Amitriptilina hidrocloruro
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO CLORHIDRATO DE AMITRIPTILINA (AMITRIPTILINA HIDROCLORURO)
Composición:
Principio activo: amitriptilina;
1 tableta contiene clorhidrato de amitriptilina 25 mg;
Excipientes: almidón de maíz; lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio.
Forma farmacéutica. Tabletas.
Propiedades físicas y químicas principales: tabletas de color blanco, con superficie plana y ranura.
Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Código ATC N06A A09.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico y analgésico.
Sus propiedades anticolinérgicas previenen la recaptación y, por tanto, la inactivación de la noradrenalina y la serotonina en las terminaciones nerviosas, potenciando así la acción de la noradrenalina y la serotonina en el cerebro. Este es el mecanismo de acción de la amitriptilina.
El mecanismo de acción incluye también el bloqueo de los canales iónicos de sodio, potasio y del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del sistema nervioso central y de la médula espinal. La acción sobre la noradrenalina, así como el bloqueo de los canales de sodio y de NMDA, son mecanismos implicados en la inhibición del dolor neuropático, en la profilaxis de la cefalea crónica por tensión y en la prevención de la migraña. El efecto analgésico de la amitriptilina no está relacionado con sus propiedades antidepresivas.
Los antidepresivos tricíclicos presentan un grado variable de afinidad por los receptores muscarínicos y por los receptores de histamina H1.
El efecto antidepresivo y analgésico suele manifestarse tras 2–4 semanas de tratamiento, mientras que el efecto sedante no disminuye.
Farmacocinética
Absorción.
La administración oral del medicamento en forma de comprimidos produce concentraciones máximas en suero aproximadamente a las 4 horas (tmax = 3,89 ± 1,87 horas; rango 1,93–7,98 horas). Tras la administración oral de 50 mg, el valor medio de Cmax es de 30,95 ± 9,61 ng/ml, rango 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; rango 39,06–164,52 nmol/l). El valor medio de la biodisponibilidad oral absoluta es del 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; rango 0,219–0,756).
Distribución.
El volumen de distribución aparente (Vd) β, estimado tras la administración intravenosa, es de 1221 l ± 280 l; rango 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).
La unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 95 %. La amitriptilina y su metabolito principal, la nortriptilina, atraviesan la barrera placentaria.
En mujeres que amamantan, la amitriptilina y la nortriptilina pasan en pequeñas cantidades a la leche materna. La relación entre la concentración en la leche materna y en el suero materno es de 1:1. La dosis diaria estimada (amitriptilina + nortriptilina) que recibe el lactante es aproximadamente el 2 % de la dosis materna de amitriptilina, ajustada por el peso corporal del niño (en mg/kg).
Biotransformación.
In vitro, el metabolismo de la amitriptilina ocurre principalmente mediante desmetilación (CYP2C19, CYP3A) e hidroxilación (CYP2D6), seguido de conjugación con ácido glucurónico. Este metabolismo presenta un polimorfismo genéticamente determinado. El metabolito activo principal es la nortriptilina, una amina secundaria. La nortriptilina es un inhibidor más potente de la recaptación de noradrenalina que de serotonina, mientras que la amitriptilina inhibe con igual eficacia la recaptación de ambos neurotransmisores. Otros metabolitos (10-hidroxi-amitriptilina cis y trans, así como 10-hidroxi-nortriptilina cis y trans) tienen un perfil similar al de la nortriptilina, aunque con una potencia mucho menor. El desmetilnortriptilina y el óxido de amitriptilina-N están presentes en plasma solo en cantidades insignificantes, siendo este último completamente inactivo. Todos los metabolitos tienen una actividad anticolinérgica menor que la amitriptilina y la nortriptilina. En plasma, predomina cuantitativamente el contenido total de 10-hidroxinortriptilina, aunque la mayoría de los metabolitos se encuentran en forma conjugada.
Eliminación.
El período de semivida (t½β) de la amitriptilina tras la administración oral es de aproximadamente 25 horas (24,65 ± 6,31 horas, rango 16,49–40,36 horas). El valor medio del aclaramiento sistémico (Cls) es de 39,24 ± 10,18 l/h, rango 24,53–53,73 l/h.
La excreción se produce principalmente por orina. La eliminación renal de amitriptilina sin cambios es insignificante (aproximadamente el 2 %).
Los niveles plasmáticos estables de amitriptilina y nortriptilina se alcanzan en la mayoría de los pacientes en una semana. En este estado, los niveles en plasma durante el día están representados aproximadamente en partes iguales por amitriptilina y nortriptilina durante el tratamiento con las tabletas habituales administradas tres veces al día.
Pacientes de edad avanzada.
En pacientes de edad avanzada se ha observado un período de semivida más prolongado y una reducción del aclaramiento oral (Clo), debido a un metabolismo menos intenso.
Alteración de la función hepática.
La alteración de la función hepática puede reducir la extracción hepática, lo que conlleva una concentración más alta del fármaco en plasma. Se debe tener precaución al administrar este medicamento a pacientes con insuficiencia hepática.
Alteración de la función renal.
La insuficiencia renal no afecta la cinética del fármaco.
Polimorfismo.
El metabolismo del fármaco depende del polimorfismo genético (isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19).
Relación farmacocinética/farmacodinámica.
La concentración terapéutica en plasma en los trastornos depresivos mayores oscila entre 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (suma de amitriptilina y nortriptilina). Niveles superiores a 300–400 ng/ml se asocian con un mayor riesgo de alteraciones de la conducción cardíaca, como alargamiento del complejo QRS o bloqueo AV.
Características clínicas.
Indicaciones.
Trastorno depresivo mayor.
Dolor neuropático.
Prevención de la cefalea crónica por tensión.
Prevención de la migraña.
Enuresis nocturna en niños a partir de 11 años de edad, siempre que no exista patología orgánica (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al amitriptilino o a cualquier excipiente del medicamento.
Infarto de miocardio reciente. Bloqueos cardíacos de cualquier tipo o alteraciones del ritmo cardíaco, así como insuficiencia de las arterias coronarias.
Está contraindicado el tratamiento simultáneo con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
La administración simultánea de amitriptilino e IMAO puede provocar el desarrollo del síndrome serotoninérgico (combinación de síntomas como agitación ansiosa, confusión mental, temblor, mioclonías e hipertemia).
El tratamiento con amitriptilino puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con IMAO irreversibles no selectivos y no menos de 1 día después de la interrupción del tratamiento con moclóbelida y selegilina, que son de acción reversible.
El tratamiento con IMAO puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con amitriptilino.
Enfermedades hepáticas graves.
Edad pediátrica menor de 11 años.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Interacciones farmacodinámicas
Combinaciones contraindicadas
IMAO (no selectivos, así como selectivos tipo A [moclóbelida] y tipo B [selegilina]): riesgo de síndrome serotoninérgico (ver sección «Contraindicaciones»).
Combinaciones no recomendadas
Simpatomiméticos: el amitriptilino puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina, fenilefrina y fenilpropanolamina (por ejemplo, contenidos en anestésicos locales y generales o en descongestionantes nasales).
Bloqueadores neuronales adrenérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos antihipertensivos de medicamentos de acción central como guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina y metildopa. Se recomienda revisar todo el esquema de tratamiento antihipertensivo durante la terapia con antidepresivos tricíclicos.
Medicamentos anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos medicamentos sobre los ojos, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga urinaria; debe evitarse su administración conjunta debido al mayor riesgo de obstrucción intestinal paralítica, hipertemia, etc.
Medicamentos que provocan prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, incluyendo antiarrítmicos (quinidina), antihistamínicos (astemizol y terfenadina), algunos antipsicóticos (especialmente pimozida y sertindol), cisaprida, halofantrina y sotalol, aumentan la probabilidad de arritmias ventriculares cuando se administran junto con antidepresivos tricíclicos. Se requiere precaución al administrar conjuntamente amitriptilino y metadona, debido a un posible efecto aditivo sobre el intervalo QT y al mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves.
También se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilino con diuréticos que provocan hipokalemia (por ejemplo, furosemida).
Tioridazina: debe evitarse la administración simultánea de amitriptilino y tioridazina (substrato del CYP2D6) debido a la inhibición del metabolismo de la tioridazina y, como consecuencia, al mayor riesgo de efectos adversos cardíacos.
Tramadol: la administración conjunta de tramadol (substrato del CYP2D6) y antidepresivos tricíclicos como el amitriptilino aumenta el riesgo de convulsiones y del síndrome serotoninérgico. Además, esta combinación puede inhibir el metabolismo del tramadol a su metabolito activo, aumentando así la concentración de tramadol, lo que potencialmente puede provocar toxicidad por opioides.
Antifúngicos, como fluconazol y terbinafina, provocan un aumento en la concentración sérica de los antidepresivos tricíclicos y una mayor expresión de la toxicidad asociada. Se han descrito casos de pérdida de conciencia y arritmias del tipo torsade de pointes.
Combinaciones que requieren especial precaución
Depresores del sistema nervioso central (SNC): el amitriptilino puede potenciar los efectos del alcohol, barbitúricos y otros medicamentos depresores del SNC.
Interacciones farmacocinéticas
Efecto de otros medicamentos sobre la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos, incluyendo el amitriptilino, son metabolizados por las isoformas CYP2D6 y CYP2C19 del citocromo P450 hepático, que presentan polimorfismo en la población. CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 son otras isoformas implicadas en el metabolismo del amitriptilino.
Inhibidores del CYP2D6: la actividad de la isoforma CYP2D6 puede ser inhibida por muchos medicamentos psicotrópicos y otros fármacos, por ejemplo neurolépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina, excepto citalopram (que es un inhibidor muy débil de la enzima), bloqueadores β-adrenérgicos y antiarrítmicos. Ejemplos de inhibidores potentes del CYP2D6 son bupropión, fluoxetina, paroxetina y quinidina. Estos medicamentos pueden provocar una reducción significativa del metabolismo y un aumento considerable de la concentración plasmática de los antidepresivos tricíclicos. Se debe controlar la concentración plasmática de los antidepresivos tricíclicos cuando se administren conjuntamente con otros fármacos que sean inhibidores potentes del CYP2D6. Es necesario ajustar la dosis de amitriptilino. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilino con duloxetina, un inhibidor moderado del CYP2D6.
Otros inhibidores del citocromo P450: la cimetidina y el metilfenidato, así como los fármacos bloqueadores de canales de calcio (por ejemplo, diltiazem y verapamilo), aumentan los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos y su toxicidad correspondiente. Asimismo, antifúngicos como el fluconazol (inhibidor del CYP2C9) y la terbinafina (inhibidor del CYP2D6) aumentan los niveles séricos de amitriptilino y nortriptilino.
Las isoformas CYP3A4 y CYP1A2 metabolizan el amitriptilino en menor grado. Sin embargo, la fluvoxamina (inhibidor potente del CYP1A2) aumenta la concentración plasmática de amitriptilino, por lo que debe evitarse esta combinación. Pueden esperarse interacciones clínicamente relevantes con la administración conjunta de amitriptilino y potentes inhibidores del CYP3A4, como ketoconazol, itraconazol y ritonavir.
Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos se inhiben mutuamente en su metabolismo; esto puede provocar una disminución del umbral convulsivo y la aparición de convulsiones. Puede ser necesaria la corrección de la dosis de estos medicamentos.
Inductores del citocromo P450: los barbitúricos, así como otros estimuladores enzimáticos, como la rifampicina, carbamazepina, fenitoína, anticonceptivos orales y preparaciones de hipérico (Hypericum perforatum), pueden potenciar el metabolismo y, por tanto, provocar una disminución de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos y una reducción del efecto antidepresivo.
En presencia de etanol, las concentraciones plasmáticas libres de amitriptilino y de nortriptilino aumentan.
La concentración plasmática de amitriptilino puede aumentarse mediante el valproato sódico y el valpromida. Por ello, se recomienda el monitoreo clínico.
Características de uso.
La amitriptilina no debe administrarse simultáneamente con IAO (ver secciones «Contraindicaciones» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
El uso de dosis elevadas del medicamento aumenta la probabilidad de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión arterial grave. El desarrollo de tales estados también es posible con el uso de dosis habituales en pacientes que ya padecen enfermedades cardíacas.
Alargamiento del intervalo QT.
Se han notificado casos de alargamiento del intervalo QT y arritmias en el período posoperatorio. Debe administrarse con precaución a pacientes con bradicardia significativa, insuficiencia cardíaca descompensada o a pacientes que simultáneamente toman medicamentos que alargan el intervalo QT. Se sabe que los trastornos electrolíticos (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia) son factores que aumentan el riesgo proarrítmico.
La administración de anestésicos durante la terapia con antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos incrementa el riesgo de arritmias e hipotensión arterial.
Siempre que sea posible, debe suspenderse el uso de amitriptilina varios días antes de una intervención quirúrgica. En caso de que sea inevitable una intervención quirúrgica de urgencia, es obligatorio informar al anestesista sobre el tratamiento con amitriptilina.
Debe tenerse especial cuidado al prescribir amitriptilina a pacientes con hipertiroidismo o que toman hormonas tiroideas, ya que podría desarrollarse arritmia cardíaca.
Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles al desarrollo de hipotensión postural durante el tratamiento con amitriptilina.
La amitriptilina debe administrarse con precaución a pacientes con trastornos convulsivos, retención urinaria, hiperplasia prostática, hipertiroidismo, síntomas paranoides, así como a pacientes con enfermedades hepáticas graves o cardiovasculares, estenosis pilórica y íleo paralítico.
En pacientes con un estado raro de ojo de cámara anterior poco profunda y ángulo estrecho, puede desencadenarse un episodio de glaucoma agudo debido a la dilatación de la pupila.
La depresión está asociada con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones, suicidio (y eventos relacionados). Este riesgo puede persistir hasta que se alcance una remisión estable y puede surgir espontáneamente durante el curso del tratamiento. Dado que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas de tratamiento o más tiempo, los pacientes deben mantenerse bajo estrecha vigilancia hasta que se produzca dicha mejoría. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio aumenta en las primeras etapas de la recuperación. Los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio o pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen, según se sabe, un mayor riesgo de suicidio y requieren un monitoreo cuidadoso durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un mayor riesgo de conducta suicida con el uso de antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años. Una observación atenta de los pacientes, especialmente de aquellos con alto riesgo de conducta suicida, debe acompañar el tratamiento farmacológico, especialmente al inicio del tratamiento y tras cualquier cambio de dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser advertidos sobre la necesidad de monitorear cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamientos suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, y de buscar ayuda médica si aparecen estos síntomas.
En pacientes con trastornos bipolares, existe la posibilidad de que la enfermedad pase a una fase maníaca; en tal caso, el tratamiento con amitriptilina debe suspenderse inmediatamente.
Como otros medicamentos psicotrópicos, la amitriptilina puede alterar la sensibilidad al insulina y a la glucosa, lo que puede requerir ajustes en el tratamiento antidiabético en pacientes con diabetes; además, la enfermedad depresiva puede manifestarse con alteraciones en el equilibrio de glucosa en el organismo del paciente.
Se han notificado casos de hipertemia durante el uso de antidepresivos tricíclicos cuando se administran simultáneamente con medicamentos anticolinérgicos o neurolépticos, especialmente en condiciones climáticas calurosas.
La suspensión repentina del tratamiento tras un uso prolongado puede provocar síntomas de abstinencia como cefalea, malestar general, insomnio e irritabilidad. Tales síntomas no son signos de dependencia medicamentosa.
La amitriptilina debe administrarse con precaución a pacientes que toman ISRS.
Enuresis nocturna.
Debe realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina para descartar el síndrome de alargamiento del intervalo QT.
La amitriptilina usada en el tratamiento de la enuresis no debe combinarse con un medicamento anticolinérgico.
Los pensamientos y conductas suicidas también pueden desarrollarse durante las primeras fases del tratamiento con antidepresivos para otros trastornos distintos de la depresión. Por ello, deben adoptarse las mismas medidas de precaución tanto en el tratamiento de pacientes con depresión como en el tratamiento de pacientes con enuresis.
Reacciones cutáneas graves.
Durante el uso de amitriptilina se han notificado reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo reacciones medicamentosas con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS), que pueden poner en peligro la vida o provocar un desenlace letal. Estas reacciones suelen ocurrir entre las 2 y 6 semanas de tratamiento.
Al prescribir este medicamento, se debe informar a los pacientes sobre los signos y síntomas y observar cuidadosamente cualquier reacción cutánea.
Si aparecen signos o síntomas que sugieran estas reacciones, el uso del medicamento debe suspenderse inmediatamente. En ningún caso debe reiniciarse el tratamiento con amitriptilina en este paciente. Debe considerarse la posibilidad de un tratamiento alternativo (si es necesario).
Pacientes pediátricos.
No existen datos a largo plazo sobre la seguridad respecto al crecimiento, desarrollo sexual, cognitivo y conductual en niños y adolescentes.
Sustancias auxiliares: el medicamento contiene monohidrato de lactosa. Si el paciente tiene intolerancia a ciertos azúcares, debe consultarse con el médico antes de tomar este medicamento.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
Existen datos clínicos limitados sobre el uso de amitriptilina durante el embarazo.
Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva.
No se recomienda administrar amitriptilina durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Su uso solo es posible tras una evaluación cuidadosa de la relación riesgo/beneficio.
Tras el uso prolongado o su administración en las últimas semanas del embarazo, pueden presentarse síntomas de abstinencia en el recién nacido, que pueden incluir irritabilidad, hipertensión, temblor, respiración irregular, trastornos en la succión, llanto intenso y, posiblemente, síntomas anticolinérgicos (retención urinaria, estreñimiento).
Lactancia
La amitriptilina y sus metabolitos se excretan en la leche materna (0,6-1 % de la dosis materna).
No puede descartarse el riesgo para el lactante. La decisión de suspender la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con este medicamento debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el niño y las ventajas del tratamiento para la madre.
Fertilidad
La amitriptilina redujo la frecuencia de embarazos en ratas.
No existen datos sobre el efecto de la amitriptilina en la fertilidad humana.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.
La amitriptilina es un medicamento sedante. En pacientes que reciben medicamentos psicotrópicos, puede esperarse una alteración de la atención general y la capacidad de concentración, lo que implica peligro y está prohibido al conducir automóviles o trabajar con maquinaria. Estos efectos adversos pueden intensificarse con el consumo simultáneo de alcohol.
Vía de administración y dosis.
Trastorno depresivo mayor
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, aumentándolas progresivamente con estrecha observación del efecto clínico y de signos de sensibilidad al medicamento.
Adultos
Inicialmente 25 mg dos veces al día (50 mg por día). Si es necesario, la dosis puede aumentarse en 25 mg cada dos días hasta alcanzar 150 mg por día, divididos en dos tomas.
La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.
Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedad cardiovascular
Inicialmente 25 mg por día.
La dosis diaria puede aumentarse hasta 100–150 mg por día, divididos en dos tomas, según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.
Las dosis superiores a 100 mg deben administrarse con precaución.
La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.
Niños
No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta población no han sido establecidas.
Duración del tratamiento
El efecto antidepresivo generalmente se desarrolla en un período de 2–4 semanas. El tratamiento con antidepresivos es de carácter sintomático y, por lo tanto, debe mantenerse durante un período adecuado, generalmente hasta 6 meses después de la recuperación, con el fin de prevenir recidivas. En pacientes con depresión recidivante (unipolar), la terapia de mantenimiento puede ser necesaria durante varios años para prevenir nuevos episodios.
Dolores neuropáticos, tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos
La dosis debe titulada individualmente para cada paciente con el fin de lograr una analgesia adecuada y una buena tolerancia a las reacciones adversas. Generalmente, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para tratar los síntomas.
Adultos
Dosis recomendadas: 25–75 mg por día, por la noche. Las dosis superiores a 100 mg deben administrarse con precaución.
La dosis inicial es de 25 mg, que se toma por la noche. La dosis puede aumentarse en 25 mg cada 3–7 días, siempre que la tolerancia sea adecuada.
La dosis puede administrarse una vez al día o dividirse en dos tomas. No se recomienda una dosis única superior a 75 mg.
Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedades cardiovasculares
Dosis inicial recomendada: 25 mg por la noche.
Las dosis superiores a 75 mg deben administrarse con precaución.
La dosis puede aumentarse según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.
Niños
No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del dolor neuropático, el tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión ni la migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta población no han sido establecidas.
Duración del tratamiento
Dolor neuropático.
El tratamiento es sintomático, por lo que debe continuarse durante un período adecuado. En muchos pacientes, la terapia puede prolongarse durante varios años. Se recomienda una evaluación periódica de la necesidad de continuar el tratamiento.
Tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos.
El tratamiento debe continuar durante un período determinado. Se recomienda una evaluación periódica de la necesidad de continuar el tratamiento.
Enuresis nocturna
Niños
Dosis recomendadas para niños de 11 años o más: 25–50 mg por día.
La dosis debe aumentarse progresivamente.
El medicamento debe tomarse 1–1,5 horas antes de acostarse.
Antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina, debe realizarse un ECG para descartar el síndrome de alargamiento del intervalo QT.
Duración del tratamiento
El período máximo de tratamiento no debe exceder los 3 meses.
Si se requiere un nuevo ciclo de tratamiento con amitriptilina, se debe realizar una evaluación médica cada 3 meses.
Al interrumpir el tratamiento, la dosis de amitriptilina debe reducirse progresivamente.
Alteraciones de la función renal
En pacientes con alteraciones de la función renal, el medicamento puede administrarse en dosis habituales.
Alteraciones de la función hepática
Se recomienda una selección cuidadosa de la dosis y, si es posible, la determinación de la concentración del fármaco en suero sanguíneo.
Inhibidores del citocromo P450 CYP2D6
Dependiendo de la respuesta individual del paciente, puede considerarse la reducción de la dosis de amitriptilina cuando se administre conjuntamente con un inhibidor potente de CYP2D6 (por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina, paroxetina).
Metabolizadores lentos conocidos de CYP2D6 o CYP2C19
Los pacientes con metabolismo lento conocido de CYP2D6 o CYP2C19 pueden presentar concentraciones plasmáticas elevadas de amitriptilina y de su metabolito activo nortriptilina. Puede considerarse una reducción del 50 % de la dosis inicial recomendada.
Vía de administración
El medicamento se administra por vía oral.
Las tabletas deben tragarse enteras con agua.
Interrupción del tratamiento
En caso de interrupción del tratamiento, la dosis del medicamento debe reducirse progresivamente durante varias semanas.
Niños.
El tratamiento de la enuresis nocturna en niños de 11 años o más es posible únicamente en ausencia de patología orgánica, incluyendo spina bifida, enfermedades concomitantes, y cuando no haya respuesta al tratamiento no farmacológico ni al tratamiento farmacológico, especialmente con espasmolíticos y fármacos de vasopresina.
Este medicamento debe ser prescrito únicamente por un médico con experiencia en el tratamiento de la enuresis persistente.
Sobredosis.
Síntomas
Manifestaciones anticolinérgicas: midriasis, taquicardia, retención urinaria, sequedad de mucosas y disminución de la motilidad intestinal. Pueden presentarse convulsiones, fiebre, y desarrollo repentino de depresión del SNC. La depresión de la conciencia progresa hacia coma con depresión de la función respiratoria.
Síntomas cardíacos: arritmias (taquiarritmias ventriculares, aleteo-flutter, fibrilación ventricular). En el ECG se observa alargamiento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo QT, inversión o aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST, así como bloqueos cardíacos de diversos grados hasta la parada cardíaca. El ensanchamiento del complejo QRS generalmente se correlaciona claramente con la gravedad de la toxicidad tras una sobredosis aguda. Se desarrolla insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, shock cardiogénico. Aparece acidosis metabólica, hipokalemia, hiponatremia. Los estudios poscomercialización y la literatura científica incluyen datos sobre casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada y patrón electrocardiográfico de Brugada tras sobredosis de amitriptilina.
La ingestión de una dosis igual o superior a 750 mg en adultos puede provocar toxicidad grave. Los efectos de la sobredosis se intensifican con la ingestión simultánea de alcohol y otras sustancias psicotrópicas. Existe una gran variabilidad individual en la respuesta a la sobredosis.
La sobredosis en niños puede tener consecuencias graves. Los niños son particularmente sensibles al desarrollo de coma, cardiotoxicidad, depresión respiratoria, convulsiones, hiponatremia, letargo, taquicardia sinusal, somnolencia, náuseas, vómitos e hiperglucemia.
Tras la recuperación, pueden reaparecer confusión, excitación ansiosa, alucinaciones y ataxia.
Tratamiento
Hospitalización (en una unidad de cuidados intensivos) y monitorización estrecha, incluso en casos que aparentemente no sean graves.
El tratamiento es sintomático y de soporte.
Debe realizarse un conjunto de medidas para evaluar y restablecer rápidamente las funciones respiratoria y cardiovascular, que deben aplicarse y tratarse según sea necesario. Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, si es preciso mediante intubación. Se recomienda el tratamiento con ventilación mecánica para prevenir una posible parada respiratoria.
Realizar análisis de urea, electrolitos, contenido de CO2 y O2 en sangre arterial y ECG. Se debe realizar monitorización continua del ECG durante 3–5 días. Lavado gástrico si el paciente ha ingerido una dosis potencialmente letal en la última hora. Administrar 50 g de carbón activado dentro de la primera hora tras la sobredosis. El manejo de las siguientes situaciones se decidirá caso por caso:
- ensanchamiento del intervalo QRS, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares;
- insuficiencia circulatoria;
- hipotensión;
- hipertermia;
- convulsiones;
- acidosis metabólica.
La agitación y las convulsiones pueden tratarse con diazepam.
Dado que la sobredosis suele ser intencional, durante el período de remisión los pacientes pueden intentar suicidarse por otros medios. Se han descrito casos con desenlace letal por sobredosis intencional o accidental de medicamentos de esta clase.
Efectos adversos.
La amitriptilina puede provocar efectos adversos similares a los que ocurren con otros antidepresivos tricíclicos. Algunos de estos efectos adversos (dolor de cabeza, temblor, alteraciones de la concentración, estreñimiento y disminución del libido) también pueden ser síntomas de la depresión y, por lo general, disminuyen a medida que mejora el estado clínico.
Las reacciones adversas que se indican a continuación se clasifican según su frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raras (≥1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede estimarse con los datos disponibles).
| Sistemas y órganos según MedDRA |
Frecuencia |
Manifestaciones |
| Alteraciones del sistema sanguíneo y del sistema linfático |
Raras |
Supresión de la médula ósea, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia |
| Trastornos de la alimentación y del metabolismo |
Frecuentes |
Hiponatremia |
| Raras |
Disminución del apetito |
|
| Frecuencia desconocida |
Anorexia, aumento o disminución del nivel de azúcar en sangre |
|
| Trastornos psiquiátricos |
Muy frecuentes |
Agresividad |
| Frecuentes |
Estado de confusión, disminución del libido, agitación |
|
| Infrecuentes |
Hipomanía, manía, estado de ansiedad, insomnio, pesadillas |
|
| Raras |
Delirio (en pacientes de edad avanzada), alucinaciones, pensamientos o conducta suicida* |
|
| Frecuencia desconocida |
Paranoia |
|
| Trastornos del sistema nervioso |
Muy frecuentes |
Somnolencia, temblor, mareo, cefalea, letargo, trastornos del habla (disartria) |
| Frecuentes |
Trastornos de la atención, disgeusia, parestesias, ataxia |
|
| Infrecuentes |
Convulsiones |
|
| Muy raras |
Akatisia, polineuropatía |
|
| Frecuencia desconocida |
Trastorno extrapiramidal |
|
| Alteraciones visuales |
Muy frecuentes |
Trastornos de la acomodación |
| Frecuentes |
Midriasis |
|
| Infrecuentes |
Aumento de la presión intraocular |
|
| Muy raras |
Crisis aguda de glaucoma |
|
| Frecuencia desconocida |
Xeroftalmía |
|
| Alteraciones del oído y del laberinto |
Infrecuentes |
Zumbidos en los oídos |
| Alteraciones cardiacas |
Muy frecuentes |
Aumento del latido cardíaco, taquicardia |
| Frecuentes |
Bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de rama del sistema de conducción, cardiograma anómalo, alteraciones en los parámetros de la electrocardiografía (prolongación del intervalo QT y del complejo QRS) |
|
| Infrecuentes |
Estado de colapso, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca |
|
| Raras |
Arritmia |
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| Muy raras |
Cardiomiopatía, torsades de pointes |
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| Frecuencia desconocida |
Miocarditis inducida por hipersensibilidad a medicamentos |
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| Trastornos vasculares |
Muy frecuentes |
Hipotensión ortostática |
| Infrecuentes |
Hipertensión arterial |
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| Frecuencia desconocida |
Hipertermia |
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| Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino |
Muy frecuentes |
Obstrucción nasal |
| Muy raras |
Inflamación alérgica de los alvéolos pulmonares y del tejido pulmonar (alveolitis, síndrome de Löffler) |
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| Trastornos gastrointestinales |
Muy frecuentes |
Secura de boca, estreñimiento, náuseas |
| Infrecuentes |
Diarréa, vómitos, hinchazón de la lengua |
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| Raras |
Aumento de las glándulas salivales, obstrucción intestinal paralítica |
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| Alteraciones del hígado y de las vías biliares |
Infrecuentes |
Insuficiencia hepática (por ejemplo, enfermedad hepática colestática) |
| Raras |
Ictericia, alteraciones de los parámetros funcionales del hígado, aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas en sangre |
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| Frecuencia desconocida |
Hepatitis |
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| Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo |
Muy frecuentes |
Hiperhidrosis |
| Infrecuentes |
Erupciones cutáneas, urticaria, hinchazón del rostro |
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| Raras |
Alopecia, reacciones de fotosensibilización |
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| Frecuencia desconocida |
Reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo reacción adversa a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS) (ver sección «Instrucciones de uso»). |
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| Alteraciones renales y urinarias |
Frecuentes |
Alteraciones de la micción |
| Infrecuentes |
Retención urinaria |
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| Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias |
Frecuentes |
Disfunción eréctil |
| Infrecuentes |
Galactorrea |
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| Raras |
Ginecomastia |
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| Trastornos generales |
Frecuentes |
Cansancio, sensación de sed |
| Raras |
Pirexia |
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| Otras manifestaciones |
Muy frecuentes |
Aumento de peso |
| Raras |
Disminución de peso |
* Se han notificado casos de pensamientos o comportamientos suicidas durante el tratamiento o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento con amitriptilina (ver sección «Precauciones de uso»).
Estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 años o más, han mostrado un aumento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores tricíclicos de la recaptación de aminas. El mecanismo de este fenómeno no se conoce.
Notificación de reacciones adversas sospechosas
Es importante informar sobre las reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento. Esto permite llevar a cabo un seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Envase.
25 comprimidos en blíster; 1 blíster por caja.
10 comprimidos en blíster; 5 blísteres por caja.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica de Járkov «Salud del pueblo».
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuíkivskaia, 41.