Amitryptylina

INSTRUKCJA dot. stosowania leku AMITRYPTYLINA (AMITRIPTYLINE)

Skład:

substancja czynna: amitryptylina;

1 tabletka zawiera amitryptyliny hydrochloranu w przeliczeniu na amitryptylinę 25 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, celuloza mikrokryształowa, sodowa só poprzecznego wiązania karboksymetylocelulozy (crosscarboxymethylcellulose sodium), hipromeloza, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, polietylenoglikol 6000, dwutlenek tytanu (E 171), talk, polisorbat 80, karmozyna (E 122).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki o kształcie okrągłym, powlekane, od jasnoróżowego do różowego koloru, z górną i dolną powierzchnią wypukłą. Przy podłużeniu widoczne jest jądro otoczone jednolitą warstwą powłoki.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdrgawkowe. Nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu monoamin. Kod ATC N06A A09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Amitryptylina – to trójcykliczny lek przeciwdziałający depresji oraz środek przeciwbólowy. Amitryptylina jest aminą trzeciorzędową i zajmuje centralne miejsce wśród trójcyklicznych leków przeciwdziałających depresji, ponieważ in vivo wykazuje zbliżoną aktywność jako inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny przez presynaptyczne zakończenia nerwowe. Główny metabolit związku – nortryptylina – jest stosunkowo silniejszym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny, jednak również hamuje wychwyt serotoniny. Amitryptylina wykazuje dość silne działanie antycholinergiczne, antyhistaminowe i uspokajające oraz potencjuje także działanie katecholamin.

Mechanizm działania obejmuje również blokadę kanałów jonowych sodu, potasu oraz N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) na poziomie ośrodkowego i rdzenia kręgowego. Działanie noradrenaliny, blokada kanałów sodu oraz NMDA to mechanizmy uczestniczące w hamowaniu bólu neuropatycznego, zapobieganiu przewlekłemu bólowi głowy spowodowanemu napięciem oraz zapobieganiu migrenie.

Trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji wykazują różny stopień powinowactwa do receptorów muskarynowych i histaminowych H1.

Hamowanie fazy snu z szybkimi ruchami oczu (REM) uznaje się za cechę charakterystyczną dla aktywności przeciwdepresyjnej. Trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji, tak jak selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny i inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), hamują fazę REM i nasilają głęboki, wolno-falowy sen.

Amitryptylina podnosi patologicznie obniżony nastrój.

Dzięki swojemu działaniu uspokajającemu amitryptylina ma szczególne znaczenie w terapii depresji towarzyszących lękowi, pobudzeniu, niepokojowi i zaburzeniom snu. Efekt przeciwdepresyjny i przeciwbólowy rozwija się zazwyczaj po 2–4 tygodniach leczenia, natomiast działanie uspokajające nie osłabia się.

Działanie przeciwbólowe leku nie jest związane z działaniem przeciwdepresyjnym, ponieważ analgezja pojawia się znacznie wcześniej niż jakiekolwiek zmiany nastroju i często po zażyciu znacznie mniejszej dawki niż ta, która jest potrzebna do poprawy nastroju.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Przyjmowanie doustne leku w postaci tabletek powoduje osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu krwi po około 4 godzinach (tmax = 3,89 ± 1,87 godz; zakres 1,03–7,98 godz).

Po doustnym przyjęciu 50 mg średnia wartość Cmax = 30,95 ± 9,61 ng/ml, zakres 10,85–45,7 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; zakres 39,06–164,52 nmol/l). Średnia wartość absolutnej biodostępności doustnej wynosi 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; zakres 0,219–0,756).

Rozkład. Objętość pozorna rozkładu (Vd)β oszacowana po wstrzyknięciu dożylnym wynosi 1221 l ± 280 l; zakres 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

Łączenie z białkami osocza wynosi około 95 %. Amitryptylina i jej główny metabolit – nortryptylina – przenikają przez barierę łożyskową.

U kobiet karmiących piersią amitryptylina i nortryptylina przenikają w niewielkich ilościach do mleka matki. Stosunek stężenia w mleku matki do stężenia w osoczu krwi u kobiet wynosi 1:1. Obliczona dobową ilość (amitryptylina + nortryptylina), którą otrzymuje niemowlę, wynosi około 2 % dawki matki amitryptyliny przeliczonej na masę ciała dziecka (w mg/kg).

Biotransformacja. In vitro metabolizm amitryptyliny zachodzi głównie poprzez demetylację (CYP2C19, CYP3A) i hydroksylację (CYP2D6), a następnie koniugację z kwasem glukuronkowym. Metabolizm ten charakteryzuje się uwarunkowanym genetycznie polimorfizmem. Głównym aktywnym metabolitem jest amina wtórna – nortryptylina. Nortryptylina jest silniejszym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny niż serotoniny, podczas gdy amitryptylina hamuje wychwyt obu tych neuroprzekaźników w podobny sposób. Inne metabolity (cyklo- i trans-10-hydroksyamitryptylina oraz cyklo- i trans-10-hydroksynortryptylina) charakteryzują się profilami działania identycznymi z nortryptyliną, jednak o znacznie słabszej sile działania. Demetylonortryptylina i amitryptylina-N-utlenek występują w osoczu jedynie w niewielkich ilościach, przy czym ten ostatni jest całkowicie pozbawiony aktywności. Wszystkie metabolity wykazują mniejszą aktywność antycholinergiczną w porównaniu z amitryptyliną i nortryptyliną. W osoczu dominuje ilościowo ogólna zawartość 10-hydroksynortryptyliny, jednak większość metabolitów występuje w stanie skoniugowanym.

Eliminacja. Czas półtrwania (t½β) amitryptyliny po przyjęciu doustnym wynosi około 25 godzin (24,65 ± 6,31 godz, zakres 16,49–40,36 godz). Średnia wartość klirensu systemowego (Cls) wynosi 39,24 ± 10,18 l/g, zakres 24,53–53,73 l/g.

Wydalanie odbywa się głównie z moczem. Wydalanie amitryptyliny w postaci niezmienionej przez nerki jest niewielkie (około 2 %).

Stabilne stężenia sumaryczne amitryptyliny i nortryptyliny w osoczu osiągane są u większości pacjentów w ciągu 1 tygodnia. W takim stanie stężenie w osoczu w ciągu doby jest reprezentowane w przybliżeniu w równym stopniu przez amitryptylinę i nortryptylinę podczas leczenia przy użyciu zwykłych tabletek leku 3 razy dziennie.

Pacjenci w wieku podeszłym.

U pacjentów w wieku podeszłym stwierdzono dłuższy czas półtrwania oraz obniżenie klirensu doustnego z powodu mniej intensywnego metabolizmu.

Obniżona funkcja wątroby.

Zaburzenia funkcji wątroby mogą zmniejszyć ekstrakcję wątrobową, co prowadzi do wyższego stężenia leku w osoczu krwi. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Obniżona funkcja nerek.

Niewydolność nerek nie wpływa na kinetykę leku.

Polimorfizm. Metabolizm leku zależy od polimorfizmu genetycznego (izoenzymy CYP2D6 i CYP2C19).

Związek farmakokinetyczny/farmakodynamiczny. Terapeutyczne stężenie w osoczu krwi przy dużych zaburzeniach depresyjnych wynosi 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (łącznie dla amitryptyliny i nortryptyliny). Stężenia powyżej 300–400 ng/ml wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń przewodnictwa serca w postaci wydłużenia zespołu QRS lub blokady przedsionkowo-komorowej (blokady AV).

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ciężki zaburzenie depresyjne.

Ból neuropatyczny.

Profilaktyka przewlekłego bólu głowy napięciowego.

Profilaktyka migreny.

Enureza nocna u dzieci od 11. roku życia przy braku patologii organicznej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na amitryptylinę lub którykolwiek z jej składników.

Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego. Blokady serca dowolnego typu lub zaburzenia rytmu serca, a także niedostateczność tętnic wieńcowych.

Jednoczesne leczenie z zastosowaniem IMAO (inhibitory monoaminooksydazy) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie amitryptyliny i IMAO może spowodować rozwój zespołu serotoniny (połączenie objawów obejmujących pobudzenie lękowe, dezorientację, drżenie, mioklonus i hipertermię).

Leczenie amitryptyliną można rozpocząć po upływie 14 dni od zaprzestania stosowania nierewersyjnych nieselektywnych IMAO oraz nie wcześniej niż po 1 dobie od zaprzestania stosowania leków o działaniu odwracalnym – moklobemidu i selegiliny.

Leczenie z zastosowaniem IMAO można rozpocząć 14 dni po zaprzestaniu przyjmowania amitryptyliny.

Ciężkie choroby wątroby.

Wiek dziecięcy poniżej 11. roku życia.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne

Kombinacje przeciwwskazane

Inhibitory MAO (nieselektywne, a także selektywne typu A [moklobemid] i typu B [selegilina]) – ryzyko zespołu serotoniny (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje niepożądane

Środki sympatomietyczne: amitryptylina może potęgować działanie kardiowaskularne adrenaliny, efedryny, izoprenaliny, noradrenaliny, fenyloefryny i fenylopropanolaminy (które występują np. w anestetykach miejscowych i ogólnych oraz w lekach przeciwdziałających zatokom nosowym).

Blokery neuronów adrenergicznych: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą zakłócać działanie hipotensyjne guanetydyny, betanidyny, rezerpiny, klonidyny i metyldopy. Zaleca się przeanalizowanie całego schematu leczenia hipotensyjnego podczas terapii trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Środki antycholinergiczne: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą potęgować działanie tych leków na oczy, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy; należy unikać jednoczesnego stosowania z powodu zwiększonego ryzyka niedrożności jelit paralitycznej, hiperpirksji itp.

Leki powodujące wydłużenie odcinka QT na EKG, w tym leki przeciwarytmiczne (chinidyna), leki przeciwhistaminowe (astemizol i terfenadyna), niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd i sertindol), cyzapryda, halofantryna oraz sotalol zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii komorowych przy jednoczesnym przyjmowaniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Wymaga ostrożności jednoczesne stosowanie amitryptyliny i metadonu z powodu możliwego dodatkowego wpływu na odcinek QT i zwiększonego ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń kardiowaskularnych.

Ostrożność zaleca się również przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i diuretyków powodujących hipokaliemię (np. furosemid).

Tiorydazyna: należy unikać jednoczesnego stosowania amitryptyliny i tiorydazyny (substrat CYP2D6) z powodu hamowania metabolizmu tiorydazyny i, w konsekwencji, zwiększonego ryzyka działań niepożądanych ze strony serca.

Tramadol: jednoczesne stosowanie tramadolu (substrat CYP2D6) i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCAs), takich jak amitryptylina, zwiększa ryzyko napadów drgawek i zespołu serotoniny. Ponadto, ta kombinacja może hamować metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu i tym samym zwiększyć stężenie tramadolu, co potencjalnie może prowadzić do toksyczności opioidowej.

Środki przeciwgrzybicze, takie jak fluconazol (inhibitor CYP2C9) i terbinafina (inhibitor CYP2D6), powodują wzrost stężenia amitryptyliny i nortryptyliny w osoczu krwi oraz nasilenie toksyczności towarzyszącej. Zgłaszano przypadki utraty przytomności i arytmii typu torsade de pointes.

Kombinacje wymagające szczególnej ostrożności

Depresanty ośrodkowego układu nerwowego (OUN): amitryptylina może nasilać działanie uspokajające alkoholu, barbituranów i innych środków depresyjnych OUN.

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na farmakokinetykę amitryptyliny

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), w tym amitryptylina, są metabolizowane przez izoenzymy CYP2D6 i CYP2C19 cytochromu P450 wątroby, które charakteryzują się polimorfizmem w populacji. CYP3A4, CYP1A2 i CYP2C9 to inne izoenzymy zaangażowane w metabolizm amitryptyliny.

Inhibitory CYP2D6: izoenzym CYP2D6 może być hamowany przez wiele leków, np. neuroleptyki, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, blokery β-adrenergiczne oraz leki przeciwarytmiczne. Przykładami silnych inhibitorów CYP2D6 są bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i chinidyna. Mogą one prowadzić do istotnego zmniejszenia metabolizmu i znacznego wzrostu stężenia TCA w osoczu. Należy monitorować stężenie TCA w osoczu w przypadku jednoczesnego stosowania TCA z innym lekiem, który jest silnym inhibitorem CYP2D6. Może być konieczna korekta dawki amitryptyliny. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny z duloksetyną, umiarkowanym inhibitorem CYP2D6.

Inne inhibitory cytochromu P450: cyklosporyna, metylfenidat, a także leki blokujące kanały wapniowe (np. dyltyazem i werapamil) mogą podnosić stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych we krwi i związaną z tym toksyczność.

Izoenzymy CYP3A4 i CYP1A2 metabolizują amitryptylinę w mniejszym stopniu. Jednakże fluwoksamina (silny inhibitor CYP1A2) zwiększa stężenie amitryptyliny w osoczu, a tej kombinacji należy unikać. Klinicznie istotne interakcje można oczekiwać przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak ketokonazol, itrakonazol i rytonawir.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki wzajemnie hamują metabolizm; może to prowadzić do obniżenia progu drgawkowego i wystąpienia drgawek. Może być konieczna korekta dawek tych leków.

Induktory cytochromu P450: doustne środki antykoncepcyjne, ryfampicyna, fenytoina, barbiturany, karbamazepina oraz preparaty zioła św. Jana (Hypericum perforatum) mogą nasilać metabolizm i tym samym prowadzić do obniżenia stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych we krwi oraz do zmniejszenia efektu przeciwdepresyjnego.

W obecności etanolu wolne stężenia amitryptyliny we krwi i stężenia nortryptyliny były zwiększone.

Stężenie amitryptyliny we krwi można zwiększyć za pomocą wapnia waprowego i wapromidu.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania.

Stosowanie wysokich dawek leku zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca oraz ciężkiej hipotensji tętniczej. Takie stany mogą również pojawić się przy stosowaniu standardowych dawek u pacjentów z już istniejącymi chorobami serca.

Zgłaszano przypadki wydłużenia odcinka QT oraz arytmii w okresie popołogowym. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wyraźną bradykardią, u pacjentów z dekompensowaną niewydolnością serca lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wydłużające QT. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia) są znane jako czynniki zwiększające ryzyko proarytmiczne.

Stosowanie środków znieczulających na tle terapii antydepresyjnej tri- lub tetrazyklowej może zwiększać ryzyko arytmii oraz hipotensji tętniczej. Jeżeli jest to możliwe, należy przerwać stosowanie Amitryptyliny kilka dni przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku nagłej potrzeby operacji konieczne jest poinformowanie anestezjologa o leczeniu Amitryptyliną.

Szczególna ostrożność jest wymagana przy przepisywaniu Amitryptyliny pacjentom z nadczynnością tarczycy lub tym, którzy przyjmują leki zawierające hormony tarczycy, ponieważ może dojść do rozwoju arytmii serca.

Pacjenci w starszym wieku są szczególnie narażeni na rozwój hipotensji ortostatycznej podczas leczenia Amitryptyliną.

Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami padaczkowymi, z opóźnionym oddawaniem moczu, z przerostem gruczołu krokowego, z nadczynnością tarczycy, z objawami paranoicznymi, a także z ciężkimi chorobami wątroby lub układu sercowo-naczyniowego, pylorus stenosis oraz paralytic ileus.

U pacjentów z rzadkim stanem małej głębokości i wąskiego kąta przedniej komory oka może dojść do wywołania napadów ostrej jaskry w wyniku rozszerzenia źrenicy.

Depresja wiąże się z zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń, samobójstw (i z nimi związanych zdarzeń). Takie ryzyko może istnieć aż do osiągnięcia trwałej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni być pod ścisłą kontrolą do czasu, gdy taka poprawa się nie pojawi. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wiadomo, że ryzyko samobójstwa może nasilać się na wczesnych etapach poprawy. Pacjenci z wywiadem zdarzeń samobójczych lub z silnym stopniem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są bardziej narażeni na ryzyko samobójstwa lub prób samobójczych i powinni być pod ścisłą obserwacją podczas leczenia. Metaanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych antydepresantów wśród dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu antydepresantów w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku do 25 lat. Ścisła obserwacja pacjentów, w szczególności tych z wysokim ryzykiem zachowań samobójczych, powinna towarzyszyć terapii lekiem, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów (i osoby opiekujące się nimi) należy uprzedzić o konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, myśli i zachowań samobójczych, nietypowych zmian w zachowaniu oraz o potrzebie natychmiastowego skorzystania z pomocy medycznej, jeśli występują te objawy.

U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową możliwe jest przejście choroby w fazę maniakalną; od momentu rozpoczęcia fazy maniakalnej leczenie Amitryptyliną należy przerwać.

Podobnie jak inne środki psychotropowe, Amitryptylina może zmieniać wrażliwość organizmu na insulinę i glukozę, co wymaga dostosowania terapii przeciwdiabetycznej u pacjentów z cukrzycą; ponadto choroba depresyjna może również objawiać się zaburzeniami równowagi glukozy w organizmie pacjenta.

Zgłaszano przypadki hiperpireksji podczas stosowania trójcyklicznych antydepresantów w połączeniu z lekami antycholinergicznymi lub neuroleptykami, szczególnie w upalną pogodę.

Nagłe przerwanie leczenia po długotrwałym stosowaniu może powodować objawy odstawienia, takie jak ból głowy, niedoból, bezsenność i drażliwość. Objawy te nie są oznaką uzależnienia lekowego.

Amitryptylinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Enureza nocna

Przed rozpoczęciem terapii Amitryptyliną należy wykonać EKG w celu wykluczenia zespołu wydłużonego odcinka QT.

Amitryptylina stosowana przy enurezie nie powinna być łączone z lekami antycholinergicznymi.

Myśli i zachowania samobójcze mogą również pojawiać się w wczesnym okresie leczenia antydepresantami innych zaburzeń oprócz depresji. Dlatego należy stosować te same środki ostrożności zarówno przy leczeniu pacjentów z depresją, jak i z enurezą.

Substancje pomocnicze: tabletki zawierają monohydrat laktozy. Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, niedoboru laktozy lub z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy podawać tego leku.

Lek zawiera karmin (E 122), który może powodować reakcje alergiczne.

Dzieci

Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa co do wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny u dzieci i młodzieży.

Ciężkie reakcje skórne

Zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (TSADR), w tym wywołaną lekami eozynofilię z objawami systemowymi (DRESS), które mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do śmierci, podczas stosowania Amitryptyliny. Większość tych reakcji pojawiała się w ciągu 2–6 tygodni.

Podczas przepisywania leku pacjentów należy poinformować o objawach i dokładnie obserwować reakcje skórne.

W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na te reakcje, Amitryptylinę należy natychmiast odstawić, ponowne stosowanie Amitryptyliny u tego pacjenta jest absolutnie niedopuszczalne, a należy rozważyć możliwość leczenia alternatywnego (jeśli konieczne).

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Dane kliniczne dotyczące stosowania Amitryptyliny w ciąży są ograniczone.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą.

Amitryptylina nie powinna być przepisywana w czasie ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne. Stosowanie jest możliwe jedynie po dokładnej analizie stosunku ryzyka do korzyści.

Przy długotrwałym stosowaniu i w ostatnich tygodniach ciąży mogą wystąpić objawy abstynencyjne u noworodków, które mogą objawiać się drażliwością, nadmiernym napięciem mięśniowym, drżeniem, nieregularnym oddychaniem, zaburzeniami ssania, głośnym płaczem oraz ewentualnie objawami antycholinergicznymi (zatrzymanie moczu, zaparcia).

Karmienie piersią

Amitryptylina i jej metabolity wydzielają się w mleku matki (0,6–1 % dawki matki).

Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt. Decyzja o zaprzestaniu karmienia piersią lub o zaprzestaniu stosowania lub odstąpieniu od leczenia tym lekiem powinna być podjęta z uwzględnieniem korzyści wynikającej z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści terapeutycznej dla kobiety.

Plodność

Amitryptylina zmniejszała częstość zajścia w ciążę u szczurów.

Brak danych dotyczących wpływu Amitryptyliny na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Amitryptylina jest środkiem uspokajającym. U pacjenta przyjmującego lek psychotropowy można oczekiwać zaburzeń uwagi ogólnej i zdolności koncentracji, co stanowi zagrożenie i zabrania prowadzenia samochodu oraz pracy z innymi mechanizmami. Te działania niepożądane mogą być nasilone przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Umiarkowane i ciężkie zaburzenia depresyjne.

Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek, stopniowo je zwiększając przy jednoczesnej starannej obserwacji efektu klinicznego i objawów wrażliwości na lek. Dawkowanie powyżej 150 mg na dobę (do 225 mg na dobę, a czasem nawet do 300 mg na dobę) należy stosować jedynie w warunkach szpitalnych.

Dorośli

Początkowo 25 mg 2 razy dziennie (50 mg na dobę), z możliwym stopniowym zwiększaniem dawki co drugi dzień o 25 mg do dawki 150 mg na dobę (rzadziej do 225–300 mg na dobę w warunkach szpitalnych).

Dawkę utrzymującą dobiera się jako najniższą dawkę skuteczną.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Początkowo 25 mg na dobę. Dawkę dzienną można zwiększyć do 100–150 mg na dobę, podzieloną na dwa przyjęcia, w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta i tolerancji. Dawki powyżej 100 mg należy stosować z ostrożnością. Dawkę utrzymującą dobiera się jako najniższą dawkę skuteczną.

Dzieci

Nie należy stosować Amitryptyliny w leczeniu umiarkowanych i ciężkich zaburzeń depresyjnych u dzieci i dorastających (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania terapii

Efekt antydepresyjny rozwija się zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi ma charakter objawowy, dlatego należy je kontynuować przez odpowiedni okres czasu, zazwyczaj przez 6 miesięcy po ustąpieniu objawów, w celu zapobiegania nawrotom. Pacjentom z nawracającą (unipolarną) depresją leczenie utrzymujące może być konieczne przez kilka lat, aby zapobiec nowym epizodom.

Bóle neuropatyczne, leczenie zapobiegające przewlekłemu bólowi głowy napięciowemu oraz leczenie zapobiegające migrenie u dorosłych

Dawkę należy indywidualnie dobierać dla każdego pacjenta, aby zapewnić odpowiednią analgezję i dobre tolerancję działań niepożądanych. Zazwyczaj należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do złagodzenia objawów.

Dorośli

Zalecane dawki: 25–75 mg na dobę, wieczorem. Dawki powyżej 100 mg należy stosować z ostrożnością. Początkowa dawka to 25 mg przyjmowana wieczorem. Dawkę można zwiększać o 25 mg co 3–7 dni, pod warunkiem dobrej tolerancji.

Dawkę można przyjmować jednorazowo lub podzielić na dwie dawki. Nie zaleca się pojedynczej dawki powyżej 75 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia) oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Zalecana dawka początkowa: 25 mg wieczorem. Dawki powyżej 75 mg należy stosować z ostrożnością. Dawkę można zwiększać w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta i tolerancji.

Dzieci

Nie należy stosować Amitryptyliny w leczeniu bólu neuropatycznego, leczeniu zapobiegającemu przewlekłemu bólom głowy napięciowego typu oraz migrenie u dzieci i dorastających (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania leczenia

Ból neuropatyczny

Leczenie ma charakter objawowy, dlatego należy je kontynuować przez odpowiedni okres czasu. U wielu pacjentów terapia może trwać kilka lat. Zaleca się regularną kontrolę konieczności kontynuowania leczenia.

Leczenie zapobiegające przewlekłemu bólom głowy napięciowemu oraz migrenie u dorosłych

Leczenie należy kontynuować przez określony czas. Zaleca się regularną kontrolę konieczności kontynuowania terapii.

Nocne enurezy.

Dzieci w wieku od 11 lat

Zalecana dawka: 25–50 mg na dobę, 1–1,5 godziny przed snem. Dawkę należy zwiększać stopniowo. Przed rozpoczęciem leczenia Amitryptyliną w celu wykluczenia zespołu przedłużonego interwału QT należy wykonać EKG.

Czas trwania leczenia

Maksymalny okres jednorazowego cyklu leczenia nie powinien przekraczać 3 miesięcy. W przypadku potrzeby ponownego cyklu leczenia Amitryptyliną, kontrola medyczna powinna odbywać się co 3 miesiące. Przy przerywaniu leczenia dawkę Amitryptyliny należy stopniowo zmniejszać.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek Amitryptylinę można przepisywać w dawkach standardowych.

Zaburzenia funkcji wątroby

Zaleca się ostrożne doboranie dawki oraz, jeśli to możliwe, oznaczenie stężenia leku w osoczu krwi.

Inhibitory cytochromu P450 CYP2D6

W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta, w przypadku jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2D6 (np. bupropion, kinidyna, fluoksetyna, paroksetyna) można rozważyć zmniejszenie dawki Amitryptyliny.

Znane powolne metabolizatory CYP2D6 lub CYP2C19

Pacjenci z znanym powolnym metabolizmem CYP2D6 lub CYP2C19 mogą mieć podwyższone stężenie Amitryptyliny i jej aktywnego metabolitu nortryptyliny w osoczu. Można rozważyć zmniejszenie zalecanej dawki początkowej o 50%.

Sposób stosowania

Lek przyjmuje się doustnie. Tabletki należy połykać całe, nie żując, wypijając wodą.

Przerywanie leczenia

W przypadku przerywania leczenia dawkę leku należy stopniowo zmniejszać przez kilka tygodni.

Dzieci

Leczenie nocnej enurezy u dzieci w wieku od 11 lat jest możliwe jedynie w przypadku braku patologii organicznej, w tym spina bifida, braku chorób współistniejących oraz braku odpowiedzi na leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne, w szczególności lekami rozkurczowymi i preparatami wazopresyny.

Środek ten może przepisywać wyłącznie lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu trudno ulegającego leczeniu enurezy.

Przedawkowanie.

Objawy

Objawy mogą się pojawiać powoli i być maskowane, ale czasem nagle i gwałtownie. W wczesnym okresie występuje senność lub pobudzenie i halucynacje.

Objawy antycholinergiczne to miedżenie, tachykardia, zatrzymanie moczu, suchość błon śluzowych i hamowanie motoryki jelit. Możliwe są drgawki, gorączka, nagłe wystąpienie depresji OUN. Zaburzenia świadomości mogą postępować aż do śpiączki z depresją czynności oddechowej.

Zatrucie u dzieci

Przedawkowanie u dzieci może mieć poważne skutki. Dzieci są szczególnie narażone na rozwój śpiączki, kardiotoxyczności, depresję oddychania, drgawki, hiponatremię, osłabienie, tachykardię zatokową, senność, nudności, wymioty i hiperwentylację.

Zespół Brugadady

Z boku układu sercowo-naczyniowego: występują zaburzenia rytmu (tachyarytmie komorowe, trzepotanie-mergocenie, migotanie komór). Na EKG typowe są: wydłużenie interwału PR, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie QT, poszerzenie lub inwersja załamka T, depresja odcinka ST oraz bloki serca w stopniu różnym aż do zatrzymania krążenia. Poszerzenie zespołu QRS zazwyczaj dobrze koreluje z ciężkością toksyczności po ostrym przedawkowaniu. Rozwija się niewydolność serca, hipotensja tętnicza, szok kardiogenny. Występuje postępujący kwasica metaboliczna, hipokaliemia. Po przebudzeniu możliwe są ponownie: dezorientacja, pobudzenie lękowe, halucynacje i ataksja. Dane z badań pozarejestrowych i publikacje zawierają informacje o przypadkach demaskowania zespołu Brugadady i modelu EKG Brugadady przy przedawkowaniu Amitryptyliny.

U dorosłych dawki powyżej 500 mg mogą powodować zatrucie średniego i ciężkiego stopnia, dawki około 1000 mg były śmiertelne.

Działania przy przedawkowaniu nasilają się przy jednoczesnym przyjmowaniu alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Istnieje znaczna indywidualna zmienność odpowiedzi na przedawkowanie. Dzieci są szczególnie wrażliwe na kardiotoxyczność, drgawki i hiponatremię.

Leczenie

Pacjentów należy hospitalizować (do oddziału intensywnej terapii) i dokładnie monitorować, nawet w przypadku pozornie łagodnego zatrucia. Leczenie ma charakter objawowy i wspierający.

Wskazane jest sondowanie żołądka i przemywanie żołądka, nawet w późnym okresie po doustnym przyjęciu, a także podanie węgla aktywowanego. Konieczny jest staranny monitoring stanu pacjenta, nawet w przypadku pozornie łagodnego zatrucia. Należy oceniać stan świadomości, charakter tętna, wartość ciśnienia tętniczego i funkcję oddychania; w krótkich odstępach czasu należy oznaczać elektrolity i gazometrycję krwi. Przy konieczności należy zapewnić przejrzystość dróg oddechowych poprzez intubację. Ogólnie zaleca się leczenie z zastosowaniem wentylacji mechanicznej w celu zapobieżenia możliwemu zatrzymaniu oddechu. Ciągły monitoring EKG należy prowadzić przez 3–5 dni. W przypadku poszerzenia interwału QRS, niewydolności serca i arytmii komorowych może być skuteczna alkalizacja krwi (podanie roztworu bikarbonianu lub przeprowadzenie hiperwentylacji) oraz szybkie podanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu (100–200 mmol Na+). W przypadku arytmii komorowych można stosować tradycyjne leki przeciwarytmiczne, np. 50–100 mg lidokainy (1–1,5 mg/kg) dożylnie, a następnie infuzję z prędkością 1–3 mg/min.

W razie potrzeby stosuje się stymulację serca i defibrylację. Niewydolność krążenia koryguje się za pomocą środków plazmozastępczych, a w ciężkich przypadkach – infuzją dobopaminy (początkowo 2–3 μg/kg/min), zwiększając dawkę w zależności od efektu. Pobudzenie i drgawki można złagodzić za pomocą diazepamu.

Ponieważ przedawkowanie często jest celowe, pacjenci w okresie remisji mogą próbować popełnić samobójstwo innym sposobem. Obserwowano przypadki śmierci spowodowanej celowym lub przypadkowym przedawkowaniem, które miały miejsce przy stosowaniu leków tej klasy.

Niepożądane reakcje.

Amitryptylina może powodować działania niepożądane podobne do tych, które występują przy stosowaniu innych leków przeciwdziałających depresji o strukturze trójcyklicznej. Niektóre z poniższych działań niepożądanych (bóle głowy, drżenie, zaburzenia koncentracji uwagi, zaparcia i obniżenie libidum) mogą również być objawami depresji i zazwyczaj osłabiają się w miarę poprawy stanu depresyjnego.

Zgłaszano ciężkie reakcje skórne (CRR), w tym wywołaną lekami eozynofilię z objawami systemowymi (DRESS), podczas stosowania amitryptyliny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Poniższa lista działań niepożądanych została ułożona według klas układów narządów zgodnie z klasyfikacją MedDRA oraz częstością występowania, a mianowicie: bardzo często (> 1/10); często (> 1/100, < 1/10); nieczęsto (> 1/1000, < 1/100); rzadko (> 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

* O przypadkach myśli lub zachowań samobójczych zgłaszano podczas leczenia lub bezpośrednio po zakończeniu leczenia amitryptyliną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Badania epidemiologiczne, przede wszystkim przeprowadzone u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji (TCA). Mechanizm rozwoju tego ryzyka jest nieznany.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem leku.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze. Po 5 blisterów w pudełku z tektury.

Po 10 tabletek w blistrze. Po 100 blisterów w skrzynce z tektury.

Kategoria sprzedaży.

Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Technologia”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 20300, obwód czarczyński, miasto Uman, ulica Stara Prorizna, numer 8.