Амитриптилин

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLINE)

Состав:

действующее вещество: amitriptyline;

1 таблетка содержит амитриптилина 25 мг;

вспомогательные вещества: лактоза моногидрат; сахар; крахмал кукурузный; желатин; тальк; кальция стеарат; опадрай II white, содержащий: диоксид титана (Е-171), тальк, полиэтиленгликоль, поливиниловый спирт; понсо 4R (Е-124); полиэтиленгликоль 6000.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые оболочкой светло-розового цвета. На поперечном разрезе видно два слоя, внутренний слой слегка желтоватого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Код АТС N06A A09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Амитриптилин представляет собой трициклический антидепрессант и анальгетик. Его антихолинергические свойства препятствуют повторному захвату и, следовательно, инактивации норадреналина и серотонина на нервных окончаниях, что усиливает действие норадреналина и серотонина в головном мозге. В этом заключается механизм действия амитриптилина.

Механизм действия также включает блокировку ионных каналов натрия, калия и N-метил-D-аспартата (NMDA) на уровне центральной нервной системы и спинного мозга. Действие норадреналина, блокировка натриевых каналов и каналов NMDA — это механизмы, участвующие в подавлении нейропатической боли, профилактике хронической головной боли напряжения и профилактике мигрени. Обезболивающий эффект амитриптилина не связан с его антидепрессивными свойствами.

Трициклические антидепрессанты обладают различной степенью сродства к мускариновым и гистаминовым H1-рецепторам.

Антидепрессивный и анальгезирующий эффекты обычно проявляются через 2–4 недели терапии, при этом седативный эффект не снижается.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

При пероральном приёме препарата в таблетках максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 4 часа (tmax = 3,89 ± 1,87 ч; диапазон 1,93–7,98 ч). После перорального приёма 50 мг среднее значение Cmax составляет 30,95 ± 9,61 нг/мл, диапазон 10,85–45,70 нг/мл (111,57 ± 34,64 нмоль/л; диапазон 39,06–164,52 нмоль/л). Среднее значение абсолютной пероральной биодоступности составляет 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; диапазон 0,219–0,756).

Распределение.

Оценённый объём распределения (Vd) β после внутривенного введения составляет 1221 ± 280 л; диапазон 769–1702 л (16 ± 3 л/кг).

Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 95 %. Амитриптилин и его основной метаболит — нортриптилин — проникают через плацентарный барьер.

У кормящих женщин амитриптилин и нортриптилин в небольших количествах проникают в грудное молоко. Соотношение концентрации в грудном молоке и плазме крови у женщин составляет 1:1. Расчётное суточное количество (амитриптилин + нортриптилин), получаемое ребёнком, составляет приблизительно 2 % материнской дозы амитриптилина, пересчитанной на массу тела ребёнка (в мг/кг).

Биотрансформация.

In vitro метаболизм амитриптилина происходит преимущественно путём деметилирования (CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирования (CYP2D6) с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. При этом метаболизм характеризуется генетически обусловленным полиморфизмом. Основным активным метаболитом является вторичный амин — нортриптилин. Нортриптилин является более мощным ингибитором захвата норадреналина, чем серотонина, тогда как амитриптилин одинаково эффективно подавляет захват обоих нейромедиаторов. Другие метаболиты (цис- и транс-10-гидроксиамитриптилин, а также цис- и транс-10-гидроксинортриптилин) характеризуются профилем, идентичным нортриптилину, но с значительно меньшей силой действия. Деметилнортриптилин и амитриптилин-N-оксид присутствуют в плазме крови лишь в незначительных количествах, причём последний полностью лишён активности. Все метаболиты обладают меньшей антихолинергической активностью по сравнению с амитриптилином и нортриптилином. В плазме по количественному содержанию преобладает общий уровень 10-гидроксинортриптилина, однако большинство метаболитов находятся в конъюгированной форме.

Элиминация.

Период полувыведения (t½β) амитриптилина после перорального приёма составляет приблизительно 25 часов (24,65 ± 6,31 ч, диапазон 16,49–40,36 ч). Среднее значение системного клиренса (Cls) составляет 39,24 ± 10,18 л/ч, диапазон 24,53–53,73 л/ч.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилина в неизменённом виде почками незначительно (приблизительно 2 %).

Стабильные суммарные уровни содержания амитриптилина и нортриптилина в плазме крови достигаются у большинства пациентов в течение 1 недели. В таком состоянии уровень в плазме крови в течение суток представлен приблизительно равной долей амитриптилина и нортриптилина при лечении с применением обычных таблеток препарата 3 раза в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста отмечается более длительный период полувыведения и снижение орального (Clo) клиренса вследствие менее интенсивного метаболизма.

Нарушение функции печени.

Нарушение функции печени может снизить печеночную экстракцию, что приводит к более высокому содержанию препарата в плазме крови. Препараты следует назначать с осторожностью пациентам с печеночной недостаточностью.

Нарушение функции почек.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм.

Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма (изоферментов CYP2D6 и CYP2C19).

Фармакокинетико-фармакодинамическая взаимосвязь.

Терапевтическая концентрация в плазме крови при тяжёлых депрессивных расстройствах составляет 80–200 нг/мл (≈ 280–700 нмоль/л) (суммарно для амитриптилина и нортриптилина). Уровни выше 300–400 нг/мл связаны с повышенным риском нарушений проводимости сердца в виде удлинения комплекса QRS или атриовентрикулярной блокады.

Клинические характеристики.

Показания.

Большое депрессивное расстройство.

Нейропатическая боль.

Профилактика хронической головной боли напряжения.

Профилактика мигрени.

Ночной энурез у детей в возрасте от 11 лет при отсутствии органической патологии (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата.

Недавно перенесённый инфаркт миокарда.

Любые виды блокад или нарушений сердечного ритма, а также недостаточность коронарных артерий.

Одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) противопоказано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение амитриптилина и ИМАО может привести к развитию серотонинового синдрома (комбинация симптомов, которая может включать тревожное возбуждение, спутанность сознания, тремор, миоклонус и гипертермию). Лечение амитриптилином можно начинать не ранее чем через 14 дней после прекращения приёма необратимых неселективных ИМАО и не ранее чем через 1 сутки после прекращения применения обратимых препаратов моклобемида и селегилина. Лечение ИМАО можно начинать не ранее чем через 14 дней после прекращения приёма амитриптилина.

Тяжёлые заболевания печени.

Детский возраст до 11 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия

Противопоказанные комбинации.

Ингибиторы МАО (неселективные, а также селективные А [моклобемид] и В [селегилин]): риск развития серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные комбинации.

Симпатомиметики: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина (содержащихся, например, в составе местных и общих анестетиков и назальных деконгестантах).

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут мешать антигипертензивному действию антигипертензивных средств центрального действия, таких как гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин и метилдопа. Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии во время лечения трициклическими антидепрессантами.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких препаратов на глаза, центральную нервную систему (ЦНС), кишечник и мочевой пузырь; следует избегать их одновременного применения из-за повышенного риска паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и т.д.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT на ЭКГ, включая противоаритмические препараты (хинидин), антигистаминные (астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические средства (в частности, пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол могут увеличивать вероятность желудочковых аритмий при одновременном приёме с трициклическими антидепрессантами. Требуется осторожность при одновременном применении амитриптилина и метадона из-за возможного суммарного действия на интервал QT и повышенного риска серьёзных сердечно-сосудистых осложнений.

Также рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина и диуретиков, вызывающих гипокалиемию (например, фуросемида).

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрат CYP2D6) из-за ингибирования метаболизма тиоридазина и, как следствие, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: одновременное применение трамадола (субстрат CYP2D6) и трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как амитриптилин, увеличивает риск развития судорог и серотонинового синдрома. Кроме того, данная комбинация может подавлять метаболизм трамадола до активного метаболита и тем самым увеличивать концентрацию трамадола, что потенциально приводит к токсичности опиоида.

Противогрибковые средства, такие как флуконазол и тербинафин, приводят к увеличению концентрации в сыворотке крови трициклических антидепрессантов и выраженности сопутствующей токсичности. Отмечались случаи потери сознания и аритмии типа torsade de pointes.

Комбинации, требующие особой осторожности.

Депрессанты ЦНС: амитриптилин может усиливать седативные эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения ЦНС.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику амитриптилина

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), включая амитриптилин, в первую очередь метаболизируются изоферментами CYP2D6 и CYP2С19 цитохрома Р450 печени, которые характеризуются полиморфизмом в популяции. Также в метаболизме амитриптилина участвуют изоферменты CYP1А2, CYP3A4 и CYP2С9.

Ингибиторы CYP2D6: активность изофермента CYP2D6 может подавляться многими лекарственными средствами, например, нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, блокаторами β-адренорецепторов, а также противоаритмическими средствами. Примерами сильных ингибиторов CYP2D6 являются бупропион, флуоксетин, пароксетин и хинидин. Эти препараты могут привести к существенному снижению метаболизма веществ и значительному повышению концентрации ТЦА в плазме. При совместном применении ТЦА с другим препаратом, являющимся сильным ингибитором CYP2D6, следует контролировать уровень концентрации ТЦА в плазме. Необходимо скорректировать дозу амитриптилина. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина с дулоксетином — умеренным ингибитором CYP2D6.

Другие ингибиторы цитохрома P450: циметидин и метилфенидат, а также препараты-блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем и верапамил) могут повышать уровни трициклических антидепрессантов в плазме крови и соответствующую токсичность. Такие противогрибковые средства, как флуконазол (ингибитор CYP2C9) и тербинафин (ингибитор CYP2D6), повышали сывороточные уровни амитриптилина и нортриптилина.

Изоферменты CYP3A4 и CYP1A2 метаболизируют амитриптилин в меньшей степени. Однако флувоксамин (сильный ингибитор CYP1A2) увеличивает концентрацию амитриптилина в плазме, и такой комбинации следует избегать. Клинически значимые взаимодействия можно ожидать при одновременном применении амитриптилина и сильных ингибиторов CYP3A4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению порога судорог и появлению судорожных припадков. Может потребоваться коррекция доз указанных лекарственных средств.

Индукторы цитохрома P450: оральные контрацептивы, рифампицин, фенитоин, барбитураты, карбамазепин и препараты зверобоя (Hypericum perforatum) могут усиливать метаболизм и тем самым вызывать снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепрессивного эффекта.

В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина повышались.

Концентрацию амитриптилина в плазме можно повысить с помощью натрия вальпроата и вальпромида. Поэтому рекомендуется клинический мониторинг.

Особенности применения.

При применении высоких доз лекарственного средства возрастает вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у пациентов с уже существующими заболеваниями сердца.

Удлинение интервала QT.

Сообщалось о случаях удлинения интервала QT и аритмии в послеоперационный период. С осторожностью применять у пациентов со значительной брадикардией, у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью или у пациентов, одновременно принимающих препараты, удлиняющие интервал QT. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) являются факторами, повышающими проаритмический риск.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами может увеличивать риск аритмий и артериальной гипотензии. Если есть возможность, необходимо прекратить применение амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. При необходимости неотложного оперативного вмешательства обязательно информировать анестезиолога о лечении амитриптилином.

Особое внимание требуется при назначении амитриптилина пациентам с гипертиреозом или тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможен риск развития сердечных аритмий.

Пациенты пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии при лечении амитриптилином.

Лекарственное средство следует назначать с осторожностью пациентам с судорожными расстройствами, задержкой мочи, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также тяжелых заболеваниях печени или сердечно-сосудистой системы, пилоростенозе и паралитической непроходимости кишечника.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие мидриаза.

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, самоповреждений, суицида (и связанных с ним явлений). Такой риск может сохраняться до достижения стойкой ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным контролем до тех пор, пока такое улучшение не произойдет. Согласно клиническому опыту, риск суицида может усиливаться на ранних этапах выздоровления. Пациенты, в анамнезе которых есть суицидальные проявления или выраженные суицидальные мысли, более склонны к суициду или попыткам суицида и должны находиться под тщательным наблюдением во время лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет. Внимательное наблюдение за пациентами, и особенно за теми, у которых высокий риск суицидального поведения, должно сопровождать терапию препаратом, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациентов и их опекунов необходимо предупредить о необходимости мониторинга при любом ухудшении состояния, суицидальном поведении, мыслях и необычных изменениях в поведении, а также о необходимости обращения за медицинской помощью, если эти симптомы присутствуют.

У пациентов с биполярными расстройствами возможно переход заболевания в маниакальную фазу; с момента начала маниакальной фазы необходимо прекратить терапию амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции антидиабетической терапии у пациентов с сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание само по себе может проявляться изменениями глюкозного баланса в организме пациента.

Сообщалось о случаях гиперпирексии на фоне применения трициклических антидепрессантов при одновременном назначении антихолинергических или нейролептических лекарственных средств, особенно в жаркую погоду.

Резкое прекращение терапии после длительного лечения может вызвать симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками лекарственной зависимости.

Амитриптилин следует с осторожностью применять пациентам, которые принимают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Ночной энурез.

ЭКГ необходимо провести до начала терапии амитриптилином, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.

Амитриптилин, применяемый при энурезе, не должен сочетаться с антихолинергическим препаратом.

Суицидальные мысли и поведение также могут развиваться в ранние сроки лечения антидепрессантами при других расстройствах, кроме депрессии. Поэтому следует соблюдать те же меры предосторожности при лечении как пациентов с депрессией, так и пациентов с энурезом.

Тяжелые кожные реакции.

При применении амитриптилина сообщалось о тяжелых кожных побочных реакциях, включая индуцированную лекарственными средствами эозинофилию с системными симптомами (синдром DRESS), которые могут угрожать жизни или привести к летальному исходу. Как правило, эти реакции возникали в течение 2–6 недель.

При назначении препарата пациентов следует информировать о признаках и симптомах и тщательно наблюдать за кожными реакциями.

Если появляются признаки и симптомы, указывающие на эти реакции, применение лекарственного средства следует немедленно прекратить. Ни в коем случае нельзя возобновлять лечение амитриптилином у этого пациента. Следует рассмотреть возможность альтернативного лечения (если есть необходимость).

Дети.

Данные о долгосрочной безопасности в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития детей и подростков отсутствуют.

Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом перед приемом этого лекарственного средства.

Лекарственное средство содержит понсо 4R (Е-124), который может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Данные о применении амитриптилина во время беременности ограничены.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.

Амитриптилин не рекомендуется назначать в период беременности, если это не является абсолютно необходимым. Применение возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы. При длительном приеме и применении в последние недели беременности могут возникать симптомы абстиненции у новорожденных, которые могут сопровождаться раздражительностью, гипертонией, тремором, нерегулярным дыханием, нарушением сосания, плачем и, возможно, антихолинергическими симптомами (задержка мочи, запор).

Лактация

Амитриптилин и его метаболиты выделяются в грудное молоко (0,6–1 % дозы матери).

Риск для младенцев не может быть исключен. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/воздержании от лечения амитриптилином должно быть принято с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества лечения для женщины.

Фертильность

Амитриптилин снижал частоту наступления беременности у крыс.

Нет данных о влиянии амитриптилина на фертильность человека.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами.

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, получающего психотропный препарат, можно ожидать нарушения общей внимательности и способности к концентрации, что обуславливает запрет на управление автомобилем и работу с другими механизмами. Эти побочные эффекты могут усиливаться при одновременном употреблении алкоголя.

Способ применения и дозы.

Лекарственное средство принимают перорально. Таблетки следует проглатывать, запивая водой.

Большое депрессивное расстройство.

Лечение следует начинать с применения низких доз с постепенным их повышением при тщательном наблюдении за клиническим эффектом и признаками чувствительности к лекарственному средству.

Взрослые.

Первоначально 25 мг 2 раза в сутки (50 мг в сутки). При необходимости дозу можно повышать на 25 мг каждый второй день до 150 мг в сутки, разделяя на два приема.

Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Первоначально 25 мг в сутки.

Суточную дозу можно повышать до 100–150 мг в сутки, разделяя на два приема в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью. Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Дети.

Не следует применять амитриптилин для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения лекарственного средства у данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность лечения.

Антидепрессивный эффект обычно развивается в течение 2–4 недель. Лечение антидепрессантами имеет симптоматический характер и должно проводиться в течение соответствующего периода времени, обычно до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. У пациентов с рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может быть необходима в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Невропатические боли, профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых.

Дозу титруют индивидуально для каждого пациента с целью обеспечения адекватного анальгезирующего эффекта и переносимости побочных реакций на лекарственное средство. Обычно наименьшую эффективную дозу следует применять в течение кратчайшего срока, необходимого для лечения симптомов.

Взрослые.

Рекомендуемые дозы — 25–75 мг в сутки, вечером. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью.

Начальная доза составляет 25 мг, которую принимают вечером. Дозу можно увеличивать на 25 мг каждые 3–7 дней при условии нормальной переносимости.

Дозу можно принимать один раз в день или разделить на два приема. Разовую дозу выше 75 мг не рекомендуется.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Рекомендуемая начальная доза — 25 мг вечером.

Дозы выше 75 мг следует применять с осторожностью.

Дозу можно увеличивать в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости.

Дети.

Не следует применять амитриптилин для лечения невропатических болей, профилактического лечения хронической головной боли напряжения и мигрени у детей и подростков (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения лекарственного средства у данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность лечения.

Невропатическая боль

Лечение симптоматическое, поэтому его следует продолжать в течение соответствующего периода. У многих пациентов терапия может продолжаться несколько лет. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Лечение следует продолжать в течение определенного периода. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Ночной энурез.

Дети.

Дети в возрасте от 11 лет — 25–50 мг в сутки. Дозу следует увеличивать постепенно.

Лекарственное средство принимают за 1–1,5 часа до сна.

Перед началом терапии амитриптилином для исключения синдрома удлинения интервала QT необходимо провести ЭКГ.

Продолжительность лечения.

Максимальный период курса лечения не должен превышать 3 месяцев.

Если требуется повторный курс лечения амитриптилином, медицинское обследование следует проводить каждые 3 месяца.

При прекращении лечения дозу амитриптилина следует постепенно снижать.

Нарушения функции почек.

Пациентам с нарушением функции почек лекарственное средство можно назначать в обычных дозах.

Нарушения функции печени.

Рекомендуется осторожный подбор дозы и, по возможности, определение содержания препарата в сыворотке крови.

Ингибиторы цитохрома P450 CYP2D6.

В зависимости от индивидуальной реакции пациента можно рассмотреть вопрос о снижении дозы амитриптилина при одновременном применении сильного ингибитора CYP2D6 (например, бупропиона, хинидина, флуоксетина, пароксетина).

Медленные метаболизаторы CYP2D6 или CYP2C19.

Пациенты с медленным метаболизмом CYP2D6 или CYP2C19 могут иметь повышенную концентрацию амитриптилина и его активного метаболита нортриптилина в плазме крови. Возможно снижение на 50 % рекомендуемой начальной дозы.

Прекращение лечения

При прекращении лечения дозу препарата следует постепенно уменьшать в течение нескольких недель.

Дети.

Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 11 лет возможно при отсутствии органической патологии, включая spina bifida, и сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии ответа на немедикаментозное и медикаментозное лечение, в частности спазмолитиками и препаратами вазопрессина. Это лекарственное средство должен назначать только врач, имеющий опыт лечения устойчивого энуреза.

Передозировка.

Симптомы.

Антихолинергические симптомы представлены мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, сухостью слизистых оболочек и угнетением моторики кишечника. Возможны судороги, беспокойство, быстрое развитие угнетения ЦНС. Снижение сознания прогрессирует до состояния комы с угнетением дыхательной функции.

Кардиальные симптомы: аритмии (желудочковые тахиаритмии, трепетание-мерцание, фибрилляция желудочков). На ЭКГ типично проявляется удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение QT, расширение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, а также сердечные блокады различной степени тяжести вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно четко коррелирует со степенью токсичности после острого превышения дозы. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия. Данные постмаркетинговых исследований и литературы содержат сведения о случаях выявления синдрома Бругада и модели ЭКГ Бругада при передозировке амитриптилина.

Прием взрослым дозы 750 мг и более может привести к тяжелой токсичности.

Эффекты при передозировке усиливаются при одновременном приеме с алкоголем и другими психотропными веществами. Существуют значительные индивидуальные различия в ответе на передозировку.

Передозировка у детей может иметь серьезные последствия. Дети особенно чувствительны к развитию комы, кардиотоксичности, угнетения дыхания, судорог, гипонатриемии, вялости, синусовой тахикардии, сонливости, тошноты, рвоты и гипергликемии.

После пробуждения снова возможны спутанность сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия.

Лечение.

Пациентов следует госпитализировать (в отделение интенсивной терапии) и проводить тщательный мониторинг состояния, даже если случай явно нетяжелый. Лечение имеет симптоматический и поддерживающий характер.

Необходим комплекс мероприятий по оценке и восстановлению в кратчайшие сроки функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При необходимости проходимость дыхательных путей обеспечивать путем интубации. Рекомендуется проведение лечения с применением искусственной вентиляции легких для предотвращения возможной остановки дыхания.

Провести проверку уровня мочевины, электролитов, содержания CO2 и O2 в артериальной крови и ЭКГ. Мониторинг ЭКГ следует проводить в течение 3–5 суток. Промывание желудка следует провести, если пациент получил потенциально смертельную дозу в течение последнего часа. Назначить 50 г активированного угля в течение одного часа после передозировки.

Лечение нижеперечисленных нарушений назначать в зависимости от конкретной ситуации:

• расширение интервала QRS, сердечная недостаточность и желудочковые аритмии;
• циркуляторная недостаточность;
• гипотензия;
• гипертермия;
• судороги;
• метаболический ацидоз.

Беспокойство и судороги можно лечить диазепамом.

Поскольку передозировка часто преднамеренна, в периоде ремиссии пациенты могут попытаться совершить самоубийство другим способом. Известны случаи со смертельным исходом от преднамеренной или непреднамеренной передозировки лекарственных средств этого класса.

Побочные реакции.

Амитриптилин способен вызывать побочные эффекты, аналогичные тем, которые возникают при приеме других трициклических антидепрессантов. Некоторые из нижеперечисленных побочных эффектов (головная боль, тремор, нарушение концентрации внимания, запор и снижение либидо) могут также быть симптомами депрессии и обычно ослабевают по мере улучшения депрессивного состояния.

Побочные реакции, приведенные ниже, классифицируются по частоте: очень частые (> 1/10); частые (> 1/100, < 1/10); нечастые (> 1/1000, < 1/100); редкие (> 1/10000, < 1/1000); очень редкие (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

* О случаях суицидальных мыслей или поведения сообщалось во время лечения или сразу после прекращения лечения амитриптилином (см. раздел «Особенности применения»).

Эпидемиологические исследования, в основном проведенные с участием пациентов в возрасте от 50 лет, показали повышенный риск переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм развития этого риска неизвестен.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после государственной регистрации лекарственного средства. Это позволяет проводить мониторинг соотношения пользы и риска при применении лекарственного средства.

Срок годности. 5 лет.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. Таблетки № 25 в банках или контейнерах; № 10 в блистерах; № 10×5 в блистерах в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ».

Общество с ограниченной ответственностью «Опытный завод «ГНЦЛС».

Общество с ограниченной ответственностью «ФАРМЕКС ГРУП».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченко, дом 22.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ»)

Украина, 61057, Харьковская обл., город Харьков, улица Воробьева, дом 8.

(Общество с ограниченной ответственностью «Опытный завод «ГНЦЛС»)

Украина, 08301, Киевская обл., город Борисполь, улица Шевченко, дом 100.

(Общество с ограниченной ответственностью «ФАРМЕКС ГРУП»)