Ультива 1 мг порошок для концентрата для инъекций и для инфузий: подробная информация

Инструкция: Информация для пациента

Введение

Инструкция: информация для пациента

Ультива 1 мг порошок для концентрата для инъекций и для инфузий

Ремифентанил

Внимательно прочитайте всю инструкцию перед началом применения этого лекарственного препарата, поскольку в ней содержится важная для вас информация.

Сохраняйте данную инструкцию, поскольку может потребоваться повторное ознакомление с ней.
При возникновении вопросов проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом.
Если у вас возникнут побочные эффекты, обратитесь к врачу или фармацевту, даже если это побочные эффекты, не указанные в данной инструкции. См. раздел 4.

Содержание инструкции

Что такое Ультива и для чего он применяется
Что вам необходимо знать перед применением Ультивы
Как применять Ультиву
Возможные побочные эффекты
Условия хранения Ультивы
Содержимое упаковки и другая информация

1. Что такое Ультива и для чего он применяется

Ультива содержит действующее вещество — ремифентанил. Он относится к группе лекарственных средств, называемых опиоидами, которые используются для облегчения боли. Ультива отличается от других препаратов этой группы очень быстрым началом действия и очень короткой продолжительностью эффекта.

Ультива применяется для:

купирования боли до и во время операции
купирования боли во время контролируемой механической вентиляции легких в отделении интенсивной терапии (у пациентов в возрасте 18 лет и старше).

2. Что Вам необходимо знать перед применением Ультивы

Не применяйте Ультиву

если у Вас аллергия на ремифентанил или на любой другой компонент этого лекарственного средства (указаны в разделе 6);
если у Вас аллергия на аналоги фентанила (обезболивающие препараты, схожие с фентанилом, относящиеся к классу лекарственных средств, известных как опиоиды);
для введения в спинномозговой канал;
в качестве единственного препарата для индукции анестезии.

? Если Вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к Вам, проконсультуйтесь с врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как Вам будут вводить Ультиву.

Особую осторожность при применении Ультивы следует соблюдать, если:

у Вас аллергия на другие опиоидные препараты, такие как морфин или кодеин;
у Вас имеются заболевания лёгких (может повышаться чувствительность к затруднённому дыханию);
Вам больше 65 лет, Вы ослаблены или у Вас пониженный объём крови и/или артериальное давление (повышенная чувствительность к нарушениям сердечной деятельности).

? Если Вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к Вам, проконсультуйтесь с врачом или медсестрой перед введением Ультивы.

Проконсультируйтесь с врачом перед началом применения ремифентанила, если:

у Вас или у кого-либо из членов Вашей семьи в анамнезе имелось злоупотребление алкоголем, рецептурными препаратами или незаконными наркотиками («зависимость»);
Вы курите;
у Вас в анамнезе были расстройства психического состояния (депрессия, тревожность, расстройство личности) или Вы лечились у психиатра по поводу других психических заболеваний.

Данный препарат содержит ремифентанил, который является опиоидом. Повторное применение опиоидов может привести к снижению эффективности препарата (привыкание к его действию). Также возможно развитие зависимости и злоупотребления, что в свою очередь может привести к потенциально смертельной передозировке. Если Вы обеспокоены возможностью развития зависимости от Ультивы, важно проконсультироваться с врачом.

Иногда после резкой отмены препарата отмечались симптомы абстиненции (например, учащённое сердцебиение, артериальная гипертензия, возбуждение), особенно при применении препарата более 3 дней (см. также раздел 4. Возможные побочные эффекты). При появлении этих симптомов врач может возобновить лечение и постепенно снизить дозу.

Применение Ультивы с другими лекарственными средствами

Сообщите врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или возможно начнёте принимать какие-либо другие препараты. Это включает лекарства на растительной основе и другие препараты, приобретённые без рецепта. В особенности сообщите врачу или фармацевту, если Вы принимаете:

препараты для лечения заболеваний сердца или артериального давления, такие как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов;
препараты для лечения депрессии, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Одновременное применение этих препаратов с Ультивой не рекомендуется, поскольку может увеличить риск серотонинового синдрома — потенциально смертельного состояния.

Одновременное применение Ультивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие схожие препараты, повышает риск сонливости, затруднённого дыхания (респираторной депрессии), комы и может угрожать жизни пациента. По этой причине одновременное применение этих препаратов следует рассматривать только в случае, если другие варианты лечения невозможны. Одновременное применение опиоидов и других препаратов, используемых для лечения эпилепсии, нейропатической боли или тревожности (габапентин и прегабалин), повышает риск передозировки опиоидами и респираторной депрессии и может быть потенциально смертельным.

Однако, если Ваш врач назначил Вам Ультиву одновременно с седативными препаратами, он должен ограничить дозу и продолжительность лечения.

Сообщите врачу обо всех седативных препаратах, которые Вы принимаете, и строго следуйте рекомендациям по дозировке, данным врачом. Будет полезно проинформировать близкого родственника или друга о вышеуказанных признаках и симптомах. Обратитесь к врачу, если у Вас появятся такие симптомы.

Применение Ультивы и алкоголь

После введения Ультивы Вам нельзя употреблять алкоголь до полного восстановления.

Беременность и лактация

Если Вы беременны или кормите грудью, считаете, что можете быть беременны, или планируете беременность, проконсультируйтесь с врачом перед применением этого препарата.

Врач оценит пользу для Вас и возможный риск для Вашего ребёнка от применения этого препарата во время беременности.

Если Вы получаете этот препарат во время родов или непосредственно перед родами, это может повлиять на дыхание Вашего ребёнка. За Вами и Вашим ребёнком будут наблюдать на предмет признаков чрезмерной сонливости или затруднённого дыхания.

Вы должны прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения этого препарата. Если Вы сцеживаете грудное молоко в этот период, его необходимо утилизировать и не давать ребёнку.

Вождение транспортных средств и управление механизмами

Не управляйте транспортными средствами и не работайте с механизмами после получения Ультивы, поскольку этот препарат может влиять на Вашу способность к реакции. Ваш врач сообщит Вам, сколько времени необходимо подождать перед тем, как можно будет снова водить автомобиль или пользоваться механизмами.

Ультива содержит натрий

Этот препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на флакон; это, по сути, «без натрия».

3. Как применять Ультиву

Самостоятельно применять этот препарат строго запрещается. Данный препарат всегда должен вводиться квалифицированным медицинским персоналом.

Ультиву можно вводить:

в виде однократной внутривенной инъекции;
в виде непрерывной внутривенной инфузии. При этом препарат медленно вводится в течение более длительного периода времени.

Способ введения препарата и доза, которую вы получите, зависят от:

типа хирургического вмешательства или лечения в отделении интенсивной терапии;
степени интенсивности боли.

Доза варьируется в зависимости от пациента. Коррекция дозы не требуется у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

После операции

Сообщите врачу или медсестре, если у вас возникла боль. Если после вмешательства у вас возникает боль, вам могут быть назначены другие обезболивающие средства.

4. Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, этот препарат может вызывать побочные эффекты, хотя они не возникают у всех пациентов.

Аллергические реакции, включая анафилаксию: Эти реакции являются редкими (могут наблюдаться у до 1 из 1000 человек, принимающих Ультиву). Симптомы включают:

высыпания с волдырями и зудом (крапивница)
отек лица или рта (ангионевротический отек), вызывающий затруднение дыхания
коллапс.

Тяжелые аллергические реакции могут прогрессировать до потенциально смертельного анафилактического шока; частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным), включая ухудшение симптомов аллергии, резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение или обморок.

? Если у вас появились какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу

Очень частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у более чем 1 из 10 человек

скованность (мышечная ригидность) мышц
низкое артериальное давление (гипотензия)
тошнота или рвота.

Частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 10 человек

замедление сердечного ритма (брадикардия)
поверхностное дыхание (респираторная депрессия)
временное прекращение дыхания (апноэ)
зуд
кашель.

Нечастые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 100 человек

снижение содержания кислорода в крови (гипоксия)
запор.

Редкие побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 1000 человек

замедление сердечного ритма (брадикардия), за которым следует отсутствие сердечных сокращений (асистолия/остановка сердца) у пациентов, получающих Ультиву в сочетании с одним или несколькими анестетиками.

Побочные эффекты с неизвестной частотой

Не могут быть оценены по имеющимся данным

физическая зависимость от Ультивы (наркотическая зависимость) или необходимость увеличения дозы со временем для достижения того же эффекта (лекарственная толерантность)
судороги
нарушение сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада)
нерегулярное сердцебиение (аритмия)
синдром отмены (может проявляться следующими побочными эффектами: учащенное сердцебиение, артериальная гипертензия, ощущение возбуждения или беспокойства, тошнота, рвота, диарея, тревожность, озноб, дрожь и потливость)

Другие побочные эффекты, которые могут возникнуть после вмешательства

Частые побочные эффекты

озноб
высокое артериальное давление (гипертензия).

Нечастные побочные эффекты

боли.

Редкие побочные эффекты

чрезмерная расслабленность или сонливость.

? Сообщите врачу или медсестре, если какой-либо из побочных эффектов кажется вам серьезным или вызывает беспокойство, или если вы заметили побочные эффекты, не указанные в данной инструкции.

Сообщение о побочных эффектах

Если у вас возникли какие-либо побочные эффекты, обратитесь к врачу или медсестре, даже если речь идет о возможных побочных эффектах, не указанных в данной инструкции. Вы также можете сообщить о них напрямую через Испанскую систему фармаконадзора за лекарственными средствами для медицинского применения: www.notificaRAM.es. Сообщая о побочных эффектах, вы помогаете обеспечить больше информации о безопасности данного лекарственного препарата.

5. Хранение Ультивы

Хранить этот лекарственный препарат вдали от глаз и досягаемости детей.

Не применять лекарственный препарат после даты, указанной на флаконе и упаковке, после надписи «CAD». Дата окончания срока годности соответствует последнему дню указанного месяца.

Хранить при температуре не выше 25 °C.

После восстановления Ультиву необходимо использовать сразу. Любую неиспользованную разбавленную раствор следует утилизировать. Лекарственные препараты не должны утилизироваться через канализацию или с бытовыми отходами. Ваш врач или медсестра утилизируют остатки лекарственного препарата, который больше не требуется. Таким образом, вы поможете защитить окружающую среду.

Хранить в оригинальной упаковке вместе с данной инструкцией.

6. Состав упаковки и дополнительная информация

Состав Ультивы на флакон

Действующее вещество — ремифентанил (гидрохлорид).
Прочие компоненты: глицин, соляная кислота*, гидроксид натрия* — до нужного значения.
- может использоваться для коррекции pH при необходимости

После восстановления согласно инструкции каждый мл содержит 1 мг ремифентанила.

Внешний вид препарата и содержимое упаковки

Лиофилизированный порошок белого или почти белого цвета, стерильный, не содержащий пирогенов и консервантов, для приготовления концентрата для инъекций и инфузий, во флаконе из стекла объёмом 3 мл.

Перед применением порошок должен быть смешан с подходящим растворителем (см. информацию, предназначенную для врачей или медицинских работников, для получения более подробных сведений). После смешивания образуется прозрачный бесцветный раствор. Каждая упаковка содержит 5 флаконов.

Держатель регистрационного удостоверения и производитель

Держатель регистрационного удостоверения

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Дублин 24, Ирландия
Тел.: +34 952 010 137

Местный представитель:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.
Avenida Diagonal, 512,
Planta Interior 1, Oficina 4,
Барселона, 08006, Испания

Производитель

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.
Strada Provinciale Asolana 90
43056 - San Polo di Torrile - Parma
Италия

Aspen Pharma Ireland Limited
3016 Lake Drive Citywest Business Campus
Дублин 24
Ирландия

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.
Via Fosse Ardeatine, 2
20050 Liscate (MI)
Италия

Данный лекарственный препарат зарегистрирован в государствах — членах Европейского экономического пространства под следующими торговыми названиями:

Ultiva: Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия и Испания.

Дата последнего обновления настоящей инструкции: 06/2024

Подробная информация о препарате доступна на веб-сайте Испанского агентства лекарственных средств и медицинских изделий (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Информация предназначена исключительно для врачей и медицинских работников:

Для получения подробной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с Инструкцией по применению Ультивы.

Способ применения и дозировка

Ультиву следует применять только в учреждениях, полностью оснащённых для контроля и поддержания дыхательной и сердечно-сосудистой функции, и только специалистами, специально обученными использованию анестетических препаратов, а также распознаванию и лечению ожидаемых побочных эффектов сильных опиоидов, включая реанимацию при дыхательной и сердечной недостаточности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание вентиляции.

Непрерывная инфузия Ультивы проводится с помощью калиброванного инфузионного устройства, подключённого к быстродействующей внутривенной линии или к отдельной внутривенной линии. Эта инфузионная линия должна быть подключена как можно ближе к венозному катетеру и заполнена раствором, чтобы минимизировать мёртвое пространство (для получения дополнительной информации см. Особые указания по утилизации и другим манипуляциям и раздел 6.6 Инструкции по применению, включая таблицы с примерами скоростей инфузии в зависимости от массы тела для помощи в подборе дозы Ультивы в соответствии с необходимой анестезией для пациента).

Ультиву также можно вводить с помощью контролируемой инфузии по целевой концентрации в плазме (target-controlled infusion — TCI) с использованием разрешённого инфузионного устройства, включающего фармакокинетическую модель Минто с учётом возраста и обезжиренной массы тела (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

Необходимо следить за отсутствием обструкции или отсоединения инфузионных линий, а также тщательно промывать их после использования для удаления остаточного количества Ультивы (см. Предупреждения и особые указания по применению).

Ультиву вводят исключительно внутривенно, не допускается эпидуральное или внутритехальное введение (см. Противопоказания).

Разведение

Ультиву можно дополнительно разводить после восстановления. Инструкции по разведению препарата перед введением см. в разделе Особые указания по утилизации и другим манипуляциям.

При ручном управлении инфузией рекомендуется разводить Ультиву до концентрации 20–250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация для взрослых — 50 мкг/мл, для педиатрических пациентов в возрасте одного года и старше — 20–25 мкг/мл).

Рекомендуемая концентрация Ультивы при TCI — 20–50 мкг/мл.

Общая анестезия

Дозирование Ультивы должно подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента.

Взрослым

Введение с помощью ручного контроля инфузии

Таблица 1 приводит начальные скорости введения/инфузии и диапазон доз:

Таблица 1. Руководство по дозировке у взрослых

ПОКАЗАНИЕ	ВВЕДЕНИЕ СТАРТА (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Диапазон

Индукция анестезии	1 (в течение не менее 30 секунд)	0,5–1	--

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на ИВЛ
Закись азота (66 %)	0,5–1	0,4	0,1–2
Изофлуран (начальная доза 0,5 МАД)	0,5–1	0,25	0,05–2
Пропофол (начальная доза 100 мкг/кг/мин)	0,5–1	0,25	0,05–2

При медленном болюсном введении инъекции Ультивы введение не должно осуществляться менее чем за 30 секунд.

При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотика, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, введение изофлюрана и пропофола должно проводиться в соответствии с ранее указанными рекомендациями, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Сопутствующая медикаментозная терапия данного раздела).

Данные о рекомендуемой дозировке при одновременном применении других гипнотиков, не указанных в таблице, вместе с ремифентанилом, отсутствуют.

Индукция анестезии: Ультиву следует вводить в стандартной дозе вместе с гипнотическим препаратом, таким как пропофол, тиопентал или изофлюран, для индукции анестезии. Ультиву можно вводить со скоростью инфузии 0,5–1 мкг/кг/мин с или без первоначального медленного болюсного введения 1 мкг/кг, вводимого не менее чем за 30 секунд. Если эндотрахеальную интубацию проводят спустя более чем 8–10 минут после начала инфузии Ультивы, болюсное введение не требуется.

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких: После эндотрахеальной интубации скорость инфузии Ультивы следует снизить в соответствии с анестезиологической техникой, как указано в таблице 1. Благодаря быстрому началу действия и короткой продолжительности эффекта Ультивы, скорость введения во время анестезии можно постепенно увеличивать на 25–100 % или уменьшать на 25–50 % каждые 2–5 минут до достижения желаемого уровня ответа на μ-опиоидные рецепторы. При поверхностной анестезии могут применяться дополнительные медленные болюсные введения каждые 2–5 минут.

Анестезия у пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно, при обеспечении проходимости дыхательных путей (например, анестезия с использованием ларингеальной маски): У пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно при обеспечении проходимости дыхательных путей, возможно возникновение угнетения дыхания. Необходимо особое внимание к подбору дозы в соответствии с потребностями пациента, может потребоваться поддержка вентиляции. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для дополнительного обезболивания у пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно, составляет 0,04 мкг/кг/мин с последующей коррекцией до достижения требуемого эффекта. Изучались различные скорости инфузии в диапазоне от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин.

Болюсное введение Ультивы у пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно, не рекомендуется.

Ультиву не следует применять в качестве анальгетика при вмешательствах, во время которых пациент остаётся в сознании или не получает поддержки дыхательных путей в ходе процедуры.

Сопутствующая медикаментозная терапия: Ремифентанил снижает количество или дозы ингаляционных анестетиков, гипнотиков и бензодиазепинов, необходимых при анестезии (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия).

Дозы следующих препаратов, применяемых при анестезии: изофлюрана, тиопентона, пропофола и темазепама, снижались до 75 % при одновременном применении с ремифентанилом.

Рекомендации по прекращению/продолжению терапии в раннем послеоперационном периоде: В связи с очень быстрым прекращением действия Ультивы через 5–10 минут после прекращения введения не остаётся никакой остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесших хирургические вмешательства, при которых ожидается послеоперационная боль, следует вводить анальгетики до прекращения введения Ультивы. Необходимо выждать достаточное время для достижения максимального эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор анальгетика должен соответствовать типу хирургического вмешательства и уровню послеоперационного наблюдения.

Если эффект анальгетика с более длительным действием не успел развиться до завершения хирургического вмешательства, может потребоваться продолжение введения Ультивы для поддержания анальгезии в раннем послеоперационном периоде до тех пор, пока анальгетик с более длительным действием не достигнет максимального эффекта.

В разделе Применение в отделениях интенсивной терапии настоящего раздела приведены инструкции по обеспечению анальгезии и седации пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких и госпитализированным в отделения интенсивной терапии.

У пациентов, дышащих спонтанно, начальную скорость инфузии Ультивы следует снизить до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии можно увеличивать или уменьшать не более чем на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения баланса между уровнем анальгезии и частотой дыхания пациента. Ультиву следует применять только в хорошо оснащённых центрах, где обеспечивается мониторинг и поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой функции, под тщательным наблюдением специалистов, имеющих подготовку в распознавании и лечении дыхательных эффектов сильных опиоидов.

Болюсное введение Ультивы для лечения боли в послеоперационном периоде у пациентов, дышащих спонтанно, не рекомендуется.

Применение с контролем целевой концентрации (TCI)

Индукция и поддержание анестезии у пациентов с искусственной вентиляцией лёгких: Ультива TCI должна применяться в сочетании с внутривенными или ингаляционными гипнотическими средствами при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов с вентиляцией лёгких (см. Таблицу 1). В сочетании с этими агентами может быть достигнут адекватный анальгезирующий эффект для индукции анестезии, и, как правило, хирургическое вмешательство может быть проведено при концентрации ремифентанила в крови от 3 до 8 нанограмм/мл. Доза Ультивы должна корректироваться в зависимости от индивидуальной реакции пациента. При хирургических вмешательствах на особенно чувствительных участках могут потребоваться концентрации ремифентанила в крови до 15 нанограмм/мл.

Ремифентанил, вводимый в указанных выше дозах, значительно снижает количество гипнотического средства, необходимое для поддержания анестезии. Поэтому рекомендуется применять указанные выше дозы изофлурана и пропофола, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 1 и информацию о сопутствующей медикаментозной терапии в данном разделе).

В Таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены данные о концентрациях ремифентанила в крови, достигаемых при ручном контроле инфузии.

В связи с недостаточностью данных не рекомендуется применение Ультивы с контролем целевой концентрации (TCI) для анестезии при спонтанной вентиляции лёгких.

Рекомендации по прекращению/продолжению терапии в раннем послеоперационном периоде: в конце хирургического вмешательства, при остановке инфузии с контролем целевой концентрации или снижении достигнутой концентрации, вероятно появление спонтанного дыхания в диапазоне концентраций ремифентанила от 1 до 2 нанограмм/мл. Как и при ручном контроле инфузии, до окончания хирургического вмешательства следует назначить послеоперационную анальгезию с использованием анальгетиков более продолжительного действия (см. рекомендации по прекращению инфузии при применении с ручным контролем в данном разделе).

В связи с недостаточностью данных не рекомендуется применение Ультивы с контролем целевой концентрации (TCI) для послеоперационной анальгезии.

Детская популяция (от 1 до 12 лет)

Совместное применение Ультивы с внутривенным анестетиком, используемым для индукции анестезии, не изучалось подробно, поэтому её применение не рекомендуется. Применение Ультивы TCI у детской популяции не изучалось, поэтому не рекомендуется применение Ультивы с контролем целевой концентрации (TCI) у этих пациентов. Для поддержания анестезии рекомендуются следующие дозы Ультивы:

Таблица 2. Режимы дозирования для детской популяции (от 1 до 12 лет)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ АНЕСТЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО*	ИНЪЕКЦИЯ СТАРТА (мкг/кг)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная поддерживающая скорость
Галотан (начальная доза 0,3 МОА)	1	0,25	0,05–1,3
Севофлуран (начальная доза 0,3 МОА)	1	0,25	0,05–0,9
Изофлуран (начальная доза 0,5 МОА)	1	0,25	0,06–0,9

*вводимый одновременно с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1

При внутривенном болюсном введении инъекции Ультивы введение должно проводиться в течение не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство не следует начинать ранее чем через 5 минут после начала инфузии Ультивы, если одновременно не вводится болюсная доза. При монотерапии закисью азота (70 %) в сочетании с Ультивой, обычные скорости поддержания должны находиться в диапазоне от 0,4 до 3 мкг/кг/мин; хотя данная комбинация специально не изучалась, данные у взрослых позволяют предположить, что 0,4 мкг/кг/мин является подходящей начальной скоростью. У педиатрических пациентов доза должна подбираться с учетом глубины анальгезии, необходимой для конкретного хирургического вмешательства, при обязательном клиническом наблюдении.

Сопутствующие лекарственные средства: При рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество необходимого гипнотического препарата для поддержания анестезии. Вследствие этого изофлуран, галотан и севофлуран следует вводить в соответствии с рекомендациями, указанными в таблице, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные об одновременном применении ремифентанила с другими гипнотическими средствами, не указанными в таблице, отсутствуют, поэтому не могут быть даны рекомендации по дозировке (см. раздел Взрослые — Сопутствующие лекарственные средства в настоящем разделе).

Рекомендации по ведению пациентов в раннем послеоперационном периоде

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ультивы: В связи с очень быстрым прекращением действия Ультивы, через 5–10 минут после окончания её введения опиоидная активность полностью исчезает. У пациентов, у которых ожидается послеоперационная боль, до прекращения введения Ультивы следует назначить обезболивающие средства. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта препарата с более продолжительным действием. Выбор препарата(ов), дозировка и время введения должны быть спланированы заранее и подобраны индивидуально с учётом характера хирургического вмешательства и уровня послеоперационного ухода (см. раздел Предупреждения и особые меры предосторожности при применении).

Новорождённые/младенцы (до 1 года)

Клинический опыт применения ремифентанила у новорождённых и младенцев (детей до 1 года) ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению). Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорождённых/младенцев (до 1 года) сопоставим с таковым у взрослых при соответствующей коррекции на различия в массе тела (см. раздел 5.2 Инструкции по применению). Однако, ввиду отсутствия достаточных клинических данных, применение Ультивы у данной возрастной группы не рекомендуется.

Применение при общей внутривенной анестезии (ОВА): клинический опыт применения ремифентанила при общей внутривенной анестезии у младенцев ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению), однако клинических данных недостаточно для формулировки рекомендаций по дозировке.

Кардиохирургическая анестезия

Введение вручную контролируемой инфузии

Таблица 3. Рекомендации по дозировке для кардиоанестезии

ПОКАЗАНИЕ	ВВЕДЕНИЕ СТАРТА (мкг/кг)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная скорость инфузии
Интубация	Не рекомендуется	1	--

Поддержание анестезии

? Изофлуран (начальная доза 0,4 ОАЭ)	0,5–1	1	0,003–4
? Пропофол (начальная доза 50 мкг/кг/мин)	0,5–1	1	0,01–4,3

Продолжение послеоперационной анальгезии перед экстубацией	Не рекомендуется	1	0–1

Период индукции анестезии: После введения гипнотического средства для достижения потери сознания препарат Ультива следует вводить со скоростью инфузии 1 мкг/кг/мин. У пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, не рекомендуется применение болюсных доз Ультива во время индукции. Интубацию трахеи следует проводить не ранее чем через 5 минут после начала инфузии.

Период поддержания анестезии: После интубации трахеи скорость инфузии Ультива следует корректировать в зависимости от потребностей пациента. При необходимости могут применяться дополнительные медленные болюсные дозы. Пациентам с высоким кардиологическим риском, например, при нарушении функции левого желудочка или при операциях на клапанах сердца, максимальная болюсная доза Ультива не должна превышать 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке применимы также во время операций на сердце с использованием кардиопульмонального шунтирования при гипотермии (см. раздел 5.2 Инструкции по применению).

Сопутствующая медикаментозная терапия: При ранее указанных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического препарата, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить в ранее рекомендованных дозах, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные о совместном применении ремифентанила с другими гипнотическими средствами, кроме указанных в таблице, отсутствуют, поэтому рекомендации по дозировке при их одновременном применении не могут быть даны (см. — Взрослые — Сопутствующая медикаментозная терапия в настоящем разделе).

Рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде

Продолжение введения Ультива в послеоперационном периоде для обеспечения анальгезии до экстубации: Рекомендуется продолжать инфузию Ультива со скоростью, установленной в конце операции, при транспортировке пациента в отделение послеоперационного наблюдения. После поступления в отделение необходимо тщательно контролировать уровень анальгезии и седации пациента и корректировать скорость инфузии Ультива в соответствии с его потребностями (см. раздел Применение в отделениях интенсивной терапии настоящего раздела для получения более подробной информации о ведении пациентов в отделениях интенсивной терапии).

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ультива: Из-за очень быстрого прекращения действия Ультива через 5–10 минут после прекращения инфузии опиоидная активность полностью исчезает. Перед прекращением введения Ультива следует заранее назначить альтернативные анальгетики и седативные средства, чтобы обеспечить достаточное время для развития их терапевтического эффекта. Поэтому рекомендуется заранее определить выбор, дозировку и время введения препаратов до начала отлучения пациента от аппарата ИВЛ.

Рекомендации по прекращению введения Ультива: Из-за очень быстрого прекращения действия Ультива после прекращения инфузии у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, сообщалось о случаях развития гипертензии, тремора и боли (см. раздел 4 Возможные побочные эффекты в аннотации). Чтобы минимизировать риск их возникновения, до прекращения инфузии Ультива следует обеспечить адекватную альтернативную анальгезию (как указано выше). Скорость инфузии следует снижать на 25% с интервалами не менее чем 10 минут до полной отмены инфузии Ультива.

При отлучении от аппарата ИВЛ скорость инфузии Ультива не должна увеличиваться; допускаются только постепенные снижения, при необходимости — с дополнительным введением альтернативных анальгетиков. Гемодинамические изменения, такие как гипертензия и тахикардия, следует при необходимости корректировать с помощью других средств.

При назначении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную анальгезию пациента необходимо тщательно наблюдать. Следует оценивать баланс между необходимостью адекватной послеоперационной анальгезии и потенциальным риском респираторной депрессии, вызванной этими препаратами.

Введение с помощью целенаправленной контролируемой инфузии (TCI)

Индукция и поддержание анестезии: Ультива TCI следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным гипнотическим средством при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов, находящихся на ИВЛ (см. Таблицу 3). В сочетании с этими средствами, как правило, достигается достаточный уровень анальгезии для кардиохирургических операций на верхней границе диапазона концентраций ремифентанила в крови, рекомендованного для общехирургических вмешательств. После титрации ремифентанила в зависимости от индивидуальной реакции пациента в клинических исследованиях использовались концентрации ремифентанила в крови до 20 нг/мл. При ранее указанных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить, как указано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 3 и раздел Сопутствующая медикаментозная терапия настоящего раздела).

В таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены концентрации ремифентанила в крови, достигаемые при ручном контроле инфузии, для справки.

Рекомендации по прекращению/продолжению в раннем послеоперационном периоде: В конце операции, при прекращении инфузии TCI или снижении целевой концентрации, спонтанное дыхание, как правило, возобновляется при концентрации ремифентанила около 2 нг/мл. Как и при ручном контроле инфузии, до окончания операции следует назначить послеоперационную анальгезию с использованием анальгетиков с более длительным действием (см. рекомендации по прекращению инфузии при ручном контроле в настоящем разделе).

В связи с недостаточностью данных, применение Ультива с использованием TCI для послеоперационной анальгезии не рекомендуется.

Педиатрические пациенты (от 1 до 12 лет)

Недостаточно данных для рекомендаций по дозировке при применении во время кардиохирургических операций.

Применение в отделениях интенсивной терапии

Взрослые

Ультива может применяться для обеспечения анальгезии у пациентов, находящихся на механической вентиляции, в отделениях интенсивной терапии. При необходимости следует назначать седативные средства.

Эффективность и безопасность Ультива у пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на механической вентиляции, были подтверждены в хорошо контролируемых клинических исследованиях продолжительностью до трёх дней (см. раздел Пациенты с нарушением функции почек в отделениях интенсивной терапии в настоящем разделе и раздел 5.2 Инструкции по применению). Поэтому применение Ультива более чем в течение 3 дней не рекомендуется.

Применение Ультива с использованием TCI у пациентов в отделениях интенсивной терапии не изучалось, поэтому введение Ультива с помощью TCI у этих пациентов не рекомендуется.

У взрослых рекомендуется начинать введение Ультива со скоростью инфузии 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии следует корректировать с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) до достижения желаемого уровня анальгезии. Между корректировками дозы следует выдерживать интервал не менее 5 минут. Пациент должен регулярно обследоваться, а скорость инфузии Ультива корректироваться в зависимости от потребностей. Если достигнута скорость инфузии 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч), и требуется седация, рекомендуется начать введение соответствующего седативного препарата (см. информацию ниже). Дозу седативного средства следует подбирать таким образом, чтобы достичь желаемого уровня седации. Дополнительные увеличения скорости инфузии Ультива на 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) могут быть сделаны при необходимости дополнительной анальгезии.

Таблица 4 содержит рекомендации по начальным скоростям инфузии и диапазонам доз для обеспечения анальгезии у пациентов.

Таблица 4 Рекомендации по дозировке Ультива в отделениях интенсивной терапии

НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ

Микрограммы/кг/мин (микрограммы/кг/ч)

Начальная скорость

Интервал

0,1 (6) – 0,15 (9)

0,006 (0,38) – 0,74 (44,6)

В отделении интенсивной терапии не рекомендуется введение Ультивы болюсно.

Применение Ультивы приведет к снижению дозы любого одновременно применяемого седативного препарата. В таблице 5 приведены обычные начальные дозы седативных препаратов в случае необходимости их применения.

Таблица 5 Начальная рекомендуемая доза седативных препаратов при необходимости:

Седативные препараты

Струйно (мг/кг)

Инфузия (мг/кг/ч)

Пропофол

Мидазолам

До 0,5

До 0,03

0,5

0,03

Чтобы обеспечить отдельную корректировку дозировок различных лекарственных препаратов, седативные средства не следует готовить в виде смеси в одном и том же инфузионном пакете.

Дополнительная анальгезия для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергаемых стимулирующим процедурам: Может потребоваться увеличение скорости инфузии Ультивы для обеспечения дополнительного анальгезирующего эффекта у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергаемых болезненным и/или стимулирующим процедурам, таким как эндотрахеальная аспирация, смена повязок и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать скорость инфузии Ультивы не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) по меньшей мере за 5 минут до начала стимулирующей процедуры. Дозу можно корректировать каждые 2–5 минут на 25–50% в зависимости от потребности в дополнительной анальгезии, заранее или в ответ на появление боли. Средняя скорость инфузии Ультивы, применяемая во время стимулирующих процедур, составляет 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), а максимальная — 0,74 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч), что обеспечивает дополнительный анестезирующий эффект.

Назначение альтернативной анальгезии перед прекращением введения Ультивы: В связи с очень быстрым прекращением действия Ультивы через 5–10 минут после прекращения её введения, независимо от продолжительности инфузии, опиоидная активность не сохраняется. После применения Ультивы следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и гемодинамических изменений при использовании в отделении интенсивной терапии (см. раздел 4.4 «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении»). Поэтому перед прекращением введения Ультивы пациентам следует назначить альтернативные анальгетики и седативные средства для предотвращения гипералгезии и связанных с ней гемодинамических изменений. Эти препараты должны быть введены заблаговременно, чтобы обеспечить достаточное время для развития их терапевтического эффекта. К числу доступных анальгетиков относятся препараты с длительным действием, вводимые перорально, внутривенно или регионарно, с дозированием, контролируемым медицинским персоналом или самим пациентом. Выбор таких методов должен соответствовать индивидуальным потребностям пациента по мере постепенного снижения скорости инфузии Ультивы. Рекомендуется заранее планировать выбор, дозировку и время введения препарата(ов) до прекращения введения Ультивы.

Возможно развитие толерантности со временем при длительном применении агонистов опиоидных рецепторов ?.

Рекомендации по экстубации и прекращению введения Ультивы: Для обеспечения постепенного выхода из режима дозирования Ультивы рекомендуется постепенно снижать скорость инфузии Ультивы до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации.

После экстубации скорость инфузии следует снижать на 25% с интервалами не менее чем 10 минут до полной отмены инфузии. Во время отлучения от аппарата ИВЛ инфузию Ультивы увеличивать нельзя, допускается только постепенное снижение дозы, при необходимости — с дополнительным назначением альтернативных анальгетиков.

После прекращения введения Ультивы внутривенный катетер следует промыть или удалить, чтобы избежать случайного последующего введения препарата.

При назначении опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную анальгезию пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Необходимо всегда соотносить пользу от адекватной анальгезии с потенциальным риском развития угнетения дыхания после введения таких препаратов.

Дети в отделениях интенсивной терапии

Данные об использовании препарата у детской популяции отсутствуют.

Пациенты с почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии

Корректировка рекомендованных выше дозировок при введении Ультивы пациентам с почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на диализе, не требуется. Однако клиренс метаболита — карбоксиловой кислоты — снижен у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел 5.2 «Фармакокинетика» в Инструкции по применению).

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

Общая анестезия: Исходная доза ремифентанила у пациентов старше 65 лет должна составлять половину от рекомендованной для взрослых, а последующая дозировка должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, поскольку у этой категории пациентов отмечается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила. Эта корректировка дозы применяется на всех этапах анестезии, включая индукцию, поддержание и немедленную послеоперационную анальгезию.

В связи с повышенной чувствительностью пожилых пациентов к Ультиве, при применении препарата с помощью ТСИ начальная целевая концентрация у этой категории пациентов должна составлять 1,5–4 нг/мл, с последующей титрацией в зависимости от ответа.

Кардиохирургическая анестезия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Кардиохирургическая анестезия).

Интенсивная терапия: Снижение начальной дозы не требуется (см. Применение в отделениях интенсивной терапии в настоящем разделе).

Пациенты с ожирением

Рекомендуется снижать дозировку Ультивы, вводимую с помощью ручного контроля инфузии у пациентов с ожирением, и основывать её на идеальной массе тела, поскольку клиренс и объем распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем с фактической массой тела.

При расчете мышечной массы, используемом в модели Минто, у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² и у мужчин с ИМТ более 40 кг/м² может наблюдаться недооценка мышечной массы. Чтобы избежать недостаточной дозировки у таких пациентов, рекомендуется тщательно титровать ремифентанил, вводимый с помощью ТСИ, в зависимости от индивидуального ответа пациента.

Почечная недостаточность

На основании имеющихся исследований, проведенных на сегодняшний день, корректировка дозы у пациентов с нарушением функции почек, включая пациентов в отделениях интенсивной терапии, не требуется.

Печеночная недостаточность

Исследования с участием ограниченного числа пациентов с нарушением функции печени не выявили необходимости в особых рекомендациях по дозировке. Тем не менее, пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к угнетающему дыхание эффекту ремифентанила (см. Предупреждения и особые меры предосторожности при применении). Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, а доза ремифентанила должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Нейрохирургия

Ограниченный клинический опыт применения у пациентов, подвергшихся нейрохирургическим вмешательствам, показал, что специальные рекомендации по дозировке не требуются.

Пациенты III–IV групп по классификации ASA

Общая анестезия: Поскольку у пациентов III–IV групп по классификации ASA ожидается более выраженное гемодинамическое действие сильных опиоидов, при введении Ультивы этим пациентам следует соблюдать особую осторожность. Следовательно, рекомендуется снизить начальную дозу и проводить последующую корректировку. У детской популяции недостаточно данных для установления рекомендаций по дозировке.

При применении ТСИ следует использовать более низкую начальную концентрацию — 1,5–4 нг/мл — у пациентов III и IV групп по классификации ASA, с последующей титрацией в зависимости от ответа.

Противопоказания

Поскольку в состав Ультивы входит глицин, внутриведение препарата в эпидуральное и внутритекальное пространства противопоказано (см. раздел 5.3 «Фармакологические свойства» в Инструкции по применению).

Ультива противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к активному веществу, другим аналогам фентанила или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1 Инструкции по применению.

Противопоказано применение Ультивы в качестве единственного препарата для индукции анестезии.

Предупреждения и особые меры предосторожности при применении

Ультива должна применяться только в хорошо оснащенных медицинских учреждениях, где возможно наблюдение и поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой функций, и только медицинским персоналом, специально обученным использованию анестетиков и распознаванию, а также лечению ожидаемых нежелательных реакций, вызываемых сильными опиоидами, включая реанимацию при угнетении дыхания и сердца. Такое обучение должно включать обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание вспомогательной вентиляции. Применение Ультивы не рекомендуется у пациентов, находящихся на механической вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, при длительности лечения более 3 дней.

У пациентов с известной повышенной чувствительностью к другим классам опиоидов может развиться реакция гиперчувствительности после введения Ультивы. Следует соблюдать осторожность при применении Ультивы у таких пациентов (см. Противопоказания).

Быстрая нейтрализация действия / Переход на альтернативную аналгезию

Благодаря очень быстрому прекращению действия препарата Ультива, в течение 5–10 минут после прекращения его введения не остаётся остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесших хирургические вмешательства, при которых ожидается постоперационная боль, до прекращения введения Ультивы следует назначить анальгетики. При применении в отделениях интенсивной терапии (см. раздел 4.2 «Способ применения и дозы») необходимо учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений. Перед прекращением лечения Ульивой пациентам следует назначить альтернативные седативные и анальгезирующие средства. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор, доза и время введения препарата(ов) должны быть спланированы заранее и подобраны индивидуально с учётом как характера хирургического вмешательства, так и уровня предполагаемой постоперационной помощи. При назначении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную аналгезию следует оценить соотношение пользы адекватного постоперационного обезболивания и потенциального риска респираторной депрессии, вызванной этими лекарственными средствами.

Риск при одновременном применении седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сходные лекарства

Одновременное применение Ультивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сходные лекарства, может вызвать седацию, угнетение дыхания, кому и смерть. В связи с этими рисками одновременное назначение таких препаратов следует ограничивать только теми пациентами, которым не подходят альтернативные методы лечения. Если принято решение о совместном назначении Ультивы и этих препаратов, следует использовать минимальную эффективную дозу на кратчайший возможный срок.

Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет выявления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В этом отношении настоятельно рекомендуется информировать пациентов и их опекунов о необходимости внимательного наблюдения за этими симптомами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Прекращение лечения и синдром отмены

Многократное введение с короткими интервалами в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения лечения. После прекращения введения ремифентанила редко сообщалось о таких симптомах, как тахикардия, артериальная гипертензия и возбуждение, особенно при резкой отмене после продолжительного введения более 3 дней. При их появлении повторное введение и постепенное снижение скорости инфузии оказывались полезными. Не рекомендуется применение Ультивы у пациентов в отделениях интенсивной терапии с механической вентиляцией более 3 дней.

Мышечная ригидность — профилактика и лечение

При рекомендованных дозах может возникать мышечная ригидность. Как и при применении других опиоидов, частота возникновения мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому медленные болюсные инъекции должны вводиться не менее чем за 30 секунд.

Мышечная ригидность, вызванная ремифентанилом, должна лечиться с учётом клинического состояния пациента с применением соответствующих поддерживающих мер. Избыточная мышечная ригидность, возникающая во время индукции анестезии, должна лечиться введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных гипнотических средств. Мышечная ригидность, наблюдаемая при использовании ремифентанила в качестве анальгетика, может быть устранена путём прекращения или снижения скорости введения ремифентанила. После прекращения инфузии ремифентанила мышечная ригидность исчезает в течение нескольких минут. Альтернативно может быть применён опиоидный антагонист, однако это может устранить или ослабить анальгетический эффект ремифентанила.

Угнетение дыхания — профилактика и лечение

Как и при применении всех сильнодействующих опиоидов, глубокая анальгезия сопровождается выраженным угнетением дыхания. Следовательно, ремифентанил следует применять только в учреждениях, оснащённых оборудованием для мониторинга и лечения угнетения дыхания. Особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции дыхания. Возникшее угнетение дыхания следует лечить соответствующим образом, включая снижение скорости инфузии до 50 % или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила, ремифентанил не вызывал рецидивирующего угнетения дыхания даже после длительного применения. Тем не менее, поскольку на постоперационное восстановление влияет множество факторов, важно убедиться в полном восстановлении сознания и адекватной спонтанной вентиляции перед выпиской пациента из палаты восстановления.

Сердечно-сосудистые эффекты

Риск развития сердечно-сосудистых эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, которые крайне редко могут привести к асистолии/остановке сердца (см. раздел 4 инструкции и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), может быть снижен за счёт уменьшения скорости инфузии Ультивы или дозы одновременно вводимых анестетиков, а также при необходимости — за счёт внутривенного введения жидкостей, вазопрессоров или антихолинергических препаратов.

Ослабленные пациенты, пациенты с гиповолемией, артериальной гипотензией и пожилые люди могут быть более чувствительны к сердечно-сосудистым эффектам ремифентанила.

Случайное введение

В мёртвом объёме внутривенной линии и/или катетера может оставаться достаточное количество Ультивы, чтобы вызвать угнетение дыхания, апноэ и/или мышечную ригидность, если линия промывается внутривенными жидкостями или другими препаратами. Этого можно избежать, вводя Ультиву по отдельной внутривенной линии с быстрым потоком или по специальной внутривенной линии, которую следует отключить после прекращения введения Ультивы.

Новорождённые/младенцы

Имеются ограниченные данные о применении у новорождённых/младенцев в возрасте до 1 года (см. «Способ применения и дозы» — «Новорождённые/младенцы (до 1 года)» и раздел 5.1 в Инструкции по применению).

Толерантность и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)

Многократное применение опиоидов может вызывать толерантность, физическую и психологическую зависимость и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (РСО). Намеренное злоупотребление или неправильное использование опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСО выше у пациентов с личным или семейным анамнезом (родители или братья и сёстры) расстройств, связанных с употреблением веществ (включая расстройство, связанное с употреблением алкоголя), у курильщиков, а также у пациентов с личным анамнезом других психических расстройств (например, тяжёлой депрессии, тревожных расстройств или расстройств личности).

Ультива содержит натрий

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на флакон, что по существу означает «практически без содержания натрия».

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия

Ремифентанил не метаболизируется плазматической холинэстеразой, поэтому не ожидается взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися с участием этого фермента.

Как и при применении других опиоидных препаратов, ремифентанил, вводимый в виде контролируемой ручной инфузии или по методу TCI, снижает дозы ингаляционных или внутривенных анестетиков, а также бензодиазепинов, необходимых при анестезии (см. «Способ применения и дозы»). Если дозы одновременно вводимых препаратов, угнетающих ЦНС, не снижаются, у пациентов может увеличиться частота возникновения побочных реакций, связанных с применением этих препаратов.

Седативные препараты, такие как бензодиазепины или другие сходные лекарства: одновременное применение опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или другие сходные лекарства, увеличивает риск седации, угнетения дыхания, комы и смерти из-за суммации депрессивного действия на ЦНС. Доза и продолжительность одновременного лечения Ульивой с этими препаратами должны быть ограничены (см. «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении»). Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) увеличивает риск передозировки опиоидами, угнетения дыхания и смерти.

Одновременное применение ремифентанила с серотонинергическими препаратами, например селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), может повысить риск развития потенциально смертельного состояния, называемого серотониновым синдромом. При одновременном применении ИМАО следует соблюдать осторожность. Лечение необратимыми ИМАО следует прекратить как минимум за 2 недели до применения ремифентанила.

Сердечно-сосудистые эффекты Ультивы (гипотензия и брадикардия — см. раздел 4 инструкции и «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении») могут усиливаться у пациентов, получающих одновременно препараты, угнетающие сердечную деятельность, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

После введения Ультивы рекомендуется избегать употребления алкогольных напитков.

Фертильность, беременность и лактация

Беременность

Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. Ультиву следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Лактация

Неизвестно, выделяется ли ремифентанил с грудным молоком. Однако, поскольку аналоги фентанила выделяются с грудным молоком, а после введения ремифентанила в молоке крыс обнаруживалось вещество, связанное с ремифентанилом, кормящим матерям следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения препарата.

Роды и послеродовой период

Недостаточно данных для рекомендации применения ремифентанила во время родов или кесарева сечения. Известно, что ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать угнетение дыхания у новорождённого. Если, несмотря на это, ремифентанил всё же применяется, необходимо контролировать состояние матери и новорождённого на предмет признаков чрезмерной седации или угнетения дыхания (см. «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении»).

Передозировка

Как и при передозировке всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков, передозировка проявляется усилением фармакологически ожидаемых эффектов ремифентанила. Благодаря очень короткой продолжительности действия Ультивы, потенциал развития вредных эффектов при передозировке ограничен непосредственно следующим за введением периодом времени. Ответ на прекращение введения препарата наступает быстро — возвращение к исходному состоянию происходит в течение 10 минут.

При передозировке или подозрении на передозировку следует выполнить следующее: прекратить введение Ультивы, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать вентиляцию с подачей кислорода (ассистируемую или контролируемую) и поддерживать адекватную сердечно-сосудистую функцию. Если угнетение дыхания сопровождается мышечной ригидностью, может потребоваться введение нейромышечного блокатора для облегчения ассистируемой или контролируемой вентиляции. Для лечения гипотензии могут применяться внутривенные жидкости, вазопрессоры и другие поддерживающие меры.

В качестве специфического антидота при тяжёлом угнетении дыхания и мышечной ригидности может быть введён опиоидный антагонист, например налоксон, внутривенно. Маловероятно, что продолжительность угнетения дыхания после передозировки Ульивой будет превышать продолжительность действия опиоидного антагониста.

Несовместимости

Ультиву следует восстанавливать и разводить только теми растворами для инфузии, которые рекомендованы (см. «Особые указания по уничтожению и другим манипуляциям»).

Ультиву не следует восстанавливать, разводить или смешивать с раствором Рингера лактат или с раствором Рингера лактат с 5 % глюкозой.

Не следует смешивать Ультиву с пропофолом в одной инфузионной бутылке перед введением.

Не рекомендуется вводить Ультиву по одной внутривенной линии с кровью/сывороткой/плазмой, поскольку присутствие неспецифических эстераз в кровяных препаратах может привести к гидролизу ремифентанила и образованию его неактивного метаболита.

Ультиву не следует смешивать с другими лекарственными средствами перед введением.

Срок годности

Флаконы:

Флаконы по 1 мг: 18 месяцев
Флаконы по 2 мг: 2 года
Флаконы по 5 мг: 3 года

Восстановленный раствор:

Химическая и физическая стабильность восстановленного раствора подтверждена в течение 24 часов при температуре 25 °C. С микробиологической точки зрения препарат следует использовать немедленно. Если раствор не используется сразу, условия и сроки его хранения до применения лежат на ответственности пользователя и, как правило, не должны превышать 24 часа при 2–8 °C, если только восстановление не проводилось в контролируемых асептических и валидированных условиях.

Разведённый раствор:

Все разведённые растворы Ультивы для инъекций и инфузий следует использовать немедленно. Любой неиспользованный разведённый раствор должен быть уничтожен.

Особые указания по уничтожению и другим манипуляциям

Для приготовления внутривенного введения Ульивы следует добавить 1, 2 или 5 мл соответствующего разбавителя для получения восстановленного раствора с концентрацией 1 мг/мл ремифентанила. Восстановленный раствор прозрачный, бесцветный и практически не содержит частиц. После восстановления необходимо визуально осмотреть препарат (если позволяет упаковка) на наличие частиц, изменений цвета или повреждения упаковки. Любой раствор с такими дефектами следует уничтожить. Восстановленный препарат предназначен только для однократного использования. Уничтожение неиспользованного препарата и всех материалов, соприкасавшихся с ним, должно проводиться в соответствии с местными нормативами.

Ультиву не следует вводить в виде контролируемой ручной инфузии без последующего разведения до концентрации 20–250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация у взрослых — 50 мкг/мл, у детей старше 1 года — 20–25 мкг/мл).

Ультиву не следует вводить методом TCI без предварительного разведения (рекомендуемая концентрация для введения методом TCI — 20–50 мкг/мл).

Разведение зависит от технических возможностей устройства для инфузии и предполагаемых потребностей пациента.

Разведение должно проводиться с использованием одного из следующих растворов для внутривенного введения:

-	Вода для приготовления инъекционных растворов
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 %
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 % и натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,45 %

После разведения необходимо визуально осмотреть препарат, чтобы убедиться в его прозрачности, бесцветности, практически полном отсутствии частиц, а также в том, что упаковка не повреждена. Любые растворы, в которых наблюдаются подобные дефекты, следует утилизировать.

Ультива совместим со следующими жидкостями для внутривенного введения при применении через внутривенный катетер:

-	Раствор для инъекций лактат Рингера
-	Раствор для инъекций лактат Рингера и глюкоза 5 %

Ультива показал совместимость с пропофолом при введении в один и тот же внутривенный катетер.