Amitriptilina

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO AMITRIPTILINA (AMITRIPTYLINE)

Composición:

Principio activo: amitriptilina;

1 tableta contiene 25 mg de clorhidrato de amitriptilina, equivalente a amitriptilina;

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, hipromelosa, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro, polietilenglicol 6000, dióxido de titanio (E 171), talco, polisorbato 80, carmoisina (E 122).

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de forma redonda, recubiertas con película, de color rosa claro a rosa, con caras superior e inferior convexas. Al examinar el corte transversal con lupa, se observa un núcleo rodeado por una única capa continua.

Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas. Código ATC N06A A09.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico y un analgésico. La amitriptilina es una amina terciaria y ocupa una posición central entre los antidepresivos tricíclicos, ya que in vivo actúa aproximadamente con igual potencia como inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina por las terminaciones nerviosas presinápticas. El metabolito principal, la nortriptilina, es un inhibidor relativamente más potente de la recaptación de noradrenalina, aunque también bloquea la recaptación de serotonina. La amitriptilina posee propiedades anticolinérgicas, antihistamínicas y sedantes bastante intensas y potencia además los efectos de las catecolaminas.

El mecanismo de acción incluye también el bloqueo de los canales iónicos de sodio, potasio y del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del sistema nervioso central y de la médula espinal. La acción sobre la noradrenalina, el bloqueo de los canales de sodio y del receptor NMDA son mecanismos implicados en la supresión del dolor neuropático, en la prevención de la cefalea crónica por tensión y en la prevención de la migraña.

Los antidepresivos tricíclicos presentan diversos grados de afinidad por los receptores muscarínicos y los receptores histamínicos H1.

La supresión de la fase de sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) se considera un indicador de actividad antidepresiva. Los antidepresivos tricíclicos, al igual que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), suprimen la fase MOR y potencian el sueño profundo de ondas lentas.

La amitriptilina eleva el estado de ánimo patológicamente disminuido.

Debido a su efecto sedante, la amitriptilina tiene especial relevancia en el tratamiento de las depresiones acompañadas de ansiedad, excitación, inquietud y trastornos del sueño. El efecto antidepresivo y analgésico generalmente se desarrolla tras 2–4 semanas de tratamiento, mientras que el efecto sedante no disminuye.

El efecto analgésico del fármaco no está relacionado con su efecto antidepresivo, ya que la analgesia se produce en un periodo mucho más temprano que cualquier cambio en el estado de ánimo, y a menudo con dosis considerablemente menores que las necesarias para lograr un cambio en el estado de ánimo.

Farmacocinética.

Absorción. La administración oral del fármaco en forma de comprimidos produce concentraciones máximas en suero aproximadamente a las 4 horas (tmax = 3,89 ± 1,87 h; rango 1,03–7,98 h).

Tras la administración oral de 50 mg, el valor medio de Cmax es de 30,95 ± 9,61 ng/ml, rango 10,85–45,7 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; rango 39,06–164,52 nmol/l). El valor medio de la biodisponibilidad oral absoluta es del 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; rango 0,219–0,756).

Distribución. El volumen de distribución (Vd)β, estimado tras la administración intravenosa, es de 1221 l ± 280 l; rango 769***–***1702 l (16 ± 3 l/kg).

La unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 95 %. La amitriptilina y su metabolito principal, la nortriptilina, atraviesan la barrera placentaria.

En mujeres lactantes, la amitriptilina y la nortriptilina pasan en pequeñas cantidades a la leche materna. La relación entre la concentración en la leche materna y en el suero materno es de 1:1. La cantidad diaria estimada (amitriptilina + nortriptilina) que recibe el lactante es aproximadamente el 2 % de la dosis materna de amitriptilina, ajustada al peso corporal del niño (en mg/kg).

Biotransformación. In vitro, el metabolismo de la amitriptilina ocurre principalmente mediante desmetilación (CYP2C19, CYP3A) e hidroxilación (CYP2D6), seguido de conjugación con ácido glucurónico. Este metabolismo presenta polimorfismo genéticamente determinado. El metabolito activo principal es la amina secundaria nortriptilina. La nortriptilina es un inhibidor más potente de la recaptación de noradrenalina que de serotonina, mientras que la amitriptilina inhibe con similar eficacia la recaptación de ambos neurotransmisores. Otros metabolitos (10-hidroxi-amitriptilina cis y trans, así como 10-hidroxi-nortriptilina cis y trans) presentan un perfil de actividad idéntico al de la nortriptilina, aunque con menor potencia. El desmetilnortriptilina y el N-óxido de amitriptilina están presentes en plasma solo en cantidades insignificantes, siendo este último completamente inactivo. Todos los metabolitos presentan menor actividad anticolinérgica en comparación con la amitriptilina y la nortriptilina. En plasma predomina cuantitativamente el contenido total de 10-hidroxinortriptilina, aunque la mayoría de los metabolitos se encuentran en forma conjugada.

Eliminación. El tiempo de semivida (t½β) de la amitriptilina tras la administración oral es de aproximadamente 25 horas (24,65 ± 6,31 h, rango 16,49–40,36 h). El valor medio del aclaramiento sistémico (Cls) es de 39,24 ± 10,18 l/h, rango 24,53–53,73 l/h.

La excreción se produce principalmente por orina. La eliminación renal de amitriptilina sin cambios es insignificante (aproximadamente el 2 %).

Los niveles plasmáticos estables de amitriptilina y nortriptilina se alcanzan en la mayoría de los pacientes en una semana. En este estado, el nivel plasmático durante el día está representado aproximadamente en partes iguales por amitriptilina y nortriptilina durante el tratamiento con dosis habituales del fármaco tres veces al día.

Pacientes de edad avanzada.

En pacientes de edad avanzada se ha observado un tiempo de semivida más prolongado y una reducción del aclaramiento oral debido a un metabolismo menos intenso.

Alteración de la función hepática.

La disfunción hepática puede reducir la extracción hepática, lo que provoca concentraciones más altas del fármaco en plasma. Se debe administrar el fármaco con precaución en pacientes con insuficiencia hepática.

Alteración de la función renal.

La insuficiencia renal no afecta la cinética del fármaco.

Polimorfismo. El metabolismo del fármaco depende del polimorfismo genético (isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19).

Relación farmacocinética/farmacodinámica. La concentración terapéutica en plasma en trastornos depresivos mayores oscila entre 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (suma de amitriptilina y nortriptilina). Concentraciones superiores a 300–400 ng/ml se asocian con un mayor riesgo de alteraciones de la conducción cardíaca, como prolongación del complejo QRS o bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV).

Características clínicas.

Indicaciones.

Trastorno depresivo mayor.

Dolor neuropático.

Prevención de la cefalea crónica por tensión.

Prevención de la migraña.

Enuresis nocturna en niños a partir de 11 años en ausencia de patología orgánica (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al amitriptilino o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Infarto de miocardio reciente. Cualquier tipo de bloqueo o alteración del ritmo cardíaco, así como insuficiencia de las arterias coronarias.

Está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

La administración simultánea de amitriptilino e IMAO puede provocar el desarrollo del síndrome serotoninérgico (conjunto de síntomas que incluye agitación, confusión, temblor, mioclonías e hipertermia).

El tratamiento con amitriptilino puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con IMAO irreversibles no selectivos y no antes de 1 día después de dejar de usar moclóbemida y selegilina, que son IMAO de acción reversible.

El tratamiento con IMAO puede iniciarse 14 días después de la interrupción del tratamiento con amitriptilino.

Enfermedades hepáticas graves.

Edad pediátrica inferior a 11 años.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Interacciones farmacodinámicas

Combinaciones contraindicadas

Inhibidores de la MAO (no selectivos, así como selectivos tipo A [moclóbemida] y tipo B [selegilina]): riesgo de síndrome serotoninérgico (ver sección «Contraindicaciones»).

Combinaciones no recomendadas

Simpatomiméticos: el amitriptilino puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina, fenilefrina y fenilpropanolamina (presentes, por ejemplo, en anestésicos locales y generales, así como en descongestionantes nasales).

Bloqueadores neuronales adrenérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos antihipertensivos de la guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina y metildopa. Se recomienda revisar todo el esquema de tratamiento antihipertensivo durante la terapia con antidepresivos tricíclicos.

Medicamentos anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos medicamentos sobre el ojo, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga urinaria; debe evitarse su uso simultáneo debido al mayor riesgo de obstrucción intestinal paralítica, hipertemia, etc.

Medicamentos que provocan alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, incluyendo antiarrítmicos (quinidina), antihistamínicos (astemizol y terfenadina), ciertos antipsicóticos (especialmente pimozida y sertindol), cisaprida, halofantrina y sotalol, aumentan la probabilidad de arritmias ventriculares cuando se administran junto con antidepresivos tricíclicos. Se requiere precaución al administrar simultáneamente amitriptilino y metadona, debido al posible efecto aditivo sobre el intervalo QT y al mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves.

También se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilino con diuréticos que provocan hipokalemia (por ejemplo, furosemida).

Tioridazina: debe evitarse la administración simultánea de amitriptilino y tioridazina (sustrato del CYP2D6), debido a la inhibición del metabolismo de la tioridazina y, en consecuencia, al mayor riesgo de efectos adversos cardíacos.

Tramadol: la administración conjunta de tramadol (sustrato del CYP2D6) y antidepresivos tricíclicos (TCA), como el amitriptilino, aumenta el riesgo de convulsiones y del síndrome serotoninérgico. Además, esta combinación puede inhibir el metabolismo del tramadol a su metabolito activo y, por lo tanto, aumentar la concentración de tramadol, lo que potencialmente provoca toxicidad por opioides.

Medicamentos antifúngicos, como el fluconazol (inhibidor del CYP2C9) y la terbinafina (inhibidor del CYP2D6), provocan un aumento de los niveles séricos de amitriptilino y nortriptilino, así como una mayor expresión de toxicidad asociada. Se han descrito casos de pérdida de conciencia y arritmias del tipo torsade de pointes.

Combinaciones que requieren especial precaución

Depresores del sistema nervioso central (SNC): el amitriptilino puede potenciar los efectos sedantes del alcohol, barbitúricos y otros medicamentos depresores del SNC.

Interacciones farmacocinéticas

Efecto de otros medicamentos sobre la farmacocinética del amitriptilino

Los antidepresivos tricíclicos (TCA), incluyendo el amitriptilino, son metabolizados por las isoformas CYP2D6 y CYP2C19 del citocromo P450 hepático, que presentan polimorfismo en la población. CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 son otras isoformas implicadas en el metabolismo del amitriptilino.

Inhibidores del CYP2D6: la isoforma CYP2D6 puede ser inhibida por numerosos medicamentos, como neurolépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores β-adrenérgicos y antiarrítmicos. Ejemplos de inhibidores potentes del CYP2D6 son la bupropiona, fluoxetina, paroxetina y quinidina. Estos fármacos pueden provocar una reducción significativa del metabolismo y un aumento considerable de la concentración plasmática de los TCA. Se debe controlar el nivel plasmático de TCA cuando se administre junto con otro medicamento conocido como inhibidor potente del CYP2D6. Puede ser necesario ajustar la dosis del amitriptilino. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilino con duloxetina, un inhibidor moderado del CYP2D6.

Otros inhibidores del citocromo P450: la cimetidina y el metilfenidato, así como medicamentos bloqueadores de canales de calcio (por ejemplo, diltiazem y verapamilo), pueden aumentar los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y la toxicidad correspondiente.

Las isoformas CYP3A4 y CYP1A2 metabolizan el amitriptilino en menor grado. Sin embargo, la fluvoxamina (inhibidor potente del CYP1A2) aumenta la concentración plasmática de amitriptilino, por lo que debe evitarse esta combinación. Se pueden esperar interacciones clínicamente relevantes al administrar conjuntamente amitriptilino con inhibidores potentes del CYP3A4, como el ketoconazol, itraconazol y ritonavir.

Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos se inhiben mutuamente en su metabolismo; esto puede provocar una disminución del umbral convulsivo y la aparición de convulsiones. Puede ser necesaria la corrección de la dosis de estos medicamentos.

Inductores del citocromo P450: los anticonceptivos orales, la rifampicina, la fenitoína, los barbitúricos, la carbamazepina y los preparados de hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden aumentar el metabolismo y, por lo tanto, reducir la concentración plasmática de los antidepresivos tricíclicos, disminuyendo así su efecto antidepresivo.

En presencia de etanol, las concentraciones plasmáticas libres de amitriptilino y de nortriptilino aumentan.

La concentración plasmática de amitriptilino puede aumentar mediante el uso de valproato de sodio y valpromida.

Características de aplicación.

Al utilizar dosis altas del medicamento, aumenta la probabilidad de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión arterial grave. El desarrollo de tales estados también es posible al utilizar dosis habituales en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmias durante el período posoperatorio. El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con bradicardia significativa, insuficiencia cardíaca descompensada o en aquellos que simultáneamente toman medicamentos que prolongan el QT. Se sabe que los trastornos electrolíticos (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia) son factores que aumentan el riesgo proarrítmico.

La administración de anestésicos en pacientes que reciben tratamiento con antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos puede aumentar el riesgo de arritmias e hipotensión arterial. Siempre que sea posible, se debe suspender el uso de amitriptilina varios días antes de una intervención quirúrgica. En caso de cirugía de urgencia, es obligatorio informar al anestesiólogo sobre el tratamiento con amitriptilina.

Se requiere especial atención al prescribir amitriptilina a pacientes con hipertiroidismo o a aquellos que toman hormonas tiroideas, ya que podría desarrollarse arritmia cardíaca.

Los pacientes de edad avanzada son particularmente propensos a desarrollar hipotensión postural durante el tratamiento con amitriptilina.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con trastornos convulsivos, retención urinaria, hiperplasia prostática, hipertiroidismo, síntomas paranoides, así como enfermedades hepáticas graves o trastornos cardiovasculares, pylorus stenosis y paralytic ileus.

En pacientes con un estado raro de ojo de ángulo estrecho y cámara anterior poco profunda, puede desencadenarse un ataque de glaucoma agudo como resultado de la dilatación de la pupila.

La depresión se asocia con un riesgo aumentado de pensamientos suicidas, autolesiones, suicidio (y eventos relacionados). Este riesgo puede persistir hasta que se alcance una remisión estable. Dado que la mejoría puede no ocurrir durante las primeras semanas de tratamiento o más tiempo, los pacientes deben mantenerse bajo estrecha vigilancia hasta que se produzca dicha mejoría. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de intentos suicidas o con un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de suicidio o intentos de suicidio y deben mantenerse bajo observación cuidadosa durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un mayor riesgo de conducta suicida con el uso de antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años. Una observación cuidadosa de los pacientes, especialmente de aquellos con alto riesgo de conducta suicida, debe acompañar la terapia con el medicamento, particularmente al inicio del tratamiento y tras cambios en la dosis. Los pacientes (y quienes los cuidan) deben ser advertidos sobre la necesidad de monitorear cualquier empeoramiento clínico, conducta suicida, pensamientos suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, y deben buscar ayuda médica si presentan estos síntomas.

En pacientes con trastornos bipolares, existe la posibilidad de que la enfermedad pase a la fase maníaca; en tal caso, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con amitriptilina.

Como otros agentes psicótropos, la amitriptilina puede alterar la sensibilidad al insulina y a la glucosa, lo que requiere ajustes en la terapia antidiabética en pacientes con diabetes mellitus; además, la enfermedad depresiva también puede manifestarse con alteraciones en el equilibrio glucídico del paciente.

Se han notificado casos de hiperpirexia asociada al uso de antidepresivos tricíclicos cuando se administran simultáneamente con medicamentos anticolinérgicos o neurolépticos, especialmente en condiciones climáticas cálidas.

La suspensión repentina del tratamiento tras un uso prolongado puede provocar síntomas de abstinencia como cefalea, malestar general, insomnio e irritabilidad. Tales síntomas no son signos de dependencia medicamentosa.

La amitriptilina debe administrarse con precaución en pacientes que toman ISRS.

Enuresis nocturna

Debe realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina para descartar el síndrome de prolongación del intervalo QT.

La amitriptilina utilizada en el tratamiento de la enuresis no debe combinarse con un medicamento anticolinérgico.

Los pensamientos y conductas suicidas también pueden desarrollarse durante las primeras etapas del tratamiento con antidepresivos para otros trastornos distintos de la depresión. Por lo tanto, deben aplicarse las mismas medidas preventivas tanto en el tratamiento de pacientes con depresión como en aquellos con enuresis.

Sustancias auxiliares: Las tabletas del medicamento contienen monohidrato de lactosa. No se debe administrar este medicamento a pacientes con trastornos hereditarios raros como intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa.

El medicamento contiene carmoisina (E 122), que puede provocar reacciones alérgicas.

Niños

No existen datos a largo plazo sobre la seguridad respecto al crecimiento, desarrollo sexual, cognitivo y conductual en niños y adolescentes.

Reacciones cutáneas graves

Se han notificado reacciones adversas cutáneas graves (RACG), incluyendo la reacción inducida por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), que pueden poner en peligro la vida o conducir a un desenlace letal, durante el uso de amitriptilina. La mayoría de estas reacciones ocurren entre las 2 y 6 semanas de tratamiento.

Durante la administración del medicamento, los pacientes deben ser informados sobre los signos y síntomas y observados cuidadosamente por posibles reacciones cutáneas.

Si aparecen signos y síntomas que sugieran estas reacciones, la amitriptilina debe suspenderse inmediatamente, no debe reiniciarse en ningún caso en este paciente y se debe considerar la posibilidad de un tratamiento alternativo (si es necesario).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Existen datos clínicos limitados sobre el uso de amitriptilina durante el embarazo.

Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva.

No se recomienda administrar amitriptilina durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario. Su uso solo es posible tras una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio.

En caso de uso prolongado y durante las últimas semanas del embarazo, pueden presentarse síntomas de abstinencia en el recién nacido, que pueden incluir irritabilidad, hipertonicidad, temblores, respiración irregular, alteraciones en la succión, llanto intenso y posiblemente síntomas anticolinérgicos (retención urinaria, estreñimiento).

Lactancia

La amitriptilina y sus metabolitos se excretan en la leche materna (0,6–1 % de la dosis materna).

No puede excluirse el riesgo para el lactante. La decisión de suspender la lactancia o interrumpir/continuar el tratamiento con este medicamento debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el niño y las ventajas del tratamiento para la madre.

Fertilidad

La amitriptilina redujo la frecuencia de embarazo en ratas.

No existen datos sobre el efecto de la amitriptilina en la fertilidad humana.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La amitriptilina es un medicamento sedante. En pacientes que reciben agentes psicótropos, se puede esperar alteración de la atención general y la capacidad de concentración, lo que representa un peligro y contraindica conducir vehículos o trabajar con maquinaria. Estos efectos adversos pueden verse potenciados con el consumo simultáneo de alcohol.

Vía de administración y dosis.

Trastorno depresivo mayor.

El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentarse progresivamente con cuidadosa observación del efecto clínico y signos de sensibilidad al medicamento. Dosis superiores a 150 mg al día (hasta 225 mg al día, y en ocasiones hasta 300 mg al día) deben administrarse en condiciones hospitalarias.

Adultos

Inicialmente 25 mg dos veces al día (50 mg al día), aumentando progresivamente si es necesario en 25 mg cada dos días hasta alcanzar 150 mg al día (rara vez hasta 225–300 mg al día en condiciones hospitalarias).

La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedad cardiovascular

Inicialmente 25 mg al día. La dosis diaria puede aumentarse hasta 100–150 mg al día, dividida en dos tomas, según la respuesta individual del paciente y su tolerancia. Las dosis superiores a 100 mg deben administrarse con precaución. La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Niños

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta categoría de edad no han sido establecidas.

Duración del tratamiento

El efecto antidepresivo generalmente se desarrolla en un período de 2–4 semanas. El tratamiento con antidepresivos tiene carácter sintomático, por lo que debe mantenerse durante un período adecuado, generalmente hasta 6 meses después de la recuperación, con el fin de prevenir recaídas. En pacientes con depresión recidivante (unipolar), puede ser necesaria una terapia de mantenimiento durante varios años para prevenir nuevos episodios.

Dolores neuropáticos, tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos

La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente con el fin de lograr una analgesia adecuada y tolerabilidad de las reacciones adversas. Generalmente, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para tratar los síntomas.

Adultos

Dosis recomendadas: 25–75 mg al día, por la noche. Las dosis superiores a 100 mg deben administrarse con precaución. La dosis inicial es de 25 mg, que se toma por la noche. La dosis puede aumentarse en 25 mg cada 3–7 días, siempre que la tolerancia sea normal.

La dosis puede administrarse una vez al día o dividirse en dos tomas. No se recomienda una dosis única superior a 75 mg.

Pacientes de edad avanzada (más de 65 años) y pacientes con enfermedades cardiovasculares

La dosis inicial recomendada es de 25 mg por la noche. Las dosis superiores a 75 mg deben administrarse con precaución. La dosis puede aumentarse según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.

Niños

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del dolor neuropático, tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión o migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta categoría de edad no han sido establecidas.

Duración del tratamiento

Dolor neuropático

El tratamiento es sintomático, por lo que debe continuar durante un período adecuado. En muchos pacientes, la terapia puede durar varios años. Se recomienda un control regular sobre la necesidad de continuar el tratamiento.

Tratamiento profiláctico de cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de migraña en adultos

El tratamiento debe continuar durante un período determinado. Se recomienda un control regular sobre la necesidad de continuar el tratamiento.

Enuresis nocturna.

Niños de 11 años o más

Dosis recomendada: 25–50 mg al día, 1–1,5 horas antes de acostarse. La dosis debe aumentarse progresivamente. Antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina, debe realizarse un ECG para descartar el síndrome de alargamiento del intervalo QT.

Duración del tratamiento

El período máximo de tratamiento no debe exceder los 3 meses. Si se requiere un nuevo ciclo de tratamiento con amitriptilina, se debe realizar una evaluación médica cada 3 meses. Al interrumpir el tratamiento, la dosis de amitriptilina debe reducirse progresivamente.

Alteraciones de la función renal

En pacientes con alteraciones de la función renal, la amitriptilina puede administrarse en dosis habituales.

Alteraciones de la función hepática

Se recomienda un ajuste cuidadoso de la dosis y, si es posible, la determinación de la concentración del fármaco en suero.

Inhibidores del citocromo P450 CYP2D6

Dependiendo de la respuesta individual del paciente, puede considerarse una reducción de la dosis de amitriptilina cuando se administre simultáneamente con un inhibidor potente de CYP2D6 (por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina, paroxetina).

Metabolizadores lentos conocidos de CYP2D6 o CYP2C19

Los pacientes con metabolismo lento conocido de CYP2D6 o CYP2C19 pueden presentar concentraciones plasmáticas elevadas de amitriptilina y de su metabolito activo nortriptilina. Puede considerarse una reducción del 50% de la dosis inicial recomendada.

Método de administración

El medicamento se administra por vía oral. Las tabletas deben tragarse enteras, sin masticar, con agua.

Interrupción del tratamiento

Al interrumpir el tratamiento, la dosis del medicamento debe reducirse progresivamente durante varias semanas.

Niños

El tratamiento de la enuresis nocturna en niños de 11 años o más puede considerarse si no existe patología orgánica, incluyendo spina bifida, ni enfermedades concomitantes, y si no se ha obtenido respuesta al tratamiento no farmacológico ni al tratamiento farmacológico, especialmente con fármacos espasmolíticos y con fármacos de vasopresina.

Este medicamento debe ser prescrito únicamente por un médico con experiencia en el tratamiento de la enuresis resistente.

Sobredosis.

Síntomas

La sintomatología puede aparecer lentamente y enmascarada, pero a veces de forma repentina y aguda. Inicialmente se observa somnolencia o bien excitación y alucinaciones.

Los síntomas anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, retención urinaria, sequedad de mucosas y disminución de la motilidad intestinal. Pueden presentarse convulsiones, hipertemia, y un desarrollo repentino de depresión del SNC. La disminución de la conciencia progresa hasta un estado de coma con depresión de la función respiratoria.

Intoxicación en niños

La sobredosis en niños puede tener consecuencias graves. Los niños son especialmente susceptibles al desarrollo de coma, cardiotoxicidad, depresión respiratoria, convulsiones, hiponatremia, letargo, taquicardia sinusal, somnolencia, náuseas, vómitos e hiperglucemia.

Síndrome de Brugada

Aparato cardiovascular: arritmias (taquiarritmias ventriculares, aleteo-flutter, fibrilación ventricular). En el ECG se observa típicamente alargamiento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del QT, ensanchamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST, así como bloqueos cardíacos de diversos grados hasta la parada cardíaca. El ensanchamiento del complejo QRS generalmente se correlaciona claramente con la gravedad de la toxicidad tras una sobredosis aguda. Se desarrolla insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial y shock cardiogénico. Aumenta el ácido metabólico y la hipokalemia. Tras la recuperación, pueden reaparecer confusión mental, excitación ansiosa, alucinaciones y ataxia. Estudios poscomercialización y publicaciones científicas han reportado casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada y patrones ECG tipo Brugada tras sobredosis de amitriptilina.

En adultos, dosis superiores a 500 mg pueden causar intoxicación de grado moderado a grave, y dosis cercanas a 1000 mg han sido letales.

Los efectos de la sobredosis se potencian con la ingestión simultánea de alcohol y otras sustancias psicotrópicas. Existe una variabilidad individual significativa en la respuesta a la sobredosis. Los niños son especialmente sensibles a la cardiotoxicidad, convulsiones e hiponatremia.

Tratamiento

Los pacientes deben hospitalizarse (en una unidad de cuidados intensivos) y someterse a un monitoreo cuidadoso, incluso en casos que parezcan leves. El tratamiento es sintomático y de soporte.

Están indicados el vaciamiento gástrico por sonda y el lavado gástrico, incluso en fases tardías tras la ingestión oral, así como el carbón activado. Es obligatorio un monitoreo cuidadoso incluso en casos aparentemente leves. Debe evaluarse el estado de conciencia, el pulso, la presión arterial y la función respiratoria; se deben realizar determinaciones frecuentes de electrolitos y gases sanguíneos. La permeabilidad de las vías respiratorias debe asegurarse, si es necesario, mediante intubación. En general, se recomienda el tratamiento con ventilación mecánica forzada para prevenir una posible parada respiratoria. Debe realizarse monitoreo continuo del ECG durante 3–5 días. En caso de ensanchamiento del intervalo QRS, insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares, puede ser eficaz la alcalinización de la sangre (administración de solución de bicarbonato o hiperventilación) y la administración rápida de solución hipertónica de cloruro de sodio (100–200 mmol Na+). En arritmias ventriculares puede utilizarse lidocaína tradicional, por ejemplo 50–100 mg (1–1,5 mg/kg) por vía intravenosa, seguido de infusión a una velocidad de 1–3 mg/min.

Si es necesario, aplicar estimulación cardíaca y desfibrilación. La insuficiencia circulatoria debe corregirse con expansores del plasma, y en casos graves mediante infusión de dopamina (inicialmente a 2–3 mcg/kg/min), aumentando la dosis según el efecto. La excitación y las convulsiones pueden controlarse con diazepam.

Dado que la sobredosis suele ser intencional, durante el período de remisión los pacientes pueden intentar el suicidio por otros medios. Se han observado casos de muerte por sobredosis intencional o accidental con fármacos de esta clase.

Reacciones adversas

La amitriptilina puede provocar efectos adversos similares a los observados con otros antidepresivos tricíclicos. Algunos de los efectos adversos que se indican a continuación (cefalea, temblor, alteraciones en la concentración, estreñimiento y disminución del libido) también pueden ser síntomas de la depresión y suelen disminuir a medida que mejora el estado depresivo.

Se han notificado reacciones cutáneas adversas graves (RCAG), incluyendo la eosinofilia inducida por fármacos con síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés), con el uso de amitriptilina (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»).

La lista de reacciones adversas que figura a continuación se presenta según las clases de órganos y sistemas del organismo según la clasificación MedDRA y según la frecuencia de aparición: muy frecuentes (> 1/10); frecuentes (> 1/100, < 1/10); poco frecuentes (> 1/1000, < 1/100); raras (> 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000) e indefinidas (no puede estimarse con los datos disponibles).

* Se han notificado casos de pensamientos o comportamientos suicidas durante el tratamiento o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento con amitriptilina (ver sección «Instrucciones especiales de uso»).

Estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 años o más, han mostrado un aumento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que reciben ISRS y antidepresivos tricíclicos (ATC). El mecanismo de este riesgo no se conoce.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

Es importante informar sobre las reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento. Esto permite llevar a cabo una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento.

Periodo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster. 5 blísteres por caja de cartón.

10 comprimidos por blíster. 100 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Empresa conjunta «Tekhnolog».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 20300, región de Cherkasy, ciudad de Uman, calle Stara Prorina, 8.