Amitryptylina

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU AMITRYPTYLINA (AMITRIPTYLINE)

Skład:

substancja czynna: amitriptylinum;

1 tabletka zawiera amitryptyliny 25 mg;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; cukier; skrobia kukurydziana; żelatyna; talk; stearynian wapnia; Opadry II White zawierający: dwutlenek tytanu (E-171), talk, polietylenoglikol, alkohol poliwinylowy; czerwień Ponsó 4R (E-124); polietylenoglikol 6000.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki powlekane jasnoróżowego koloru. W przekroju poprzecznym widoczne są dwie warstwy, wewnętrzna warstwa lekko żółtawa.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdziałające depresji. Nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu monoamin. Kod ATC N06AA09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Amitryptylina jest trójcyklicznym lekiem przeciwdziałającym depresji i przeciwbólowym. Jej działanie antycholinergicznego zapobiega ponownemu wychwytowi i tym samym inaktywacji noradrenaliny i serotoniny na receptorach nerwowych, co wzmacnia działanie noradrenaliny i serotoniny w mózgu. To właśnie stanowi mechanizm działania amitryptyliny.

Mechanizm działania obejmuje również blokadę kanałów jonowych sodu, potasu oraz N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) na poziomie ośrodkowego i rdzenia mózgowego. Działanie noradrenaliny, blokada kanałów sodowych oraz NMDA to mechanizmy uczestniczące w hamowaniu bólu neuropatycznego, zapobieganiu przewlekającemu bólowi głowy spowodowanemu napięciem mięśniowym oraz migrenie. Działanie przeciwbólowe amitryptyliny nie jest związane z jej właściwościami przeciwdepresyjnymi.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne wykazują różny stopień powinowactwa do receptorów muszynowych i histaminowych H1.

Działanie przeciwdepresyjne i przeciwbólowe zwykle pojawia się po 2–4 tygodniach terapii, przy czym działanie uspokajające nie ulega przy tym osłabieniu.

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Dawkowanie doustne leku w postaci tabletek prowadzi do osiągnięcia maksymalnego stężenia we krwi około po 4 godzinach (tmax = 3,89 ± 1,87 godz; zakres 1,93–7,98 godz). Po doustnym przyjęciu dawki 50 mg średnie Cmax wynosi 30,95 ± 9,61 ng/ml, zakres 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; zakres 39,06–164,52 nmol/l). Średnia wartość absolutnej biodostępności doustnej wynosi 53% (Fabs = 0,527 ± 0,123; zakres 0,219–0,756).

Rozkład.

Objętość urojona rozkładu (Vd) β oszacowana po wstrzyknięciu dożylnym wynosi 1221 ± 280 l; zakres 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

Łączenie się z białkami osocza krwi wynosi około 95%. Amitryptylina i jej główny metabolit – nortryptylina – przenikają przez barierę łożyskową.

U kobiet karmiących piersią amitryptylina i nortryptylina przenikają w niewielkich ilościach do mleka matki. Stosunek stężenia w mleku matki do stężenia w surowicy krwi u kobiet wynosi 1:1. Obliczona dobową ilość (amitryptylina + nortryptylina), którą otrzymuje niemowlę, wynosi około 2% dawki matecznej amitryptyliny przeliczonej na masę ciała dziecka (w mg/kg).

Biotransformacja.

In vitro metabolizm amitryptyliny zachodzi głównie poprzez demetylację (CYP2C19, CYP3A) oraz hydroksylację (CYP2D6), po której następuje koniugacja z kwasem glukuronkowym. Metabolizm ten charakteryzuje się genetycznie uwarunkowanym polimorfizmem. Głównym aktywnym metabolitem jest wtórny amin – nortryptylina. Nortryptylina jest silniejszym inhibitorem wychwytu noradrenaliny niż serotoniny, podczas gdy amitryptylina hamuje wychwyt obu neuroprzekaźników w podobnym stopniu. Inne metabolity (cis- i trans-10-hydroksyamitryptylina oraz cis- i trans-10-hydroksynortryptylina) charakteryzują się profilami działania identycznymi z nortryptyliną, jednak o znacznie słabszej sile. Demetylonortryptylina oraz amitryptylina-N-utlenek występują we krwi jedynie w niewielkich ilościach, przy czym ten ostatni jest całkowicie pozbawiony aktywności. Wszystkie metabolity mają mniejszą aktywność antycholinergiczną w porównaniu z amitryptyliną i nortryptyliną. W osoczu dominuje ilościowo całkowita zawartość 10-hydroksynortryptyliny, jednak większość metabolitów występuje w postaci skoniugowanej.

Eliminacja.

Okres półwydalenia (t½β) amitryptyliny po przyjęciu doustnym wynosi około 25 godzin (24,65 ± 6,31 godz, zakres 16,49–40,36 godz). Średnia wartość klirensu systemowego (Cls) wynosi 39,24 ± 10,18 l/g, zakres 24,53–53,73 l/g.

Wykrzepianie odbywa się głównie z moczem. Wydalanie amitryptyliny w postaci niezmienionej przez nerki jest niewielkie (około 2%).

Stabilne stężenia sumaryczne amitryptyliny i nortryptyliny w osoczu krwi osiągane są u większości pacjentów w ciągu 1 tygodnia. W takim stanie stężenie we krwi w ciągu doby jest reprezentowane w przybliżeniu w równym stopniu przez amitryptylinę i nortryptylinę podczas leczenia standardowymi tabletkami podawanymi 3 razy dziennie.

Pacjenci w podeszłym wieku.

U pacjentów w podeszłym wieku stwierdzono dłuższy okres półwydalenia oraz obniżenie klirensu doustnego (Clo) na skutek mniej intensywnego metabolizmu.

Obniżona funkcja wątroby.

Upośledzenie funkcji wątroby może zmniejszyć ekstrakcję wątrobę, co prowadzi do wyższego stężenia leku we krwi. Leki należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Obniżona funkcja nerek.

Niewydolność nerek nie wpływa na kinetykę leku.

Polimorfizm.

Metabolizm leku zależy od polimorfizmu genetycznego (izoenzymów CYP2D6 i CYP2C19).

Związek farmakokinetyczny/farmakodynamiczny.

Terapeutyczne stężenie we krwi w przypadku ciężkich zaburzeń depresyjnych wynosi 80–200 ng/ml (≈ 280–700 nmol/l) (łącznie dla amitryptyliny i nortryptyliny). Stężenia powyżej 300–400 ng/ml wiąże się z zwiększonym ryzykiem zaburzeń przewodnictwa serca w postaci wydłużenia zespołu QRS lub blokady przedsionkowo-komorowej.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Ciężka depresja.

Ból neuropatyczny.

Profilaktyka przewlekłego bólu głowy napięciowego.

Profilaktyka migreny.

Enureza nocna u dzieci od 11 roku życia w przypadku braku patologii organicznej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.

Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego.

Każde zaburzenia rytmu serca lub blokady, a także niewydolność tętnic wieńcowych.

Jednoczesne leczenie z zastosowaniem inhibitorów monoaminooksydazy (IMA) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jednoczesne stosowanie amitryptyliny i IMA może spowodować rozwój zespołu serotoniny (zespołu objawów, który może obejmować niepokojące pobudzenie, dezorientację, drżenie, mioklonus i hipertermię). Leczenie amitryptyliną można rozpocząć 14 dni po odstawieniu nieodwracalnych nieselektywnych IMA i nie wcześniej niż 1 dobę po odstawieniu leków o działaniu odwracalnym – moklobemidu i selegiliny. Leczenie IMA można rozpocząć 14 dni po odstawieniu amitryptyliny.

Ciężkie choroby wątroby.

Wiek dziecięcy poniżej 11 roku życia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne

Kombinacje przeciwwskazane.

IMA (nieselektywne, a także selektywne typu A [moklobemid] i typu B [selegilina]): ryzyko zespołu serotoniny (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje niepożądane.

Środki sympatomietyczne: amitryptylina może potęgować działanie kardiowaskularne adrenaliny, efedryny, izoprenaliny, noradrenaliny, fenyloephryny i fenylopropanolaminy (obecnych np. w anestetykach miejscowych i ogólnych oraz w lekach przeciwdziałających zatkaniu nosa).

Blokery neuronów adrenergicznych: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą przeszkadzać w działaniu przeciw nadciśnieniu leków o działaniu centralnym, takich jak guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna i metyldopa. Zaleca się przeanalizowanie schematu leczenia przeciwnadciśnieniowego podczas terapii trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Środki antycholinergiczne: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą potęgować działanie tych leków na oczy, ośrodkowy układ nerwowy (OUN), jelita i pęcherz moczowy; należy unikać jednoczesnego stosowania ze względu na zwiększony ryzyko niedrożności jelit paralitycznej, hiperpirksji itp.

Leki powodujące wydłużenie odcinka QT na EKG, w tym leki przeciwarytmiczne (chinidyna), antyhistaminowe (astemizol i terfenadyna), niektóre leki przeciwpsychotyczne (w szczególności pimozyd i sertindol), cizapryd, halofantryna i sotalol mogą zwiększać ryzyko arytmii komorowych w przypadku jednoczesnego przyjmowania z trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Wymaga ostrożności jednoczesne stosowanie amitryptyliny i metadonu ze względu na możliwe dodatkowe działanie na odcinek QT i zwiększony ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ostrożność zaleca się również przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i diuretyków powodujących hipokaliemię (np. furosemid).

Tiorydazyna: należy unikać jednoczesnego stosowania amitryptyliny i tiorydazyny (substrat CYP2D6) ze względu na hamowanie metabolizmu tiorydazyny i, jako konsekwencja, zwiększone ryzyko działań niepożądanych serca.

Tramadol: jednoczesne stosowanie tramadolu (substrat CYP2D6) i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA), takich jak amitryptylina, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych i zespołu serotoniny. Ponadto ta kombinacja może hamować metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu i tym samym zwiększyć stężenie tramadolu, co potencjalnie prowadzi do toksyczności opioidu.

Środki przeciwgrzybicze, takie jak flukenazol i terbinafina, powodują zwiększenie stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu i nasilenie toksyczności towarzyszącej. Zdarzały się przypadki utraty przytomności i arytmii typu torsade de pointes.

Kombinacje wymagające szczególnej ostrożności.

Depresanty OUN: amitryptylina może nasilać działanie uspokajające alkoholu, barbituranów i innych środków depresyjnych OUN.

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na farmakokinetykę amitryptyliny

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA), w tym amitryptylina, są początkowo metabolizowane przez izoenzymy CYP2D6 i CYP2C19 cytochromu P450 w wątrobie, które charakteryzują się polimorfizmem w populacji. W metabolizmie amitryptyliny biorą również udział izoenzymy CYP1A2, CYP3A4 i CYP2C9.

Inhibitory CYP2D6: aktywność izoenzymu CYP2D6 może być hamowana przez wiele leków, np. neuroleptyki, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, blokery β-adrenoreceptorów, a także leki przeciwarytmiczne. Przykładami silnych inhibitorów CYP2D6 są bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i chinidyna. Mogą one prowadzić do istotnego zmniejszenia metabolizmu substancji i znacznego wzrostu stężenia TCA w osoczu. Należy monitorować stężenie TCA w osoczu w przypadku ich jednoczesnego stosowania z innym lekiem będącym silnym inhibitorem CYP2D6. Należy dostosować dawkę amitryptyliny. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny z duloksetyną, umiarkowanym inhibitorem CYP2D6.

Inne inhibitory cytochromu P450: cyklosporyna, metylfenydat, a także leki blokerów kanałów wapniowych (np. diltyazem i werapamil) mogą zwiększać stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych we krwi i odpowiadającą im toksyczność. Takie środki przeciwgrzybicze, jak flukenazol (inhibitor CYP2C9) i terbinafina (inhibitor CYP2D6), zwiększały stężenia amitryptyliny i nortriptyliny w osoczu.

Izoenzymy CYP3A4 i CYP1A2 metabolizują amitryptylinę w mniejszym stopniu. Jednak fluwoksamina (silny inhibitor CYP1A2) zwiększa stężenie amitryptyliny w osoczu, a tej kombinacji należy unikać. Klinicznie istotne interakcje można oczekiwać przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak ketokonazol, itrakonazol i rytonawir.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki wzajemnie hamują metabolizm jeden drugiego; może to prowadzić do obniżenia progu drgawkowego i wystąpienia napadów drgawkowych. Może być konieczna korekta dawek tych leków.

Induktory cytochromu P450: doustne środki antykoncepcyjne, ryfampicyna, fenytoina, barbiturany, karbamazepina oraz preparaty z zielonego migdałka (Hypericum perforatum) mogą nasilać metabolizm i tym samym prowadzić do obniżenia stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu i osłabienia działania przeciwdepresyjnego.

W obecności etanolu wolne stężenia amitryptyliny i nortriptyliny w osoczu były zwiększone.

Stężenie amitryptyliny w osoczu można zwiększyć za pomocą waprzynianu sodu i waprymidu. Dlatego zaleca się monitorowanie kliniczne.

Szczególne środki ostrożności.

Stosowanie wysokich dawek leku zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca oraz ciężkiej hipotensji tętniczej. Takie stany mogą również wystąpić przy stosowaniu standardowych dawek u pacjentów z już istniejącymi chorobami serca.

Wydłużenie odcinka QT.

Zgłaszano przypadki wydłużenia odcinka QT oraz zaburzeń rytmu serca w okresie powabciowym. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wyraźną bradykardią, z dekompensowaną niewydolnością serca lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wydłużające odcinek QT. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia) są czynnikami zwiększającymi ryzyko proarytmiczne.

Stosowanie środków znieczulających na tle terapii trój-/czterocyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca oraz hipotensji tętniczej. Jeśli jest to możliwe, należy przerwać stosowanie amitryptyliny kilka dni przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku konieczności nieplanowanego zabiegu operacyjnego należy poinformować anestezjologa o leczeniu amitryptyliną.

Szczególna ostrożność jest wymagana przy przepisywaniu amitryptyliny pacjentom z nadczynnością tarczycy lub przyjmującym leki zawierające hormony tarczycy, ponieważ może dojść do rozwoju zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci w wieku starszym są szczególnie skłonni do rozwoju hipotensji ortostatycznej podczas leczenia amitryptyliną.

Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami padaczkowymi, zatrzymaniem moczu, przerostem gruczołu krokowego, nadczynnością tarczycy, występowaniem objawów paranoicznych, a także z ciężkimi chorobami wątroby lub układu sercowo-naczyniowego, zwężeniem odnóstka żołądka (pilorostenozą) oraz z paralitycznym niedrożnością jelita (ileusem paralitycznym).

U pacjentów z rzadkim stanem małej głębokości i wąskiego kąta przedniej komory oka może dojść do wywołania napadów ostrej jaskry w wyniku rozszerzenia źrenicy.

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń, samobójstw (oraz z nimi związanych zjawisk). Takie ryzyko może istnieć aż do osiągnięcia trwałej remisji. Ponieważ poprawa stanu może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni być pod ścisłym nadzorem do czasu, gdy taka poprawa nie nastąpi. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wiadomo, że ryzyko samobójstwa może nasilać się na wczesnych etapach poprawy. Pacjenci, u których w wywiadzie występują zjawiska samobójcze lub wyraźne myśli samobójcze, są bardziej skłonni do samobójstwa lub prób samobójstwa i powinni być pod ścisłą obserwacją podczas leczenia. Metaanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych z udziałem dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku do 25 lat. Ścisła obserwacja pacjentów, a zwłaszcza tych, którzy są narażeni na wysokie ryzyko zachowań samobójczych, powinna towarzyszyć terapii lekiem, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinstruować o konieczności monitorowania wszelkiego pogorszenia stanu klinicznego, zachowań samobójczych, myśli samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu oraz o konieczności skorzystania z pomocy medycznej, jeśli występują te objawy.

U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową możliwe jest przejście choroby w fazę maniakalną; od momentu rozpoczęcia fazy maniakalnej należy przerwać terapię amitryptyliną.

Tak jak inne środki psychotropowe, amitryptylina może zmieniać wrażliwość organizmu na insulinę i glukozę, co wymaga korekty terapii przeciwcukrzycowej u pacjentów z cukrzycą; ponadto depresja sama w sobie może objawiać się zaburzeniami równowagi glukozy w organizmie pacjenta.

Zgłaszano przypadki hipertermii podczas stosowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w połączeniu z lekami antycholinergicznymi lub neuroleptykami, szczególnie w upalną pogodę.

Nagłe przerwanie terapii po długotrwałym leczeniu może prowadzić do wystąpienia objawów odstawienia, takich jak ból głowy, niedobór samopoczucia, bezsenność i drażliwość. Objawy te nie są objawem uzależnienia lekowego.

Amitryptylinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Enureza nocna.

Przed rozpoczęciem terapii amitryptyliną należy wykonać EKG w celu wykluczenia zespołu wydłużenia odcinka QT.

Amitryptylina stosowana w leczeniu enurezy nie powinna być łączona z lekiem antycholinergicznym.

Myśli i zachowania samobójcze mogą również rozwijać się w wczesnym okresie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi innych zaburzeń oprócz depresji. Dlatego należy stosować te same środki ostrożności zarówno u pacjentów z depresją, jak i u pacjentów z enurezą.

Ciężkie reakcje skórne.

Podczas stosowania amitryptyliny zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym wywołaną lekami eozynofilię z objawami systemowymi (zespołem DRESS), które mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do skutku śmiertelnego. Reakcje te pojawiają się zazwyczaj w ciągu 2–6 tygodni.

Podczas przepisywania leku pacjentów należy poinformować o objawach i dokładnie obserwować reakcje skórne.

Jeśli pojawiają się objawy wskazujące na te reakcje, stosowanie leku należy natychmiast przerwać. W żadnym wypadku nie można ponawiać leczenia amitryptyliną u tego pacjenta. Należy rozważyć możliwość leczenia alternatywnego (jeśli jest to konieczne).

Dzieci.

Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny dzieci i nastolatków.

Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Lek zawiera barwnik ponso 4R (E-124), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Dane dotyczące stosowania amitryptyliny w czasie ciąży są ograniczone.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną.

Amitryptylina nie powinna być stosowana w czasie ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne. Stosowanie jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści. Przy długotrwałym przyjmowaniu i po zastosowaniu w ostatnich tygodniach ciąży mogą wystąpić objawy abstynencyjne u noworodków, które mogą objawiać się drażliwością, nadmiernym napięciem mięśniowym, drżeniem, nieregularnym oddychaniem, zaburzeniami ssania, głośnym płaczem oraz ewentualnie objawami antycholinergicznymi (zatrzymanie moczu, zaparcia).

Karmienie piersią

Amitryptylina i jej metabolity wydzielają się w mleku matki (0,6–1 % dawki matki).

Ryzyko dla niemowląt nie może być wykluczone. Decyzja o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/utrzymaniu leczenia amitryptyliną powinna być podjęta z uwzględnieniem korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla kobiety.

Fertylność

Amitryptylina obniża częstość zajścia w ciążę u szczurów.

Brak danych dotyczących wpływu amitryptyliny na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Amitryptylina jest lekiem o działaniu uspokajającym. U pacjenta przyjmującego lek psychotropowy można oczekiwać zaburzeń ogólnej uwagi i zdolności koncentracji, co uzasadnia zakaz prowadzenia samochodu i pracy z innymi mechanizmami. Działania niepożądane te mogą być nasilone przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy przyjmować doustnie. Tabletki należy przełykać, popijając wodą.

Zaburzenie depresyjne większe.

Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek, stopniowo je zwiększając, przy jednoczesnym starannym obserwowaniu skutku klinicznego i objawów wrażliwości na lek.

Dorośli.

Początkowo 25 mg 2 razy na dobę (50 mg na dobę). W razie potrzeby dawkę można zwiększać o 25 mg co drugi dzień do 150 mg na dobę, podzielonych na dwa przyjęcia.

Dawkę utrzymania dobiera się na poziomie najniższej skutecznej dawki.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Początkowo 25 mg na dobę.

Dawkę dobową można zwiększyć do 100–150 mg na dobę, podzielonych na dwa przyjęcia, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji. Dawek powyżej 100 mg należy stosować ostrożnie. Dawkę utrzymania dobiera się na poziomie najniższej skutecznej dawki.

Dzieci.

Nie należy stosować amitryptyliny w leczeniu zaburzenia depresyjnego większego u dzieci i młodzieży (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania leczenia.

Efekt antydepresyjny rozwija się zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Leczenie antydepresyjne ma charakter objawowy i powinno być kontynuowane przez odpowiedni okres czasu, zazwyczaj do 6 miesięcy po wyzdrowieniu, w celu zapobiegania nawrotom. U pacjentów z depresją nawracającą (unipolarną) leczenie utrzymujące może być konieczne przez kilka lat w celu zapobiegania nowym epizodom.

Bóle neuropatyczne, leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy napięciowego oraz leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych.

Dawkę należy indywidualnie dobierać dla każdego pacjenta, aby zapewnić odpowiednią analgezję i tolerancję działań niepożądanych. Zazwyczaj należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy okres czasu, konieczny do leczenia objawów.

Dorośli.

Zalecane dawki to 25–75 mg na dobę, wieczorem. Dawek powyżej 100 mg należy stosować ostrożnie.

Początkowa dawka to 25 mg, przyjmowana wieczorem. Dawkę można zwiększać o 25 mg co 3–7 dni, pod warunkiem dobrej tolerancji.

Dawkę można przyjmować jednorazowo lub podzielić na dwa przyjęcia. Nie zaleca się pojedynczej dawki powyżej 75 mg.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Zalecana dawka początkowa to 25 mg wieczorem.

Dawek powyżej 75 mg należy stosować ostrożnie.

Dawkę można zwiększać w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji.

Dzieci.

Nie należy stosować amitryptyliny w leczeniu bólu neuropatycznego, profilaktycznego leczenia przewlekłego bólu głowy napięciowego i migreny u dzieci i młodzieży (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania leczenia.

Ból neuropatyczny

Leczenie ma charakter objawowy, dlatego należy je kontynuować przez odpowiedni okres. U wielu chorych terapia może trwać kilka lat. Zaleca się regularne monitorowanie potrzeby kontynuacji leczenia.

Leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy napięciowego i leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych

Leczenie należy kontynuować przez określony okres. Zaleca się regularne monitorowanie potrzeby kontynuacji leczenia.

Enureza nocna.

Dzieci.

Dzieci w wieku od 11 roku życia – 25–50 mg na dobę. Dawkę należy stopniowo zwiększać.

Lek przyjmuje się 1–1,5 godziny przed snem.

Przed rozpoczęciem terapii amitryptyliną w celu wykluczenia zespołu wydłużonego interwału QT należy wykonać EKG.

Czas trwania leczenia.

Maksymalny czas trwania cyklu leczenia nie powinien przekraczać 3 miesięcy.

W przypadku potrzeby ponownego cyklu leczenia amitryptyliną, badanie lekarskie należy przeprowadzać co 3 miesiące.

Przy przerywaniu leczenia dawkę amitryptyliny należy stopniowo zmniejszać.

Zaburzenia funkcji nerek.

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek lek można przepisywać w dawkach standardowych.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Zaleca się ostrożne doboru dawki i, jeśli to możliwe, oznaczenie stężenia leku w osoczu.

Inhibitory cytochromu P450 CYP2D6.

W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta, należy rozważyć zmniejszenie dawki amitryptyliny w przypadku jednoczesnego stosowania silnego inhibitora CYP2D6 (np. bupropionu, chinidyny, fluoksetyny, paroksetyny).

Powolni metabolizatorzy CYP2D6 lub CYP2C19.

Pacjenci z powolnym metabolizmem CYP2D6 lub CYP2C19 mogą mieć podwyższone stężenie amitryptyliny i jej aktywnego metabolitu nortryptyliny we krwi. Możliwe jest zmniejszenie o 50 % zalecanej dawki początkowej.

Przerywanie leczenia

W przypadku przerywania leczenia należy stopniowo zmniejszać dawkę leku przez kilka tygodni.

Dzieci.

Leczenie enurezy nocnej u dzieci w wieku od 11 roku życia jest możliwe pod warunkiem braku patologii organicznej, w tym spina bifida, braku chorób współistniejących oraz braku odpowiedzi na leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne, w szczególności lekami rozkurczowymi i lekami z grupy wazopresyny. Lek ten może przepisać wyłącznie lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu uporczywej enurezy.

Przedawkowanie.

Objawy.

Objawy antycholinergiczne to midryaza, tachykardia, zatrzymanie moczu, suchość błon śluzowych i hamowanie motoryki jelit. Możliwe drgawki, przewrażliwienie, nagłe nasilenie depresji OUN. Obniżenie świadomości postępuje do stanu śpiączki z hamowaniem funkcji oddechowej.

Objawy sercowe: arytmie (tachyarytmie komorowe, migotanie/trzepotanie, migotanie komór). Na EKG typowe są wydłużenie odcinka PR, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie QT, poszerzenie lub inwersja fali T, depresja odcinka ST oraz bloki serca w różnym stopniu aż do zatrzymania serca. Poszerzenie zespołu QRS zazwyczaj wyraźnie koreluje z nasileniem toksyczności po ostrym przedawkowaniu. Rozwija się niewydolność serca, hipotensja tętnicza, szok kardiogenny. Nasila się acidoza metaboliczna, hipokaliemia, hiponatremia. Dane z badań po marketingu i literatura zawierają informacje o przypadkach ujawnienia się zespołu Brugadady i obrazu EKG Brugadady przy przedawkowaniu amitryptyliny.

Przyjęcie dawki powyżej 750 mg u dorosłych może prowadzić do ciężkiej toksyczności.

Efekty przedawkowania nasilają się przy jednoczesnym przyjmowaniu alkoholu i innych substancji psychotropowych. Istnieje znaczna indywidualna różnica w reakcji na przedawkowanie.

Przedawkowanie u dzieci może mieć poważne konsekwencje. Dzieci są szczególnie wrażliwe na rozwój śpiączki, toksyczności serca, hamowania oddychania, drgawek, hiponatremii, osłabienia, tachykardii zatokowej, senności, nudności, wymiotów i hiperglikemii.

Po przebudzeniu możliwe są ponownie: dezorientacja, pobudzenie lękowe, halucynacje i ataksja.

Leczenie.

Pacjentów należy hospitalizować (do oddziału intensywnej terapii) i dokładnie monitorować ich stan, nawet jeśli przypadek wydaje się niepoważny. Leczenie ma charakter objawowy i wspierający.

Wymagane są kompleksowe działania mające na celu szybką ocenę i przywrócenie funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Przy konieczności należy zapewnić przepustowość dróg oddechowych poprzez intubację. Zaleca się stosowanie leczenia z zastosowaniem wentylacji mechanicznej w celu zapobieżenia możliwemu zatrzymaniu oddechu.

Należy sprawdzić poziom mocznika, elektrolitów, zawartości CO2 i O2 we krwi tętniczej oraz wykonać EKG. Monitorowanie EKG należy prowadzić przez 3–5 dni. Przemyć żołądek, jeśli pacjent w ciągu ostatniej godziny przyjął dawkę potencjalnie śmiertelną. Podaje się 50 g węgla aktywnego w ciągu jednej godziny po przedawkowaniu.

Leczenie poniższych zaburzeń należy przepisać w zależności od konkretnej sytuacji:

• poszerzenie interwału QRS, niewydolność serca i arytmie komorowe;
• niewydolność krążenia;
• hipotensja;
• hipertermia;
• drgawki;
• acidoza metaboliczna.

Niepokój i drgawki można leczyć diazepamem.

Ponieważ przedawkowanie często jest celowe, w okresie remisji pacjenci mogą próbować popełnić samobójstwo innym sposobem. Znane są przypadki śmiertelne z powodu celowego lub przypadkowego przedawkowania leków tej klasy.

Niepożądane działania.

Amitryptylina może powodować działania niepożądane podobne do tych, które występują przy stosowaniu innych leków przeciwdepresyjnych z grupy trójcyklicznych. Niektóre z wymienionych poniżej działań niepożądanych (ból głowy, drżenie, zaburzenia koncentracji uwagi, zaparcia i obniżenie libidum) mogą również być objawami depresji i zazwyczaj osłabają w miarę poprawy stanu depresyjnego.

Niepożądane działania wymienione poniżej sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100, < 1/10); rzadko (> 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (> 1/10000, < 1/1000); niezwykle rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

* O przypadkach myśli lub zachowań samobójczych zgłaszano podczas leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu amitryptyliną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Badania epidemiologiczne, przede wszystkim przeprowadzone wśród pacjentów w wieku powyżej 50 lat, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz leki przeciwdrgawkowe trójcykliczne. Mechanizm rozwoju tego ryzyka jest nieznany.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem leku.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Tabletki nr 25 w butelkach lub pojemnikach; nr 10 w opakowaniach blisterowych; nr 10×5 w opakowaniach blisterowych w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „ZAKŁAD DOŚWIADCZALNY „GNCLS”.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „FARMEKS GRUPA”.

Adres siedziby producenta i miejsce wykonywania działalności.

Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)

Ukraina, 61057, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Worobjowa 8.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „ZAKŁAD DOŚWIADCZALNY „GNCLS”)

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki 100.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „FARMEKS GRUPA”)