Ultiva 5 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per perfusione: informazioni dettagliate

Foglio illustrativo: informazioni per l'utente

Introduzione

Foglio illustrativo: informazioni per l'utente

Ultiva 5 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione

Remifentanilo

Legga attentamente questo foglio illustrativo prima di usare questo medicinale perché contiene informazioni importanti per lei.

Conservi questo foglio illustrativo, poiché potrebbe essere necessario rileggerlo.
Se ha dei dubbi, consulti il medico o il farmacista.
Se manifesta effetti indesiderati, informi il medico o il farmacista, anche se si tratta di effetti indesiderati che non compaiono in questo foglio illustrativo. Vedere sezione 4.

Contenuto del foglio illustrativo

Che cos'è Ultiva e a cosa serve
Cosa deve sapere prima di usare Ultiva
Come usare Ultiva
Possibili effetti indesiderati
Come conservare Ultiva
Contenuto della confezione e altre informazioni

1. Che cos'è Ultiva e a cosa serve

Ultiva contiene un principio attivo chiamato remifentanilo. Questo appartiene a un gruppo di medicinali denominati oppioidi, utilizzati per alleviare il dolore. Ultiva si differenzia da altri farmaci del suo gruppo per l'inizio d'azione molto rapido e la breve durata dell'effetto.

Ultiva viene utilizzato per:

prevenire il dolore prima e durante un'operazione
prevenire il dolore durante la ventilazione meccanica controllata in un'Unità di Terapia Intensiva (per pazienti di età pari o superiore a 18 anni).

2. Cosa deve sapere prima di usare Ultiva

Non usi Ultiva

se è allergico al remifentanilo o a uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale (elencati nella sezione 6).
se è allergico agli analoghi del fentanil (medicinali analgesici simili al fentanil e appartenenti alla classe dei farmaci noti come oppioidi).
come iniezione nel canale spinale.
come unico medicinale per l’induzione dell’anestesia.

? Se non è sicuro che una di queste condizioni la riguardi, consulti il medico, l’infermiere o il farmacista prima che le venga somministrato Ultiva.

Faccia particolare attenzione con Ultiva se:

è allergico ad altri oppioidi, come la morfina o la codeina.
ha problemi polmonari (potrebbe essere più sensibile al rischio di difficoltà respiratorie).
ha più di 65 anni, è debole o ha un volume ematico al di sotto della norma e/o ipotensione (è più sensibile a disturbi cardiaci).

? Se non è sicuro che una di queste condizioni la riguardi, consulti il medico o l’infermiere prima che le venga somministrato Ultiva.

Consulti il medico prima di iniziare a usare remifentanilo se:

lei o un membro della sua famiglia avete mai avuto problemi di abuso o dipendenza da alcol, medicinali su prescrizione o droghe illegali (“tossicodipendenza”).
è fumatore.
ha mai avuto problemi di umore (depressione, ansia o disturbo della personalità) o è stato trattato da uno psichiatra per altre malattie mentali.

Questo medicinale contiene remifentanilo, un oppioide. L’uso ripetuto di oppioidi può far sì che il medicinale perda efficacia (si sviluppa tolleranza al suo effetto). Può inoltre causare dipendenza e abuso, con conseguente rischio di sovradosaggio potenzialmente letale. Se teme di poter sviluppare una dipendenza da Ultiva, è importante che ne parli con il medico.

Occasionalmente sono state segnalate reazioni da astinenza (ad es. battito cardiaco accelerato, ipertensione arteriosa e agitazione) dopo l’interruzione improvvisa del trattamento con questo medicinale, specialmente quando il trattamento è stato somministrato per più di 3 giorni (vedere anche la sezione 4. Possibili effetti indesiderati). Se dovesse manifestare questi sintomi, il medico potrebbe decidere di riprendere il trattamento con il medicinale e ridurre gradualmente la dose.

Uso di Ultiva con altri medicinali

Informi il medico se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe dover assumere altri medicinali, compresi quelli a base di erbe e altri farmaci senza prescrizione medica. In particolare informi il medico o il farmacista se sta assumendo:

medicinali per il cuore o per la pressione, come beta-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio.
medicinali per il trattamento della depressione, come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) e inibitori della monoamino ossidasi (IMAO). Non è raccomandato l’uso contemporaneo di questi medicinali con Ultiva, poiché potrebbe aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale.

L’uso concomitante di Ultiva e di medicinali sedativi, come le benzodiazepine o altri farmaci simili, aumenta il rischio di sonnolenza, difficoltà respiratorie (depressione respiratoria), coma e può mettere in pericolo la vita del paziente. Per questo motivo, l’uso concomitante con questi medicinali deve essere preso in considerazione solo quando non siano disponibili altre opzioni terapeutiche. L’uso concomitante di oppioidi e di altri farmaci utilizzati nel trattamento dell’epilessia, del dolore neuropatico o dell’ansia (gabapentina e pregabalin) aumenta il rischio di sovradosaggio da oppioidi e depressione respiratoria, e può essere potenzialmente letale.

Tuttavia, se il medico le prescrive Ultiva insieme a medicinali sedativi, dovrà limitare la dose e la durata del trattamento.

Informi il medico di tutti i medicinali sedativi che sta assumendo e segua attentamente le indicazioni sulla dose fornite dal medico. Può essere utile informare un familiare o un amico dei segni e sintomi sopra indicati. Contatti il medico se dovesse manifestare tali sintomi.

Uso di Ultiva con l’alcol

Dopo aver ricevuto Ultiva, non deve bere alcol fino a quando non si sarà completamente ripreso.

Gravidanza e allattamento

Se è in gravidanza o in fase di allattamento, se pensa di essere incinta o se intende rimanere incinta, consulti il medico prima di usare questo medicinale.

Il medico valuterà il beneficio per lei rispetto al rischio per il bambino derivante dall’assunzione di questo medicinale durante la gravidanza.

Se riceve questo medicinale durante il parto o poco prima del parto, potrebbe influire sulla respirazione del bambino. Lei e il suo bambino verranno monitorati per eventuali segni di eccessiva sonnolenza o difficoltà respiratorie.

Deve interrompere l’allattamento al seno per 24 ore dopo la somministrazione di questo medicinale. Se durante questo periodo esprime il latte, deve scartarlo e non darlo al bambino.

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari

Non guidi né usi strumenti o macchinari dopo aver ricevuto Ultiva, poiché questo medicinale può alterare la sua capacità di reazione. Il medico le indicherà per quanto tempo deve attendere prima di riprendere a guidare o utilizzare macchinari.

Ultiva contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per flaconcino; è quindi essenzialmente “privo di sodio”.

3. Come utilizzare Ultiva

Non deve mai somministrarsi autonomamente questo medicamento. Questo medicamento sarà sempre somministrato da personale qualificato.

Ultiva può essere somministrato:

come iniezione singola in vena
come infusione continua in vena. Questo significa che il farmaco viene somministrato lentamente per un periodo di tempo più lungo.

Il modo in cui le verrà somministrato il farmaco e la dose che riceverà dipenderanno da:

l'intervento o il trattamento in corso nell'Unità di Terapia Intensiva
l'intensità del dolore.

La dose varia da paziente a paziente. Non è richiesto un aggiustamento della dose nei pazienti con problemi renali o epatici.

Dopo l'intervento chirurgico

?Informi il medico o l'infermiere se avverte dolore. Se ha dolore dopo l'intervento, potranno essere somministrati altri analgesici.

4. Possibili effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, questo medicamento può causare effetti indesiderati, anche se non tutte le persone li manifestano.

Reazioni allergiche, compresa l'anafilassi: sono rare (possono interessare fino a 1 persona su 1.000 che utilizza Ultiva). I segni includono:

eruzione con bolle e prurito (habones)
gonfiore del viso o della bocca (angioedema) con difficoltà respiratorie
collasso.

Le reazioni allergiche gravi possono evolvere in un'anafilassi potenzialmente letale; frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili), che comprende un peggioramento dei sintomi allergici, forte calo della pressione arteriosa, battito cardiaco rapido o svenimento.

? Se manifesta uno qualsiasi di questi sintomi, contatti immediatamente un medico

Effetti indesiderati molto comuni

Possono interessare più di 1 persona su 10

rigidità muscolare (rigidità muscolare)
pressione arteriosa bassa (ipotensione)
nausea o vomito.

Effetti indesiderati comuni

Possono interessare fino a 1 persona su 10

rallentamento del ritmo cardiaco (bradicardia)
respirazione superficiale (depressione respiratoria)
sospensione temporanea della respirazione (apnea)
prurito
tosse.

Effetti indesiderati poco comuni

Possono interessare fino a 1 persona su 100

riduzione della quantità di ossigeno nel sangue (ipossia)
stitichezza.

Effetti indesiderati rari

Possono interessare fino a 1 persona su 1.000

rallentamento del ritmo cardiaco (bradicardia) seguito da assenza di battito (asistolia/arresto cardiaco) in pazienti che ricevono Ultiva insieme a uno o più anestetici.

Effetti indesiderati di frequenza non nota

Non possono essere stimati dai dati disponibili

dipendenza fisica da Ultiva (tossicodipendenza) o necessità di aumentare la dose nel tempo per ottenere lo stesso effetto (tolleranza al farmaco)
convulsioni
tipo di ritmo cardiaco irregolare (blocco atrioventricolare)
battito cardiaco irregolare (aritmia)
Sindrome da astinenza (può manifestarsi con l'insorgenza dei seguenti effetti indesiderati: aumento del battito cardiaco, ipertensione arteriosa, sensazione di agitazione o irrequietezza, nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremori e sudorazione)

Altri effetti indesiderati che potrebbe manifestare dopo l'intervento

Effetti indesiderati comuni

brividi
pressione arteriosa alta (ipertensione).

Effetti indesiderati poco comuni

dolori.

Effetti indesiderati rari

sensazione di estremo rilassamento o sonnolenza.

? Informi il medico o l'infermiere se ritiene che uno qualsiasi degli effetti indesiderati sia grave o fastidioso, o se nota effetti indesiderati non menzionati in questo foglio illustrativo.

Segnalazione degli effetti indesiderati

Se manifesta qualsiasi tipo di effetto indesiderato, informi il medico o l'infermiere, anche se si tratta di possibili effetti indesiderati non elencati in questo foglio illustrativo. Può inoltre segnalarli direttamente tramite il Sistema Spagnolo di Farmacovigilanza dei Medicinali ad Uso Umano: www.notificaRAM.es. Comunicando gli effetti indesiderati, può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicamento.

5. Conservazione di Ultiva

Conservare questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Non utilizzare questo medicinale dopo la data di scadenza indicata sul flaconcino e sull’imballaggio dopo “CAD”. La data di scadenza è l’ultimo giorno del mese indicato.

Non conservare a una temperatura superiore a 25ºC.

Una volta ricostituito, Ultiva deve essere utilizzato immediatamente. Qualsiasi soluzione diluita non utilizzata deve essere scartata. I medicinali non devono essere smaltiti tramite scarichi idrici né come rifiuti comuni. Il medico o l’infermiere smalteranno qualsiasi medicinale non più necessario. In questo modo, contribuirà a proteggere l’ambiente.

Conservare nell’imballaggio originale con questo foglio illustrativo.

6. Contenuto della confezione e informazioni aggiuntive

Composizione di Ultiva per flaconcino

Il principio attivo è remifentanil (cloridrato).
Gli altri componenti sono: glicina, acido cloridrico* e idrossido di sodio* q.b.
- può essere utilizzato per l'aggiustamento del pH se necessario

Dopo la ricostituzione secondo le istruzioni, ogni ml contiene 1 mg di remifentanil.

Aspetto del prodotto e contenuto della confezione

Polvere liofilizzata da bianca a bianco-cremata, sterile, priva di pirogeni, senza conservanti, per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione, in flaconcino di vetro da 3 ml.

Prima della somministrazione, la polvere deve essere mescolata con un solvente appropriato (vedere le informazioni destinate ai medici o ai professionisti del settore sanitario per maggiori dettagli). Una volta mescolata, si forma una soluzione limpida e incolore. Ogni confezione contiene 5 flaconcini.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio e responsabile della produzione

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio

Aspen Pharma Trading Limited

3016 Lake Drive,

Citywest Business Campus,

Dublino 24, Irlanda

Tel: +34 952 010 137

Rappresentante locale:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.

Avenida Diagonal, 512,

Piano interno 1, Ufficio 4,

Barcellona, 08006, Spagna

Responsabile della produzione

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Strada Provinciale Asolana 90

43056 - San Polo di Torrile - Parma

Italia

Aspen Pharma Ireland Limited

3016 Lake Drive Citywest Business Campus

Dublino 24

Irlanda

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.

Via Fosse Ardeatine, 2

20050 Liscate (MI)

Italia

Questo medicinale è autorizzato negli Stati membri dello Spazio Economico Europeo con i seguenti nomi:

Ultiva: Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Italia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Portogallo e Spagna.

Data della ultima revisione di questo foglio illustrativo: 06/2024

L'informazione dettagliata su questo medicinale è disponibile sul sito web dell'Agenzia Spagnola dei Medicinali e dei Prodotti Sanitari (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Questa informazione è destinata esclusivamente a medici o professionisti del settore sanitario:

Per informazioni dettagliate, si prega di consultare il Foglio Illustrativo di Ultiva.

Posologia e modo di somministrazione

Ultiva deve essere somministrato soltanto in strutture dotate di tutti i mezzi necessari per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificamente addestrato all'uso di farmaci anestetici e al riconoscimento e gestione degli effetti indesiderati attesi degli oppiacei potenti, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale addestramento deve includere la gestione di una via aerea pervia e la ventilazione assistita.

L'infusione continua di Ultiva deve essere effettuata mediante un dispositivo di infusione calibrato collegato a un accesso venoso rapido o a un'apposita via per somministrazione endovenosa. Questa via di somministrazione per infusione deve essere connessa il più vicino possibile alla cannula venosa e deve essere preriscaldata, al fine di minimizzare lo spazio morto potenziale (per ulteriori informazioni, vedere Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni e la sezione 6.6 del Foglio Illustrativo, comprese tabelle con esempi di velocità di infusione in base al peso corporeo per aiutare nell'aggiustamento della dose di Ultiva in funzione dell'anestesia richiesta dal paziente).

Ultiva può essere somministrato anche mediante infusione controllata in base a una concentrazione plasmatica obiettivo (target-controlled infusion - TCI) tramite un dispositivo di infusione autorizzato che incorpori il modello farmacocinetico di Minto con covarianze in base all'età e alla massa magra corporea (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

È necessario prestare attenzione affinché non si verifichino ostruzioni o disconnessioni delle vie di somministrazione per infusione e provvedere alla loro adeguata pulizia per eliminare la quantità residua di Ultiva dopo l'uso (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Ultiva deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale o intratecale (vedere Controindicazioni).

Diluizione

Ultiva può essere ulteriormente diluito dopo la ricostituzione. Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni.

Nel caso di infusione controllata manualmente, si raccomanda di diluire Ultiva per ottenere concentrazioni comprese tra 20 e 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e da 20 a 25 microgrammi/ml per la popolazione pediatrica di età pari o superiore a un anno).

La diluizione raccomandata di Ultiva nel caso di TCI è compresa tra 20 e 50 microgrammi/ml.

Anestesia generale

La somministrazione di Ultiva deve essere personalizzata in base alla risposta del paziente.

Adulti

Somministrazione mediante infusione controllata manualmente

La Tabella 1 riassume le velocità iniziali di iniezione/infusione e l'intervallo di dose:

Tabella 1. Guida alla posologia negli adulti

INDICAZIONE	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Intervallo

Induzione di anestesia	1 (in non meno di 30 secondi)	0,5 a 1	--

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati
Ossido nitroso (66 %)	0,5 a 1	0,4	0,1 a 2
Desflurano (dose iniziale 0,5 CAM)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2
Propofol (dose iniziale 100 microgrammi/kg/min)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2

Quando l'iniezione di Ultiva viene somministrata come bolo lento, la somministrazione non dovrà essere effettuata in meno di 30 secondi.

Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanile riduce in modo significativo la quantità di ipnotico necessaria per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, la somministrazione di isoflurano e propofol dovrà essere effettuata come precedentemente raccomandato al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Farmaci concomitanti di questa sezione).

Non sono disponibili dati sulla posologia raccomandata per l'uso concomitante di altri ipnotici diversi da quelli indicati in tabella con remifentanile.

Induzione dell'anestesia: Ultiva dovrà essere somministrato con la dose standard di un farmaco ipnotico come propofol, tiopentone o isoflurano, per l'induzione dell'anestesia. Ultiva può essere somministrato con una velocità di infusione da 0,5 a 1 microgrammo/kg/min, con o senza un bolo iniziale lento di 1 microgrammo/kg somministrato in non meno di 30 secondi. Se deve essere effettuata un'intubazione endotracheale dopo che sono trascorsi più di 8-10 minuti dall'inizio dell'infusione di Ultiva, non è necessario somministrare il bolo iniziale.

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Ultiva dovrà essere ridotta in base alla tecnica anestesiologica, come indicato nella Tabella 1. A causa dell'insorgenza rapida e della breve durata d'azione di Ultiva, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere aggiustata verso l'alto, con incrementi dal 25% al 100%, o verso il basso, con riduzioni dal 25% al 50%, ogni 2-5 minuti fino a raggiungere il livello desiderato di risposta ai recettori μ oppioidi. In risposta a un'anestesia superficiale, possono essere somministrati ogni 2-5 minuti boli lenti supplementari.

Anestesia in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con una via aerea assicurata (es. anestesia con maschera laringea): Può verificarsi depressione respiratoria in pazienti sottoposti ad anestesia con respirazione spontanea e via aerea assicurata. È necessaria particolare attenzione per adattare la dose in base alle esigenze del paziente, potendo essere necessaria ventilazione di supporto. La velocità di infusione iniziale raccomandata per l'analgesia supplementare in pazienti anestetizzati con respirazione spontanea è di 0,04 microgrammi/kg/min, da aggiustare fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. Sono state studiate diverse velocità di infusione comprese tra 0,025 e 0,1 microgrammi/kg/min.

Non è raccomandata la somministrazione in bolo in pazienti sottoposti ad anestesia con respirazione spontanea.

Ultiva non deve essere utilizzato come analgesico in interventi in cui i pazienti rimangono coscienti o non ricevono un supporto alla via aerea durante l'intervento.

Farmaci concomitanti: Il remifentanile riduce le quantità o dosi di farmaci anestetici inalatori, ipnotici e benzodiazepine necessari in anestesia (vedere Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).

Le dosi dei seguenti farmaci utilizzati in anestesia: isoflurano, tiopentone, propofol e temazepam, sono state ridotte fino al 75% quando utilizzati in concomitanza con remifentanile.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: A causa della rapidissima neutralizzazione dell'effetto di Ultiva, entro 5-10 minuti non vi sarà alcuna attività oppiacea residua dopo l'interruzione della somministrazione. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui è previsto dolore postoperatorio, dovranno essere somministrati analgesici prima di interrompere l'infusione di Ultiva. Dovrà essere lasciato un tempo sufficiente affinché l'analgesico a più lunga durata d'azione raggiunga il suo effetto massimo. La scelta dell'analgesico dovrà essere appropriata in base al tipo di intervento chirurgico effettuato e al livello di assistenza postoperatoria.

Nel caso in cui l'effetto dell'analgesico a più lunga durata d'azione non si sia ancora instaurato prima del termine dell'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario continuare la somministrazione di Ultiva per mantenere l'analgesia durante il periodo postoperatorio immediato, fino al raggiungimento del massimo effetto dell'analgesico a più lunga durata.

Nella sezione Uso in Unità di Terapia Intensiva di questa scheda sono riportate le istruzioni su come fornire analgesia e sedazione a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ricoverati in Unità di Terapia Intensiva.

In pazienti con respirazione spontanea, la velocità di infusione di Ultiva dovrà essere inizialmente ridotta a 0,1 microgrammi/kg/min. La velocità di infusione potrà quindi essere aumentata o diminuita di non più di 0,025 microgrammi/kg/min ogni 5 minuti, fino a bilanciare il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente. Ultiva dovrà essere utilizzato esclusivamente in centri adeguatamente attrezzati per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto stretta sorveglianza di personale con formazione specifica nel riconoscimento e gestione degli effetti respiratori degli oppioidi potenti.

Non è raccomandata la somministrazione in bolo di Ultiva per il trattamento del dolore durante il periodo postoperatorio in pazienti con respirazione spontanea.

Somministrazione mediante infusione controllata a obiettivo (TCI)

Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Ultiva TCI deve essere utilizzato in associazione con agenti ipnotici endovenosi o inalatori durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 1). In associazione con questi agenti si può ottenere un'adeguata analgesia per l'induzione dell'anestesia e generalmente è possibile eseguire l'intervento chirurgico con concentrazioni ematiche di remifentanil da 3 a 8 nanogrammi/ml. La dose di Ultiva deve essere aggiustata in base alla risposta individuale di ciascun paziente. In caso di interventi chirurgici in aree particolarmente stimolanti, possono essere necessarie concentrazioni ematiche fino a 15 nanogrammi/ml.

Il remifentanil, somministrato alle dosi indicate in precedenza, riduce in modo significativo la quantità di agente ipnotico necessario per mantenere l'anestesia. Pertanto, si raccomanda di somministrare le quantità indicate in precedenza di isoflurano e propofol per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Tabella 1 e le informazioni relative alla Medicazione concomitante di questa sezione).

Nella Tabella 11 della sezione 6.6. del Foglio Illustrativo è riportata informazione sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte con l'infusione controllata manuale.

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non si raccomanda l'uso di Ultiva mediante TCI per l'anestesia con ventilazione spontanea.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: al termine dell'intervento chirurgico, quando l'infusione mediante TCI viene interrotta o la concentrazione raggiunta viene ridotta, è probabile che compaia una respirazione spontanea nell'intervallo di concentrazioni ematiche di remifentanil da 1 a 2 nanogrammi/ml. Come avviene con l'infusione controllata manuale, deve essere somministrata analgesia postoperatoria con analgesici a durata più prolungata prima del termine dell'intervento chirurgico (vedere le raccomandazioni per l'interruzione nel caso di somministrazione mediante infusione controllata manuale in questa sezione).

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non si raccomanda l'uso di Ultiva mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.

Popolazione pediatrica (da 1 a 12 anni)

Non è stata studiata in dettaglio la somministrazione concomitante di Ultiva con un agente anestetico endovenoso induttore dell'anestesia e pertanto, non se ne raccomanda l'uso. Ultiva TCI non è stato studiato nella popolazione pediatrica e pertanto, non se ne raccomanda la somministrazione mediante TCI in questi pazienti. Si raccomandano le seguenti dosi di Ultiva per il mantenimento dell'anestesia:

Tabella 2. Linee guida posologiche per la popolazione pediatrica (da 1 a 12 anni)

AGENTE ANESTETICO CONCOMITANTE*	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Velocità di mantenimento abituale
Halotano (dose iniziale 0,3 CAM)	1	0,25	0,05 a 1,3
Sevoflurano (dose iniziale 0,3 CAM)	1	0,25	0,05 a 0,9
Isoflurano (dose iniziale 0,5 CAM)	1	0,25	0,06 a 0,9

*somministrato in concomitanza con protossido di azoto/ossigeno in rapporto 2:1

Quando l'iniezione di Ultiva viene somministrata come bolo, l'amministrazione deve essere effettuata per un periodo non inferiore a 30 secondi. L'intervento chirurgico non dovrebbe iniziare prima di almeno 5 minuti dall'inizio della perfusione di Ultiva, qualora non venga contemporaneamente somministrata una dose in bolo. Per la somministrazione concomitante di protossido di azoto (70 %) con Ultiva, le velocità di mantenimento abituali dovrebbero essere comprese tra 0,4 e 3 microgrammi/kg/min; anche se non specificamente studiato, i dati negli adulti suggeriscono che 0,4 microgrammi/kg/min rappresenti una velocità di inizio appropriata. Nei pazienti pediatrici la dose deve essere monitorata e aggiustata in base alla profondità di analgesia ritenuta adeguata per ciascun intervento chirurgico.

Farmaci concomitanti: alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico necessaria per il mantenimento dell'anestesia. Di conseguenza, isoflurano, alogeno e sevoflurano dovrebbero essere somministrati come indicato nella tabella, al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati sull'uso concomitante di remifentanil con altri agenti ipnotici diversi da quelli indicati in tabella che permettano di formulare raccomandazioni posologiche (vedere Adulti - Farmaci concomitanti di questa sezione).

Raccomandazioni per la gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio immediato

Stabilire un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di Ultiva: a causa della rapidissima cessazione dell'effetto di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui ci si aspetta dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima dell'interruzione di Ultiva. Deve essere consentito un tempo sufficiente affinché si raggiunga l'effetto terapeutico dell'analgesico a durata d'azione più prolungata. La scelta, la dose e il momento della somministrazione del/dei farmaco/i devono essere pianificati in anticipo e adattati individualmente in base sia all'intervento chirurgico previsto sia al livello di assistenza postoperatoria previsto (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Neonati/lattanti (di età inferiore a 1 anno)

L'esperienza clinica con remifentanil nei neonati e nei lattanti (bambini di età inferiore a 1 anno) è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo). Il profilo farmacocinetico del remifentanil nei neonati/lattanti (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello osservato negli adulti, previa correzione per le differenze di peso corporeo (vedere sezione 5.2 del Foglio Illustrativo). Tuttavia, poiché non sono disponibili dati clinici sufficienti, non si raccomanda la somministrazione di Ultiva in questo gruppo di età.

Uso nell'Anestesia Totale Endovenosa (TIVA): l'esperienza clinica con remifentanil nell'anestesia totale endovenosa nei lattanti è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo); tuttavia, non sono disponibili dati clinici sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche.

Anestesia cardiaca

Somministrazione mediante infusione controllata manualmente

Tabella 3. Linee guida posologiche per l'anestesia cardiaca

INDICAZIONE	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Velocità di infusione abituale
Intubazione	Non raccomandata	1	--

Mantenimento dell'anestesia

? Isoflurano (dose iniziale 0,4 CAM)	0,5 a 1	1	0,003 a 4
? Propofol (dose iniziale 50 microgrammi/kg/min)	0,5 a 1	1	0,01 a 4,3

Continuazione dell'analgesia postoperatoria prima dell'estubazione	Non raccomandata	1	0 a 1

Periodo di induzione dell'anestesia: Dopo la somministrazione dell'ipnotico per ottenere la perdita di coscienza, Ultiva deve essere somministrato con una velocità di infusione iniziale di 1 microgrammo/kg/min. Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca non è raccomandato l'uso di boli endovenosi di Ultiva durante l'induzione. L'intubazione endotracheale non deve essere effettuata prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione.

Periodo di mantenimento dell'anestesia: Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Ultiva deve essere aggiustata in base alle esigenze del paziente. Se necessario, possono essere somministrate anche dosi supplementari come bolo lento. Ai pazienti cardiaci ad alto rischio, come quelli con scarsa funzione ventricolare o che devono sottoporsi a chirurgia valvolare, deve essere somministrato un bolo massimo di 0,5 microgrammi/kg. Queste raccomandazioni posologiche valgono anche durante l'anastomosi di bypass cardiopolmonare ipotermica (vedere sezione 5.2 della Scheda Tecnica).

Terapia concomitante: Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanilo riduce in modo significativo la quantità di farmaco ipnotico necessaria per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati alle dosi precedentemente indicate per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati sufficienti per fornire raccomandazioni posologiche riguardo all'uso contemporaneo di remifentanilo e altri ipnotici diversi da quelli indicati in tabella (vedere - Adulti - Terapia concomitante di questa sezione).

Raccomandazioni per la gestione postoperatoria dei pazienti

Continuazione della somministrazione di Ultiva nel postoperatorio per ottenere analgesia prima dell'estubazione: Si raccomanda che l'infusione di Ultiva prosegua alla velocità intraoperatoria finale durante il trasferimento del paziente alla sala di risveglio postoperatorio. Dopo l'arrivo in tale reparto, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere attentamente monitorato e la velocità di infusione di Ultiva deve essere aggiustata in base alle esigenze del paziente (vedere il paragrafo Uso in Unità di Terapia Intensiva di questa sezione per ulteriori informazioni sulla gestione dei pazienti in Unità di Terapia Intensiva).

Instaurazione di analgesia alternativa prima dell'interruzione di Ultiva: A causa della rapidissima eliminazione dell'effetto di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione. Prima di interrompere Ultiva, al paziente devono essere somministrati analgesici e sedativi alternativi con sufficiente anticipo per consentire l'instaurazione degli effetti terapeutici di tali agenti. Si raccomanda pertanto che la scelta, la dose e il momento della somministrazione del farmaco(i) siano pianificati prima della dismissione dal ventilatore.

Raccomandazioni per l'interruzione di Ultiva: A causa della rapidissima eliminazione dell'effetto di Ultiva, sono stati segnalati casi di ipertensione, tremori e dolore in pazienti dopo chirurgia cardiaca immediatamente dopo l'interruzione di Ultiva (vedere sezione 4 Possibili effetti indesiderati del foglietto illustrativo). Per minimizzare il rischio di comparsa di tali effetti, deve essere instaurata un'adeguata analgesia alternativa (come indicato in precedenza) prima dell'interruzione dell'infusione di Ultiva. La velocità di infusione deve essere ridotta a intervalli di almeno 10 minuti di quantità pari a circa il 25%, fino all'interruzione completa dell'infusione di Ultiva.

Durante la dismissione dal ventilatore non deve essere aumentata l'infusione di Ultiva; si devono effettuare solo riduzioni, eventualmente integrate con la somministrazione di analgesici alternativi. Eventuali alterazioni emodinamiche come ipertensione e tachicardia devono essere trattate, se necessario, con agenti alternativi.

Quando vengono somministrati altri oppioidi come parte del regime di transizione a un'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Deve essere valutato il beneficio di ottenere un'adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria dovuta a questi farmaci.

Somministrazione mediante infusione mirata a concentrazione obiettivo (TCI)

Induzione e mantenimento dell'anestesia: Ultiva TCI deve essere utilizzato in associazione con un agente ipnotico somministrato per via endovenosa o inalatoria durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 3). In associazione con questi agenti, generalmente si raggiunge un livello di analgesia adeguato per chirurgia cardiaca all'estremo superiore dell'intervallo delle concentrazioni ematiche di remifentanilo proposte per procedure di chirurgia generale. Dopo la titolazione del remifentanilo in base alla risposta individuale del paziente, in studi clinici sono state utilizzate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml. Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanilo riduce in modo significativo la quantità di agente ipnotico necessaria per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come indicato in precedenza per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Tabella 3 e Terapia concomitante di questa sezione).

Nella Tabella 11 della sezione 6.6 della Scheda Tecnica vengono fornite le concentrazioni ematiche di remifentanilo raggiunte mediante infusioni controllate manualmente, a scopo informativo.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: al termine dell'intervento, quando si interrompe l'infusione mediante TCI o si riduce la concentrazione raggiunta, è probabile che compaia una respirazione spontanea nell'intervallo di concentrazioni di remifentanilo di circa 2 nanogrammi/ml. Come nel caso dell'infusione controllata manualmente, deve essere somministrata analgesia postoperatoria con analgesici a durata d'azione più lunga prima del termine dell'intervento (vedere le raccomandazioni per l'interruzione nel caso di somministrazione mediante infusione controllata manualmente in questa sezione).

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non si raccomanda l'uso di Ultiva mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.

Pazienti pediatrici (1-12 anni di età)

Non ci sono dati sufficienti per formulare una raccomandazione posologica per l'uso durante chirurgia cardiaca.

Uso in Unità di Terapia Intensiva

Adulti

Ultiva può essere utilizzato per fornire analgesia a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ricoverati in Unità di Terapia Intensiva. Devono essere somministrati agenti sedativi quando necessario.

L'efficacia e la sicurezza di Ultiva in pazienti in Unità di Terapia Intensiva sottoposti a ventilazione meccanica sono state dimostrate in studi clinici ben controllati della durata massima di tre giorni (vedere Pazienti con insufficienza renale in Unità di Terapia Intensiva in questa sezione e sezione 5.2 della Scheda Tecnica). Pertanto, non si raccomanda l'uso di Ultiva per un trattamento superiore a 3 giorni.

L'uso di Ultiva mediante TCI non è stato studiato in pazienti in Unità di Terapia Intensiva e pertanto non è raccomandato in questi pazienti.

Negli adulti, si raccomanda di iniziare la somministrazione di Ultiva con una velocità di infusione di 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) fino a 0,15 microgrammi/kg/min (9 microgrammi/kg/h). La velocità di infusione deve essere aggiustata con incrementi di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h) fino al raggiungimento del livello desiderato di analgesia. Tra un aggiustamento e l'altro deve essere previsto un intervallo di almeno 5 minuti. Il paziente deve essere valutato regolarmente e la velocità di infusione di Ultiva deve essere aggiustata in base alle esigenze. Se si raggiunge una velocità di infusione di 0,2 microgrammi/kg/min (12 microgrammi/kg/h) e si richiede sedazione, si raccomanda di iniziare la somministrazione con un adeguato farmaco sedativo (vedere informazioni riportate di seguito). La dose del sedativo deve essere aggiustata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Possono essere effettuati ulteriori incrementi, dell'ordine di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h), nella velocità di infusione di Ultiva, se necessaria un'analgesia aggiuntiva.

La Tabella 4 riassume le velocità di infusione iniziali e gli intervalli di dose abituali per fornire analgesia ai pazienti.

Tabella 4 Linee guida posologiche di Ultiva nelle Unità di Terapia Intensiva

PERFUSIONE CONTINUA

Microgrammi/kg/min (microgrammi/kg/h)

Velocità iniziale

Intervallo

0,1 (6) a 0,15 (9)

0,006 (0,38) a 0,74 (44,6)

In terapia intensiva non si raccomanda la somministrazione di Ultiva in bolo.

L'uso di Ultiva ridurrà la dose necessaria di qualsiasi farmaco sedativo somministrato in associazione. Nella Tabella 5 vengono indicati i dosaggi iniziali abituali per i farmaci sedativi, qualora la loro somministrazione sia necessaria.

Tabella 5 Dosaggio iniziale raccomandato per farmaci sedativi, qualora necessari:

Farmaci sedativi

In bolo (mg/kg)

Infusione (mg/kg/h)

Propofol

Midazolam

Fino a 0,5

Fino a 0,03

0,5

0,03

Per consentire un aggiustamento separato delle dosi dei diversi farmaci, i sedativi non devono essere preparati come una miscela nella stessa sacca per infusione.

Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti: Può essere necessario aumentare la velocità di infusione di Ultiva già in atto per fornire un’analgesia supplementare a pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti e/o dolorose, come aspirazione endotracheale, medicazioni e fisioterapia. Si raccomanda che, per almeno 5 minuti prima dell’inizio della procedura stimolante, venga mantenuta una velocità di infusione di Ultiva di almeno 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h). La dose può essere aggiustata successivamente ogni 2-5 minuti in incrementi del 25%-50%, anticipando o in risposta a richieste di analgesia aggiuntiva. Durante le procedure stimolanti è stata impiegata una velocità media di infusione di 0,25 microgrammi/kg/min (15 microgrammi/kg/h), con un valore massimo di 0,74 microgrammi/kg/min (45 microgrammi/kg/h) per fornire analgesia aggiuntiva.

Stabilire un’analgesia alternativa prima dell’interruzione di Ultiva: A causa dell’azione estremamente rapida di Ultiva, non rimane attività oppioide residua 5-10 minuti dopo l’interruzione dell’infusione, indipendentemente dalla durata della somministrazione. Dopo la somministrazione di Ultiva, si deve considerare la possibile comparsa di tolleranza, iperalgesia e variazioni emodinamiche associate, specialmente quando utilizzato in unità di terapia intensiva (vedi sezione 4.4 Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). Pertanto, prima di interrompere l’infusione di Ultiva, ai pazienti devono essere somministrati analgesici e sedativi alternativi per prevenire iperalgesia e variazioni emodinamiche. Tali farmaci devono essere somministrati con sufficiente anticipo per permettere l’instaurazione degli effetti terapeutici. Tra le opzioni analgesiche disponibili vi sono farmaci analgesici a lunga durata d’azione somministrati per via orale, endovenosa o regionale, controllati da infermieri o dal paziente stesso. Queste tecniche devono essere sempre adattate alle esigenze individuali del paziente man mano che si riduce l’infusione di Ultiva. Si raccomanda che la scelta, la dose e il momento della somministrazione del farmaco(i) siano pianificati prima dell’interruzione di Ultiva.

È possibile che si sviluppi tolleranza nel tempo durante la somministrazione prolungata di agonisti dei recettori ?-oppioidi.

Raccomandazioni per l’estubazione e l’interruzione dell’infusione di Ultiva: Per garantire un’uscita graduale dal regime terapeutico con Ultiva, si raccomanda che la velocità di infusione di Ultiva sia ridotta gradualmente fino a 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) entro un periodo massimo di 1 ora prima dell’estubazione.

Dopo l’estubazione, la velocità di infusione dovrà essere ridotta del 25% a intervalli di almeno 10 minuti, fino all’interruzione completa dell’infusione. Durante il distacco dal ventilatore, non si deve aumentare l’infusione di Ultiva e si possono effettuare solo riduzioni della dose, integrando se necessario con analgesici alternativi.

Dopo l’interruzione dell’infusione di Ultiva, il catetere endovenoso deve essere sciacquato o rimosso per evitare una successiva somministrazione accidentale del farmaco.

Quando si somministrano farmaci oppioidi come parte del regime di transizione a un’analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di un’adeguata analgesia deve sempre essere bilanciato rispetto al rischio potenziale di depressione respiratoria dopo la somministrazione di questi agenti.

Pazienti pediatrici in unità di terapia intensiva

Non sono disponibili dati sull’uso nella popolazione pediatrica.

Pazienti con insufficienza renale in unità di terapia intensiva

Non è necessario alcun aggiustamento delle dosi raccomandate in precedenza quando si somministra Ultiva a pazienti con insufficienza renale, compresi quelli sottoposti a dialisi; tuttavia, il clearance del metabolita acido carbossilico è ridotto nei pazienti con insufficienza renale (vedi sezione 5.2 del Foglio Illustrativo).

Popolazioni speciali

Pazienti anziani (oltre i 65 anni)

Anestesia generale: La dose iniziale di remifentanil somministrata ai pazienti di età superiore ai 65 anni dovrà essere la metà di quella raccomandata per gli adulti, e successivamente aggiustata in base alle esigenze individuali del paziente, poiché in questa popolazione è stata osservata un’aumentata sensibilità agli effetti farmacologici di remifentanil. Questo aggiustamento della dose si applica a tutte le fasi dell’anestesia, comprese induzione, mantenimento e analgesia postoperatoria immediata.

A causa dell’aumentata sensibilità dei pazienti anziani a Ultiva, la concentrazione iniziale da raggiungere quando si somministra Ultiva mediante TCI in questa popolazione deve essere compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml, con successiva titolazione in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è necessaria una riduzione della dose iniziale (vedi sezione Anestesia cardiaca).

Terapia intensiva: Non è necessaria una riduzione della dose iniziale (vedi Uso in unità di terapia intensiva in questa sezione).

Pazienti obesi

Si raccomanda che la posologia di Ultiva somministrata mediante infusione controllata manualmente nei pazienti obesi sia ridotta e basata sul peso corporeo ideale, poiché il clearance e il volume di distribuzione di remifentanil si correlano meglio con il peso corporeo ideale che con il peso corporeo reale.

Nel calcolo della massa magra corporea utilizzato nel modello Minto, la massa magra corporea potrebbe essere sottostimata nei pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (IMC) superiore a 35 kg/m² e nei pazienti di sesso maschile con IMC superiore a 40 kg/m². Per evitare una sottodosatura in questi pazienti, si raccomanda una titolazione accurata del remifentanil somministrato mediante TCI in base alla risposta individuale di ciascun paziente.

Insufficienza renale

Sulla base degli studi effettuati finora, non è necessario aggiustare la dose nei pazienti con alterata funzionalità renale, compresi quelli in terapia intensiva.

Insufficienza epatica

Gli studi effettuati con un numero limitato di pazienti con alterata funzionalità epatica non giustificano raccomandazioni particolari per la posologia. Tuttavia, i pazienti con grave insufficienza epatica potrebbero essere leggermente più sensibili agli effetti depressivi respiratori di remifentanil (vedi Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). Questi pazienti dovranno essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil dovrà essere aggiustata in base alle esigenze individuali.

Neurochirurgia

L’esperienza clinica limitata con pazienti sottoposti a interventi neurochirurgici ha dimostrato che non sono necessarie raccomandazioni posologiche speciali.

Pazienti dei gruppi III/IV della classificazione ASA

Anestesia generale: Poiché ci si aspetta che gli effetti emodinamici degli oppioidi potenti siano più marcati nei pazienti dei gruppi III/IV della classificazione ASA, si dovrà prestare particolare cautela quando si somministra Ultiva a questi pazienti. Si raccomanda pertanto di ridurre la dose iniziale e di effettuare un aggiustamento successivo. Non sono disponibili dati sufficienti nella popolazione pediatrica per stabilire raccomandazioni posologiche.

Nel caso di somministrazione mediante TCI, si dovrà utilizzare una concentrazione iniziale più bassa, compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml nei pazienti appartenenti ai gruppi III e IV della classificazione ASA, con successiva titolazione in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedi sezione Anestesia cardiaca).

Controindicazioni

Poiché nella composizione di Ultiva è presente glicina, è controindicata la somministrazione di Ultiva per via epidurale e intratecale (vedi sezione 5.3 del Foglio Illustrativo).

Ultiva è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo, ad altri analoghi del fentanil o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione 6.1 del Foglio Illustrativo.

È controindicato l’uso di Ultiva come unico medicinale per l’induzione dell’anestesia.

Avvertenze e precauzioni particolari di impiego

Ultiva deve essere somministrato esclusivamente in un centro adeguatamente attrezzato per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificamente addestrato all’uso di farmaci anestetici e al riconoscimento e gestione delle reazioni avverse attese degli oppioidi potenti, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale formazione deve includere l’instaurazione e il mantenimento di una via aerea e di ventilazione assistita. Non si raccomanda l’uso di Ultiva in pazienti con ventilazione meccanica ricoverati in unità di terapia intensiva per trattamenti di durata superiore a 3 giorni.

Pazienti con ipersensibilità nota ad altre classi di oppioidi possono presentare una reazione di ipersensibilità dopo la somministrazione di Ultiva. Si deve prestare cautela prima di utilizzare Ultiva in questi pazienti (vedi Controindicazioni).

Rapida neutralizzazione dell'azione/Transizione a un'analgesia alternativa

A causa della molto rapida neutralizzazione dell'azione di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione di Ultiva. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui ci si aspetta dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima di interrompere l'infusione di Ultiva. Quando si utilizza in Unità di Terapia Intensiva (vedere sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione), si deve tenere in considerazione la possibilità di sviluppo di tolleranza, iperalgesia e alterazioni emodinamiche associate. Prima di interrompere il trattamento con Ultiva, ai pazienti devono essere somministrati analgesici e sedativi alternativi. Si dovrà attendere un tempo sufficiente per raggiungere l'effetto terapeutico dell'analgesico a durata d'azione più prolungata. La scelta, il dosaggio e il momento della somministrazione dell'agente (o degli agenti) devono essere pianificati in anticipo e adattati individualmente in base sia al tipo di intervento chirurgico previsto che al livello di assistenza postoperatoria previsto. Quando si somministrano altri oppioidi come parte del regime di transizione all'analgesia alternativa, si dovrà valutare il beneficio di un'adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria indotta da questi farmaci.

Rischio dovuto all'uso concomitante di farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati

L'uso concomitante di Ultiva e farmaci sedativi, come benzodiazepine o altri farmaci correlati, può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di questi farmaci deve essere riservata ai pazienti per i quali non esistono alternative terapeutiche. Se si decide di prescrivere Ultiva in associazione con questi farmaci, si dovrà utilizzare la dose efficace più bassa possibile e per il minor tempo necessario.

I pazienti devono essere monitorati attentamente per rilevare segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tal riguardo, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e i loro caregiver affinché siano vigili rispetto a tali sintomi (vedere Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).

Interruzione del trattamento e sindrome da astinenza

La somministrazione ripetuta a intervalli brevi per periodi prolungati può portare allo sviluppo della sindrome da astinenza dopo l'interruzione del trattamento. Dopo la sospensione del trattamento con remifentanil, sono stati riportati raramente sintomi come tachicardia, ipertensione e agitazione, in particolare in seguito a una sospensione brusca dopo una somministrazione prolungata superiore a 3 giorni. Quando tali sintomi si manifestano, la reintroduzione graduale e la riduzione lenta dell'infusione si sono dimostrate benefiche. Non si raccomanda l'uso di Ultiva in pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica per un trattamento di durata superiore a 3 giorni.

Rigidità muscolare – Prevenzione e gestione

Alle dosi raccomandate, può verificarsi rigidità muscolare. Come con altri oppioidi, l'incidenza di rigidità muscolare è correlata alla dose e alla velocità di somministrazione. Pertanto, le iniezioni in bolo lente devono essere somministrate in non meno di 30 secondi.

La rigidità muscolare indotta da remifentanil deve essere trattata nel contesto delle condizioni cliniche del paziente con misure di supporto adeguate. La rigidità eccessiva che si manifesta durante l'induzione dell'anestesia deve essere trattata somministrando un farmaco bloccante neuromuscolare e/o ipnotici aggiuntivi. La rigidità muscolare osservata durante l'uso di remifentanil come analgesico può essere trattata interrompendo o riducendo la velocità di somministrazione di remifentanil. La risoluzione della rigidità muscolare dopo l'interruzione dell'infusione di remifentanil avviene entro pochi minuti. In alternativa, può essere somministrato un antagonista oppioide, tuttavia ciò può annullare o attenuare l'effetto analgesico di remifentanil.

Depressione respiratoria – Prevenzione e gestione

Come con tutti gli oppioidi potenti, un'analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria. Di conseguenza, remifentanil deve essere utilizzato solo in aree dotate di strutture per il monitoraggio e il trattamento della depressione respiratoria. Si deve prestare particolare attenzione nei pazienti con disfunzione respiratoria. L'insorgenza di depressione respiratoria deve essere trattata adeguatamente, anche riducendo fino al 50% la velocità di infusione o interrompendo temporaneamente l'infusione. A differenza di altri analoghi del fentanil, remifentanil non ha mostrato di causare depressione respiratoria ricorrente, anche dopo somministrazione prolungata. Tuttavia, poiché molti sono i fattori che possono influenzare il recupero postoperatorio, è importante assicurarsi che il paziente raggiunga uno stato di coscienza completo e una ventilazione spontanea adeguata prima di lasciare l'area di recupero.

Effetti cardiovascolari

Il rischio di insorgenza di effetti cardiovascolari come ipotensione e bradicardia, che molto raramente portano ad asistolia/arresto cardiaco (vedere sezione 4 del foglio illustrativo e Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione), può essere ridotto rallentando la velocità di infusione di Ultiva o le dosi di anestetici somministrati in concomitanza, oppure mediante somministrazione endovenosa di fluidi, farmaci vasopressori o anticolinergici, a seconda delle necessità.

I pazienti debilitati, ipovolemici, ipotensivi e gli anziani possono essere più sensibili agli effetti cardiovascolari di remifentanil.

Somministrazione accidentale

Nello spazio mortuo della linea di somministrazione endovenosa e/o nel catetere può rimanere una quantità sufficiente di Ultiva da causare depressione respiratoria, apnea e/o rigidità muscolare se la linea viene lavata con fluidi endovenosi o altri farmaci. Questo può essere evitato somministrando Ultiva attraverso una linea endovenosa rapida o una linea dedicata, che verrà rimossa al termine della somministrazione di Ultiva.

Neonati/lattanti

I dati disponibili sull'uso in neonati/lattanti con età inferiore a 1 anno sono limitati (vedere Posologia e metodo di somministrazione – Neonati/lattanti (età inferiore a 1 anno) e sezione 5.1 del Foglio Illustrativo).

Tolleranza e disturbo da uso di oppioidi (abuso e dipendenza)

La somministrazione ripetuta di oppioidi può indurre tolleranza, dipendenza fisica e psicologica e disturbo da uso di oppioidi (DUS). L'abuso o l'uso improprio intenzionale di oppioidi può causare sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare DUS è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli) di disturbi da uso di sostanze (incluso disturbo da uso di alcol), nei fumatori o nei pazienti con anamnesi personale di altri disturbi psichiatrici (es. depressione maggiore, ansia o disturbi di personalità).

Ultiva contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino; ciò significa che è essenzialmente “privo di sodio”.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Il remifentanil non viene metabolizzato dalla colinesterasi plasmatica, pertanto non si prevedono interazioni con farmaci metabolizzati da questo enzima.

Come con altri farmaci oppioidi, il remifentanil, somministrato mediante infusione controllata manualmente o mediante TCI, riduce le dosi di anestetici per via inalatoria o endovenosa e di benzodiazepine necessarie in anestesia (vedere Posologia e metodo di somministrazione). Se non si riducono le dosi dei farmaci depressori del SNC somministrati in concomitanza, i pazienti possono manifestare un aumento dell'incidenza di reazioni avverse associate all'uso di questi farmaci.

Farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati: l'uso concomitante di oppioidi con farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte, a causa della somma dell'effetto depressivo sul SNC. La dose e la durata del trattamento concomitante di Ultiva con questi farmaci devono essere limitate (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). L'uso concomitante di oppioidi e gabapeninoidi (gabapentina e pregabalina) aumenta il rischio di sovradosaggio da oppioidi, depressione respiratoria e morte.

La somministrazione concomitante di remifentanil con un farmaco serotoninergico, ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) può aumentare il rischio di una malattia potenzialmente letale denominata sindrome serotoninergica. Si deve prestare cautela quando si somministrano IMAO in concomitanza. Il trattamento con IMAO irreversibili deve essere interrotto almeno 2 settimane prima di utilizzare remifentanil.

Gli effetti cardiovascolari di Ultiva (ipotensione e bradicardia – vedere sezione 4 del foglio illustrativo e Avvertenze e precauzioni particolari di impiego) possono essere aggravati in pazienti che ricevono trattamenti concomitanti con farmaci depressori del sistema cardiaco, come beta-bloccanti e bloccanti dei canali del calcio.

Dopo la somministrazione di Ultiva, si raccomanda di evitare il consumo di bevande alcoliche.

Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Non esistono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. Ultiva deve essere utilizzato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.

Allattamento

Non è noto se remifentanil sia escreto nel latte materno. Tuttavia, poiché gli analoghi del fentanil vengono escreti nel latte materno e poiché è stata rilevata la presenza di materiale correlato al remifentanil nel latte di ratto dopo somministrazione di remifentanil, si consiglierà alle madri in allattamento di interrompere l'allattamento per le 24 ore successive alla somministrazione di remifentanil.

Parto e puerperio

Il numero di dati disponibili non è sufficiente per raccomandare l'uso di remifentanil durante il parto o il taglio cesareo. Si sa che remifentanil attraversa la barriera placentaria e che gli analoghi del fentanil possono causare depressione respiratoria nel neonato. Se comunque si somministra remifentanil, si dovrà monitorare attentamente la paziente e il neonato per segni di sedazione eccessiva o depressione respiratoria (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Sovradosaggio

Come con tutti i potenti analgesici oppioidi, un sovradosaggio si manifesterebbe con un aumento degli effetti farmacologicamente prevedibili di remifentanil. A causa della breve durata d'azione di Ultiva, il potenziale di effetti dannosi dovuti a un sovradosaggio è limitato al periodo immediatamente successivo alla somministrazione. La risposta all'interruzione della somministrazione del farmaco è rapida, con ritorno allo stato basale entro 10 minuti.

In caso di sovradosaggio o sospetto di sovradosaggio, procedere come segue: interrompere la somministrazione di Ultiva, mantenere una via aerea pervia, iniziare ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere adeguatamente la funzione cardiovascolare. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, potrebbe essere necessario un bloccante neuromuscolare per facilitare la ventilazione assistita o controllata. Per il trattamento dell'ipotensione possono essere utilizzati fluidi endovenosi, farmaci vasopressori e altre misure di supporto.

Può essere somministrato per via endovenosa un antagonista oppioide come la naloxone come antidoto specifico per trattare la grave depressione respiratoria e la rigidità muscolare. È improbabile che la durata della depressione respiratoria dopo un sovradosaggio con Ultiva superi l'azione dell'antagonista oppioide.

Incompatibilità

Ultiva deve essere ricostituito e diluito solo con le soluzioni per infusione raccomandate (vedere Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni).

Ultiva non deve essere ricostituito, diluito o mescolato con soluzione iniettabile di Ringer lattato o con soluzione iniettabile di Ringer lattato e glucosio al 5%.

Non deve essere mescolato con propofol nella stessa sacca di infusione prima della somministrazione.

Non si raccomanda di somministrare Ultiva attraverso la stessa via endovenosa utilizzata per sangue/sera/plasma, poiché la presenza di esterasi non specifiche nei prodotti ematici può causare l'idrolisi di remifentanil, portando alla formazione del suo metabolita inattivo.

Ultiva non deve essere mescolato con altri farmaci prima della somministrazione.

Periodo di validità

Flaconcini:

Flaconcini da 1 mg: 18 mesi

Flaconcini da 2 mg: 2 anni

Flaconcini da 5 mg: 3 anni

Soluzione ricostituita:

È stata dimostrata la stabilità chimica e fisica della soluzione ricostituita per un periodo di utilizzo di 24 ore a 25°C. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione della soluzione ricostituita prima dell'uso sono di responsabilità di chi la prepara e normalmente non devono superare le 24 ore a 2-8°C, a meno che la ricostituzione non sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.

Soluzione diluita:

Tutte le soluzioni diluite di Ultiva soluzione iniettabile e per infusione devono essere utilizzate immediatamente. Ogni soluzione diluita non utilizzata deve essere eliminata.

Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni

Per preparare la somministrazione endovenosa di Ultiva, si aggiungeranno a seconda delle esigenze 1, 2 o 5 ml di diluente, al fine di ottenere una soluzione ricostituita con una concentrazione di 1 mg/ml di remifentanil. La soluzione ricostituita è trasparente, incolore e praticamente priva di particelle. Dopo la ricostituzione, ispezionare visivamente il prodotto (se il contenitore lo permette) per verificare la presenza di particelle, alterazioni del colore o danni al contenitore. Eliminare qualsiasi soluzione in cui si osservino tali difetti. Il prodotto ricostituito è per uso singolo. L'eliminazione del medicinale non utilizzato e di tutti i materiali che sono entrati in contatto con esso deve essere effettuata secondo la normativa locale.

Ultiva non deve essere somministrato mediante infusione controllata manualmente senza essere ulteriormente diluito fino a concentrazioni comprese tra 20 e 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata negli adulti e 20-25 microgrammi/ml nei bambini di età pari o superiore a 1 anno).

Ultiva non deve essere somministrato mediante TCI senza essere stato preventivamente diluito (la diluizione raccomandata per la somministrazione mediante TCI è compresa tra 20 e 50 microgrammi/ml).

La diluizione dipende dalle capacità tecniche del dispositivo per infusione e dai fabbisogni previsti del paziente.

La diluizione deve essere effettuata con uno dei seguenti fluidi per somministrazione endovenosa:

-	Acqua per preparazioni iniettabili
-	Soluzione iniettabile di glucosio al 5 %
-	Soluzione iniettabile di glucosio al 5 % e cloruro di sodio allo 0,9 %
-	Soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9 %
-	Soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,45 %.

Dopo la diluizione, ispezionare visivamente il prodotto per accertarsi che sia trasparente, incolore, praticamente privo di particelle e che il contenitore non sia danneggiato. Scartare qualsiasi soluzione in cui vengano osservati tali difetti.

Ultiva è compatibile con i seguenti fluidi per somministrazione endovenosa quando somministrato in un catetere endovenoso di:

-	Soluzione iniettabile Ringer lattato
-	Soluzione iniettabile Ringer lattato e glucosio al 5 %

Ultiva ha dimostrato di essere compatibile con il propofol quando somministrato in un catetere endovenoso.