Ultiva 5 mg proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań i do infuzji

Ulotka: Informacja dla użytkownika

Wstęp

Ulotka: informacja dla użytkownika

Ultiva 5 mg proszek do sporządzenia koncentratu do roztworu do wstrzykiwań i do infuzji

Remifentanil

Przed zastosowaniem tego leku należy dokładnie przeczytać całą ulotkę, ponieważ zawiera ona ważną informację dla Ciebie.

• Zachowaj ulotkę, ponieważ możesz mieć potrzebę ponownego zapoznania się z jej treścią.
• W przypadku wątpliwości skontaktuj się ze swoim lekarzem lub farmaceutą.
• W przypadku wystąpienia działań niepożądanych skontaktuj się ze swoim lekarzem lub farmaceutą, nawet jeśli są to działania niepożądane, których nie ma w niniejszej ulotce. Zobacz sekcję 4.

Spis treści ulotki

1. Co to jest lek Ultiva i w jakim celu jest stosowany
2. Co należy wiedzieć przed rozpoczęciem stosowania leku Ultiva
3. Jak stosować lek Ultiva
4. Możliwe działania niepożądane
5. Jak przechowywać lek Ultiva
6. Zawartość opakowania i informacja dodatkowa

1. Co to jest Ultiva i do czego służy

Ultiva zawiera substancję czynną zwaną remifentanilem. Należy ona do grupy leków zwanych opioidami, stosowanych w celu złagodzenia bólu. Ultiva różni się od innych leków tej grupy bardzo szybkim początkiem działania i bardzo krótkim czasem jego trwania.

Ultiva stosuje się w celu:

• zapobiegania bólowi przed i podczas zabiegu operacyjnego
• zapobiegania bólowi podczas wentylacji mechanicznej kontrolowanej w Ostrym Oddziale Intensywnej Terapii (u pacjentów w wieku od 18 lat).

2. Co należy wiedzieć przed zastosowaniem leku Ultiva

Nie stosować leku Ultiva

• jeśli jest się uczulonym na remifentanil lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6),
• jeśli jest się uczulonym na analogi fentanylu (lekarskie środki przeciwbólowe podobne do fentanylu, należące do grupy leków znanych jako opioidy),
• jako wstrzyknięcie do kanału rdzeniowego,
• jako jedyny lek do rozpoczęcia znieczulenia.

? Jeśli nie jest się pewnym, czy któraś z powyższych sytuacji dotyczy, należy skonsultować się z lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą przed podaniem leku Ultiva.

Szczególną ostrożność należy zachować stosując lek Ultiva, jeśli:

• ma się uczulenie na inne leki opioidowe, takie jak morfina lub kodeina,
• ma się choroby płuc (może się być bardziej wrażliwym na trudności z oddychaniem),
• ma się powyżej 65 roku życia, jest się osłabionym lub ma się obniżoną objętość krwi i/lub hipotensję (większe ryzyko zaburzeń serca).

? Jeśli nie jest się pewnym, czy któraś z powyższych sytuacji dotyczy, należy skonsultować się z lekarzem lub pielęgniarką przed podaniem leku Ultiva.

Należy skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem stosowania remifentanilu, jeśli:

• pacjent lub ktoś z rodziny kiedykolwiek nadużywał alkoholu, leków receptowych lub narkotyków nielegalnych („uzależnienie”),
• jest się palaczem,
• kiedykolwiek występowały problemy z nastrojem (depresja, lęk, zaburzenia osobowości) lub leczono się u psychiatry z powodu innych chorób psychicznych.

Ten lek zawiera remifentanil, który jest opioidem. Powtarzane stosowanie opioidów może prowadzić do przyzwyczajenia się organizmu do leku (zmniejszenie skuteczności) oraz do uzależnienia i nadużyć, co z kolei może spowodować potencjalnie śmiertelną przedawkowkę. Jeśli istnieje obawa przed uzależnieniem od leku Ultiva, należy koniecznie skonsultować się z lekarzem.

Czasami pojawiały się objawy abstynencyjne (np. przyspieszone tętno, nadciśnienie tętnicze, pobudzenie) po nagłym odstawieniu leku, szczególnie gdy leczenie trwało dłużej niż 3 dni (zobacz także punkt 4. Możliwe działania niepożądane). Jeśli wystąpią takie objawy, lekarz może ponownie rozpocząć leczenie i stopniowo zmniejszyć dawkę.

Stosowanie leku Ultiva z innymi lekami

Należy poinformować lekarza, jeśli stosuje się, stosowano ostatnio lub może być konieczność stosowania innych leków. Dotyczy to również leków ziołowych i innych środków zakupionych bez recepty. W szczególności należy poinformować lekarza lub farmaceutę, jeśli stosuje się:

• leki na serce lub nadciśnienie, takie jak beta-blokery lub blokery kanałów wapniowych,
• leki stosowane w depresji, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz inhibitory monoaminooksydazy (IMAO). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków z lekiem Ultiva, ponieważ może to zwiększyć ryzyko zespołu serotonergowego, potencjalnie śmiertelnej choroby.

Jednoczesne stosowanie leku Ultiva z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub inne pokrewne substancje, zwiększa ryzyko senności, trudności z oddychaniem (depresji oddechowej), śpiączki i może zagrozić życiu pacjenta. Z tego powodu jednoczesne stosowanie tych leków należy rozważyć tylko wtedy, gdy inne opcje leczenia są niemożliwe. Jednoczesne stosowanie opioidów i innych leków stosowanych w leczeniu padaczki, bólu neuropatycznego lub lęku (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów i depresji oddechowej, co może być potencjalnie śmiertelne.

Jednak jeśli lekarz przepisze lek Ultiva razem z lekami uspokajającymi, dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć.

Należy poinformować lekarza o wszystkich lekach uspokajających, które się stosuje, i ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących dawki. Może być pomocne poinformowanie bliskiej osoby o powyższych objawach. Należy skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpią takie objawy.

Spożywanie alkoholu podczas stosowania leku Ultiva

Po podaniu leku Ultiva nie wolno pić alkoholu, dopóki nie nastąpi pełna regeneracja.

Ciąża i karmienie piersią

Jeśli jest się w ciąży lub karmi piersią, podejrzewa ciążę lub planuje się zajść w ciążę, należy skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem tego leku.

Lekarz oceni korzyści dla pacjentki wobec ryzyka dla dziecka wynikającego ze stosowania tego leku w czasie ciąży.

Jeśli lek ten zostanie podany podczas porodu lub tuż przed porodem, może on wpłynąć na oddychanie noworodka. Pacjentka i dziecko będą poddane obserwacji pod kątem nadmiernej senności lub trudności z oddychaniem.

Należy przerwać karmienie piersią przez 24 godziny po podaniu tego leku. Jeśli w tym czasie wydaruje się mleko, należy je wylać i nie podawać dziecku.

Kierowanie pojazdami i obsługa maszyn

Nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać narzędzi i maszyn po podaniu leku Ultiva, ponieważ może on wpływać na zdolność reakcji. Lekarz wskazuje, przez jaki czas należy wstrzymać się z prowadzeniem pojazdów lub korzystaniem z maszyn.

Lek Ultiva zawiera sód

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę; oznacza to, że jest w zasadzie „bezsodowy”.

3. Jak stosować Ultiva

Nigdy nie należy samodzielnie podawać sobie tego leku. Lek ten zawsze będzie podany przez wykwalifikowany personel medyczny.

Ultiva może być podawany:

• jako pojedyncze wstrzyknięcie do żyły
• jako ciągła infuzja do żyły. Oznacza to, że lek jest powoli podawany przez dłuższy okres czasu.

Sposób podania leku oraz dawka, którą otrzymasz, zależą od:

• rodzaju zabiegu lub leczenia przeprowadzanego w Ostrym Oddziale Intensywnej Terapii
• nasilenia bólu.

Dawka różni się u poszczególnych pacjentów. Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby.

Po zabiegu

Poinformuj lekarza lub pielęgniarkę, jeśli odczuwasz ból. Jeśli po zabiegu odczuwasz ból, możesz otrzymać inne leki przeciwbólowe.

4. Możliwe działania niepożądane

Tak jak wszystkie leki, ten lek może powodować działania niepożądane, choć nie u każdego z nich występują.

Reakcje alergiczne, w tym anafilaksja: Są rzadkie (mogą występować u do 1 na 1000 osób stosujących Ultiva). Objawy obejmują:

• wysypkę z pęcherzami i świąd (plamy pokrzywkowe)
• obrzęk twarzy lub jamy ustnej (angioedem) powodujący trudności w oddychaniu
• omdlenie.

Ciężkie reakcje alergiczne mogą prowadzić do potencjalnie śmiertelnego wstrząsu anafilaktycznego; częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych), w tym nasilenie objawów alergii, silny spadek ciśnienia krwi, przyspieszone tętno lub omdlenie.

? Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem

Działania niepożądane bardzo częste

Mogą występować u więcej niż 1 na 10 osób

• sztywność (sztywność mięśniowa) mięśni
• obniżone ciśnienie krwi (hipotensja)
• nudności lub wymioty.

Działania niepożądane częste

Mogą występować u do 1 na 10 osób

• spowolnienie rytmu serca (bradykardia)
• płytkie oddychanie (depresja oddychania)
• tymczasowe zaprzestanie oddychania (apnea)
• świąd
• kaszel.

Działania niepożądane rzadkie

Mogą występować u do 1 na 100 osób

• obniżenie stężenia tlenu we krwi (hipoksja)
• zaparcia.

Działania niepożądane bardzo rzadkie

Mogą występować u do 1 na 1000 osób

• spowolnienie rytmu serca (bradykardia) prowadzące do braku akcji serca (asystolia/zatrzymanie serca) u pacjentów otrzymujących Ultiva w połączeniu z jednym lub więcej lekami znieczulającymi.

Działania niepożądane o nieznanej częstości występowania

Nie można oszacować na podstawie dostępnych danych

• potrzeba fizyczna stosowania Ultiva (uzależnienie) lub potrzeba zwiększania dawki w miarę upływu czasu, aby uzyskać ten sam efekt (tolerancja na lek)
• drgawki
• rodzaj nieregularnego rytmu serca (blok przedsionkowo-komorowy)
• nieregularne bicie serca (arytmia)
• zespół abstynencyjny (może objawiać się wystąpieniem następujących działań niepożądanych: przyspieszone bicie serca, nadciśnienie tętnicze, uczucie niepokoju lub pobudzenia, nudności, wymioty, biegunka, lęk, dreszcze, drżenia i potliwość)

Inne działania niepożądane, które mogą wystąpić po zabiegu

Działania niepożądane częste

• dreszcze
• podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie).

Działania niepożądane rzadkie

• bóle.

Działania niepożądane bardzo rzadkie

• uczucie nadmiernej rozluźnienia lub senności.

? Powiadom lekarza lub pielęgniarkę, jeśli uważasz, że któreś z działań niepożądanych jest poważne lub uciążliwe, lub jeśli zauważysz działania niepożądane, których nie wymieniono w tej ulotce.

Zgłaszanie działań niepożądanych

Jeśli wystąpi u Ciebie jakiekolwiek działanie niepożądane, skontaktuj się z lekarzem lub pielęgniarką, nawet jeśli chodzi o możliwe działania niepożądane, które nie są wymienione w tej ulotce. Możesz również zgłaszać działania niepożądane bezpośrednio za pośrednictwem Hiszpańskiego Systemu Farmakowigilancji Leków Używanych u Ludzi: www.notificaRAM.es. Poprzez zgłaszanie działań niepożądanych możesz przyczynić się do dostarczenia dodatkowych informacji na temat bezpieczeństwa tego leku.

5. Wymagania dotyczące przechowywania leku Ultiva

Przechowuj ten lek w miejscu niedostępnym dla dzieci, poza ich zasięgiem i wzrokiem.

Nie należy stosować tego leku po upływie daty ważności, wskazanej na fiolce i opakowaniu po oznaczeniu „CAD”. Data ważności oznacza ostatni dzień wskazanego miesiąca.

Nie przechowywać w temperaturze wyższej niż 25°C.

Po odtworzeniu roztwór z lekiem Ultiva należy użyć natychmiast. Niewykorzystany roztwór należy usunąć. Leków nie wolno wyrzucać do kanalizacji ani śmietnika. Lekarz lub pielęgniarka usuną niepotrzebne leki. W ten sposób pomogą chronić środowisko naturalne.

Należy przechowywać w oryginalnym opakowaniu razem z niniejszym ulotnikiem.

6. Zawartość opakowania i informacja dodatkowa

Skład Ultiva w fiolce

• Substancją czynną jest remifentanil (chlorowodorek).
• Pozostałe składniki to: glicyna, kwas chlorowodorowy* oraz wodorotlenek sodu* w ilościach do dopasowania.
  • może być używany do regulacji pH, jeśli to konieczne

Po rozcieńczeniu zgodnie z instrukcją, każdy ml zawiera 1 mg remifentanilu.

Wygląd produktu i zawartość opakowania

Białawy do białego, sterylny, bezpirogenny proszek liofilizowany, bez substancji konserwujących, jako stężony roztwór do wstrzykiwań i do przetaczania, w fiolce szklanej o pojemności 3 ml.

Przed podaniem proszek należy rozpuścić w odpowiednim rozpuszczalniku (patrz informacja przeznaczona dla lekarzy lub personelu medycznego w celu uzyskania szczegółowych informacji). Po rozpuszczeniu powstaje klarowny, bezbarwny roztwór. Każde opakowanie zawiera 5 fiol.

Właściciel pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i producent

Właściciel pozwolenia na dopuszczenie do obrotu

Aspen Pharma Trading Limited

3016 Lake Drive,

Citywest Business Campus,

Dublin 24, Irlandia

Tel: +34 952 010 137

Reprezentant lokalny:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.

Avenida Diagonal, 512,

Planta Interior 1, Oficina 4,

Barcelona, 08006, Hiszpania

Producent odpowiedzialny

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Strada Provinciale Asolana 90

43056 - San Polo di Torrile - Parma

Włochy

Aspen Pharma Ireland Limited

3016 Lake Drive Citywest Business Campus

Dublin 24

Irlandia

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.

Via Fosse Ardeatine, 2

20050 Liscate (MI)

Włochy

Ten lek jest zarejestrowany w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami:

Ultiva: Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Włochy, Luksemburg, Holandia, Portugalia i Hiszpania.

Data ostatniej weryfikacji ulotki: 06/2024

Szczegółowe informacje na temat tego leku są dostępne na stronie internetowej Hiszpańskiej Agencji Leków i Produktów Zdrowotnych (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Niniejsza informacja jest przeznaczona wyłącznie dla lekarzy lub personelu medycznego:

W celu uzyskania szczegółowych informacji należy zapoznać się z Charakterystyką Produktu Leczniczego (SmPC) dla Ultiva.

Dawkowanie i sposób podania

Ultiva należy podawać wyłącznie w placówkach wyposażonych w pełny sprzęt do kontroli i utrzymania czynności oddechowych i krążeniowych, przez osoby specjalnie przeszkolone w zakresie stosowania leków znieczulających oraz rozpoznawania i leczenia oczekiwanych działań niepożądanych opioidów silnych, w tym reanimacji oddechowej i sercowej. Takie szkolenie powinno obejmować zapewnienie przejrzystości dróg oddechowych i wspomaganie wentylacji.

Ciągłe wlewanie Ultiva należy przeprowadzać za pomocą kalibrowanego urządzenia do wlewania, podłączonego do szybkiej drogi dożyłnej lub specjalnie przeznaczonej do wlewu dożyłnego. Droga podania wlewu powinna być podłączona bezpośrednio do cewnika żylnego lub w jego pobliżu oraz należy ją wstępnie napełnić, aby zminimalizować martwą przestrzeń (dla uzyskania dodatkowych informacji patrz szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i inne manipulacje oraz punkt 6.6 Charakterystyki Produktu Leczniczego, w tym tabele z przykładami prędkości wlewu w odniesieniu do masy ciała, ułatwiające dobór dawki Ultiva w zależności od wymaganego znieczulenia u pacjenta).

Ultiva może być również podawany w trybie kontrolowanym według docelowej stężenia w osoczu (target-controlled infusion – TCI) za pomocą urządzenia do wlewu zatwierdzonego, które zawiera farmakokinetyczny model Minto uwzględniający kowariancje wieku i masy ciała pozbawionej tkanki tłuszczowej (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

Należy zwrócić uwagę, aby nie doszło do zablokowania lub odłączenia linii wlewu oraz należy ją odpowiednio wyczyścić po zakończeniu stosowania, aby usunąć pozostałą ilość Ultiva (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania).

Ultiva podaje się wyłącznie dożylnie, nie należy podawać przez podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej lub podtwardówkowej (patrz Przeciwwskazania).

Rozcieńczanie

Ultiva może być dodatkowo rozcieńczany po jego rekonstytucji. Aby uzyskać instrukcje dotyczące rozcieńczania leku przed podaniem, patrz szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i inne manipulacje.

W przypadku ręcznie kontrolowanych wlewów zaleca się rozcieńczenie Ultiva do stężeń od 20 do 250 mikrogramów/ml (zalecane rozcieńczenie dla dorosłych to 50 mikrogramów/ml, a dla pediatrii od 1. roku życia – od 20 do 25 mikrogramów/ml).

Zalecane rozcieńczenie Ultiva w przypadku TCI to od 20 do 50 mikrogramów/ml.

Znieczulenie ogólne

Podawanie Ultiva należy dostosować indywidualnie do odpowiedzi pacjenta.

Dorośli

Podawanie za pomocą ręcznie kontrolowanego wlewu

Tabela 1 zawiera początkowe prędkości wstrzykiwania/wlewu oraz zakres dawek:

Tabela 1. Przewodnik dawkowania u dorosłych

Gdy wstrzyknięcie Ultiva jest stosowane w formie powolnego bolusa, podawanie nie powinno trwać krócej niż 30 sekund.

W zalecanych wcześniej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego wymaganą do utrzymania znieczulenia. W związku z tym podawanie izoflurany i propofolu należy prowadzić zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia się działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (patrz Leki współadministrowane w niniejszym rozdziale).

Nie są dostępne dane dotyczące zalecanej dawki przy jednoczesnym stosowaniu innych leków hipnotycznych niż te wymienione w tabeli w połączeniu z remifentanilem.

Wprowadzenie znieczulenia: Ultiva powinien być stosowany w standardowej dawce leku hipnotycznego, takiego jak propofol, tiopental lub izoflurana, w celu wprowadzenia znieczulenia. Ultiva może być podawany w tempie infuzji od 0,5 do 1 mikrograma/kg/min z lub bez początkowego powolnego bolusa 1 mikrograma/kg podawanego nie krócej niż w ciągu 30 sekund. Jeśli intubacja tchawicy ma być przeprowadzona po upływie więcej niż 8–10 minut od rozpoczęcia infuzji Ultiva, wówczas wstrzyknięcie bolusowe nie jest konieczne.

Utrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych mechanicznie: Po intubacji tchawicy należy zmniejszyć tempo infuzji Ultiva zgodnie z techniką znieczulenia, jak wskazano w Tabeli 1. Ze względu na szybki początek działania i krótki czas działania Ultiva, tempo podawania podczas znieczulenia może być korygowane w górę o 25% do 100% lub w dół o 25% do 50%, co 2–5 minut, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu odpowiedzi receptora opioidowego μ. W odpowiedzi na płytkie znieczenie mogą być stosowane dodatkowe powolne wstrzyknięcia bolusowe co 2–5 minut.

Znieczenie u pacjentów z oddychaniem spontanicznym i zabezpieczoną drogą oddechową (np. znieczenie przez maskę krtaniową): U pacjentów z oddychaniem spontanicznym i zabezpieczoną drogą oddechową może wystąpić depresja oddychania. Wymagana jest szczególna ostrożność w dostosowaniu dawki do potrzeb pacjenta, może być konieczna wentylacja wspomagana. Zalecane początkowe tempo infuzji dla uzupełnienia analgezji u pacjentów z oddychaniem spontanicznym wynosi 0,04 mikrograma/kg/min, dostosowane do osiągnięcia odpowiedniego efektu. Badano szereg temp infuzji w zakresie od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg/min.

Nie zaleca się stosowania wstrzyknięć bolusowych u pacjentów z oddychaniem spontanicznym.

Ultiva nie powinien być stosowany jako lek przeciwbólowy w zabiegach, podczas których pacjenci pozostają przytomni lub nie otrzymują wspomagania drogi oddechowej w trakcie zabiegu.

Leki współadministrowane: Remifentanil zmniejsza ilości lub dawki leków znieczulających wziewnych, leków hipnotycznych i benzodiazepin wymaganych w znieczuleniu (patrz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji).

Dawki następujących leków stosowanych w znieczuleniu: izoflurany, tiopentony, propofolu i temazepamu zostały zmniejszone nawet o 75%, gdy stosowano je równolegle z remifentanilem.

Zalecenia dotyczące przerwania/kontynuacji w okresie bezpośrednio pooperacyjnym: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, po 5–10 minutach od przerwania podawania nie występuje żadna pozostałość działania opioidowego. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się ból pooperacyjny, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć maksymalny efekt leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania. Wybór leku przeciwbólowego powinien być odpowiedni dla rodzaju zabiegu chirurgicznego, któremu poddano pacjenta, oraz dla poziomu opieki pooperacyjnej.

W przypadku gdy efekt leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania nie został osiągnięty przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego, może być konieczne kontynuowanie podawania Ultiva w celu utrzymania analgezji w okresie bezpośrednio pooperacyjnym, aż do osiągnięcia maksymalnego działania leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania.

W sekcji Stosowanie w Ośrodkach Intensywnej Terapii niniejszego rozdziału zawarte są instrukcje dotyczące zapewnienia analgezji i sedacji pacjentom z wentylacją mechaniczną hospitalizowanym w Ośrodkach Intensywnej Terapii.

U pacjentów z oddychaniem spontanicznym tempo infuzji Ultiva należy początkowo zmniejszyć do 0,1 mikrograma/kg/min. Tempo infuzji może następnie być zwiększane lub zmniejszane nie więcej niż o 0,025 mikrograma/kg/min co 5 minut, aż do osiągnięcia równowagi między poziomem analgezji a częstością oddychania pacjenta. Ultiva należy stosować wyłącznie w dobrze wyposażonym ośrodku zapewniającym nadzór i utrzymanie czynności oddechowej i krążeniowej, pod ścisłym nadzorem osób wykwalifikowanych w rozpoznawaniu i leczeniu skutków działania mocnych opioidów na układ oddechowy.

Nie zaleca się stosowania wstrzyknięć bolusowych Ultiva w celu leczenia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów z oddychaniem spontanicznym.

Podawanie za pomocą dozowania do celu (TCI)

Indukcja i utrzymywanie znieczulenia u pacjentów z wentylacją: Ultiva TCI należy stosować w połączeniu z lekami hipnotycznymi podawanymi dożylnie lub przez inhalację podczas indukcji i utrzymywania znieczulenia u dorosłych pacjentów z wentylacją (patrz Tabela 1). W połączeniu z tymi lekami można osiągnąć odpowiednią analgezję niezbędną do indukcji znieczulenia i zazwyczaj możliwe jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego przy stężeniach remifentanilu we krwi wynoszących 3–8 nanogramów/ml. Dawkę Ultivy należy dostosować indywidualnie, zgodnie z odpowiedzią pacjenta. W przypadku operacji obszarów szczególnie wrażliwych mogą być potrzebne stężenia krwiowe do 15 nanogramów/ml.

Remifentanil podawany w powyższych dawkach znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymywania znieczulenia. Dlatego zaleca się stosowanie wyżej wymienionych dawek izofluranu i propofolu, aby uniknąć nasilenia się działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (patrz Tabela 1 oraz informacja dotycząca Leków współadministracyjnych w tej sekcji).

W Tabeli 11 w sekcji 6.6 Arkusza Informacyjnego podano informacje dotyczące stężeń remifentanilu we krwi osiąganych przy dozowaniu ręcznym.

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI w znieczuleniu z wentylacją spontaniczną.

Rekomendacje dotyczące przerwania/kontynuacji w okresie bezpośrednio pooperacyjnym: na zakończenie zabiegu chirurgicznego, gdy przerywana jest infuzja TCI lub obniżane jest osiągnięte stężenie, prawdopodobne jest pojawienie się samoistnego oddechu w przedziale stężeń remifentanilu 1–2 nanogramy/ml. Podobnie jak w przypadku dozowania ręcznego, należy podać analgezję pozabiegową za pomocą leków przeciwbólowych o dłuższym czasie działania przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz rekomendacje dotyczące przerwania leczenia w przypadku podawania przez ręcznie kontrolowaną infuzję w tej sekcji).

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI w analgezji pozabiegowej.

Populacja pediatryczna (od 1 do 12 lat)

Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących współpodawania Ultivy z lekiem znieczulającym podawanym dożylnie, indukującym znieczulenie, dlatego nie zaleca się jej stosowania. Nie badano Ultivy TCI w populacji pediatrycznej, a zatem nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI u tych pacjentów. Zaleca się następujące dawki Ultivy do utrzymywania znieczulenia:

Tabela 2. Zalecane dawki dla populacji pediatrycznej (1–12 lat)

*podane jednocześnie z tlenkiem azotu/tlenem w stosunku 2:1

W przypadku podawania iniekcji Ultiva w formie bolusa, podawanie należy przeprowadzać przez nie krótszy niż 30 sekund. Zabieg chirurgiczny nie powinien być rozpoczynany wcześniej niż 5 minut po rozpoczęciu wlewu Ultiva, jeśli nie podano jednocześnie dawki bolusowej. W przypadku monoterapii tlenkiem azotu (70%) w połączeniu z Ultiva, typowe dawki utrzymania powinny wynosić od 0,4 do 3 mikrogramów/kg/min; choć nie prowadzono szczegółowych badań, dane u dorosłych sugerują, że dawka 0,4 mikrogramów/kg/min jest odpowiednią dawką początkową. Pacjentów pediatrycznych należy stale monitorować, a dawkę dostosowywać w zależności od głębokości analgezji uznanej za odpowiednią dla danego zabiegu chirurgicznego.

Leczenie towarzyszące: W zalecanych wyżej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. W związku z tym izofluran, halotan i sevofluran należy podawać zgodnie z zaleceniami zawartymi w tabeli, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Nie ma danych dotyczących jednoczesnego stosowania remifentanilu z innymi lekami hipnotycznymi niż te wymienione w tabeli, które pozwoliłyby na sformułowanie zaleceń dawkowania (patrz Dorośli – Leczenie towarzyszące w niniejszym rozdziale).

Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami w okresie bezpośrednio po zabiegu

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem podawania Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po zakończeniu jego podawania nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa. U pacjentów, u których przewiduje się ból powsabiegowy po zabiegu chirurgicznym, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć efekt terapeutyczny leku o dłuższym czasie działania. Wybór, dawkowanie i czas podania środka (środków) przeciwbólowego należy zaplanować z wyprzedzeniem i dostosować indywidualnie, uwzględniając zarówno rodzaj zabiegu chirurgicznego, jak i przewidywany poziom opieki pooperacyjnej (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania).

Noworodki/niemowlęta (poniżej 1 roku życia)

Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu u noworodków i niemowląt (dzieci poniżej 1 roku życia) jest ograniczone (patrz punkt 5.1 Karty Produktu). Profil farmakokinetyczny remifentanilu u noworodków/niemowląt (poniżej 1 roku życia) jest porównywalny do obserwowanego u dorosłych po odpowiedniej korekcji uwzględniającej różnice w masie ciała (patrz punkt 5.2. Karty Produktu). Niemniej jednak, ze względu na niewystarczającą ilość danych klinicznych, nie zaleca się stosowania Ultiva u tej grupy wiekowej.

Stosowanie w całkowitej znieczuleniach intrawenousnej (TIVA): Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu w całkowitej znieczuleniach intrawenousnej u niemowląt jest ograniczone (patrz punkt 5.1 Karty Produktu); jednak nie ma wystarczających danych klinicznych, aby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania.

Znieczulenie kardiologiczne

Podawanie za pomocą ręcznie kontrolowanej infuzji

Tabela 3. Zalecane dawki stosowane podczas znieczulenia kardiologicznego

Okres indukcji znieczulenia: Po podaniu leku hipnotycznego w celu uzyskania utraty przytomności, Ultiva należy podawać w początkowej prędkości wlewu 1 mikrogram/kg/min. U pacjentów poddawanych operacjom kardiologicznym nie zaleca się stosowania dawek bolusowych Ultiva w trakcie indukcji. Intubacji tchawicy nie należy przeprowadzać wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut od rozpoczęcia wlewu.

Okres utrzymania znieczulenia: Po intubacji tchawicy należy dostosować prędkość wlewu Ultiva do potrzeb pacjenta. W razie konieczności można również podawać dodatkowe dawki bolusowe. Pacjentom kardiologicznym z wysokim ryzykiem, takim jak osoby z niewystarczającą funkcją komory lub poddawane operacjom zastawek serca, należy podawać maksymalną dawkę bolusową 0,5 mikrograma/kg. Te zalecenia dawkowania mają również zastosowanie podczas anastomozy „bypass” z zastosowaniem hipotermicznego wspomagania krążeniowo-oddechowego (patrz sekcja 5.2 Karty Produktu).

Leki współadministrowane: W zalecanych dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać w dawkach wcześniej zalecanych, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Nie ma danych, które pozwoliłyby na sformułowanie zaleceń dawkowania dotyczącego jednoczesnego stosowania remifentanilu i innych leków hipnotycznych niż te wymienione w tabeli (patrz – Dorośli – Leki współadministrowane w tej sekcji).

Zalecenia dotyczące postępowania po zabiegu u pacjentów

Kontynuacja podawania Ultiva po zabiegu w celu osiągnięcia skutku przeciwbólowego przed ekstubacją: Zaleca się, aby wlewu Ultiva kontynuować z końcową prędkością stosowaną w trakcie zabiegu podczas przewożenia pacjentów do strefy opieki powabiegowej. Po przybyciu do tej strefy należy dokładnie monitorować poziom przeciwbólowy i uspokajający u pacjenta, a prędkość wlewu Ultiva należy dostosować zgodnie z potrzebami pacjenta (patrz sekcja Zastosowanie w Oddziałach Intensywnej Terapii tej części, aby uzyskać więcej informacji na temat postępowania z pacjentami na Oddziałach Intensywnej Terapii).

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem podawania Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po przerwaniu podawania nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa. Przed przerwaniem podawania Ultiva należy podać pacjentowi alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić ustalenie się terapeutycznego działania tych środków. Dlatego zaleca się, aby wybór, dawkę i czas podania leku (lub leków) zaplanować z wyprzedzeniem przed odzwyczajaniem pacjenta z respiratora.

Zalecenia dotyczące przerwania podawania Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, zgłaszano przypadki nadciśnienia, drgawek i bólu u pacjentów po operacjach kardiologicznych bezpośrednio po przerwaniu podawania Ultiva (patrz sekcja 4 Możliwe działania niepożądane ulotki). Aby zminimalizować ryzyko ich wystąpienia, należy przed przerwaniem wlewu Ultiva zapewnić odpowiednią analgezję alternatywną (jak wskazano powyżej). Prędkość wlewu należy obniżać o około 25% w odstępach co najmniej 10 minut, aż do całkowitego przerwania wlewu Ultiva.

Podczas odzwyczajania z respiratora nie należy zwiększać wlewu Ultiva; dopuszczalne są jedynie obniżenia dawki, uzupełniane w razie potrzeby podawaniem alternatywnych leków przeciwbólowych. Zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie i tachykardia, należy leczyć, jeśli to konieczne, przy użyciu innych środków.

Gdy jako część reżimu przejścia do alternatywnej analgezji podaje się inne środki opioidowe, pacjenta należy dokładnie monitorować. Należy ocenić korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniej analgezji po zabiegu w porównaniu z potencjalnym ryzykiem depresji oddechowej spowodowanej przez te leki.

Podawanie za pomocą kontrolowanego wlewu celowego (TCI)

Indukcja i utrzymanie znieczulenia: Ultiva TCI należy stosować w połączeniu z lekiem hipnotycznym podawanym dożylnie lub przez inhalację podczas indukcji i utrzymania znieczulenia u dorosłych pacjentów z wentylacją (patrz Tabela 3). W połączeniu z tymi lekami, odpowiedni poziom analgezji do operacji kardiologicznej osiąga się zazwyczaj na górnym końcu przedziału stężeń krwi remifentanilu proponowanych dla ogólnych zabiegów chirurgicznych. Po dostosowaniu dawki remifentanilu do indywidualnej odpowiedzi pacjenta, w badaniach klinicznych stosowano stężenia krwi aż do 20 nanogramów/ml. W zalecanych dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego należy stosować izofluran i propofol zgodnie z wcześniejszymi wskazówkami, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (patrz Tabela 3 i sekcja Leki współadministrowane tej części).

W Tabeli 11 w sekcji 6.6 Karty Produktu podano stężenia krwi remifentanilu osiągnięte za pomocą wlewu kontrolowanego ręcznie, w celach informacyjnych.

Zalecenia dotyczące przerwania/kontynuacji w okresie bezpośrednio po zabiegu: Na zakończenie zabiegu, gdy przerywa się wlew TCI lub obniża się osiągnięte stężenie, prawdopodobne jest wystąpienie oddychania spontanicznego w przedziale stężeń remifentanilu około 2 nanogramy/ml. Podobnie jak w przypadku wlewu kontrolowanego ręcznie, przed zakończeniem zabiegu należy podać analgezję po zabiegu lekami o dłuższym działaniu (patrz zalecenia dotyczące przerwania w przypadku podawania za pomocą ręcznie kontrolowanego wlewu w tej sekcji).

Ze względu na brak wystarczających danych, nie zaleca się stosowania Ultiva TCI do analgezji po zabiegu.

Pacjenci pediatryczni (1–12 lat)

Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenia dawkowania do stosowania podczas operacji kardiologicznych.

Zastosowanie w Oddziałach Intensywnej Terapii

Dorośli

Ultiva może być stosowana w celu zapewnienia analgezji pacjentom z wentylacją mechaniczną przebywającym na Oddziałach Intensywnej Terapii. Środki uspokajające należy podawać w razie potrzeby.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania Ultiva u pacjentów na Oddziałach Intensywnej Terapii z wentylacją mechaniczną zostały potwierdzone w dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych trwających do trzech dni (patrz Pacjenci z niewydolnością nerek na Oddziałach Intensywnej Terapii w tej sekcji oraz sekcja 5.2 Karty Produktu). Dlatego nie zaleca się stosowania Ultiva dłużej niż przez 3 dni leczenia.

Nie badano stosowania Ultiva TCI u pacjentów na Oddziałach Intensywnej Terapii, dlatego nie zaleca się podawania Ultiva TCI u tych pacjentów.

U dorosłych zaleca się rozpoczęcie podawania Ultiva z prędkością wlewu 0,1 mikrogram/kg/min (6 mikrogram/kg/h) do 0,15 mikrogram/kg/min (9 mikrogram/kg/h). Prędkość wlewu należy dostosować zwiększając ją o 0,025 mikrogram/kg/min (1,5 mikrogram/kg/h), aż do osiągnięcia pożądanego poziomu analgezji. Między zmianami dawki należy zachować co najmniej 5-minutowy okres. Pacjenta należy regularnie oceniać, a prędkość wlewu Ultiva dostosowywać do potrzeb. Jeśli osiągnięta zostanie prędkość wlewu 0,2 mikrogram/kg/min (12 mikrogram/kg/h) i będzie wymagana sedacja, zaleca się rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku uspokajającego (patrz poniższa informacja). Dawkę środka uspokajającego należy dostosować tak, aby osiągnąć pożądany poziom uspokojenia. W razie potrzeby dodatkowej analgezji, dodatkowe zwiększenia prędkości wlewu Ultiva mogą być wykonywane o 0,025 mikrogram/kg/min (1,5 mikrogram/kg/h).

Tabela 4 podsumowuje początkowe prędkości wlewu i typowe przedziały dawkowania w celu zapewnienia analgezji pacjentom.

Tabela 4 Zalecane dawkowanie Ultiva na Oddziałach Intensywnej Terapii

W intensywnej terapii nie zaleca się podawania Ultivy w bolusie.

Stosowanie Ultivy zmniejszy dawkę niezbędną dla każdego współpodawanego leku uspokajającego. W Tabeli 5 podano typowe dawki początkowe leków uspokajających, w przypadku gdy ich podanie będzie wymagane.

Tabela 5 Zalecana dawka początkowa leków uspokajających, w razie konieczności:

Aby umożliwić oddzielne dostosowanie dawek różnych leków, środki uspokajające nie powinny być przygotowywane jako mieszanina w tym samym worku do wlewu.

Dodatkowa analgezja u pacjentów z wentylacją mechaniczną poddawanych procedurom stymulującym: Może być konieczne zwiększenie istniejącej prędkości wlewu Ultiva w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia pacjentom z wentylacją mechaniczną poddawanym procedurom stymulującym i/lub bolesnym, takim jak aspiracja przez intubację, opatrunki i fizjoterapia. Zaleca się, aby co najmniej przez 5 minut przed rozpoczęciem procedury stymulacyjnej utrzymywać prędkość wlewu Ultiva na poziomie co najmniej 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramów/kg/h). Dawkę można następnie dostosować co 2–5 minut o 25–50%, z wyprzedzeniem lub w odpowiedzi na potrzebę dodatkowej analgezji. Podczas procedur stymulacyjnych średnia prędkość wlewu wynosiła 0,25 mikrograma/kg/min (15 mikrogramów/kg/h), maksymalnie 0,74 mikrograma/kg/min (45 mikrogramów/kg/h), w celu zapewnienia dodatkowej anestezji.

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania Ultiva, po zaprzestaniu podawania leku nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa po upływie 5–10 minut, niezależnie od czasu trwania wlewu. Po podaniu Ultiva należy uwzględnić możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji oraz zmian hemodynamicznych, gdy stosowany jest w jednostce intensywnej terapii (patrz punkt 4.4 Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania). Dlatego przed przerwaniem podawania Ultiva pacjentom należy podać alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające w celu zapobieżenia hiperalgezji i towarzyszącym zmianom hemodynamicznym. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić osiągnięcie efektów terapeutycznych. Do dostępnych opcji analgezji należą doustne, dożylne lub regionalne leki przeciwbólowe o długim działaniu, podawane przez pielęgniarki lub samodzielnie przez pacjenta. Te techniki powinny być zawsze dostosowywane do indywidualnych potrzeb pacjentów w miarę stopniowego zmniejszania wlewu Ultiva. Zaleca się, aby wybór, dawkowanie i czas podania leku (lub leków) były planowane z wyprzedzeniem przed przerwaniem podawania Ultiva.

Istnieje możliwość rozwoju tolerancji w czasie długotrwałego podawania agonistów receptorów opioidowych typu ?.

Zalecenia dotyczące ekstubacji i przerwania podawania Ultiva: Aby zapewnić stopniowe odstawienie Ultiva, zaleca się stopniowe dostosowanie prędkości wlewu Ultiva do 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramów/kg/h) w ciągu okresu do 1 godziny przed ekstubacją.

Po ekstubacji prędkość wlewu należy zmniejszać o 25% co najmniej co 10 minut, aż do całkowitego zakończenia wlewu. Podczas odstawiania wentylatora nie należy zwiększać wlewu Ultiva, a jedynie zmniejszać dawkę, uzupełniając w razie potrzeby alternatywnymi lekami przeciwbólowymi.

Po przerwaniu podawania Ultiva kaniulę dożylną należy przemyć lub usunąć, aby zapobiec przypadkowemu ponownemu podaniu leku.

Gdy opioidy są stosowane jako część reżimu przejściowego do alternatywnej analgezji, pacjent powinien być starannie monitorowany. Należy zawsze dobrać korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniej analgezji do potencjalnego ryzyka wystąpienia depresji oddechowej po podaniu tych środków.

Pacjenci pediatryczni w jednostkach intensywnej terapii

Brak danych dotyczących stosowania u populacji pediatrycznej.

Pacjenci z niewydolnością nerek w jednostkach intensywnej terapii

Nie jest konieczne dostosowanie dawek zalecanych powyżej przy podawaniu Ultiva pacjentom z niewydolnością nerek, w tym pacjentom poddawanym dializie; jednak klirens metabolitu kwasu karboksylowego jest zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz punkt 5.2 Charakterystyki produktu leczniczego).

Grupy specjalne

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia)

Znieczulenie ogólne: Początkowa dawka remifentanilu u pacjentów powyżej 65 roku życia powinna wynosić połowę dawki zaleconej dla dorosłych, a następnie dostosowywać się ją należy indywidualnie, ponieważ u tej grupy pacjentów zaobserwowano zwiększoną wrażliwość na działanie farmakologiczne remifentanilu. Dostosowanie dawki dotyczy wszystkich etapów znieczulenia, w tym indukcji, utrzymania i natychmiastowej analgezji pooperacyjnej.

Ze względu na zwiększoną wrażliwość starszych pacjentów na Ultiva, stężenie początkowe przy podawaniu Ultiva metodą TCI (target-controlled infusion) u tej grupy powinno wynosić 1,5–4 nanogramy/ml, a następnie dostosowywać się je należy do odpowiedzi pacjenta.

Znieczulenie kardiologiczne: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz sekcja Znieczulenie kardiologiczne).

Intensywna terapia: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz Stosowanie w jednostkach intensywnej terapii w tej sekcji).

Pacjenci otyli

Zaleca się zmniejszenie dawki Ultiva u pacjentów otyłych przy podawaniu ręcznie kontrolowanego wlewu i oparcie jej na idealnej masie ciała, ponieważ klirens i objętość rozłożenia remifentanilu lepiej korelują z idealną masą ciała niż z rzeczywistą masą ciała.

W obliczeniach masy ciała pozbioranej stosowanych w modelu Minto może dochodzić do niedoszacowania u kobiet z indeksem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m² i u mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć niedoszacowania dawki u tych pacjentów, zaleca się staranne dozowanie remifentanilu podawanego metodą TCI w oparciu o indywidualną odpowiedź pacjenta.

Niewydolność nerek

Na podstawie dotychczasowych badań nie jest konieczne dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, w tym pacjentów w intensywnej terapii.

Niewydolność wątroby

Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby nie uzasadniają potrzeby specjalnych zaleceń dawkowania. Niemniej pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na działanie depresyjne remifentanilu na układ oddechowy (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania). Pacjenci ci powinni być starannie monitorowani, a dawkę remifentanilu należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Neurochirurgia

Ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wykazało, że nie są wymagane specjalne zalecenia dawkowania.

Pacjenci z grup III/IV wg klasyfikacji ASA

Znieczulenie ogólne: Ponieważ oczekuje się, że działanie hemodynamiczne silnych opioidów będzie bardziej nasilone u pacjentów z grup III/IV wg klasyfikacji ASA, należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu Ultiva tym pacjentom. Dlatego zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i późniejsze dostosowanie. Brak wystarczających danych u populacji pediatrycznej, aby sformułować zalecenia dawkowania.

W przypadku podawania metodą TCI należy zastosować niższe stężenie początkowe, 1,5–4 nanogramy/ml u pacjentów z grup III i IV wg klasyfikacji ASA, a następnie dostosować je do odpowiedzi pacjenta.

Znieczulenie kardiologiczne: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz sekcja Znieczulenie kardiologiczne).

Przeciwwskazania

Ze względu na zawartość glicyny w składzie Ultiva, podawanie tego leku w postaci zastrzyku do przestrzeni okołomiazgowej lub do przestrzeni podpajęczynówkowej jest przeciwwskazane (patrz punkt 5.3 Charakterystyki produktu leczniczego).

Ultiva jest przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną, inne analogi fentanylu lub którykolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w punkcie 6.1 Charakterystyki produktu leczniczego.

Przeciwwskazane jest stosowanie Ultiva jako jedynego leku do indukcji znieczulenia.

Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania

Ultiva należy podawać wyłącznie w dobrze wyposażonym ośrodku zapewniającym kontrolę i utrzymanie funkcji oddechowej i krążeniowej, przez osoby specjalnie przeszkolone w stosowaniu leków anestetycznych oraz w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych działań niepożądanych silnych opioidów, w tym w reanimacji oddechowej i krążeniowej. Takie przeszkolenie powinno obejmować zakładanie i utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wentylację wspomaganą. Nie zaleca się stosowania Ultiva u pacjentów z wentylacją mechaniczną hospitalizowanych w jednostkach intensywnej terapii w leczeniu trwającym dłużej niż 3 dni.

Pacjenci z znaną nadwrażliwością na inne klasy opioidów mogą wykazywać reakcję nadwrażliwości po podaniu Ultiva. Należy zachować ostrożność przed zastosowaniem Ultiva u tych pacjentów (patrz Przeciwwskazania).

Szybka neutralizacja działania / Przejście na alternatywną analgezję

Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po zakończeniu podawania nie pozostaje żadnej resztkowej aktywności opioidowej. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. W przypadku stosowania w Oddziałach Intensywnej Opieki (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podania) należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji oraz towarzyszących zmian hemodynamicznych. Przed przerwaniem leczenia Ultiva należy podać pacjentom alternatywne środki uspokajające i przeciwbólowe. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć efekt terapeutyczny leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania. Wybór, dawkowanie i czas podania środka (lub środków) powinny być wcześniej zaplanowane i dostosowane indywidualnie, z uwzględnieniem zarówno rodzaju zabiegu chirurgicznego, jak i przewidywanego poziomu opieki pooperacyjnej. Gdy w ramach przejścia na alternatywną analgezję stosowane są inne leki opioidowe, należy ocenić korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniej analgezji pooperacyjnej w porównaniu z potencjalnym ryzykiem wystąpienia depresji oddechowej spowodowanej przez te leki.

Ryzyko wynikające ze współistotnego stosowania leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki

Współistotne stosowanie Ultiva i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki, może prowadzić do uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci. Z uwagi na te zagrożenia współistotne przepisywanie tych leków należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma możliwości stosowania leczenia alternatywnego. Jeśli podjęta zostanie decyzja o współistotnym przepisaniu Ultiva z tymi lekami, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas.

Pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów depresji oddechowej i uspokojenia. W tym względzie zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności czujności wobec tych objawów (patrz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji).

Przerwanie leczenia i zespół abstynencyjny

Powtarzające się podawanie w krótkich odstępach czasu przez dłuższy okres może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego po przerwaniu leczenia. Po odstawieniu leczenia remifentanilem rzadko zgłaszano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, szczególnie po nagłym odstawieniu po długotrwałym podawaniu trwającym ponad 3 dni. Gdy objawy te wystąpią, ponowne wprowadzenie i stopniowe zmniejszanie dawki wlewu okazały się korzystne. Nie zaleca się stosowania Ultiva u pacjentów w intensywnej opiece z wentylacją mechaniczną do leczenia trwającego dłużej niż 3 dni.

Sztywność mięśni – zapobieganie i leczenie

Sztywność mięśni może wystąpić przy zalecanych dawkach. Jak w przypadku innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśni jest związana z dawką i szybkością podania. W związku z tym wolne wstrzykiwania dozowe powinny być wykonywane nie krócej niż przez 30 sekund.

Sztywność mięśni wywołaną przez remifentanil należy leczyć w kontekście stanu klinicznego pacjenta, stosując odpowiednie środki wspomagające. Nadmierną sztywność mięśni pojawiającą się podczas indukcji znieczulenia należy leczyć, podając lek blokujący neuromuscularny i/lub dodatkowe środki hipnotyczne. Sztywność mięśni obserwowaną podczas stosowania remifentanilu jako środka przeciwbólowego można leczyć, przerywając lub zmniejszając szybkość podania remifentanilu. Ustępowanie sztywności mięśni po przerwaniu wlewu remifentanilu następuje w ciągu kilku minut. Alternatywnie można podać antagonistę opioidowy, jednak może to znosić lub osłabić działanie przeciwbólowe remifentanilu.

Depresja oddechowa – zapobieganie i leczenie

Jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, głęboka analgezja wiąże się z istotną depresją oddechową. W związku z tym remifentanil należy stosować wyłącznie w miejscach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie i leczenie depresji oddechowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej. Pojawienie się depresji oddechowej należy odpowiednio leczyć, w tym poprzez zmniejszenie szybkości wlewu nawet o 50% lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych analogów fentanylu, remifentanil nie wykazuje tendencji do powtarzającej się depresji oddechowej, nawet po długotrwałym podawaniu. Niemniej jednak, ze względu na wiele czynników wpływających na powrot pooperacyjny, ważne jest zapewnienie pełnej świadomości i wystarczającej wentylacji spontanicznej przed opuszczeniem pomieszczenia pooperacyjnego przez pacjenta.

Działania przeciwnie układu sercowo-naczyniowego

Ryzyko wystąpienia działań przeciwnie układu sercowo-naczyniowego, takich jak hipotensja i bradykardia, które bardzo rzadko prowadzą do asystolii/końca krążenia (patrz punkt 4 ulotki oraz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji), można zmniejszyć poprzez spowolnienie szybkości wlewu Ultiva lub dawek współistotnie podawanych środków znieczulenia, a także poprzez podanie dożylnie płynów, leków wazopresyjnych lub leków antycholinergicznych, w zależności od potrzeb.

Pacjenci osłabieni, z hipowolamią, hipotensją i osoby starsze mogą być bardziej wrażliwe na działania przeciwnie układu sercowo-naczyniowego remifentanilu.

Nieumyślne podanie

W przestrzeni martwej linii do podania dożylnego i/lub kaniuli może znajdować się wystarczająca ilość Ultiva, aby spowodować depresję oddechową, bezdech i/lub sztywność mięśni, jeśli przewód zostanie opróżniony płynami dożylnymi lub innymi lekami. Można temu zapobiec, podając Ultiva w linii do szybkiego podania dożylnego lub w linii dożylnego przeznaczonej specjalnie do tego celu, którą należy usunąć po zakończeniu podawania Ultiva.

Noworodki/niemowlęta

Dane dotyczące stosowania u noworodków/niemowląt w wieku poniżej 1 roku są ograniczone (patrz

Dawkowanie i sposób podania – Noworodki/niemowlęta (poniżej 1 roku życia) oraz punkt 5.1 Karty Produktu).

Tolerancja i zaburzenie używania opioidów (nadużycie i uzależnienie)

Powtarzające się podawanie opioidów może prowadzić do tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzenia używania opioidów (ZUO). Nadużycie lub celowe nieprawidłowe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko wystąpienia ZUO jest większe u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z używaniem substancji (w tym zaburzenia używania alkoholu), u palaczy oraz u pacjentów z wywiadem osobistym innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk lub zaburzenia osobowości).

Ultiva zawiera sód

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę; oznacza to, że jest zasadniczo „pozbawiony sodu”.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji

Remifentanil nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osoczową, dlatego nie przewiduje się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.

Jak w przypadku innych opioidów, remifentanil podawany w formie wlewu kontrolowanego ręcznie lub za pomocą TCI zmniejsza dawki środków znieczulenia wziewnych lub dożylnych, jak również benzodiazepin, wymaganych podczas znieczulenia (patrz Dawkowanie i sposób podania). Jeśli nie zmniejszy się dawek leków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego współistotnie podawanych, pacjenci mogą doświadczać zwiększonej częstości działań niepożądanych związanych z użyciem tych leków.

Leki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki: współistotne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki, zwiększa ryzyko uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci, z powodu sumacyjnego działania depresyjnego na OUN. Dawka i czas trwania współistotnego leczenia Ultiva z tymi lekami powinny być ograniczone (patrz Ostrzeżenia i środki ostrożności). Współistotne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddechowej i śmierci.

Współistotne podawanie remifentanilu z lekiem serotonergicznym, np. z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO), może zwiększyć ryzyko wystąpienia potencjalnie śmiertelnej choroby zwanej zespołem serotonergicznym. Należy zachować ostrożność przy współistotnym podawaniu IMAO. Leczenie nieodwracalnymi IMAO należy przerwać co najmniej 2 tygodnie przed zastosowaniem remifentanilu.

Działania przeciwnie układu sercowo-naczyniowego Ultiva (hipotensja i bradykardia – patrz punkt 4 ulotki oraz Ostrzeżenia i środki ostrożności) mogą być nasilone u pacjentów otrzymujących współistotnie leki depresyjne dla układu sercowego, takie jak beta-blokery i blokery kanałów wapniowych.

Po podaniu Ultiva zaleca się unikanie spożywania napojów alkoholowych.

Płodność, ciąża i karmienie piersią

Ciąża

Nie przeprowadzono wystarczająco ugruntowanych i dobrze kontrolowanych badań u ciężarnych kobiet. Ultiva należy stosować w czasie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy remifentanil wydzielany jest w mleku matki. Niemniej jednak, ponieważ analogi fentanylu wydzielają się w mleku matki i ponieważ stwierdzono obecność substancji powiązanych z remifentanilem w mleku szczura po podaniu remifentanilu, należy ostrzec kobiety karmiące piersią, aby zaprzestały karmienia przez 24 godziny po podaniu remifentanilu.

Poród i poród położniczy

Nie ma wystarczającej liczby danych, aby zalecić stosowanie remifentanilu podczas porodu lub cesarskiego cięcia. Wiadomo, że remifentanil przenika przez barierę łożyskową, a analogi fentanylu mogą powodować depresję oddechową u noworodka. Jeśli mimo wszystko zastosowano remifentanil, należy monitorować pacjentkę i noworódka pod kątem objawów nadmiernego uspokojenia lub depresji oddechowej (patrz Ostrzeżenia i środki ostrożności).

Przedawkowanie

Jak w przypadku wszystkich silnych opioidów przeciwbólowych, przedawkowanie objawia się nasileniem farmakologicznie przewidywalnych działań remifentanilu. Ze względu na bardzo krótki czas działania Ultiva, ryzyko wystąpienia szkodliwych skutków przedawkowania ogranicza się do okresu bezpośrednio po podaniu. Reakcja na przerwanie podania leku jest szybka – powrót do stanu wyjściowego następuje w ciągu 10 minut.

W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy wykonać następujące czynności: przerwać podawanie Ultiva, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację tlenem i odpowiednio wspierać funkcje sercowo-naczyniowe. Jeśli depresja oddechowa towarzyszy sztywności mięśni, może być konieczne podanie leku blokującego neuromuscularny w celu ułatwienia wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. W leczeniu hipotensji można stosować dożylne płyny, leki wazopresyjne oraz inne środki wspomagające.

Jako specyficzny antydotum na ciężką depresję oddechową i sztywność mięśni można podać dożylne antagonistę opioidowy, np. naloksonę. Mało prawdopodobne jest, aby czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu Ultiva był dłuższy niż działanie antagonisty opioidowego.

Niekompatybilności

Ultiva należy odtwarzać i rozcieńczać wyłącznie z zalecanymi roztworami do wlewu (patrz Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych manipulacji).

Ultiva nie należy odtwarzać, rozcieńczać ani mieszać z roztworem do wlewu Ringer’a z laktem ani z roztworem Ringer’a z laktem i 5% glukozą.

Nie należy mieszać Ultiva z propofolem w tej samej worku do wlewu przed podaniem.

Nie zaleca się podawania Ultiva w tej samej linii dożylnego podania co krew/surowica/plazma, ponieważ obecność niespecyficznych esteraz w produktach krwionośnych może prowadzić do hydrolizy remifentanilu i powstania jego nieaktywnego metabolitu.

Ultiva nie należy mieszać z innymi lekami przed podaniem.

Okres ważności

Fiolki:

• Fiolki 1 mg: 18 miesięcy
• Fiolki 2 mg: 2 lata
• Fiolki 5 mg: 3 lata

Roztwór odtworzony:

Stabilność chemiczna i fizyczna odtworzonego roztworu została potwierdzona przez 24 godziny w temperaturze 25°C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt powinien być stosowany natychmiast. Jeśli nie zostanie użyty natychmiast, czasy i warunki przechowywania odtworzonego roztworu przed użyciem są odpowiedzialnością osoby, która go przygotowała, i zazwyczaj nie powinny przekraczać 24 godzin w temperaturze 2–8°C, chyba że odtwarzanie przeprowadzono w warunkach kontrolowanej i zweryfikowanej sterylności.

Roztwór rozcieńczony:

Wszystkie rozcieńczone roztwory Ultiva do wlewu dożylnego należy stosować natychmiast. Każdy niewykorzystany roztwór rozcieńczony należy wyrzucić.

Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych manipulacji

W celu przygotowania dożylnego podania Ultiva należy dodać odpowiednio 1, 2 lub 5 ml rozcieńczalnika, aby uzyskać roztwór odtworzony o stężeniu 1 mg/ml remifentanilu. Odtworzony roztwór jest przezroczysty, bezbarwny i praktycznie pozbawiony cząstek. Po odtworzeniu należy wizualnie sprawdzić produkt (jeśli pozwala na to opakowanie) pod kątem obecności cząstek, zmiany barwy lub uszkodzenia opakowania. Należy wyrzucić każdy roztwór, w którym stwierdzono takie wady. Odtworzony produkt przeznaczony jest do jednorazowego użytku. Usuwanie niewykorzystanego leku i wszystkich materiałów, które miały kontakt z nim, należy przeprowadzić zgodnie z lokalnymi przepisami.

Ultiva nie należy podawać w formie ręcznie kontrolowanego wlewu bez dalszego rozcieńczenia do stężeń 20–250 mikrogramów/ml (zalecane rozcieńczenie u dorosłych to 50 mikrogramów/ml, a u dzieci w wieku powyżej 1 roku – 20–25 mikrogramów/ml).

Ultiva nie należy podawać za pomocą TCI bez wcześniejszego rozcieńczenia (zalecane rozcieńczenie do podania za pomocą TCI to 20–50 mikrogramów/ml).

Rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych urządzenia do wlewu oraz przewidywanych potrzeb pacjenta.

Rozcieńczenie należy przeprowadzić za pomocą jednego z następujących płynów do podania dożylnego:

Po rozcieńczeniu należy wizualnie sprawdzić produkt, aby upewnić się, że jest przezroczysty, bezbarwny, praktycznie pozbawiony cząstek oraz że opakowanie nie jest uszkodzone. Odrzucić należy każdy roztwór, w którym zaobserwowano takie wady.

Ultiva jest kompatybilny z następującymi płynami do podawania dożylnego, gdy jest podawany za pomocą dożylnej linii przewodowej:

Ultiva wykazał się zgodnością z propofolem podczas podawania w jednym cewniku dożylnym.