapniowe (np. dyltiazem i werapamil) zwiększają stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu i odpowiadającą im toksyczność. Takie środki przeciwgrzybicze, jak fluconazol (inhibitor CYP2C9) i terbinafina (inhibitor CYP2D6), zwiększały stężenia amitryptyliny i nortriptyliny we krwi.

Izoenzymy CYP3A4 i CYP1A2 metabolizują amitryptylinę w mniejszym stopniu. Jednakże fluwoksamina (silny inhibitor CYP1A2) zwiększa stężenie amitryptyliny w osoczu, i tej kombinacji należy unikać. Klinicznie istotne interakcje można oczekiwać przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak ketokonazol, itrakonazol i rytonawir.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki wzajemnie hamują metabolizm; może to prowadzić do obniżenia progu drgawkowego i wystąpienia napadów drgawkowych. Może być konieczna korekta dawek tych leków.

Induktory cytochromu P450: barbiturany, tak samo jak inne stymulatory enzymów, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, doustne środki antykoncepcyjne i preparaty z zioła św. Jana (Hypericum perforatum), mogą nasilać metabolizm i tym samym prowadzić do obniżenia stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu krwi i zmniejszenia efektu przeciwdepresyjnego.

W obecności etanolu wolne stężenia amitryptyliny w osoczu i stężenia nortriptyliny były zwiększone.

Stężenie amitryptyliny w osoczu można zwiększyć za pomocą walproinianu sodu i walpromidu. Dlatego zaleca się monitorowanie kliniczne.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Nie należy stosować amitryptyliny jednocześnie z inhibitory MAO (patrz sekcje «Przeciwwskazania» oraz «Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływań»).

Stosowanie wysokich dawek leku zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca i ciężkiej hipotensji tętniczej. Takie stany mogą również wystąpić przy stosowaniu standardowych dawek u pacjentów z istniejącymi już chorobami serca.

Wydłużenie odcinka QT.

Opisywano przypadki wydłużenia odcinka QT i arytmii w okresie popołożnym. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z istotną bradykardią, pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca lub pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wydłużające odcinek QT. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia) są znane jako czynniki zwiększające ryzyko proarytmiogeniczne.

Stosowanie środków znieczulających w przebiegu terapii lekami trój-/czterocyklicznymi zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii i hipotensji tętniczej.

Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie amitryptyliny kilka dni przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku konieczności nieodwołalnego zabiegu operacyjnego, anestezjolog musi zostać poinformowany o leczeniu amitryptyliną.

Szczególna ostrożność jest wymagana przy przepisywaniu amitryptyliny pacjentom z nadczynnością tarczycy lub tym, którzy przyjmują leki z hormonami tarczycy, ponieważ może dojść do rozwoju arytmii serca.

Pacjenci starsi są szczególnie narażeni na rozwój hipotensji ortostatycznej podczas leczenia amitryptyliną.

Amitryptylinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami padaczkowymi, zatrzymaniem moczu, przerośnięciem gruczołu krokowego, nadczynnością tarczycy, występowaniem objawów paranoicznych, a także u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby lub układu sercowo-naczyniowego, u pacjentów z zwężeniem odźwiernika oraz z ileusem paralitycznym.

U pacjentów z rzadkim stanem o małej głębokości i wąskim kącie przedniej komory oka może dojść do wywołania napadów ostrej jaskry w wyniku rozszerzenia źrenicy.

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samouszkodzeń, samobójstw (i z nimi związanych zdarzeń). Takie ryzyko może istnieć aż do osiągnięcia trwałej remisji i może pojawiać się spontanicznie w trakcie terapii. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni być pod ścisłą kontrolą, dopóki poprawa nie nastąpi. Z doświadczenia klinicznego wiadomo, że ryzyko samobójstwa wzrasta na wczesnych etapach rekonwalescencji. Pacjenci, u których w wywiadzie występują zdarzenia samobójcze lub myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, są znane jako osoby o większym ryzyku samobójstwa i wymagają dokładnego monitorowania stanu podczas leczenia. Metaanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych antydepresantów u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu antydepresantów w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku do 25 lat. Ścisła obserwacja pacjentów, w szczególności tych o wysokim ryzyku zachowań samobójczych, powinna towarzyszyć terapii lekowej, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, zachowań samobójczych, myśli samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu oraz o potrzebie skorzystania z pomocy medycznej, jeśli wystąpią takie objawy.

U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową możliwe jest przejście choroby w fazę maniakalną; w momencie rozpoczęcia fazy maniakalnej choroby należy przerwać terapię amitryptyliną.

Podobnie jak inne leki psychotropowe, amitryptylina może zmieniać wrażliwość organizmu na insulinę i glukozę, co może wymagać korekty terapii przeciwdiabetycznej u pacjentów z cukrzycą; ponadto choroba depresyjna może objawiać się zmianami równowagi glukozy w organizmie pacjenta.

Opisywano przypadki hiperpiereksji podczas stosowania leków trójcyklicznych antydepresyjnych w połączeniu z lekami antycholinergicznymi lub neuroleptykami, szczególnie w upalną pogodę.

Nagłe przerwanie terapii po długotrwałym leczeniu może powodować objawy odstawienia, takie jak ból głowy, niedyspozycja, bezsenność i drażliwość. Takie objawy nie są oznakami uzależnienia lekowego.

Amitryptylinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Nocne enureza.

Przed rozpoczęciem terapii amitryptyliną należy wykonać EKG w celu wykluczenia zespołu wydłużenia odcinka QT.

Amitryptylina stosowana w leczeniu enurezy nie powinna być łączona z lekiem antycholinergicznym.

Myśli i zachowania samobójcze mogą również rozwijać się wczesnym etapem leczenia antydepresantami innych zaburzeń oprócz depresji. Dlatego należy stosować te same środki ostrożności zarówno przy leczeniu pacjentów z depresją, jak i przy leczeniu pacjentów z enurezą.

Ciężkie reakcje skórne.

Podczas stosowania amitryptyliny opisywano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym lekową reakcję z eozynofilią i objawami systemowymi (zespołu DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do skutku śmiertelnego. Zazwyczaj reakcje te pojawiały się w ciągu 2–6 tygodni.

Podczas przepisywania leku pacjentów należy poinformować o objawach i dokładnie obserwować reakcje skórne.

Jeśli wystąpią objawy wskazujące na te reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie leku. W żadnym wypadku nie należy ponownie stosować amitryptyliny u tego pacjenta. Należy rozważyć możliwość leczenia alternatywnego (jeśli jest to konieczne).

Dzieci.

Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa co do wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny dzieci i nastolatków.

Substancje pomocnicze: lek zawiera monohydrat laktozy. Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania amitryptyliny w czasie ciąży.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną.

Amitryptyliny nie zaleca się stosować w czasie ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne. Stosowanie jest możliwe tylko po dokładnej analizie stosunku ryzyka do korzyści.

Długotrwałe przyjmowanie oraz stosowanie w ostatnich tygodniach ciąży może powodować objawy abstynencyjne u noworodków, które mogą objawiać się drażliwością, hipertonią, drżeniem, nieregularnym oddychaniem, zaburzeniami połykania i głośnym płaczem oraz ewentualnie objawami antycholinergicznymi (zatrzymanie moczu, zaparcia).

Karmienie piersią

Amitryptylina i jej metabolity wydzielają się w mleku matki (0,6–1 % dawki matki).

Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt. Decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią lub zaprzestaniu/utrzymaniu leczenia tym lekiem należy podjąć z uwzględnieniem korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla kobiety.

Plodność

Amitryptylina obniżała częstość zajścia w ciążę u szczurów.

Brak danych dotyczących wpływu amitryptyliny na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Amitryptylina jest lekiem o działaniu sedytywnym. U pacjenta przyjmującego lek psychotropowy można oczekiwać zaburzeń uwagi ogólnej i zdolności koncentracji, co stanowi zagrożenie i zabrania prowadzenia samochodu oraz pracy z urządzeniami mechanicznymi. Te działania niepożądane mogą być nasilane przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Uzależnienie depresyjne

Leczenie należy rozpocząć od stosowania niskich dawek z stopniowym ich zwiększaniem przy starannym obserwowaniu efektu klinicznego i objawów wrażliwości na lek.

Dorośli

Początkowo 25 mg 2 razy na dobę (50 mg na dobę). W razie potrzeby dawkę można zwiększać o 25 mg co drugi dzień do 150 mg na dobę, podzielonej na dwa przyjęcia.

Dawka utrzymująca odpowiada najniższej skutecznej dawce.

Pacjenci w wieku od 65 lat oraz pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Początkowo 25 mg na dobę.

Dawkę dobową można zwiększyć do 100–150 mg na dobę, podzielonej na dwa przyjęcia, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji.

Dawek wyższych niż 100 mg należy używać z ostrożnością.

Dawka utrzymująca odpowiada najniższej skutecznej dawce.

Dzieci

Nie należy stosować amitryptyliny do leczenia uzależnienia depresyjnego u dzieci i młodzieży (do 18 roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku w tej grupie wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania terapii

Efekt antydepresyjny rozwija się zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Leczenie antydepresyjne ma charakter objawowy i dlatego powinno być kontynuowane przez odpowiedni okres czasu, zazwyczaj do 6 miesięcy po wyzdrowieniu, w celu zapobiegania nawrotom. U pacjentów z nawracającą (unipolarną) depresją leczenie utrzymujące może być konieczne przez kilka lat, aby zapobiec nowym epizodom.

Bóle neuropatyczne, leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy napięciowego oraz leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych

Dawkę należy indywidualnie dobierać dla każdego pacjenta, aby zapewnić odpowiednią analgezję i tolerancję działań niepożądanych. Zazwyczaj najniższą skuteczną dawkę należy stosować przez najkrótszy okres czasu konieczny do leczenia objawów.

Dorośli

Zalecane dawki to 25–75 mg na dobę, wieczorem. Dawek wyższych niż 100 mg należy używać z ostrożnością.

Początkowa dawka wynosi 25 mg, przyjmowana wieczorem. Dawkę można zwiększać o 25 mg co 3–7 dni, pod warunkiem dobrej tolerancji.

Dawkę można przyjmować jednorazowo lub podzielić na dwa przyjęcia. Nie zaleca się pojedynczej dawki wyższej niż 75 mg.

Pacjenci w wieku od 65 lat oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Zalecana dawka początkowa to 25 mg wieczorem.

Dawek wyższych niż 75 mg należy używać z ostrożnością.

Dawkę można zwiększać w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji.

Dzieci

Nie należy stosować amitryptyliny do leczenia bólu neuropatycznego, leczenia profilaktycznego przewlekłego bólu głowy napięciowego oraz migreny u dzieci i młodzieży (do 18 roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku w tej grupie wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania leczenia

Ból neuropatyczny.

Leczenie ma charakter objawowy, dlatego należy je kontynuować przez odpowiedni okres czasu. U wielu pacjentów terapia może trwać kilka lat. Zaleca się regularną kontrolę konieczności kontynuowania leczenia.

Leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy napięciowego oraz leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych.

Leczenie należy kontynuować przez odpowiedni okres czasu. Zaleca się regularną kontrolę konieczności kontynuowania leczenia.

Enureza nocna

Dzieci

Zalecane dawki dla dzieci w wieku od 11 lat: 25–50 mg na dobę.

Dawkę należy zwiększać stopniowo.

Lek przyjmuje się 1–1,5 godziny przed snem.

Przed rozpoczęciem terapii amitryptyliną w celu wykluczenia zespołu wydłużenia odcinka QT należy wykonać EKG.

Czas trwania leczenia

Maksymalny czas trwania cyklu leczenia nie powinien przekraczać 3 miesięcy.

Jeśli konieczne jest ponowne leczenie amitryptyliną, badanie medyczne należy przeprowadzać co 3 miesiące.

W przypadku przerywania leczenia dawkę amitryptyliny należy stopniowo zmniejszać.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek lek można przepisywać w dawkach standardowych.

Zaburzenia funkcji wątroby

Zaleca się ostrożne doborę dawki i, jeśli to możliwe, oznaczenie stężenia leku w osoczu.

Inhibitory cytochromu P450 CYP2D6

W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta można rozważyć zmniejszenie dawki amitryptyliny w przypadku jednoczesnego stosowania silnego inhibitora CYP2D6 (np. bupropionu, chinidyny, fluoksetyny, paroksetyny).

Znane wolne metabolizatory CYP2D6 lub CYP2C19

Pacjenci z znanym wolnym metabolizmem CYP2D6 lub CYP2C19 mogą mieć podwyższone stężenie amitryptyliny i jej aktywnego metabolitu nortriptyliny we krwi. Możliwe jest zmniejszenie o 50 % zalecanej dawki początkowej.

Sposób stosowania

Lek przyjmuje się doustnie.

Tabletki należy przełykać, popijając wodą.

Przerywanie leczenia

W przypadku przerywania leczenia należy stopniowo zmniejszać dawkę leku przez kilka tygodni.

Dzieci.

Leczenie enurezy nocnej u dzieci w wieku od 11 lat jest możliwe pod warunkiem braku patologii organicznej, w tym spina bifida, chorób współistniejących oraz braku odpowiedzi na leczenie nielikarskie i lekarskie, w szczególności lekami przeciwwstrząsowymi i lekami wazopresyny.

Ten lek może przepisać wyłącznie lekarz mający doświadczenie w leczeniu trudno leczalnej enurezy.

Przedawkowanie.

Objawy

Objawy antycholinergiczne obejmują midriazę, tachykardię, zatrzymanie moczu, suchość błon śluzowych i osłabienie motoryki jelit. Możliwe są drgawki, przewrotność, nagłe rozwijające się zahamowanie OUN. Zachłopnięcie świadomości postępuje do śpiączki z zahamowaniem funkcji oddechowej.

Objawy sercowe: arytmie (komorowe tachyarytmie, trzepotanie-migotanie, migotanie komór). Na EKG stwierdza się wydłużenie odcinka PR, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odcinka QT, poszerzenie lub inwersję załamka T, depresję odcinka ST oraz bloki serca różnego stopnia aż do zatrzymania serca. Poszerzenie zespołu QRS zazwyczaj wyraźnie koreluje z ciężkością toksyczności po ostrym przedawkowaniu. Rozwija się niewydolność serca, hipotensja tętnicza, wstrząs kardiogenny. Nasila się acidosis metaboliczny, hipokaliemia, hiponatremia. Dane z badań po marketingu i literatura zawierają informacje o przypadkach ujawnienia zespołu Brugadady i modelu EKG Brugadady przy przedawkowaniu amitryptyliny.

Przyjęcie dawki przez dorosłego w ilości 750 mg i więcej może prowadzić do poważnej toksyczności. Efekty przedawkowania nasilają się przy jednoczesnym przyjmowaniu alkoholu i innych substancji psychotropowych. Istnieje znaczna indywidualna zmienność w odpowiedzi na przedawkowanie.

Przedawkowanie u dzieci może mieć poważne konsekwencje. Dzieci są szczególnie wrażliwe na rozwój śpiączki, kardiotoxyczności, zahamowanie oddychania, drgawki, hiponatremię, osłabienie, tachykardię zatokową, senność, nudności, wymioty i hiperoglikemię.

Po przebudzeniu możliwe są ponownie: dezorientacja, pobudzenie lękowe, halucynacje i ataksja.

Leczenie

Hospitalizacja (w oddziale intensywnej terapii) i staranne monitorowanie stanu pacjenta, nawet w przypadku pozornie łagodnego zdarzenia.

Leczenie ma charakter objawowy i wspierający.

Kompleks działań mających na celu ocenę i jak najszybsze przywrócenie funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, które należy wykonywać i leczyć w przypadkach wymagających interwencji. Przepustowość dróg oddechowych należy zapewnić w razie potrzeby poprzez intubację. Zaleca się leczenie z zastosowaniem wentylacji mechanicznej w celu zapobiegania możliwej zatrzymaniu oddechu.

Należy sprawdzić poziom mocznika, elektrolitów, zawartości CO2 i O2 we krwi tętniczej oraz wykonać EKG. Ciągłe monitorowanie EKG należy prowadzić przez 3–5 dni. Przemyć żołądek, jeśli w ciągu godziny pacjent przyjął dawkę potencjalnie śmiertelną. Podaj 50 g węgla aktywowanego w ciągu godziny po przedawkowaniu. Leczenie takich sytuacji będzie rozstrzygane w każdym konkretnym przypadku:

• poszerzenie odcinka QRS, niewydolność serca i arytmie komorowe;
• niewydolność krążeniowa;
• hipotensja;
• hipertermia;
• drgawki;
• acidosis metaboliczny.

Niespokojność i drgawki można leczyć diazepamem.

Ponieważ przedawkowanie często jest celowe, w okresie remisji pacjenci mogą próbować popełnić samobójstwo innym sposobem. Znane są przypadki śmiertelne spowodowane celowym lub niecelowym przedawkowaniem leków tej klasy.

Niepożądane działania.

Amitryptylinu chlorowodorek może powodować działania niepożądane podobne do tych, które występują przy stosowaniu innych leków przeciwdepresyjnych trójcyklicznych. Niektóre z działań niepożądanych (bóle głowy, drżenie, zaburzenia koncentracji uwagi, zaparcia i obniżenie libidum) mogą również być objawami depresji i zazwyczaj słabnieją w miarę poprawy stanu.

Poniżej wymienione działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo częste (≥1/10); częste (≥1/100, <1/10); rzadkie (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadkie (≥1/10000, <1/1000); niezwykle rzadkie (<1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

* O wystąpieniu myśli lub zachowań samobójczych zgłaszano podczas leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu amitryptyliną (patrz dział «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania»).

Badania epidemiologiczne, przede wszystkim przeprowadzone u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, wykazały zwiększone ryzyko złamania kości u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wstecznego wychwytu serotoniny oraz leki przeciwdepresyjne trójcykliczne. Mechanizm rozwoju tego zjawiska jest nieznany.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem produktu leczniczego.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 25 tabletów w blistrze; 1 blister w pudełku.

Po 10 tabletów w blistrze; 5 blisterów w pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością «Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne «Zdrowie Narodu».

Adres siedziby producenta i miejsce wykonywania działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.