Амитриптилин

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLINE)

Состав:

действующее вещество: амитриптилин;

1 таблетка содержит амитриптилина гидрохлорид в пересчете на амитриптилин 25 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, полиэтиленгликоль 6000, титана диоксид (Е 171), тальк, полисорбат 80, кармуазин (Е 122).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой, от светло-розового до розового цвета, с верхней и нижней выпуклыми поверхностями. На изломе под лупой видно ядро, окружённое одним сплошным слоем.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Код АТХ N06А A09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Амитриптилин — это трициклический антидепрессант и анальгетик. Амитриптилин является третичным амином и занимает центральное место среди трициклических антидепрессантов, поскольку in vivo он приблизительно одинаково активен как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями. Основной метаболит соединения — нортриптилин — является относительно более сильным ингибитором захвата норадреналина, однако также блокирует и захват серотонина. Амитриптилин обладает достаточно выраженными антихолинергическими, антигистаминными и седативными свойствами, а также усиливает эффекты катехоламинов.

Механизм действия также включает блокаду натриевых, калиевых ионных каналов и каналов N-метил-D-аспартата (NMDA) на уровне центральной нервной системы и спинного мозга. Действие норадреналина, блокада натриевых каналов и NMDA-каналов — это механизмы, участвующие в подавлении нейропатической боли, профилактике хронической головной боли напряжения и профилактике мигрени.

Трициклические антидепрессанты обладают различной степенью сродства к мускариновым и гистаминовым H₁-рецепторам.

Подавление фазы сна с быстрыми движениями глаз (БДГ) считается признаком антидепрессантной активности. Трициклические антидепрессанты, как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), подавляют фазу БДГ и усиливают глубокий медленноволновой сон.

Амитриптилин повышает патологически сниженный уровень настроения.

Благодаря своему седативному действию амитриптилин имеет особое значение в терапии депрессий, сопровождающихся тревогой, возбуждением, беспокойством и нарушениями сна. Антидепрессивный и анальгезирующий эффекты обычно развиваются через 2–4 недели терапии, при этом седативный эффект не ослабевает.

Анальгезирующий эффект препарата не связан с антидепрессантным, поскольку обезболивание наступает значительно раньше, чем какие-либо изменения настроения, и нередко достигается при приеме значительно меньших доз, чем это необходимо для коррекции настроения.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Прием препарата внутрь в форме таблеток обеспечивает достижение максимальной концентрации в плазме крови примерно через 4 часа (t_max = 3,89 ± 1,87 ч; диапазон 1,03–7,98 ч).

После перорального приема 50 мг средняя величина C_max = 30,95 ± 9,61 нг/мл, диапазон 10,85–45,7 нг/мл (111,57 ± 34,64 нмоль/л; диапазон 39,06–164,52 нмоль/л). Средняя величина абсолютной пероральной биодоступности составляет 53 % (F_abs = 0,527 ± 0,123; диапазон 0,219–0,756).

Распределение. Объем распределения (V_d)β, оцененный после внутривенного введения, составляет 1221 л ± 280 л; диапазон 769***–***1702 л (16 ± 3 л/кг).

Связывание с белками плазмы составляет около 95 %. Амитриптилин и его основной метаболит — нортриптилин — проникают через плацентарный барьер.

У кормящих женщин амитриптилин и нортриптилин в небольших количествах проникают в грудное молоко. Соотношение концентрации в грудном молоке и сыворотке крови у женщин составляет 1:1. Расчетное суточное количество (амитриптилин + нортриптилин), получаемое новорожденным, составляет приблизительно 2 % материнской дозы амитриптилина, пересчитанной на массу тела ребенка (в мг/кг).

Биотрансформация. In vitro метаболизм амитриптилина происходит преимущественно путем деметилирования (CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирования (CYP2D6) с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Метаболизм характеризуется генетически обусловленным полиморфизмом. Основным активным метаболитом является вторичный амин — нортриптилин. Нортриптилин является более мощным ингибитором захвата норадреналина, чем серотонина, в то время как амитриптилин одинаково эффективно подавляет захват обоих нейромедиаторов. Другие метаболиты (цис- и транс-10-гидроксиамитриптилин, а также цис- и транс-10-гидроксинортриптилин) характеризуются профилем действия, идентичным нортриптилину, но с значительно меньшей активностью. Деметилнортриптилин и амитриптилин-N-оксид присутствуют в плазме лишь в незначительных количествах, причем последний полностью лишен активности. Все метаболиты обладают меньшей антихолинергической активностью по сравнению с амитриптилином и нортриптилином. В плазме количественно преобладает общий уровень 10-гидроксинортриптилина, однако большинство метаболитов присутствуют в конъюгированной форме.

Элиминация. Период полувыведения (t_½β) амитриптилина после перорального приема составляет около 25 часов (24,65 ± 6,31 ч, диапазон 16,49–40,36 ч). Средняя величина системного клиренса (Cl_s) составляет 39,24 ± 10,18 л/ч, диапазон 24,53–53,73 л/ч.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилина в неизмененном виде почками незначительно (около 2 %).

Стабильные суммарные уровни содержания амитриптилина и нортриптилина в плазме достигаются у большинства пациентов в течение 1 недели. В этом состоянии уровень в плазме в течение суток представлен примерно в равной степени амитриптилином и нортриптилином при лечении с применением обычных таблеток препарата 3 раза в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста отмечается более длительный период полувыведения и снижение перорального клиренса вследствие менее интенсивного метаболизма.

Нарушение функции печени.

Нарушение функции печени может снижать печеночную экстракцию, что приводит к более высокому содержанию препарата в плазме крови. Препараты следует назначать с осторожностью пациентам с печеночной недостаточностью.

Нарушение функции почек.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм. Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма (изоферментов CYP2D6 и CYP2C19).

Фармакокинетико-фармакодинамическая связь. Терапевтическая концентрация в плазме крови при тяжелых депрессивных расстройствах составляет 80–200 нг/мл (≈280–700 нмоль/л) (в сумме для амитриптилина и нортриптилина). Уровни выше 300–400 нг/мл связаны с повышенным риском нарушений проводимости сердца в виде удлинения комплекса QRS или атриовентрикулярной блокады (AV-блокады).

Клинические характеристики.

Показания.

Большое депрессивное расстройство.

Нейропатическая боль.

Профилактика хронической головной боли напряжения.

Профилактика мигрени.

Ночной энурез у детей в возрасте от 11 лет при отсутствии органической патологии (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к амитриптилину или любому из компонентов препарата.

Недавно перенесённый инфаркт миокарда. Любые виды блокад или нарушений ритма сердца, а также недостаточность коронарных артерий.

Одновременное применение с ИМАО (ингибиторами моноаминооксидазы) противопоказано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное назначение амитриптилина и ИМАО может привести к развитию серотонинового синдрома (комбинация симптомов, включающая тревожное возбуждение, спутанность сознания, тремор, миоклонус и гипертермию).

Лечение с применением амитриптилина можно начинать через 14 суток после прекращения приёма необратимых неселективных ИМАО и не ранее чем через 1 сутки после прекращения применения препаратов обратного действия — моклобемида и селегилина.

Лечение с применением ИМАО можно начинать через 14 суток после прекращения приёма амитриптилина.

Тяжёлые заболевания печени.

Детский возраст до 11 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия

Противопоказанные комбинации

Ингибиторы МАО (неселективные, а также селективные А [моклобемид] и В [селегилин]) — риск серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные комбинации

Симпатомиметики: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина (которые, например, содержатся в составе местных и общих анестетиков и назальных деконгестантах).

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут мешать антигипертензивным эффектам гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдофы. Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии во время лечения с применением трициклических антидепрессантов.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких лекарственных средств в отношении глаз, центральной нервной системы, кишечника и мочевого пузыря; следует избегать одновременного применения с ними из-за повышенного риска паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и т.д.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT на электрокардиограмме, в том числе противоаритмические препараты (хинидин), антигистаминные средства (астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические препараты (в частности, пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол увеличивают вероятность желудочковых аритмий при приёме вместе с трициклическими антидепрессантами. Требуется осторожность при одновременном применении амитриптилина и метадона из-за возможного суммирования действия на интервал QT и повышенного риска серьёзных сердечно-сосудистых событий.

Также рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина и диуретиков, вызывающих гипокалиемию (например, фуросемида).

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрат CYP2D6) из-за ингибирования метаболизма тиоридазина и, как следствие, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: одновременное применение трамадола (субстрат CYP2D6) и трициклических антидепрессантов (ТЦА), таких как амитриптилин, увеличивает риск развития судорожных припадков и серотонинового синдрома. Кроме того, эта комбинация может подавлять метаболизм трамадола до активного метаболита и, следовательно, увеличивать концентрацию трамадола, что потенциально вызывает токсичность опиоида.

Протигрибковые средства, такие как флуконазол (ингибитор CYP2C9) и тербинафин (ингибитор CYP2D6), вызывают повышение уровней амитриптилина и нортриптилина в сыворотке крови и
выраженность сопутствующей токсичности. Отмечались случаи потери сознания и аритмии типа torsade de pointes.

Комбинации, требующие особой осторожности

Депрессанты центральной нервной системы (ЦНС): амитриптилин может усиливать седативные эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения ЦНС.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику амитриптилина

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), включая амитриптилин, метаболизируются изоферментами CYP2D6 и CYP2C19 цитохрома Р450 печени, которые характеризуются полиморфизмом в популяции. CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9 — другие изоферменты, участвующие в метаболизме амитриптилина.

Ингибиторы CYP2D6: изофермент CYP2D6 может ингибироваться многими лекарственными средствами, например, нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, блокаторами β-адренорецепторов, а также противоаритмическими средствами. Примерами сильных ингибиторов CYP2D6 являются бупропион, флуоксетин, пароксетин и хинидин. Эти препараты могут привести к существенному снижению метаболизма вещества и значительному повышению концентрации ТЦА в плазме. Следует контролировать уровень концентрации ТЦА в плазме при одновременном применении ТЦА с другим препаратом, который, как известно, является сильным ингибитором CYP2D6. Может потребоваться коррекция дозы амитриптилина. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении амитриптилина с дулоксетином, умеренным ингибитором CYP2D6.

Другие ингибиторы цитохрома P450: циметидин и метилфенидат, а также препараты-блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем и верапамил) могут повышать уровни трициклических антидепрессантов в плазме крови и соответствующую токсичность.

Изоферменты CYP3A4 и CYP1A2 метаболизируют амитриптилин в меньшей степени. Однако флувоксамин (сильный ингибитор CYP1A2) увеличивает концентрацию амитриптилина в плазме, и такой комбинации следует избегать. Клинически значимые взаимодействия можно ожидать при одновременном применении амитриптилина и сильных ингибиторов CYP3A4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению судорожного порога и появлению судорог. Может потребоваться коррекция доз указанных лекарственных средств.

Индукторы цитохрома P450: пероральные контрацептивы, рифампицин, фенитоин, барбитураты, карбамазепин и препараты зверобоя (Hypericum perforatum) могут усиливать метаболизм и, следовательно, вызывать снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепрессивного эффекта.

В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина повышались.

Концентрацию амитриптилина в плазме можно повысить с помощью вальпроата натрия и вальпромида.

Особенности применения.

При применении высоких доз препарата возрастает вероятность развития нарушений сердечного ритма и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у пациентов с уже существующими заболеваниями сердца.

Сообщалось о случаях удлинения интервала QT и аритмии в послеоперационный период. С осторожностью применять у пациентов с выраженной брадикардией, декомпенсированной сердечной недостаточностью или у пациентов, одновременно принимающих препараты, удлиняющие интервал QT. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) являются известными факторами, повышающими аритмогенный риск.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами может увеличивать риск развития аритмий и артериальной гипотензии. Если это возможно, необходимо прекратить применение амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. В случае экстренного оперативного вмешательства обязательно информировать анестезиолога о проводимой терапии амитриптилином.

Особое внимание требуется при назначении амитриптилина пациентам с гипертиреозом или тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможно развитие сердечных аритмий.

Пациенты пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии при лечении амитриптилином.

Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с судорожными расстройствами, задержкой мочеиспускания, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также тяжелых заболеваний печени или сердечно-сосудистой системы, pylorus stenosis и paralytic ileus.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие мидриаза.

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, самоповреждения, суицида (и связанных с ним событий). Такой риск может сохраняться до достижения стойкой ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением до появления клинического улучшения. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида может усиливаться на ранних этапах выздоровления. Пациенты с анамнезом суицидальных событий или с выраженной степенью суицидальных мыслей до начала лечения, как известно, подвержены повышенному риску суицида или попыток суицида и должны находиться под тщательным наблюдением во время лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет. Внимательное наблюдение за пациентами, особенно за теми, кто имеет высокий риск суицидального поведения, должно сопровождать терапию препаратом, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациенты (и лица, осуществляющие за ними уход) должны быть предупреждены о необходимости мониторинга при ухудшении клинического состояния, появлении суицидального поведения, мыслей и необычных изменений в поведении, а также о необходимости обращения за медицинской помощью при наличии этих симптомов.

У пациентов с биполярными расстройствами возможно развитие маниакальной фазы; при появлении признаков маниакальной фазы необходимо прекратить терапию амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин может изменять чувствительность к инсулину и глюкозе, что требует коррекции антидиабетической терапии у пациентов с сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание также может сопровождаться нарушениями глюкозного баланса у пациента.

Сообщалось о случаях гиперпирексии при применении трициклических антидепрессантов одновременно с антихолинергическими или нейролептическими препаратами, особенно в жаркую погоду.

Резкое прекращение терапии после длительного лечения может вызвать симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками медикаментозной зависимости.

Амитриптилин следует с осторожностью применять у пациентов, принимающих СИОЗС.

Ночной энурез

Перед началом терапии амитриптилином необходимо провести ЭКГ для исключения синдрома удлинения интервала QT.

Амитриптилин, применяемый при энурезе, не должен комбинироваться с антихолинергическим препаратом.

Суицидальные мысли и поведение могут также развиваться в ранние сроки лечения антидепрессантами при других расстройствах, кроме депрессии. Поэтому при лечении как пациентов с депрессией, так и пациентов с энурезом следует соблюдать те же меры предосторожности.

Вспомогательные вещества: таблетки препарата содержат моногидрат лактозы. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы или мальабсорбция глюкозы-галактозы, не следует принимать этот лекарственный препарат.

Препарат содержит кармуазин (Е 122), который может вызывать аллергические реакции.

Дети

Отсутствуют долгосрочные данные о безопасности в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития детей и подростков.

Тяжелые кожные реакции

Сообщалось о тяжелых кожных побочных реакциях (ТКПР), включая индуцированную лекарственными средствами эозинофилию с системными симптомами (DRESS), которые могут угрожать жизни или привести к летальному исходу при применении амитриптилина. Большинство таких реакций возникали в течение 2–6 недель.

При назначении препарата пациентов следует информировать о признаках и симптомах и тщательно наблюдать за кожными реакциями.

При появлении признаков и симптомов, указывающих на эти реакции, амитриптилин следует немедленно отменить, возобновлять лечение амитриптилином у данного пациента категорически нельзя, и следует рассмотреть возможность альтернативного лечения (при необходимости).

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Имеются ограниченные клинические данные о применении амитриптилина во время беременности.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.

Амитриптилин не рекомендуется назначать во время беременности, если это не является абсолютно необходимым. Применение возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы.

При длительном приеме и применении в последние недели беременности у новорожденных могут возникать симптомы абстиненции, которые могут проявляться раздражительностью, гипертонусом, тремором, нерегулярным дыханием, нарушением сосания, громким плачем и, возможно, антихолинергическими симптомами (задержка мочеиспускания, запор).

Лактация

Амитриптилин и его метаболиты выделяются в грудное молоко (0,6–1 % дозы матери).

Риск для новорожденных не может быть исключен. Решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении/продолжении лечения данным препаратом должно быть принято с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества лечения для женщины.

Фертильность

Амитриптилин снижал частоту наступления беременности у крыс.

Нет данных о влиянии амитриптилина на фертильность человека.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, получающего психотропный препарат, можно ожидать нарушения общей концентрации внимания и способности к сосредоточению, что создает опасность и запрещает управление автомобилем и работу с другими механизмами. Эти побочные эффекты могут усиливаться при одновременном употреблении алкоголя.

Способ применения и дозы.

Большое депрессивное расстройство.

Лечение следует начинать с применения низких доз и постепенно повышать их при тщательном наблюдении за клиническим эффектом и признаками чувствительности к лекарственному средству. Дозы свыше 150 мг в сутки (до 225 мг в сутки, а иногда — до 300 мг в сутки) следует применять в условиях стационара.

Взрослые

Сначала по 25 мг 2 раза в сутки (50 мг в сутки) с постепенным повышением при необходимости на 25 мг каждые два дня до 150 мг в сутки (редко до 225–300 мг в сутки в условиях стационара).

Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше и пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Сначала 25 мг в сутки. Суточную дозу можно повысить до 100–150 мг в сутки, разделив на два приёма, в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью. Поддерживающая доза соответствует наименьшей эффективной дозе.

Дети

Амитриптилин не следует применять для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения препарата у данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность терапии

Антидепрессивный эффект обычно развивается в течение 2–4 недель. Лечение антидепрессантами носит симптоматический характер, поэтому его следует проводить в течение соответствующего периода времени, обычно — до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. Пациентам с рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может быть необходима в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Невропатические боли, профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Дозу титруют индивидуально для каждого пациента с целью обеспечения адекватного анальгезирующего эффекта и переносимости побочных реакций на препарат. Обычно наименьшую эффективную дозу следует применять в течение кратчайшего срока, необходимого для лечения симптомов.

Взрослые

Рекомендуемые дозы — 25–75 мг в сутки, вечером. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью. Начальная доза составляет 25 мг, принимаемых вечером. Дозу можно увеличивать на 25 мг каждые 3–7 дней при условии нормальной переносимости.

Дозу можно принимать однократно в день или разделять на два приёма. Разовую дозу выше 75 мг не рекомендуется.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Рекомендуемая начальная доза — 25 мг вечером. Дозы выше 75 мг следует применять с осторожностью. Дозу можно увеличивать в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости.

Дети

Амитриптилин не следует применять для лечения невропатических болей, профилактического лечения хронической головной боли напряжения и мигрени у детей и подростков (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения препарата у данной возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность лечения

Невропатическая боль

Лечение носит симптоматический характер, поэтому его следует продолжать в течение соответствующего периода времени. У многих пациентов терапия может продолжаться несколько лет. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Лечение следует продолжать в течение определённого периода времени. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Ночной энурез.

Дети в возрасте от 11 лет

Рекомендуемая доза: 25–50 мг в сутки за 1–1,5 часа до сна. Дозу следует увеличивать постепенно. Перед началом терапии амитриптилином для исключения синдрома удлинения интервала QT необходимо выполнить ЭКГ.

Продолжительность лечения

Максимальная продолжительность курса лечения не должна превышать 3 месяца. Если требуется повторный курс лечения амитриптилином, медицинский осмотр следует проводить каждые 3 месяца. При прекращении лечения дозу амитриптилина следует постепенно снижать.

Нарушения функции почек

Пациентам с нарушением функции почек амитриптилин можно назначать в обычных дозах.

Нарушения функции печени

Рекомендуется осторожный подбор дозы и, по возможности, определение концентрации препарата в сыворотке крови.

Ингибиторы цитохрома P450 CYP2D6

В зависимости от индивидуальной реакции пациента можно рассмотреть вопрос о снижении дозы амитриптилина при одновременном применении сильного ингибитора CYP2D6 (например, бупропиона, хинидина, флуоксетина, пароксетина).

Известные медленные метаболизаторы CYP2D6 или CYP2C19

Пациенты с известным медленным метаболизмом CYP2D6 или CYP2C19 могут иметь повышенную концентрацию амитриптилина и его активного метаболита нортриптилина в плазме крови. Возможно снижение на 50% рекомендованной начальной дозы.

Способ применения

Препарат принимают перорально. Таблетки следует глотать целиком, не разжёвывая, запивая водой.

Прекращение лечения

При прекращении лечения дозу препарата следует постепенно снижать в течение нескольких недель.

Дети

Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 11 лет возможно при отсутствии органической патологии, включая spina bifida, сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии ответа на немедикаментозное и медикаментозное лечение, в частности спазмолитиками и препаратами вазопрессина.

Этот лекарственный препарат должен назначать только врач, имеющий опыт лечения устойчивого энуреза.

Передозировка.

Симптомы

Симптоматика может развиваться медленно и маскироваться, однако иногда — остро и внезапно. В первые часы наблюдаются сонливость или возбуждение и галлюцинации.

Антихолинергические симптомы проявляются мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, сухостью слизистых оболочек и угнетением моторики кишечника. Возможны судороги, гипертермия, острое развитие угнетения ЦНС. Снижение сознания прогрессирует до состояния комы с угнетением дыхательной функции.

Интоксикация у детей

Передозировка у детей может иметь серьёзные последствия. Дети особенно склонны к развитию комы, кардиотоксичности, угнетения дыхания, судорог, гипонатриемии, вялости, синусовой тахикардии, сонливости, тошноты, рвоты и гипергликемии.

Синдром Бругада

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии (желудочковые тахиаритмии, трепетание-мерцание, фибрилляция желудочков). На ЭКГ типично выявляется удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение QT, расширение или инверсия зубца T, депрессия сегмента ST, а также блокады сердца различной степени тяжести вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно чётко коррелирует со степенью токсичности после острого превышения дозы. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия. После пробуждения вновь возможны спутанность сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия. Постмаркетинговые исследования и публикации содержат данные о случаях демаскирования синдрома Бругада и модели ЭКГ Бругада при передозировке амитриптилина.

У взрослых дозы свыше 500 мг могут вызвать интоксикацию средней и тяжёлой степени, дозы около 1000 мг были летальными.

Эффекты при передозировке усиливаются при одновременном приёме с алкоголем и другими психотропными веществами. Существует значительная индивидуальная вариабельность в ответе на передозировку. Дети особенно чувствительны к кардиотоксичности, судорогам и гипонатриемии.

Лечение

Пациентов следует госпитализировать (в отделение интенсивной терапии) и проводить тщательный мониторинг состояния даже при очевидно лёгком случае. Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер.

Показаны зондовое опорожнение желудка и лаваж, даже в поздние сроки после перорального приёма, а также активированный уголь. Обязательным является тщательный мониторинг состояния даже при очевидно не тяжёлом случае. Оценивать состояние сознания, характер пульса, величину артериального давления и функцию дыхания; через небольшие промежутки времени проводить определение содержания электролитов и газов крови. Проходимость дыхательных путей обеспечивать при необходимости путём интубации. В целом рекомендуется проведение лечения с применением искусственной вентиляции лёгких для предотвращения возможной остановки дыхания. Непрерывный ЭКГ-мониторинг следует проводить в течение 3–5 суток. При расширении интервала QRS, сердечной недостаточности и при желудочковых аритмиях может быть эффективным изменение pH крови в щелочную сторону (назначение раствора бикарбоната или проведение гипервентиляции) и быстрое введение гипертонического раствора хлорида натрия (100–200 ммоль Na+). При желудочковых аритмиях возможно применение традиционных антиаритмических средств, например 50–100 мг лидокаина (1–1,5 мг/кг) внутривенно с последующей инфузией со скоростью 1–3 мг/мин.

При необходимости применять кардиостимуляцию и дефибрилляцию. Циркуляторную недостаточность корректировать с помощью плазмозаменителей, а в тяжёлых случаях — путём инфузии добутамина (сначала со скоростью 2–3 мкг/кг/мин) с увеличением дозы в зависимости от эффекта. Возбуждение и судороги могут быть прекращены с помощью диазепама.

Поскольку передозировка часто носит умышленный характер, в период ремиссии пациенты могут попытаться совершить суицид другим способом. Наблюдались случаи смерти от умышленной или случайной передозировки, произошедшие при применении лекарственных средств данного класса.

Побочные реакции.

Амитриптилин способен вызывать побочные эффекты, аналогичные тем, что возникают при приеме других трициклических антидепрессантов. Некоторые из нижеперечисленных побочных эффектов (головная боль, тремор, нарушение концентрации внимания, запор и снижение либидо) могут также быть симптомами депрессии и обычно ослабевают по мере улучшения депрессивного состояния.

Сообщалось о тяжелых кожных побочных реакциях (ТКПР), включая индуцированную лекарственными средствами эозинофилию с системными симптомами (DRESS), при применении амитриптилина (см. раздел «Особенности применения»).

Перечень побочных реакций приведен ниже по классам систем органов в соответствии с классификацией MedDRA и частотой возникновения: очень часто (> 1/10); часто (> 1/100, < 1/10); нечасто (> 1/1000, < 1/100); редко (> 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); неизвестно (нельзя оценить по имеющимся данным).

* О случаях суицидальных мыслей или поведения сообщалось во время лечения или сразу после прекращения лечения амитриптилином (см. раздел «Особенности применения»).

Эпидемиологические исследования, в основном проведенные у пациентов в возрасте от 50 лет, показали повышенный риск переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Механизм развития этого риска неизвестен.

Сообщение о предполагаемой побочной реакции

Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после государственной регистрации лекарственного средства. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг пользы и риска применения лекарственного средства.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере. По 5 блистеров в картонной пачке.

По 10 таблеток в блистере. По 100 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ЧП «Технолог».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 20300, Черкасская обл., г. Умань, ул. Старая Прорезная, дом 8.