Ультива 5 мг порошок для концентрата для раствора для инъекций и для инфузий: подробная информация

Инструкция: Информация для пациента

Введение

Инструкция: информация для пациента

Ультива 5 мг порошок для концентрата для раствора для инъекций и для инфузий

Ремифентанил

Внимательно прочитайте всю инструкцию перед тем, как начать применение этого лекарственного средства, поскольку она содержит важную для вас информацию.

Сохраняйте инструкцию — она может понадобиться вновь.
При возникновении вопросов обращайтесь к врачу или фармацевту.
Если у вас возникнут побочные реакции, сообщите об этом врачу или фармацевту, даже если речь идёт о побочных эффектах, не указанных в данной инструкции. См. раздел 4.

Содержание инструкции

Что такое Ультива и для чего применяется
Что вы должны знать перед применением Ультивы
Как применять Ультиву
Возможные побочные эффекты
Условия хранения Ультивы
Содержимое упаковки и другая информация

1. Что такое Ультива и для чего он применяется

Ультива содержит действующее вещество под названием ремифентанил. Он относится к группе лекарственных средств, называемых опиоидами, которые используются для обезболивания. Ультива отличается от других препаратов этой группы очень быстрым началом действия и очень короткой продолжительностью эффекта.

Ультива применяется для:

устранения боли до и во время операции
устранения боли во время контролируемой механической вентиляции легких в отделении интенсивной терапии (у пациентов в возрасте 18 лет и старше).

2. Что Вам необходимо знать перед применением Ультивы

Не применяйте Ультиву

если у Вас аллергия на ремифентанил или на любой другой компонент этого лекарственного средства (см. раздел 6);
если у Вас аллергия на аналоги фентанила (обезболивающие препараты, схожие с фентанилом и относящиеся к классу лекарственных средств, известных как опиоиды);
в виде инъекции в спинномозговой канал;
в качестве единственного препарата для индукции анестезии.

? Если Вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к Вам, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как Вам начнут вводить Ультиву.

Особую осторожность следует соблюдать при применении Ультивы, если:

у Вас аллергия на другие опиоидные препараты, такие как морфин или кодеин;
у Вас имеются заболевания лёгких (может повышаться чувствительность к затруднению дыхания);
Вам больше 65 лет, Вы ослаблены или у Вас пониженный объём крови и/или артериальная гипотензия (повышенная чувствительность к нарушениям сердечной деятельности).

? Если Вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к Вам, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой перед тем, как Вам начнут вводить Ультиву.

Проконсультируйтесь с врачом перед началом применения ремифентанила, если:

у Вас или у кого-либо из Вашей семьи в анамнезе был алкогольный, лекарственный или наркотический абьюз или зависимость («аддикция»);
Вы курите;
у Вас в анамнезе были расстройства психического состояния (депрессия, тревожность, расстройство личности) или Вы получали лечение у психиатра по поводу других психических заболеваний.

Данный препарат содержит ремифентанил, который является опиоидом. Повторное применение опиоидов может привести к снижению эффективности препарата (привыкание к его действию). Кроме того, это может вызвать зависимость и злоупотребление, что в свою очередь может привести к потенциально смертельной передозировке. Если Вас беспокоит возможность развития зависимости от Ультивы, важно проконсультироваться с врачом.

Иногда после прекращения лечения этим препаратом отмечались симптомы абстиненции (например, учащённое сердцебиение, артериальная гипертензия и возбуждение), особенно если лечение продолжалось более 3 дней (см. также раздел 4. Возможные побочные эффекты). При появлении этих симптомов врач может возобновить лечение и постепенно снизить дозу.

Применение Ультивы с другими лекарственными средствами

Сообщите врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или можете начать принимать какие-либо другие лекарства, включая растительные препараты и средства, приобретённые без рецепта. В частности, сообщите врачу или фармацевту, если Вы принимаете:

препараты для лечения заболеваний сердца или артериального давления, такие как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов;
препараты для лечения депрессии, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Одновременное применение этих препаратов с Ультивой не рекомендуется, поскольку может увеличить риск серотонинового синдрома — потенциально смертельного состояния.

Одновременное применение Ультивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие схожие лекарства, повышает риск сонливости, затруднения дыхания (респираторная депрессия), комы и может угрожать жизни пациента. По этой причине одновременное применение этих препаратов следует рассматривать только в случае, если другие варианты лечения невозможны. Одновременное применение опиоидов и других препаратов, используемых для лечения эпилепсии, нейропатической боли или тревожности (габапентин и прегабалин), повышает риск передозировки опиоидами и респираторной депрессии и может быть потенциально смертельным.

Однако, если Ваш врач назначил Ультиву вместе с седативными препаратами, он должен ограничить дозу и продолжительность лечения.

Сообщите врачу обо всех седативных препаратах, которые Вы принимаете, и строго следуйте рекомендациям по дозировке, данным врачом. Будет полезно, если Вы сообщите близкому родственнику или другу о перечисленных выше симптомах. Обратитесь к врачу, если у Вас появятся такие симптомы.

Применение Ультивы и алкоголь

После введения Ультивы не употребляйте алкоголь до полного восстановления.

Беременность и лактация

Если Вы беременны или кормите грудью, считаете, что можете быть беременны, или планируете беременность, проконсультируйтесь с врачом перед применением этого препарата.

Ваш врач оценит пользу для Вас и риск для ребёнка от применения этого препарата во время беременности.

Если Вы получаете этот препарат во время родов или незадолго до родов, это может повлиять на дыхание Вашего ребёнка. За Вами и Вашим ребёнком будут наблюдать на предмет признаков чрезмерной сонливости или затруднения дыхания.

Вы должны прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения этого препарата. Если в этот период Вы сцеживаете грудное молоко, его необходимо утилизировать и не давать ребёнку.

Вождение транспортных средств и управление механизмами

Не управляйте транспортными средствами и механизмами после введения Ультивы, поскольку этот препарат может влиять на Вашу способность к реакции. Ваш врач сообщит Вам, сколько времени следует подождать перед тем, как снова начать управлять транспортными средствами или механизмами.

Ультива содержит натрий

Этот препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на флакон, что по существу означает «практически без натрия».

3. Как применять Ультива

Этот препарат никогда не должен применяться самостоятельно. Препарат всегда вводится квалифицированным медицинским персоналом.

Препарат Ультива может вводиться:

в виде однократной внутривенной инъекции;
в виде непрерывной внутривенной инфузии. В этом случае препарат медленно вводится в течение более длительного периода времени.

Способ введения препарата и доза, которую вы получите, зависят от:

характера вмешательства или лечения в отделении интенсивной терапии;
степени интенсивности боли.

Доза варьируется в зависимости от пациента. Коррекция дозы не требуется у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

После операции

Сообщите врачу или медсестре, если у вас возникла боль. Если после вмешательства у вас возникает боль, вам могут быть назначены другие обезболивающие средства.

4. Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, этот препарат может вызывать побочные эффекты, хотя они возникают не у всех пациентов.

Аллергические реакции, включая анафилаксию: Эти реакции встречаются редко (могут наблюдаться у до 1 из 1000 человек, принимающих Ультиву). Симптомы включают:

высыпания с волдырями и зуд (крапивница)
отек лица или рта (ангионевротический отек), вызывающий затруднение дыхания
коллапс.

Тяжелые аллергические реакции могут прогрессировать до анафилактического шока, который потенциально может привести к летальному исходу; частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных), включая ухудшение симптомов аллергии, резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение или потерю сознания.

? Если у вас появились какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу

Очень частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у более чем 1 из 10 пациентов

напряжение мышц (мышечная ригидность)
низкое артериальное давление (гипотензия)
тошнота или рвота.

Частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 10 пациентов

замедление сердцебиения (брадикардия)
поверхностное дыхание (респираторная депрессия)
временное прекращение дыхания (апноэ)
зуд
кашель.

Нечастые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 100 пациентов

снижение уровня кислорода в крови (гипоксия)
запор.

Редкие побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 1000 пациентов

замедление сердцебиения (брадикардия), за которым следует отсутствие сердечных сокращений (асистолия/остановка сердца) у пациентов, получающих Ультиву в сочетании с одним или несколькими анестетиками.

Побочные эффекты с неизвестной частотой

Не могут быть оценены по имеющимся данным

физическая потребность в препарате Ультива (лекарственная зависимость) или необходимость постепенного увеличения дозы для достижения того же эффекта (толерантность к препарату)
судороги
нарушение сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада)
нерегулярное сердцебиение (аритмия)
синдром отмены (может проявляться следующими побочными эффектами: учащенное сердцебиение, артериальная гипертензия, ощущение беспокойства или тревожности, тошнота, рвота, диарея, тревожность, озноб, дрожь и потливость)

Другие побочные эффекты, которые могут возникнуть после вмешательства

Частые побочные эффекты

озноб
высокое артериальное давление (гипертензия).

Нечастные побочные эффекты

боли.

Редкие побочные эффекты

ощущение сильной расслабленности или сонливости.

? Сообщите врачу или медсестре, если какой-либо из побочных эффектов кажется вам серьезным или вызывает беспокойство, а также если вы заметили побочные эффекты, не указанные в данной инструкции.

Сообщение о побочных эффектах

Если у вас возникли какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом врачу или медсестре, даже если речь идет о возможных побочных эффектах, не указанных в данной инструкции. Вы также можете сообщить о них напрямую через Испанскую систему фармаконадзора за лекарственными средствами для медицинского применения: www.notificaRAM.es. Сообщая о побочных эффектах, вы помогаете предоставить больше информации о безопасности данного препарата.

5. Хранение Ультивы

Храните этот препарат в недоступном для детей месте.

Не используйте препарат после даты, указанной на флаконе и упаковке после надписи «CAD». Срок годности истекает в последний день указанного месяца.

Хранить при температуре не выше 25 °C.

После восстановления раствор должен использоваться немедленно. Любой неиспользованный разбавленный раствор необходимо утилизировать. Препараты не следует выбрасывать в канализацию или мусорные баки. Ваш врач или медсестра утилизируют остатки препарата, который больше не нужен. Таким образом вы поможете защитить окружающую среду.

Хранить в оригинальной упаковке вместе с данной инструкцией.

6. Содержимое упаковки и дополнительная информация

Состав Ультивы на флакон

Действующее вещество — ремифентанил (гидрохлорид).
Другие компоненты: глицин, соляная кислота*, гидроксид натрия* — по количеству, необходимому.
- может использоваться для коррекции pH, если необходимо

После восстановления, как указано, каждый мл содержит 1 мг ремифентанила.

Внешний вид препарата и содержимое упаковки

Лиофилизированный порошок белого или почти белого цвета, стерильный, не содержащий пирогенных веществ и консервантов, для приготовления концентрата для раствора для инъекций и инфузий, во флаконе из стекла объёмом 3 мл.

Перед применением порошок должен быть смешан с подходящим растворителем (см. информацию, предназначенную для врачей или медицинских работников, для получения более подробных сведений). После смешивания образуется прозрачный бесцветный раствор. Каждая упаковка содержит 5 флаконов.

Держатель регистрационного удостоверения и производитель

Держатель регистрационного удостоверения

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Дублин 24, Ирландия
Тел.: +34 952 010 137

Местный представитель:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.
Проспект Диагональ, 512,
1-й этаж, офис 4,
Барселона, 08006, Испания

Производитель

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.
Странционное шоссе Азолана, 90
43056 — Сан-Поло-ди-Торриле — Парма
Италия

Aspen Pharma Ireland Limited
3016 Lake Drive, Citywest Business Campus
Дублин 24
Ирландия

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.
Виа Фоссе Ардеатине, 2
20050 Лискате (MI)
Италия

Наименования препарата в странах — членах Европейского экономического пространства:

Ultiva: Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия и Испания.

Дата последнего обновления настоящей инструкции: 06/2024

Подробная информация о данном лекарственном препарате доступна на веб-сайте Испанского агентства по лекарственным средствам и медицинским изделиям (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Информация предназначена исключительно для врачей и медицинских работников:

Для получения подробной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с Инструкцией по применению препарата Ультива.

Способ применения и дозировка

Препарат Ультива должен применяться только в учреждениях, полностью оснащённых для контроля и поддержания дыхательной и сердечно-сосудистой функций, и только специалистами, специально обученными использованию анестезирующих препаратов, а также распознаванию и управлению ожидаемыми побочными эффектами сильных опиоидов, включая реанимацию при нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание вентиляции.

Непрерывная инфузия препарата Ультива должна проводиться с помощью калиброванного инфузионного устройства, подключённого к быстро действующему внутривенному каналу или к отдельному внутривенному введению. Этот инфузионный канал должен быть подключён непосредственно к венозному катетеру или рядом с ним, а также заполнен, чтобы минимизировать мёртвое пространство (для получения дополнительной информации см. Особые указания по утилизации и другим манипуляциям и раздел 6.6 Инструкции по применению, включая таблицы с примерами скоростей инфузии в зависимости от массы тела, которые помогут в подборе дозы Ультивы в соответствии с требуемым уровнем анестезии у пациента).

Препарат Ультива также может вводиться с помощью контролируемой инфузии по целевой концентрации в плазме (target-controlled infusion — TCI) с использованием разрешённого инфузионного устройства, включающего фармакокинетическую модель Минто с учётом возраста и обезжиренной массы тела (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

Необходимо следить за отсутствием обструкции или отсоединения инфузионных систем, а также тщательно промывать их после использования для удаления остатков препарата Ультива (см. Предупреждения и особые указания по применению).

Препарат Ультива вводится исключительно внутривенно, не следует применять эпидурально или интратекально (см. Противопоказания).

Разведение

Препарат Ультива может быть дополнительно разведён после восстановления. Инструкции по разведению препарата перед введением приведены в разделе Особые указания по утилизации и другим манипуляциям.

При ручном контроле инфузии рекомендуется разводить Ультиву до концентрации 20–250 мкг/мл (для взрослых рекомендуемая концентрация — 50 мкг/мл, для педиатрических пациентов в возрасте от одного года и старше — 20–25 мкг/мл).

Рекомендуемая концентрация Ультивы при инфузии по целевой концентрации (TCI) — 20–50 мкг/мл.

Общая анестезия

Дозирование препарата Ультива должно подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента.

Взрослые

Введение с помощью ручного контроля инфузии

Таблица 1 приводит начальные скорости введения/инфузии и диапазон доз:

Таблица 1. Руководство по дозировке у взрослых

ПОКАЗАНИЕ	ВВЕДЕНИЕ В ВИДЕ СТОПОВОЙ ИНЪЕКЦИИ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)	НАЧАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ	ДИАПАЗОН


Индукция анестезии	1 (не менее чем за 30 секунд)	0,5–1	--

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на ИВЛ
Закись азота (66 %)	0,5–1	0,4	0,1–2
Изофлуран (начальная доза 0,5 МОМ)	0,5–1	0,25	0,05–2
Пропофол (начальная доза 100 мкг/кг/мин)	0,5–1	0,25	0,05–2

При внутривенном болюсном введении Ультивы скорость введения не должна быть менее 30 секунд.

При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, введение изофлюрана и пропофола должно проводиться в соответствии с ранее изложенными рекомендациями, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. раздел Сопутствующая медикаментозная терапия).

Данные о рекомендуемой дозировке при одновременном применении других гипнотических средств, не указанных в таблице, в сочетании с ремифентанилом отсутствуют.

Индукция анестезии: Ультиву следует применять в сочетании со стандартной дозой гипнотического препарата, например пропофола, тиопентала или изофлюрана, для индукции анестезии. Ультиву можно вводить со скоростью инфузии 0,5–1 мкг/кг/мин с или без предварительного медленного болюсного введения 1 мкг/кг, вводимого не менее чем за 30 секунд. Если интубация трахеи проводится спустя более чем 8–10 минут после начала инфузии Ультивы, болюсное введение не требуется.

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких: После интубации трахеи скорость инфузии Ультивы следует снизить в соответствии с анестезиологической техникой, как указано в таблице 1. Благодаря быстрому началу действия и короткой продолжительности эффекта Ультивы, скорость введения во время анестезии может корректироваться с шагом 25–100 % вверх или 25–50 % вниз каждые 2–5 минут до достижения желаемого уровня активации μ-опиоидных рецепторов. При поверхностной анестезии могут вводиться дополнительные медленные болюсные дозы каждые 2–5 минут.

Анестезия у пациентов, дышащих спонтанно, при обеспечении проходимости дыхательных путей (например, анестезия с использованием ларингеальной маски): У пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно при обеспечении проходимости дыхательных путей, возможно развитие респираторной депрессии. Необходимо особое внимание к подбору дозы в соответствии с потребностями пациента, может потребоваться поддержка вентиляции. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для дополнительного обезболивания у пациентов, дышащих спонтанно, составляет 0,04 мкг/кг/мин с последующей коррекцией до достижения требуемого эффекта. Изучались различные скорости инфузии в диапазоне от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин.

Болюсное введение Ультивы не рекомендуется у пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно.

Ультиву не следует применять в качестве анальгетика при вмешательствах, при которых пациент остаётся в сознании или у которого не обеспечивается проходимость дыхательных путей во время процедуры.

Сопутствующая медикаментозная терапия: Ремифентанил снижает требуемые количества или дозы ингаляционных анестетиков, гипнотических средств и бензодиазепинов при анестезии (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами и прочие виды взаимодействия).

Дозы следующих препаратов, применяемых при анестезии — изофлюрана, тиопентона, пропофола и темазепама — при одновременном применении с ремифентанилом снижались до 75 %.

Рекомендации по прекращению/продолжению терапии в раннем послеоперационном периоде: В связи с очень быстрым прекращением действия Ультивы через 5–10 минут после прекращения введения не остаётся никакой остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесших хирургические вмешательства, при которых ожидается послеоперационная боль, следует вводить анальгетики до прекращения введения Ультивы. Необходимо выждать достаточное время для достижения максимального эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор анальгетика должен соответствовать типу хирургического вмешательства и уровню послеоперационного наблюдения.

Если эффект анальгетика с более продолжительным действием не развился до завершения хирургического вмешательства, может потребоваться продолжение введения Ультивы для обеспечения анальгезии в раннем послеоперационном периоде до достижения максимального эффекта анальгетика с более длительным действием.

Инструкции по обеспечению анальгезии и седации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких в отделениях интенсивной терапии, приведены в разделе Применение в отделениях интенсивной терапии настоящего раздела.

У пациентов, дышащих спонтанно, начальную скорость инфузии Ультивы следует снизить до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии можно увеличивать или уменьшать не более чем на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения баланса между уровнем анальгезии и частотой дыхания пациента. Ультиву следует применять только в хорошо оснащённых центрах, где обеспечивается мониторинг и поддержание сердечно-сосудистой и респираторной функции, под тщательным наблюдением специалистов, имеющих подготовку в распознавании и лечении респираторных эффектов сильнодействующих опиоидов.

Болюсное введение Ультивы для лечения послеоперационной боли у пациентов, дышащих спонтанно, не рекомендуется.

Применение с контролируемой целевой инфузией (TCI)

Индукция и поддержание анестезии у вентилируемых пациентов: Ультива TCI должна применяться в сочетании с внутривенными или ингаляционными гипнотическими средствами при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов с вентиляцией лёгких (см. Таблицу 1). В сочетании с этими средствами можно достичь адекватного обезболивания для индукции анестезии, и, как правило, хирургическое вмешательство может проводиться при концентрациях ремифентанила в крови от 3 до 8 нанограмм/мл. Дозу Ультивы необходимо корректировать в зависимости от индивидуальной реакции каждого пациента. При хирургических вмешательствах в особенно болезненных областях могут потребоваться концентрации ремифентанила в крови до 15 нанограмм/мл.

Ремифентанил, вводимый в указанных выше дозах, значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому рекомендуется применять указанные выше дозы изофлюрана и пропофола, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 1 и информацию о Сопутствующей медикаментозной терапии в данном разделе).

В Таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены данные о концентрациях ремифентанила в крови, достигаемых при ручном управлении инфузией.

В связи с недостаточным количеством данных не рекомендуется применение Ультивы с использованием TCI для анестезии при спонтанной вентиляции лёгких.

Рекомендации по прекращению/продолжению в раннем послеоперационном периоде: в конце хирургического вмешательства, когда инфузия по методу TCI останавливается или достигнутая концентрация снижается, спонтанное дыхание, как правило, восстанавливается при концентрациях ремифентанила от 1 до 2 нанограмм/мл. Как и при ручном управлении инфузией, до окончания хирургического вмешательства следует назначить послеоперационное обезболивание с использованием анальгетиков с более длительным действием (см. рекомендации по прекращению инфузии при ручном управлении в данном разделе).

В связи с недостаточным количеством данных не рекомендуется применение Ультивы с использованием TCI для послеоперационного обезболивания.

Детская популяция (от 1 до 12 лет)

Не изучалось подробно одновременное применение Ультивы с внутривенным анестетиком, используемым для индукции анестезии, поэтому её применение в этом случае не рекомендуется. Применение Ультивы TCI у детской популяции не изучалось, поэтому не рекомендуется применение Ультивы с использованием TCI у этих пациентов. Для поддержания анестезии рекомендуются следующие дозы Ультивы:

Таблица 2. Режимы дозирования для детской популяции (от 1 до 12 лет)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО*	ИНЪЕКЦИЯ БОЛЮСНО (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная поддерживающая скорость
Галотан (начальная доза 0,3 ОАЭ)	1	0,25	0,05–1,3
Севофлюран (начальная доза 0,3 ОАЭ)	1	0,25	0,05–0,9
Изофлюран (начальная доза 0,5 ОАЭ)	1	0,25	0,06–0,9

*вводимый одновременно с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1

При болюсном введении инъекции Ультивы введение должно осуществляться в течение не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство не следует начинать ранее чем через 5 минут после начала инфузии Ультивы, если одновременно не применяется болюсная доза. При использовании закиси азота (70 %) в комбинации с Ультивой обычные поддерживающие скорости введения должны находиться в диапазоне от 0,4 до 3 мкг/кг/мин; хотя данная комбинация специально не изучалась, данные у взрослых позволяют предположить, что скорость 0,4 мкг/кг/мин является подходящей начальной скоростью. Пациенты в педиатрическом возрасте должны находиться под наблюдением, а доза должна корректироваться в зависимости от требуемой глубины анальгезии, соответствующей конкретному хирургическому вмешательству.

Совместно применяемые лекарственные средства: При рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество необходимого гипнотического препарата для поддержания анестезии. Следовательно, изофлуран, галотан и севофлуран следует применять в соответствии с рекомендациями, указанными в таблице, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные о совместном применении ремифентанила с другими гипнотическими средствами, не указанными в таблице, отсутствуют, поэтому не могут быть даны рекомендации по дозировке (см. раздел Взрослые — Совместно применяемые лекарственные средства настоящей части).

Рекомендации по ведению пациентов в раннем послеоперационном периоде

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ультивы: В связи с очень быстрым прекращением действия Ультивы, через 5–10 минут после окончания её введения остаточной опиоидной активности не остаётся. У пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство, сопряжённое с ожидаемой послеоперационной болью, до прекращения введения Ультивы следует назначить анальгетики. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор, дозировка и время введения препарата (препаратов) должны быть спланированы заранее и подобраны индивидуально с учётом характера хирургического вмешательства и уровня послеоперационного ухода (см. раздел Предупреждения и особые меры предосторожности при применении).

Новорождённые/младенцы (младше 1 года)

Клинический опыт применения ремифентанила у новорождённых и младенцев (детей младше 1 года) ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению). Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорождённых/младенцев (младше 1 года) сопоставим с таковым у взрослых после соответствующей коррекции с учётом различий в массе тела (см. раздел 5.2 Инструкции по применению). Однако, в связи с недостаточным количеством клинических данных, применение Ультивы у данной возрастной группы не рекомендуется.

Применение при тотальной внутривенной анестезии (ТВА): клинический опыт применения ремифентанила при тотальной внутривенной анестезии у младенцев ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению), однако клинических данных недостаточно для формулировки рекомендаций по дозировке.

Кардиоанестезия

Введение вручную контролируемой инфузии

Таблица 3. Рекомендации по дозированию для кардианестезии

ПОКАЗАНИЕ	ИНЪЕКЦИЯ СТАРТОВАЯ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная скорость инфузии
Интубация	Не рекомендуется	1	--

Поддержание анестезии

? Изофлуран (начальная доза 0,4 ОАЭ)	0,5–1	1	0,003–4
? Пропофол (начальная доза 50 мкг/кг/мин)	0,5–1	1	0,01–4,3

Продолжение послеоперационного обезболивания перед экстубацией	Не рекомендуется	1	0–1

Период индукции анестезии: после введения гипнотического средства для достижения потери сознания препарат Ультива должен вводиться со скоростью начальной инфузии 1 мкг/кг/мин. У пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, не рекомендуется применение болюсных доз Ультивы в период индукции. Эндотрахеальную интубацию не следует проводить ранее чем через 5 минут после начала инфузии.

Период поддержания анестезии: после эндотрахеальной интубации скорость инфузии Ультивы следует корректировать в зависимости от потребностей пациента. При необходимости могут применяться также дополнительные медленные болюсные дозы. Пациентам с высоким сердечным риском, например, при наличии слабой вентрикулярной функции или при предстоящей клапанной хирургии, следует вводить максимальную болюсную дозу 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке применимы также во время гипотермического кардиопульмонального шунтирования (см. раздел 5.2 Инструкции по применению).

Сопутствующая медикаментозная терапия: При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического препарата, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить в ранее рекомендованных дозах, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Отсутствуют данные, позволяющие дать рекомендации по дозировке при одновременном применении ремифентанила и других гипнотических средств, не указанных в таблице (см. — Взрослые — Сопутствующая медикаментозная терапия данного раздела).

Рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде

Продолжение введения Ультивы в послеоперационном периоде для обеспечения анальгезии до экстубации: рекомендуется продолжать инфузию Ультивы со скоростью, соответствующей конечной интраоперационной, при транспортировке пациентов в отделение послеоперационного наблюдения. После прибытия в это отделение необходимо тщательно контролировать уровень анальгезии и седации пациента, а скорость инфузии Ультивы следует корректировать в соответствии с потребностями пациента (см. раздел Применение в отделениях интенсивной терапии данного раздела для получения более подробной информации о ведении пациентов в отделениях интенсивной терапии).

Организация альтернативной анальгезии до прекращения введения Ультивы: из-за очень быстрого прекращения действия Ультивы через 5–10 минут после остановки инфузии опиоидная активность полностью исчезает. Перед прекращением введения Ультивы пациенту следует ввести альтернативные анальгетики и седативные средства с достаточным интервалом времени, чтобы обеспечить установление их терапевтического эффекта. Поэтому рекомендуется заранее определить выбор, дозировку и время введения препарата(ов), прежде чем начинать отлучение пациента от аппарата ИВЛ.

Рекомендации по прекращению введения Ультивы: из-за очень быстрого прекращения действия Ультивы сообщалось о случаях развития гипертензии, тремора и боли у пациентов после кардиохирургических операций непосредственно после прекращения инфузии Ультивы (см. раздел 4 Возможные побочные эффекты в инструкции). Чтобы минимизировать риск их возникновения, до остановки инфузии Ультивы следует обеспечить адекватную альтернативную анальгезию (как указано выше). Скорость инфузии следует снижать на величину около 25 % с интервалами не менее чем 10 минут до полной остановки инфузии Ультивы.

Во время отлучения от аппарата ИВЛ не следует увеличивать инфузию Ультивы; допускаются только постепенные снижения скорости инфузии, при необходимости — с дополнительным введением альтернативных анальгетиков. Гемодинамические изменения, такие как гипертензия и тахикардия, при необходимости следует корригировать с помощью альтернативных средств.

При введении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную анальгезию пациента необходимо тщательно наблюдать. Следует оценить соотношение пользы от адекватной послеоперационной анальгезии и потенциального риска развития респираторной депрессии, вызванной этими препаратами.

Введение с помощью целевой контролируемой инфузии (ТСI)

Индукция и поддержание анестезии: Ультива ТСI следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным гипнотическим средством при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов с вентиляцией легких (см. Таблицу 3). В сочетании с этими средствами, как правило, достигается достаточный уровень анальгезии для кардиохирургических операций на верхней границе интервала концентраций ремифентанила в крови, рекомендованного для общехирургических вмешательств. После титрации ремифентанила в зависимости от индивидуальной реакции пациента в клинических исследованиях использовались концентрации в крови до 20 нг/мл. При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить, как указано выше, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 3 и раздел Сопутствующая медикаментозная терапия данного раздела).

В таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены концентрации ремифентанила в крови, достигаемые при ручном управлении инфузией, для справки.

Рекомендации по прекращению/продолжению введения в непосредственном послеоперационном периоде: в конце операции, при остановке инфузии ТСI или снижении достигнутой концентрации, спонтанное дыхание, как правило, возобновляется при концентрациях ремифентанила около 2 нг/мл. Как и при ручном управлении инфузией, до окончания операции следует ввести послеоперационную анальгезию препаратами с более длительным действием (см. рекомендации по прекращению введения при ручном управлении инфузией в данном разделе).

В связи с недостаточностью данных, не рекомендуется применение Ультивы с помощью ТСI для послеоперационной анальгезии.

Дети (от 1 до 12 лет включительно)

Отсутствуют достаточные данные для рекомендаций по дозировке при применении во время кардиохирургических операций.

Применение в отделениях интенсивной терапии

Взрослые

Ультива может применяться для обеспечения анальгезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии. При необходимости следует вводить седативные средства.

Эффективность и безопасность Ультивы у пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких, подтверждены в хорошо контролируемых клинических исследованиях продолжительностью до трёх дней (см. Пациенты с почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии в данном разделе и раздел 5.2 Инструкции по применению). Поэтому применение Ультивы более чем в течение 3 дней не рекомендуется.

Применение Ультивы с помощью ТСI у пациентов отделений интенсивной терапии не изучалось, поэтому не рекомендуется введение Ультивы с помощью ТСI у этих пациентов.

У взрослых рекомендуется начинать введение Ультивы со скоростью инфузии 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) – 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии следует корректировать с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) до достижения желаемого уровня анальгезии. Между корректировками дозы следует выдерживать интервал не менее 5 минут. Пациент должен регулярно обследоваться, а скорость инфузии Ультивы корректироваться в зависимости от потребностей. Если достигнута скорость инфузии 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч), и требуется седация, рекомендуется начать введение соответствующего седативного препарата (см. информацию ниже). Дозу седативного средства следует корректировать для достижения желаемого уровня седации. Дополнительные увеличения скорости инфузии Ультивы на 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) могут применяться при необходимости дополнительной анальгезии.

Таблица 4 содержит рекомендованные начальные скорости инфузии и диапазоны доз для обеспечения анальгезии у пациентов.

Таблица 4 Рекомендации по дозировке Ультивы в отделениях интенсивной терапии

НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ

Микрограммы/кг/мин (микрограммы/кг/ч)

Начальная скорость

Интервал

0,1 (6) – 0,15 (9)

0,006 (0,38) – 0,74 (44,6)

В отделениях интенсивной терапии не рекомендуется введение Ультивы болюсно.

Применение Ультивы приведёт к снижению дозы, необходимой для любого одновременно вводимого седативного препарата. В Таблице 5 приведены обычные начальные дозы седативных препаратов, если их применение требуется.

Таблица 5 Рекомендуемая начальная доза для седативных препаратов, в случае необходимости:

Седативные препараты

Струйно (мг/кг)

Инфузия (мг/кг/ч)

Пропофол

Мидазолам

До 0,5

До 0,03

0,5

0,03

Чтобы обеспечить отдельную корректировку доз различных лекарственных средств, седативные препараты не следует готовить в виде смеси в одном и том же инфузионном растворе.

Дополнительная анальгезия для пациентов на ИВЛ, подвергающихся стимулирующим процедурам: Может потребоваться увеличение скорости инфузии Ультивы для обеспечения дополнительного анальгезирующего эффекта у пациентов на ИВЛ, которым проводятся болезненные или стимулирующие процедуры, такие как эндотрахеальный отсасывание, перевязки и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать скорость инфузии Ультивы не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) по меньшей мере за 5 минут до начала стимулирующей процедуры. Дозу можно корректировать каждые 2–5 минут на 25–50 %, заблаговременно или в ответ на потребность в дополнительной анальгезии. Во время стимулирующих процедур средняя скорость инфузии составляла 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), а максимальная — 0,74 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч) для обеспечения дополнительной анальгезии.

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ультивы: Из-за очень быстрого прекращения действия Ультивы через 5–10 минут после окончания введения препарата, независимо от продолжительности инфузии, опиоидная активность полностью исчезает. После применения Ультивы следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений при использовании в отделении интенсивной терапии (см. раздел 4.4 «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении»). Поэтому перед прекращением введения Ультивы пациентам следует назначить альтернативные анальгетики и седативные средства для предотвращения гипералгезии и связанных гемодинамических изменений. Эти препараты следует вводить заблаговременно, чтобы обеспечить достаточное время для развития их терапевтического эффекта. К числу доступных анальгетических вариантов относятся препараты с длительным действием, вводимые перорально, внутривенно или регионарно, с контролем со стороны медперсонала или пациента. Эти методы следует всегда адаптировать к индивидуальным потребностям пациента по мере постепенного снижения инфузии Ультивы. Рекомендуется заранее планировать выбор, дозу и время введения препарата(ов) до прекращения введения Ультивы.

Возможно развитие толерантности при длительном применении агонистов опиоидных рецепторов.

Рекомендации по экстубации и прекращению введения Ультивы: Для обеспечения плавного выхода из режима терапии Ультивой рекомендуется постепенно снижать скорость инфузии Ультивы до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации.

После экстубации скорость инфузии следует снижать на 25 % с интервалами не менее 10 минут до полного прекращения инфузии. Во время отлучения от аппарата ИВЛ инфузию Ультивы увеличивать не следует, допускается только постепенное снижение дозы с дополнительным назначением альтернативных анальгетиков при необходимости.

После прекращения введения Ультивы внутривенную канюлю следует промыть или удалить, чтобы избежать случайного повторного введения препарата.

При назначении опиоидных препаратов в рамках перехода к альтернативной анальгезии пациент должен находиться под тщательным контролем. Необходимо всегда соотносить пользу от адекватной анальгезии с потенциальным риском развития угнетения дыхания после введения таких препаратов.

Дети в отделениях интенсивной терапии

Данные об использовании препарата в педиатрической популяции отсутствуют.

Пациенты с почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии

Корректировка рекомендованных выше доз при введении Ультивы пациентам с почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на диализе, не требуется. Однако клиренс метаболита — карбоксиловой кислоты — у пациентов с почечной недостаточностью снижен (см. раздел 5.2 «Фармакокинетика» в инструкции).

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Общая анестезия: Начальная доза ремифентанила у пациентов старше 65 лет должна составлять половину от рекомендованной для взрослых, а последующая дозировка должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, поскольку у этой категории пациентов отмечается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила. Эта корректировка дозы применяется на всех этапах анестезии, включая индукцию, поддержание и немедленную послеоперационную анальгезию.

Из-за повышенной чувствительности пожилых пациентов к Ультиве начальная концентрация при введении Ультивы методом TCI (таргет-контролируемой инфузии) у этой категории пациентов должна составлять 1,5–4 нг/мл, с последующей титрацией по ответу.

Кардиоанестезия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Кардиоанестезия).

Интенсивная терапия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Применение в отделениях интенсивной терапии).

Пациенты с ожирением

Рекомендуется снижать дозу Ультивы при ручном управлении инфузией у пациентов с ожирением и рассчитывать её на основе идеальной массы тела, поскольку клиренс и объём распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем с фактической.

При расчёте мышечной массы по модели Минто может наблюдаться занижение показателя у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² и у мужчин с ИМТ более 40 кг/м². Чтобы избежать недостаточной дозировки у таких пациентов, рекомендуется тщательно титровать ремифентанил при применении TCI в зависимости от индивидуального ответа пациента.

Почечная недостаточность

На основании имеющихся исследований корректировка дозы у пациентов с нарушением функции почек, включая пациентов в отделениях интенсивной терапии, не требуется.

Печеночная недостаточность

Исследования с участием ограниченного числа пациентов с нарушением функции печени не выявили необходимости в специальных рекомендациях по дозировке. Тем не менее, пациенты с тяжёлой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к угнетающему дыхание эффекту ремифентанила (см. Предупреждения и особые меры предосторожности при применении). Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, а доза ремифентанила должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Нейрохирургия

Ограниченный клинический опыт у пациентов, перенесённых нейрохирургические операции, показал, что специальные рекомендации по дозировке не требуются.

Пациенты III–IV классов по классификации ASA

Общая анестезия: Поскольку гемодинамические эффекты сильных опиоидов могут быть более выраженными у пациентов III–IV классов по классификации ASA, при введении Ультивы этим пациентам следует соблюдать особую осторожность. Поэтому рекомендуется снижать начальную дозу и последующую корректировку. Недостаточно данных в педиатрической популяции для установления рекомендаций по дозировке.

При применении TCI следует использовать более низкую начальную концентрацию — 1,5–4 нг/мл — у пациентов III и IV классов по классификации ASA, с последующей титрацией по ответу.

Кардиоанестезия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Кардиоанестезия).

Противопоказания

Поскольку в состав Ультивы входит глицин, противопоказано эпидуральное и внутритекальное введение препарата (см. раздел 5.3 «Фармакологические свойства» в инструкции).

Ультива противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к активному веществу, другим аналогам фентанила или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1 инструкции.

Противопоказано применение Ультивы в качестве единственного препарата для индукции анестезии.

Предупреждения и особые меры предосторожности при применении

Ультива должна применяться только в хорошо оснащённых центрах, где обеспечивается контроль и поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой функций, и только медицинскими работниками, специально обученными использованию анестезирующих препаратов и распознаванию и лечению ожидаемых побочных реакций сильных опиоидов, включая реанимацию при нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание искусственной вентиляции лёгких. Применение Ультивы не рекомендуется у пациентов на механической вентиляции в отделениях интенсивной терапии при длительности лечения более 3 дней.

У пациентов с известной повышенной чувствительностью к другим классам опиоидов может возникнуть реакция гиперчувствительности после введения Ультивы. Следует соблюдать осторожность при применении Ультивы у таких пациентов (см. Противопоказания).

Быстрая нейтрализация действия / Переход на альтернативную аналгезию

Благодаря очень быстрой нейтрализации действия препарата Ультива, через 5–10 минут после прекращения его введения не остаётся остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесённых на хирургические вмешательства, при которых ожидается постоперационная боль, до прекращения введения Ультивы необходимо назначить анальгетики. При использовании в отделениях интенсивной терапии (см. раздел 4.2 «Способ применения и дозы») следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений. Перед прекращением лечения Ульивой пациентам следует назначить альтернативные седативные и анальгезирующие средства. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта анальгетика с более длительным действием. Выбор, дозировка и время введения препарата(ов) должны быть спланированы заранее и индивидуально подобраны с учётом как характера хирургического вмешательства, так и уровня ожидаемого послеоперационного ухода. При назначении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную аналгезию следует оценить соотношение пользы адекватного постоперационного обезболивания и потенциального риска развития респираторной депрессии, вызванной этими лекарственными средствами.

Риск при одновременном применении седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства

Одновременное применение Ультивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства, может вызвать седацию, респираторную депрессию, кому и смерть. В связи с этими рисками одновременное назначение таких препаратов следует ограничивать только теми пациентами, которым недоступны альтернативные методы лечения. Если принято решение о совместном назначении Ультивы с этими препаратами, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимально возможного времени.

Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет выявления признаков и симптомов респираторной депрессии и седации. В этом отношении настоятельно рекомендуется информировать пациентов и ухаживающих за ними лиц о необходимости внимательно следить за этими симптомами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Прекращение лечения и синдром отмены

Многократное введение с короткими интервалами в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения терапии. После прекращения введения ремифентанила редко сообщалось о таких симптомах, как тахикардия, артериальная гипертензия и возбуждение, особенно при резкой отмене после продолжительного введения более 3 дней. В случае их появления постепенное возобновление и постепенное снижение скорости инфузии оказывались полезными. Применение Ультивы у пациентов в отделениях интенсивной терапии с механической вентиляцией в течение более 3 дней не рекомендуется.

Мышечная ригидность — профилактика и лечение

При рекомендованных дозах может возникать мышечная ригидность. Как и при применении других опиоидов, частота мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому болюсные инъекции должны вводиться медленно, не менее чем за 30 секунд.

Мышечная ригидность, вызванная ремифентанилом, должна лечиться в контексте клинического состояния пациента с применением соответствующих поддерживающих мер. Избыточная ригидность, возникающая при индукции анестезии, должна лечиться введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных гипнотиков. Мышечная ригидность, наблюдаемая при использовании ремифентанила в качестве анальгетика, может быть устранена путём прекращения или снижения скорости введения ремифентанила. Устранение мышечной ригидности после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. Альтернативно, может быть применён опиоидный антагонист, однако это может устранить или ослабить анальгезирующий эффект ремифентанила.

Респираторная депрессия — профилактика и лечение

Как и при применении всех сильных опиоидных анальгетиков, глубокая аналгезия сопровождается выраженной респираторной депрессией. Поэтому ремифентанил следует применять только в помещениях, оснащённых средствами для мониторинга и лечения респираторной депрессии. Особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции дыхания. При возникновении респираторной депрессии следует принять соответствующие меры, включая снижение скорости инфузии до 50 % или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила, ремифентанил не вызывает рецидивирующей респираторной депрессии даже после длительного введения. Тем не менее, поскольку на восстановление после операции может влиять множество факторов, важно убедиться в том, что перед выпиской пациента из палаты для восстановления у него достигнуто полное сознание и адекватная спонтанная вентиляция.

Кардиоваскулярные эффекты

Риск развития кардиоваскулярных эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, которые крайне редко приводят к асистолии/остановке сердца (см. раздел 4 инструкции и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), может быть снижен за счёт уменьшения скорости инфузии Ультивы или доз одновременно вводимых анестетиков, а также при внутривенном введении жидкостей, вазопрессоров или антихолинергических препаратов по необходимости.

Ослабленные пациенты, пациенты с гиповолемией, артериальной гипотензией и пожилые пациенты могут быть более чувствительны к кардиоваскулярным эффектам ремифентанила.

Непреднамеренное введение

В мёртвом пространстве внутривенной магистрали и/или канюле может оставаться достаточное количество Ультивы, которое при промывании магистрали внутривенными жидкостями или другими препаратами может вызвать респираторную депрессию, апноэ и/или мышечную ригидность. Этого можно избежать, вводя Ультиву по отдельной внутривенной магистрали с быстрым потоком или по специальной внутривенной магистрали, которую удаляют после прекращения введения Ультивы.

Новорождённые/младенцы

Имеются ограниченные данные о применении у новорождённых/младенцев в возрасте до 1 года (см. «Способ применения и дозы» — «Новорождённые/младенцы (до 1 года)» и раздел 5.1 в аннотации к препарату).

Толерантность и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)

Многократное применение опиоидов может привести к развитию толерантности, физической и психологической зависимости и расстройства, связанного с употреблением опиоидов (РУО). Намеренное злоупотребление или неправильное применение опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО выше у пациентов с личным или семейным анамнезом (родители или братья и сёстры) расстройств, связанных с употреблением веществ (включая расстройство, связанное с употреблением алкоголя), у курильщиков, а также у пациентов с личным анамнезом других психических расстройств (например, тяжёлой депрессии, тревожных расстройств или расстройств личности).

Ультива содержит натрий

Этот препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на флакон; это, по существу, «без содержания натрия».

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия

Ремифентанил не метаболизируется плазматической холинэстеразой, поэтому не ожидается взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися этой ферментной системой.

Как и при применении других опиоидных препаратов, ремифентанил, вводимый в виде ручной контролируемой инфузии или с помощью ТСИ, снижает дозы ингаляционных или внутривенных анестетиков, а также бензодиазепинов, необходимых при анестезии (см. «Способ применения и дозы»). Если дозы одновременно вводимых препаратов, угнетающих ЦНС, не снижаются, у пациентов может увеличиться частота возникновения побочных реакций, связанных с применением этих препаратов.

Седативные препараты, такие как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства: одновременное применение опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства, увеличивает риск седации, респираторной депрессии, комы и смерти из-за суммации депрессивного действия на ЦНС. Доза и продолжительность одновременного лечения Ульивой с этими препаратами должны быть ограничены (см. «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении»). Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) увеличивает риск передозировки опиоидами, респираторной депрессии и смерти.

Одновременное применение ремифентанила с серотонинергическими препаратами, например селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), может увеличить риск развития потенциально смертельного состояния, называемого серотониновым синдромом. При одновременном применении ИМАО следует соблюдать осторожность. Лечение необратимыми ИМАО следует прекратить по меньшей мере за 2 недели до применения ремифентанила.

Кардиоваскулярные эффекты Ультивы (гипотензия и брадикардия — см. раздел 4 инструкции и «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении») могут усиливаться у пациентов, получающих одновременно препараты, угнетающие сердечную деятельность, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

После применения Ультивы рекомендуется избегать употребления алкогольных напитков.

Фертильность, беременность и лактация

Беременность

Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. Ультиву следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Лактация

Неизвестно, выделяется ли ремифентанил с грудным молоком. Однако, поскольку аналоги фентанила выделяются с грудным молоком, а в молоке крыс после введения ремифентанила обнаруживался материал, связанный с ремифентанилом, кормящим матерям следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения ремифентанила.

Роды и послеродовой период

Недостаточно данных для рекомендации применения ремифентанила во время родов или кесарева сечения. Известно, что ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать респираторную депрессию у новорождённого. Если всё же применяется ремифентанил, необходимо наблюдать за матерью и новорождённым на предмет признаков чрезмерной седации или респираторной депрессии (см. «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении»).

Передозировка

Как и при передозировке всех сильных опиоидных анальгетиков, передозировка проявляется усилением фармакологических эффектов ремифентанила. Благодаря очень короткой продолжительности действия Ультивы, потенциальный риск развития вредных эффектов при передозировке ограничен непосредственно послеоперационным периодом. Ответ на прекращение введения препарата наступает быстро — возвращение к исходному состоянию происходит в течение 10 минут.

При передозировке или подозрении на передозировку необходимо: прекратить введение Ультивы, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать оказание вспомогательной или контролируемой вентиляции с кислородом и поддерживать адекватную сердечно-сосудистую функцию. Если респираторная депрессия сопровождается мышечной ригидностью, может потребоваться введение нейромышечного блокатора для облегчения вспомогательной или контролируемой вентиляции. Для лечения гипотензии могут применяться внутривенные жидкости, вазопрессоры и другие поддерживающие меры.

В качестве специфического антидота при тяжёлой респираторной депрессии и мышечной ригидности может быть введён опиоидный антагонист, например налоксон, внутривенно. Маловероятно, что продолжительность респираторной депрессии после передозировки Ульивой будет превышать продолжительность действия опиоидного антагониста.

Несовместимости

Ультиву следует восстанавливать и разводить только теми растворами для инфузии, которые рекомендованы (см. «Особые указания по утилизации и другие манипуляции»).

Ультиву нельзя восстанавливать, разводить или смешивать с раствором Рингера лактат или раствором Рингера лактат с 5 % глюкозой.

Не следует смешивать Ультиву с пропофолом в одной инфузионной бутылке перед введением.

Не рекомендуется вводить Ультиву по одной и той же внутривенной магистрали с кровью/сывороткой/плазмой, поскольку присутствие неспецифических эстераз в кровяных продуктах может привести к гидролизу ремифентанила и образованию его неактивного метаболита.

Ультиву нельзя смешивать с другими лекарственными средствами перед введением.

Срок годности

Флаконы:

Флаконы по 1 мг: 18 месяцев

Флаконы по 2 мг: 2 года

Флаконы по 5 мг: 3 года

Восстановленный раствор:

Химическая и физическая стабильность восстановленного раствора подтверждена в течение 24 часов при температуре 25 °C. С точки зрения микробиологической стабильности препарат следует использовать немедленно. Если раствор не используется сразу, условия и сроки хранения восстановленного раствора до его применения являются ответственностью лица, его готовящего, и в обычных условиях не должны превышать 24 часов при 2–8 °C, за исключением случаев, когда восстановление проводилось в условиях контролируемой асептической среды и подтверждено валидацией.

Разведённый раствор:

Все разведённые растворы Ульивы для инъекций и инфузий следует использовать немедленно. Любой неиспользованный разведённый раствор должен быть уничтожен.

Особые указания по утилизации и другие манипуляции

Для приготовления внутривенного введения Ульивы к содержимому флакона добавляют 1, 2 или 5 мл разбавителя для получения восстановленного раствора с концентрацией 1 мг/мл ремифентанила. Восстановленный раствор прозрачный, бесцветный и практически свободен от частиц. После восстановления препарат следует визуально осмотреть (если флакон позволяет) на наличие частиц, изменений цвета или повреждения упаковки. Любой раствор, в котором обнаружены такие дефекты, должен быть уничтожен. Восстановленный препарат предназначен только для однократного использования. Утилизация неиспользованного препарата и всех материалов, контактировавших с ним, должна проводиться в соответствии с местными нормативами.

Ультиву нельзя вводить в виде ручной контролируемой инфузии без предварительного разведения до концентраций 20–250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация — 50 мкг/мл у взрослых и 20–25 мкг/мл у детей старше 1 года).

Ультиву нельзя вводить с помощью ТСИ без предварительного разведения (рекомендуемая концентрация для введения с помощью ТСИ — 20–50 мкг/мл).

Разведение зависит от технических возможностей инфузионного устройства и предполагаемых потребностей пациента.

Разведение должно проводиться с использованием одного из следующих растворов для внутривенного введения:

-	Вода для приготовления инъекционных растворов
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 %
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 % и натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,45 %.

После разведения визуально осмотрите препарат, чтобы убедиться в его прозрачности, бесцветности, практически полном отсутствии частиц, а также в том, что упаковка не повреждена. Утилизируйте любой раствор, в котором обнаружены подобные дефекты.

Ультива совместим со следующими жидкостями для внутривенного введения при применении через внутривенный катетер:

-	Раствор для инъекций лактат Рингера
-	Раствор для инъекций лактат Рингера и глюкоза 5 %

Ультива показал совместимость с пропофолом при введении в один внутривенный катетер.