Ultiva 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione: informazioni dettagliate

Foglio illustrativo: informazioni per l'utente

Introduzione

Foglio illustrativo: informazioni per l'utente

Ultiva 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione

Remifentanilo

Legga attentamente questo foglio illustrativo prima di usare questo medicinale, perché contiene informazioni importanti per lei.

Conservi questo foglio illustrativo, poiché potrebbe essere necessario rileggerlo.
Se ha dubbi, consulti il medico o il farmacista.
Se manifesta effetti indesiderati, consulti il medico o il farmacista, anche nel caso di effetti indesiderati non elencati in questo foglio illustrativo. Vedere sezione 4.

Contenuto del foglio illustrativo

Che cos'è Ultiva e a cosa serve
Cosa deve sapere prima di usare Ultiva
Come usare Ultiva
Possibili effetti indesiderati
Conservazione di Ultiva
Contenuto della confezione e informazioni aggiuntive

1. Che cos'è Ultiva e a cosa serve

Ultiva contiene un principio attivo chiamato remifentanil. Appartiene a un gruppo di medicinali denominati oppioidi, utilizzati per alleviare il dolore. Ultiva si differenzia dagli altri medicinali del suo gruppo per l'inizio d'azione molto rapido e la durata d'azione molto breve.

Ultiva viene utilizzato per:

prevenire il dolore prima e durante un'operazione chirurgica
prevenire il dolore durante la ventilazione meccanica controllata in un'Unità di Terapia Intensiva (per pazienti di età pari o superiore a 18 anni).

2. Cosa deve sapere prima di usare Ultiva

Non usi Ultiva

se è allergico al remifentanilo o a uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale (elencati nella sezione 6).
se è allergico agli analoghi del fentanil (medicinali antidolorifici simili al fentanil e appartenenti alla classe dei farmaci noti come oppioidi)
come iniezione nel canale spinale
come unico medicinale per l’induzione dell’anestesia.

? Se non è sicuro che una delle condizioni sopra indicate la riguardi, consulti il medico, l’infermiere o il farmacista prima che le venga somministrato Ultiva.

Presti particolare attenzione con Ultiva se:

è allergico ad altri medicinali oppioidi, come la morfina o la codeina.
ha problemi polmonari (potrebbe essere più sensibile alla difficoltà respiratoria)
ha più di 65 anni, è debole o ha un volume ematico al di sotto della norma e/o ipotensione (è più sensibile alle alterazioni cardiache).

? Se non è sicuro che una delle condizioni sopra indicate la riguardi, consulti il medico o l’infermiere prima che le venga somministrato Ultiva.

Consulti il medico prima di iniziare a prendere remifentanilo se:

Lei o un membro della sua famiglia avete mai avuto abuso o dipendenza da alcol, medicinali con ricetta o droghe illegali (“dipendenza”).
È fumatore.
Ha mai avuto disturbi dell’umore (depressione, ansia o disturbo della personalità) o è stato trattato da uno psichiatra per altre malattie mentali.

Questo medicinale contiene remifentanilo, un oppioide. L’uso ripetuto di oppioidi può far sì che il medicinale perda efficacia (si abitua al suo effetto). Può anche causare dipendenza e abuso, con conseguente rischio di sovradosaggio potenzialmente letale. Se teme di poter diventare dipendente da Ultiva, è importante che ne parli con il medico.

Occasionalmente sono state segnalate reazioni da astinenza (ad es. battito cardiaco accelerato, ipertensione arteriosa e agitazione) dopo l’interruzione improvvisa del trattamento con questo medicinale, specialmente quando il trattamento è stato somministrato per più di 3 giorni (vedere anche la sezione 4. Possibili effetti indesiderati). Se manifesta questi sintomi, il medico potrebbe decidere di riprendere il trattamento con il medicinale e ridurre gradualmente la dose.

Uso di Ultiva con altri medicinali

Informi il medico se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe dover assumere altri medicinali. Ciò include i medicinali a base di piante e altri farmaci acquistati senza ricetta. Informi in particolare il medico o il farmacista se sta assumendo:

medicinali per il cuore o per la pressione, come beta-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio.
medicinali per il trattamento della depressione, come ad esempio inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS), inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (IRSN) e inibitori della monoamino ossidasi (IMAO). Non è raccomandato l’uso contemporaneo di questi medicinali con Ultiva, poiché potrebbe aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale.

L’uso concomitante di Ultiva e di medicinali sedativi, come le benzodiazepine o altri farmaci correlati, aumenta il rischio di sonnolenza, difficoltà respiratorie (depressione respiratoria), coma e può mettere in pericolo la vita del paziente. Per questo motivo, l’uso concomitante con questi medicinali deve essere considerato solo quando non siano possibili altre opzioni terapeutiche. L’uso concomitante di oppioidi e di altri farmaci utilizzati per il trattamento dell’epilessia, del dolore neuropatico o dell’ansia (gabapentina e pregabalina) aumenta il rischio di sovradosaggio da oppioidi e depressione respiratoria, e può essere potenzialmente letale.

Tuttavia, se il medico le prescrive Ultiva insieme a medicinali sedativi, dovrà limitare la dose e la durata del trattamento.

Informi il medico di tutti i medicinali sedativi che sta assumendo e segua attentamente le indicazioni sulla dose fornite dal medico. Potrebbe essere utile informare un familiare o un amico dei segni e sintomi sopra indicati. Contatti il medico qualora manifesti tali sintomi.

Assunzione di Ultiva con l’alcol

Dopo aver ricevuto Ultiva, non deve bere alcol fino a quando non si sarà completamente ripreso.

Gravidanza e allattamento

Se è in gravidanza o in allattamento, se pensa di essere in gravidanza o intende rimanere incinta, consulti il medico prima di usare questo medicinale.

Il medico valuterà il beneficio per Lei rispetto al rischio per il bambino derivante dall’assunzione di questo medicinale durante la gravidanza.

Se riceve questo medicinale durante il parto o poco prima del parto, potrebbe influire sulla respirazione del bambino. Lei e il bambino verranno monitorati per eventuali segni di eccessiva sonnolenza o difficoltà respiratorie.

Deve interrompere l’allattamento al seno per 24 ore dopo la somministrazione di questo medicinale. Se durante questo periodo estrae latte materno, deve smaltirlo e non darlo al bambino.

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari

Non guidi né utilizzi utensili o macchinari dopo aver ricevuto Ultiva, poiché questo medicinale può alterare la Sua capacità di reazione. Il medico Le indicherà per quanto tempo deve attendere prima di riprendere a guidare o utilizzare macchinari.

Ultiva contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per flaconcino; ciò significa che è essenzialmente “privo di sodio”.

3. Come utilizzare Ultiva

Non deve mai somministrarsi autonomamente questo medicamento. Questo medicamento sarà sempre somministrato da personale qualificato.

Ultiva può essere somministrato:

come iniezione singola in vena
come infusione continua in vena. Questo avviene quando il farmaco viene somministrato lentamente per un periodo di tempo più lungo.

La modalità di somministrazione e la dose che riceverà dipendono da:

l'intervento o il trattamento in corso nell'Unità di Terapia Intensiva
dalla quantità di dolore che ha.

La dose varia da paziente a paziente. Non è richiesto un aggiustamento della dose nei pazienti con problemi renali o epatici.

Dopo l'intervento chirurgico

?Informi il medico o l'infermiere se ha dolore. Se dovesse avvertire dolore dopo l'intervento, potranno essere somministrati altri analgesici.

4. Possibili effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, questo medicamento può causare effetti indesiderati, anche se non tutte le persone li manifestano.

Reazioni allergiche, inclusa anafilassi: Queste sono rare (possono interessare fino a 1 persona su 1.000 che utilizza Ultiva). I segni includono:

eruzione con vesciche e prurito (habones)
gonfiore del viso o della bocca (angioedema) con difficoltà respiratorie
collasso.

Le reazioni allergiche gravi possono evolvere in un shock anafilattico potenzialmente letale; frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili), che comprende un peggioramento dei sintomi allergici, un forte calo della pressione arteriosa, battito cardiaco rapido o svenimento.

? Se manifesta uno qualsiasi di questi sintomi, contatti immediatamente un medico

Effetti indesiderati molto frequenti

Possono interessare più di 1 persona su 10

rigidità muscolare
pressione arteriosa bassa (ipotensione)
nausea o vomito.

Effetti indesiderati frequenti

Possono interessare fino a 1 persona su 10

rallentamento del ritmo cardiaco (bradicardia)
respirazione superficiale (depressione respiratoria)
sospensione temporanea della respirazione (apnea)
prurito
tosse.

Effetti indesiderati poco frequenti

Possono interessare fino a 1 persona su 100

riduzione della quantità di ossigeno nel sangue (ipossia)
stitichezza.

Effetti indesiderati rari

Possono interessare fino a 1 persona su 1.000

rallentamento del ritmo cardiaco (bradicardia) seguito da assenza di battito cardiaco (asistolia/arresto cardiaco) in pazienti che ricevono Ultiva insieme a uno o più anestetici.

Effetti indesiderati di frequenza non nota

Non possono essere stimati dai dati disponibili

dipendenza fisica da Ultiva (tossicodipendenza) o necessità di aumentare la dose nel tempo per ottenere lo stesso effetto (tolleranza al farmaco)
convulsioni
tipo di ritmo cardiaco irregolare (blocco atrioventricolare)
battito cardiaco irregolare (aritmia)
Sindrome da astinenza (può manifestarsi con l’insorgenza dei seguenti effetti indesiderati: aumento del battito cardiaco, ipertensione arteriosa, sensazione di agitazione o irrequietezza, nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremori e sudorazione)

Altri effetti indesiderati che potrebbero manifestarsi dopo l’intervento

Effetti indesiderati frequenti

brividi
pressione arteriosa alta (ipertensione).

Effetti indesiderati poco frequenti

dolori.

Effetti indesiderati rari

sensazione di rilassamento eccessivo o sonnolenza.

? Informi il medico o l’infermiere se ritiene che uno qualsiasi degli effetti indesiderati sia grave o fastidioso, oppure se nota effetti indesiderati non menzionati in questo foglio illustrativo.

Segnalazione degli effetti indesiderati

Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, informi il medico o l’infermiere, anche se si tratta di effetti indesiderati che non sono elencati in questo foglio illustrativo. Può inoltre segnalarli direttamente attraverso il Sistema Spagnolo di Farmacovigilanza dei Medicinali ad Uso Umano: www.notificaRAM.es. Comunicando gli effetti indesiderati, può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicamento.

5. Conservazione di Ultiva

Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Non utilizzare questo medicinale dopo la data di scadenza indicata sul flaconcino e sull’imballaggio dopo “CAD”. La data di scadenza indica l’ultimo giorno del mese indicato.

Non conservare a una temperatura superiore a 25ºC.

Una volta ricostituito, Ultiva deve essere utilizzato immediatamente. Ogni soluzione diluita non utilizzata deve essere eliminata. I farmaci non devono essere smaltiti tramite scarichi o nei rifiuti domestici. Il medico o l’infermiere elimineranno qualsiasi farmaco non più necessario. In questo modo contribuirà a proteggere l’ambiente.

Conservare nell’imballaggio originale con questo foglio illustrativo.

6. Contenuto della confezione e informazioni importanti

Composizione di Ultiva per flaconcino

Il principio attivo è il remifentanil (cloridrato).
Gli altri componenti sono: glicina, acido cloridrico* e idrossido di sodio* q.b.
- può essere utilizzato per regolare il pH se necessario

Dopo la ricostituzione come indicato, ogni ml contiene 1 mg di remifentanil.

Aspetto del prodotto e contenuto della confezione

Polvere liofilizzata di colore bianco o bianco-giallastro, sterile, priva di pirogeni, senza conservanti, per concentrato per soluzione iniettabile e per infusione, in flaconcino di vetro da 3 ml.

Prima di essere somministrata, la polvere deve essere ricostituita con un solvente appropriato (vedere le informazioni destinate ai medici o ai professionisti sanitari per ulteriori dettagli). Dopo la ricostituzione si ottiene una soluzione limpida e incolore. Ogni confezione contiene 5 flaconcini.

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio e responsabile della produzione

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio

Aspen Pharma Trading Limited

3016 Lake Drive,

Citywest Business Campus,

Dublino 24, Irlanda

Tel: +34 952 010 137

Rappresentante locale:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.

Avenida Diagonal, 512,

Planta Interior 1, Oficina 4,

Barcellona, 08006, Spagna

Responsabile della produzione

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Strada Provinciale Asolana 90

43056 - San Polo di Torrile - Parma

Italia

Aspen Pharma Ireland Limited

3016 Lake Drive Citywest Business Campus

Dublino 24

Irlanda

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.

Via Fosse Ardeatine, 2

20050 Liscate (MI)

Italia

Questo medicinale è autorizzato negli Stati membri dello Spazio Economico Europeo con i seguenti nomi:

Ultiva: Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Italia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Portogallo e Spagna.

Data dell'ultima revisione di questo foglio illustrativo: 06/2024

L'informazione dettagliata su questo medicinale è disponibile sul sito web dell'Agenzia Spagnola dei Farmaci e dei Prodotti Sanitari (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Queste informazioni sono destinate esclusivamente a medici o professionisti del settore sanitario:

Per informazioni dettagliate, si prega di consultare il Foglio Illustrativo di Ultiva.

Posologia e modo di somministrazione

Ultiva deve essere somministrato esclusivamente in strutture dotate di tutti i mezzi necessari per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificamente formato all'uso di farmaci anestetici e al riconoscimento e gestione degli effetti indesiderati attesi degli oppioidi potenti, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale formazione deve includere la gestione delle vie aeree e la ventilazione assistita.

L'infusione continua di Ultiva deve essere effettuata mediante un dispositivo di infusione calibrato collegato a un accesso venoso rapido o a un accesso specifico per somministrazione endovenosa. Questo accesso deve essere posizionato il più vicino possibile alla cannula venosa e pre-caricato per ridurre al minimo lo spazio morto (per ulteriori informazioni vedere Precauzioni particolari per lo smaltimento e altre manipolazioni e la sezione 6.6 del Foglio Illustrativo, comprese tabelle con esempi di velocità di infusione in base al peso corporeo per facilitare l'aggiustamento della dose di Ultiva in funzione dell'anestesia richiesta dal paziente).

Ultiva può essere somministrato anche mediante infusione controllata in base a una concentrazione plasmatica obiettivo (target-controlled infusion - TCI) tramite un dispositivo di infusione autorizzato che incorpori il modello farmacocinetico di Minto con covarianze in base all'età e alla massa magra (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

È necessario prestare attenzione affinché non si verifichino ostruzioni o disconnessioni dei circuiti di infusione e procedere alla loro adeguata pulizia per eliminare il residuo di Ultiva dopo l'uso (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Ultiva deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa e non deve essere iniettato per via epidurale o intratecale (vedere Controindicazioni).

Diluizione

Ultiva può essere ulteriormente diluito dopo la ricostituzione. Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere Precauzioni particolari per lo smaltimento e altre manipolazioni.

Nel caso di infusione controllata manualmente, si raccomanda di diluire Ultiva per ottenere concentrazioni comprese tra 20 e 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata negli adulti e da 20 a 25 microgrammi/ml nei pazienti pediatrici di età pari o superiore a un anno).

La diluizione raccomandata di Ultiva nel caso di TCI è compresa tra 20 e 50 microgrammi/ml.

Anestesia generale

La somministrazione di Ultiva deve essere personalizzata in base alla risposta del paziente.

Adulti

Somministrazione mediante infusione controllata manualmente

La Tabella 1 riassume le velocità iniziali di infusione e l'intervallo di dosaggio:

Tabella 1. Guida per la posologia negli adulti

INDICAZIONE	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Intervallo

Induzione dell'anestesia	1 (in non meno di 30 secondi)	0,5 a 1	--

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati
Ossido di azoto (66 %)	0,5 a 1	0,4	0,1 a 2
Isoflurano (dose iniziale 0,5 CAM)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2
Propofol (dose iniziale 100 microgrammi/kg/min)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2

Quando l'iniezione di Ultiva viene effettuata come bolo lento, la somministrazione non dovrà essere completata in meno di 30 secondi.

Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanil riduce significativamente la quantità di ipnotico necessaria per il mantenimento dell'anestesia. Pertanto, la somministrazione di isoflurano e propofol dovrà essere effettuata come precedentemente indicato al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Farmaci concomitanti di questa sezione).

Non sono disponibili dati sulla posologia raccomandata per l'uso concomitante di altri ipnotici diversi da quelli indicati in tabella con remifentanil.

Induzione dell'anestesia: Ultiva dovrà essere somministrato insieme alla dose standard di un farmaco ipnotico, come propofol, tiopentale o isoflurano, per l'induzione dell'anestesia. Ultiva può essere somministrato con una velocità di infusione da 0,5 a 1 microgrammo/kg/min, con o senza un bolo iniziale lento di 1 microgrammo/kg, somministrato in non meno di 30 secondi. Se l'intubazione endotracheale viene effettuata oltre 8-10 minuti dall'inizio dell'infusione di Ultiva, non è necessario somministrare il bolo iniziale.

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Ultiva dovrà essere ridotta in base alla tecnica anestesiologica, come indicato nella Tabella 1. A causa dell'insorgenza rapida e della breve durata d'azione di Ultiva, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere regolata aumentandola del 25% al 100% o riducendola del 25% al 50%, ogni 2-5 minuti, fino a raggiungere il livello desiderato di risposta ai recettori oppioidi μ. In risposta a un'anestesia superficiale, possono essere somministrati ogni 2-5 minuti boli lenti supplementari.

Anestesia in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con una via aerea assicurata (es. anestesia con maschera laringea): In pazienti sottoposti ad anestesia con respirazione spontanea e via aerea assicurata, può manifestarsi depressione respiratoria. È necessaria particolare attenzione per adattare la dose in base alle esigenze del paziente, potendo rendersi necessaria ventilazione di supporto. La velocità di infusione iniziale raccomandata per l'analgesia supplementare in pazienti con respirazione spontanea è di 0,04 microgrammi/kg/min, da aggiustare fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. Sono state studiate diverse velocità di infusione comprese tra 0,025 e 0,1 microgrammi/kg/min.

Non è raccomandata la somministrazione in bolo in pazienti sottoposti ad anestesia con respirazione spontanea.

Ultiva non deve essere utilizzato come analgesico in interventi in cui i pazienti rimangono coscienti o non ricevono un supporto della via aerea durante l'intervento.

Farmaci concomitanti: Il remifentanil riduce le quantità o dosi di farmaci anestetici inalatori, ipnotici e benzodiazepine necessari in anestesia (vedere Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).

Le dosi dei seguenti farmaci utilizzati in anestesia: isoflurano, tiopentone, propofol e temazepam, sono state ridotte fino al 75% quando utilizzati contemporaneamente al remifentanil.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: A causa della rapidissima eliminazione dell'effetto di Ultiva, entro 5-10 minuti dall'interruzione della somministrazione non sarà presente alcuna attività oppioide residua. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui è previsto dolore postoperatorio, dovranno essere somministrati analgesici prima di interrompere l'infusione di Ultiva. Dovrà essere lasciato un tempo sufficiente affinché l'analgesico a più lunga durata d'azione raggiunga il suo effetto massimo. La scelta dell'analgesico dovrà essere appropriata in base al tipo di procedura chirurgica e al livello di assistenza postoperatoria richiesto.

Nel caso in cui l'effetto dell'analgesico a più lunga durata non si sia ancora instaurato prima del termine dell'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario continuare la somministrazione di Ultiva per mantenere l'analgesia nel periodo postoperatorio immediato, fino al raggiungimento del massimo effetto dell'analgesico a più lunga durata.

Nella sezione Uso in Unità di Terapia Intensiva di questo capitolo sono riportate istruzioni su come fornire analgesia e sedazione a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ricoverati in Unità di Terapia Intensiva.

In pazienti con respirazione spontanea, la velocità di infusione di Ultiva dovrà essere inizialmente ridotta a 0,1 microgrammi/kg/min. La velocità di infusione potrà quindi essere aumentata o ridotta di non più di 0,025 microgrammi/kg/min ogni 5 minuti, fino a bilanciare il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente. Ultiva dovrà essere utilizzato esclusivamente in centri adeguatamente attrezzati per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto stretta supervisione di personale specializzato nel riconoscimento e gestione degli effetti respiratori degli oppioidi potenti.

Non è raccomandata la somministrazione in bolo di Ultiva per il trattamento del dolore nel periodo postoperatorio in pazienti con respirazione spontanea.

Somministrazione mediante infusione controllata verso un obiettivo (TCI)

Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati: Ultiva TCI deve essere utilizzato in associazione con agenti ipnotici endovenosi o inalatori durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 1). In associazione con questi agenti è possibile ottenere una analgesia adeguata per l'induzione dell'anestesia e generalmente è possibile eseguire l'intervento chirurgico con concentrazioni di remifentanilo nel sangue comprese tra 3 e 8 nanogrammi/ml. La dose di Ultiva deve essere aggiustata in base alla risposta individuale di ogni paziente. Nel caso di interventi chirurgici in aree particolarmente stimolanti, possono essere necessarie concentrazioni ematiche fino a 15 nanogrammi/ml.

Il remifentanilo, somministrato alle dosi indicate in precedenza, riduce significativamente la quantità di agente ipnotico necessaria per mantenere l'anestesia. Pertanto, si raccomanda di somministrare le quantità indicate in precedenza di isoflurano e propofol per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Tabella 1 e le informazioni relative alla Medicazione concomitante di questa sezione).

Nella Tabella 11 della sezione 6.6. del Foglio Illustrativo è riportata informazione sulle concentrazioni ematiche di remifentanilo raggiunte con l'infusione controllata manualmente.

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non si raccomanda l'utilizzo di Ultiva mediante TCI per l'anestesia con ventilazione spontanea.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: al termine dell'intervento chirurgico, quando si interrompe l'infusione mediante TCI o si riduce la concentrazione raggiunta, è probabile che compaia una respirazione spontanea nell'intervallo di concentrazioni di remifentanilo compreso tra 1 e 2 nanogrammi/ml. Come avviene con l'infusione controllata manualmente, deve essere somministrata analgesia postoperatoria con analgesici a più lunga durata prima del termine dell'intervento chirurgico (vedere le raccomandazioni per l'interruzione nel caso di somministrazione mediante infusione controllata manualmente in questa sezione).

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non si raccomanda l'utilizzo di Ultiva mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.

Popolazione pediatrica (da 1 a 12 anni)

Non è stata studiata in dettaglio la somministrazione concomitante di Ultiva con un agente anestetico endovenoso induttore dell'anestesia e pertanto, non se ne raccomanda l'uso. Ultiva TCI non è stato studiato nella popolazione pediatrica e pertanto, non se ne raccomanda la somministrazione mediante TCI in questi pazienti. Si raccomandano le seguenti dosi di Ultiva per il mantenimento dell'anestesia:

Tabella 2. Linee guida posologiche per la popolazione pediatrica (da 1 a 12 anni)

AGENTE ANESTETICO CONCOMITANTE*	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Velocità di mantenimento abituale
Halotano (dose iniziale 0,3 CAM)	1	0,25	0,05 a 1,3
Sevoflurano (dose iniziale 0,3 CAM)	1	0,25	0,05 a 0,9
Isoflurano (dose iniziale 0,5 CAM)	1	0,25	0,06 a 0,9

*somministrato concomitante con ossido nitroso/ossigeno in rapporto 2:1

Quando l'iniezione di Ultiva viene somministrata in bolo, l'amministrazione deve essere effettuata in non meno di 30 secondi. L'intervento chirurgico non dovrebbe iniziare prima di almeno 5 minuti dall'inizio della perfusione di Ultiva, nel caso in cui non venga somministrata contemporaneamente una dose in bolo. Per la somministrazione unica di ossido nitroso (70%) con Ultiva, le velocità di mantenimento abituali dovrebbero essere comprese tra 0,4 e 3 microgrammi/kg/min; anche se non è stato specificamente studiato, i dati negli adulti suggeriscono che 0,4 microgrammi/kg/min rappresenti una velocità di inizio appropriata. Nei pazienti pediatrici deve essere effettuato un monitoraggio attento, con adeguamento della dose in base alla profondità di analgesia ritenuta appropriata per ciascun intervento chirurgico.

Farmaci concomitanti: alle dosi raccomandate in precedenza, il remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico necessaria per il mantenimento dell'anestesia. Di conseguenza, l'isoflurano, l'halotano e il sevoflurano dovrebbero essere somministrati come indicato nella tabella, al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati sull'uso concomitante di remifentanil con altri agenti ipnotici diversi da quelli indicati in tabella che permettano di formulare raccomandazioni posologiche (vedere Adulti - Farmaci concomitanti di questa sezione).

Raccomandazioni per la gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio immediato

Stabilire un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di Ultiva: a causa della rapidissima cessazione dell'azione di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici nei quali ci si aspetta dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima dell'interruzione di Ultiva. Deve essere lasciato un tempo sufficiente affinché si raggiunga l'effetto terapeutico dell'analgesico a durata d'azione più prolungata. La scelta, la dose e il momento della somministrazione dell'agente (o degli agenti) devono essere pianificati in anticipo e adattati individualmente in base sia all'intervento chirurgico previsto sia al livello di assistenza postoperatoria previsto (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Neonati/lattanti (età inferiore a 1 anno)

L'esperienza clinica con remifentanil nei neonati e nei lattanti (bambini di età inferiore a 1 anno) è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo). Il profilo farmacocinetico del remifentanil nei neonati/lattanti (età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello osservato negli adulti, previa correzione per le differenze di peso corporeo (vedere sezione 5.2 del Foglio Illustrativo). Tuttavia, poiché non sono disponibili dati clinici sufficienti, non si raccomanda la somministrazione di Ultiva in questo gruppo di età.

Uso in Anestesia Totale Endovenosa (TIVA): l'esperienza clinica con remifentanil nell'anestesia totale endovenosa nei lattanti è limitata (vedere sezione 5.1 del Foglio Illustrativo); tuttavia, non sono disponibili dati clinici sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche.

Anestesia cardiaca

Somministrazione mediante infusione controllata manualmente

Tabella 3. Linee guida posologiche per l'anestesia cardiaca

INDICAZIONE	INIEZIONE IN BOLUS (microgrammi/kg)	INFUSIONE CONTINUA (microgrammi/kg/min)
		Velocità iniziale	Velocità di infusione abituale
Intubazione	Non raccomandata	1	--

Mantenimento dell'anestesia

? Isoflurano (dose iniziale 0,4 CAM)	0,5 a 1	1	0,003 a 4
? Propofol (dose iniziale 50 microgrammi/kg/min)	0,5 a 1	1	0,01 a 4,3

Continuazione dell'analgesia postoperatoria prima dell'estubazione	Non raccomandata	1	0 a 1

Periodo di induzione dell'anestesia: Dopo la somministrazione dell'ipnotico per ottenere la perdita di coscienza, Ultiva deve essere somministrato con una velocità di infusione iniziale di 1 microgrammo/kg/min. Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca non è raccomandato l'uso di iniezioni in bolo di Ultiva durante l'induzione. L'intubazione endotracheale non deve essere effettuata prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall'inizio dell'infusione.

Periodo di mantenimento dell'anestesia: Dopo l'intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Ultiva deve essere aggiustata in base alle esigenze del paziente. Se necessario, possono essere somministrate anche dosi supplementari in bolo lento. Ai pazienti cardiopatici ad alto rischio, come quelli con scarsa funzione ventricolare o sottoposti a chirurgia valvolare, deve essere somministrato un bolo massimo di 0,5 microgrammi/kg. Queste raccomandazioni posologiche valgono anche durante l'anastomosi di bypass cardiopolmonare ipotermico (vedere sezione 5.2 della Scheda Tecnica).

Farmaci concomitanti: Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanilo riduce in modo significativo la quantità di farmaco ipnotico necessario per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati alle dosi precedentemente indicate per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia. Non sono disponibili dati sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche riguardo all'uso contemporaneo di remifentanilo e altri farmaci ipnotici diversi da quelli indicati in tabella (vedere - Adulti - Farmaci concomitanti di questa sezione).

Raccomandazioni per la gestione postoperatoria dei pazienti

Continuazione della somministrazione di Ultiva nel postoperatorio per ottenere analgesia prima dell'estubazione: Si raccomanda che l'infusione di Ultiva prosegua alla velocità intraoperatoria finale durante il trasferimento del paziente all'area di recupero postoperatorio. Al momento dell'arrivo in tale area, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere attentamente monitorato e la velocità di infusione di Ultiva aggiustata in base alle esigenze del paziente (vedere il paragrafo Uso in Unità di Terapia Intensiva di questa sezione per ulteriori informazioni sulla gestione dei pazienti in Unità di Terapia Intensiva).

Instaurazione di analgesia alternativa prima dell'interruzione di Ultiva: A causa della rapidissima cessazione dell'azione di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione. Prima di interrompere Ultiva, al paziente devono essere somministrati agenti analgesici e sedativi alternativi con sufficiente anticipo per consentire l'instaurazione degli effetti terapeutici di tali agenti. Si raccomanda pertanto che la scelta, la dose e il momento della somministrazione del farmaco (o dei farmaci) siano pianificati prima della dismissione dal ventilatore.

Raccomandazioni per l'interruzione di Ultiva: A causa della rapidissima cessazione dell'azione di Ultiva, sono stati segnalati casi di ipertensione, tremori e dolore nei pazienti dopo chirurgia cardiaca immediatamente dopo l'interruzione di Ultiva (vedere sezione 4 Possibili effetti indesiderati del foglio illustrativo). Per minimizzare il rischio della loro comparsa, deve essere instaurata un'adeguata analgesia alternativa (come indicato in precedenza) prima dell'interruzione dell'infusione di Ultiva. La velocità di infusione deve essere ridotta in passaggi del 25%, a intervalli di almeno 10 minuti, fino all'interruzione completa dell'infusione di Ultiva.

Durante la dismissione dal ventilatore non deve essere aumentata l'infusione di Ultiva; si devono effettuare solo aggiustamenti verso il basso, eventualmente integrati con la somministrazione di analgesici alternativi. Eventuali variazioni emodinamiche come ipertensione e tachicardia devono essere trattate, se necessario, con agenti alternativi.

Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte del regime di transizione a un'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Deve essere valutato il beneficio di un'adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria indotta da questi farmaci.

Somministrazione mediante infusione mirata al target (TCI)

Induzione e mantenimento dell'anestesia: Ultiva TCI deve essere utilizzato in associazione con un agente ipnotico somministrato per via endovenosa o inalatoria durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 3). In associazione con questi agenti, generalmente si raggiunge un livello di analgesia adeguato per chirurgia cardiaca al limite superiore dell'intervallo delle concentrazioni ematiche di remifentanilo proposte per procedure di chirurgia generale. Dopo la titolazione del remifentanilo in base alla risposta individuale del paziente, in studi clinici sono state utilizzate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml. Alle dosi precedentemente raccomandate, il remifentanilo riduce in modo significativo la quantità di agente ipnotico necessario per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come indicato in precedenza per evitare un aumento degli effetti emodinamici come ipotensione e bradicardia (vedere Tabella 3 e Farmaci concomitanti di questa sezione).

Nella Tabella 11 della sezione 6.6. della Scheda Tecnica vengono fornite le concentrazioni ematiche di remifentanilo raggiunte mediante infusioni controllate manualmente, a scopo informativo.

Raccomandazioni per l'interruzione/continuazione nel periodo postoperatorio immediato: al termine dell'intervento, quando si interrompe l'infusione mediante TCI o si riduce la concentrazione raggiunta, è probabile che compaia una respirazione spontanea nell'intervallo di concentrazioni di remifentanilo di circa 2 nanogrammi/ml. Come nel caso dell'infusione controllata manualmente, deve essere somministrata analgesia postoperatoria con analgesici a durata d'azione più lunga prima del termine dell'intervento (vedere le raccomandazioni per l'interruzione nel caso di somministrazione mediante infusione controllata manualmente in questa sezione).

Poiché non sono disponibili dati sufficienti, non è raccomandato l'uso di Ultiva mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.

Pazienti pediatrici (1-12 anni di età)

Non sono disponibili dati sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche per l'uso durante la chirurgia cardiaca.

Uso in Unità di Terapia Intensiva

Adulti

Ultiva può essere utilizzato per fornire analgesia a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ricoverati in Unità di Terapia Intensiva. Devono essere somministrati agenti sedativi quando necessario.

L'efficacia e la sicurezza di Ultiva in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica sono state dimostrate in studi clinici ben controllati della durata massima di tre giorni (vedere Pazienti con insufficienza renale in Unità di Terapia Intensiva in questa sezione e sezione 5.2 della Scheda Tecnica). Pertanto, non è raccomandato l'uso di Ultiva per un trattamento superiore ai 3 giorni.

Non è stato studiato l'uso di Ultiva mediante TCI in pazienti in terapia intensiva; pertanto non è raccomandata la somministrazione di Ultiva mediante TCI in questi pazienti.

Negli adulti, si raccomanda di iniziare la somministrazione di Ultiva con una velocità di infusione compresa tra 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) e 0,15 microgrammi/kg/min (9 microgrammi/kg/h). La velocità di infusione deve essere aggiustata con incrementi di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h) fino al raggiungimento del livello desiderato di analgesia. Tra un aggiustamento e l'altro deve essere previsto un intervallo di almeno 5 minuti. Il paziente deve essere valutato regolarmente e la velocità di infusione di Ultiva aggiustata in base alle esigenze. Se si raggiunge una velocità di infusione di 0,2 microgrammi/kg/min (12 microgrammi/kg/h) e si richiede sedazione, si raccomanda di iniziare la somministrazione con un farmaco sedativo adeguato (vedere informazioni riportate di seguito). La dose del sedativo deve essere aggiustata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Possono essere effettuati ulteriori incrementi, dell'ordine di 0,025 microgrammi/kg/min (1,5 microgrammi/kg/h), nella velocità di infusione di Ultiva, se necessaria un'analgesia aggiuntiva.

La Tabella 4 riassume le velocità di infusione iniziali e gli intervalli di dose abituali per fornire analgesia ai pazienti.

Tabella 4 Linee guida posologiche di Ultiva nelle Unità di Terapia Intensiva

PERFUSIONE CONTINUA

Microgrammi/kg/min (microgrammi/kg/h)

Velocità iniziale

Intervallo

0,1 (6) a 0,15 (9)

0,006 (0,38) a 0,74 (44,6)

In terapia intensiva non si raccomanda la somministrazione di Ultiva in bolo.

L'uso di Ultiva ridurrà la dose necessaria di qualsiasi farmaco sedativo somministrato contemporaneamente. Nella Tabella 5 sono riportate le dosi iniziali abituali per i farmaci sedativi, qualora ne sia richiesta la somministrazione.

Tabella 5 Dose iniziale raccomandata per i farmaci sedativi, qualora fosse necessaria:

Farmaci sedativi

In bolo (mg/kg)

Infusione (mg/kg/h)

Propofol

Midazolam

Fino a 0,5

Fino a 0,03

0,5

0,03

Per consentire un aggiustamento separato delle dosi dei diversi farmaci, i sedativi non devono essere preparati come una miscela nella stessa sacca per infusione.

Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti: Potrebbe essere necessario aumentare la velocità di infusione esistente di Ultiva per fornire un’ulteriore copertura analgesica a pazienti ventilati sottoposti a procedure stimolanti e/o dolorose, come aspirazione endotracheale, medicazioni e fisioterapia. Si raccomanda che, almeno 5 minuti prima dell’inizio della procedura stimolante, venga mantenuta una velocità di infusione di Ultiva di almeno 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h). La dose può essere aggiustata successivamente ogni 2-5 minuti in incrementi del 25%-50%, anticipando o in risposta alla necessità di analgesia aggiuntiva. Durante le procedure stimolanti è stata impiegata una velocità media di infusione di 0,25 microgrammi/kg/min (15 microgrammi/kg/h), con un massimo di 0,74 microgrammi/kg/min (45 microgrammi/kg/h) per fornire analgesia aggiuntiva.

Stabilimento di un’analgesia alternativa prima dell’interruzione di Ultiva: A causa della rapidissima cessazione dell’effetto di Ultiva, non rimane attività oppioide residua entro 5-10 minuti dall’interruzione della somministrazione, indipendentemente dalla durata dell’infusione. Dopo la somministrazione di Ultiva, si deve tenere in considerazione la possibile comparsa di tolleranza, iperalgesia e alterazioni emodinamiche associate, specialmente nell’ambito dell’unità di terapia intensiva (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). Pertanto, prima di interrompere la somministrazione di Ultiva, ai pazienti devono essere somministrati analgesici e sedativi alternativi per prevenire iperalgesia e alterazioni emodinamiche associate. Tali farmaci devono essere somministrati con sufficiente anticipo per permettere l’instaurarsi degli effetti terapeutici. Tra le opzioni analgesiche disponibili vi sono farmaci analgesici a lunga durata d’azione somministrati per via orale, endovenosa o regionale, controllati da infermieri o dal paziente stesso. Queste tecniche devono essere sempre adattate alle esigenze individuali del paziente man mano che si riduce l’infusione di Ultiva. Si raccomanda che la scelta, la dose e il momento della somministrazione del/i farmaco/i vengano pianificati prima dell’interruzione di Ultiva.

È possibile che si sviluppi tolleranza nel tempo durante la somministrazione prolungata di agonisti dei recettori ?-oppioidi.

Raccomandazioni per l’estubazione e l’interruzione della somministrazione di Ultiva: Per garantire un’uscita graduale dal regime posologico con Ultiva, si raccomanda che la velocità di infusione di Ultiva venga ridotta gradualmente fino a 0,1 microgrammi/kg/min (6 microgrammi/kg/h) entro un periodo massimo di 1 ora prima dell’estubazione.

Dopo l’estubazione, la velocità di infusione dovrà essere ridotta del 25% a intervalli di almeno 10 minuti, fino a interrompere completamente l’infusione. Durante il distacco dal ventilatore, non si deve aumentare l’infusione di Ultiva e si possono effettuare solo riduzioni della dose, integrando se necessario con analgesici alternativi.

Dopo l’interruzione della somministrazione di Ultiva, il catetere endovenoso deve essere risciacquato o rimosso per evitare una successiva somministrazione accidentale del farmaco.

Quando farmaci oppioidi vengono somministrati come parte del regime di transizione verso un’analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di un’adeguata analgesia deve essere sempre bilanciato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria dopo la somministrazione di tali agenti.

Pazienti pediatrici nelle Unità di Terapia Intensiva

Non sono disponibili dati sull’uso nella popolazione pediatrica.

Pazienti con insufficienza renale nelle Unità di Terapia Intensiva

Non è necessario apportare modifiche alle dosi raccomandate in precedenza quando si somministra Ultiva a pazienti con insufficienza renale, compresi quelli sottoposti a dialisi; tuttavia, il clearance del metabolita acido carbossilico è ridotto in pazienti con insufficienza renale (vedere sezione 5.2 del Foglio Illustrativo).

Popolazioni speciali

Pazienti anziani (oltre i 65 anni)

Anestesia generale: La dose iniziale di remifentanil somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni dovrà essere dimezzata rispetto a quella raccomandata per gli adulti e successivamente aggiustata in base alle necessità individuali del paziente, poiché in questa popolazione è stata osservata una maggiore sensibilità agli effetti farmacologici del remifentanil. Questo aggiustamento posologico si applica a tutte le fasi dell’anestesia, comprese induzione, mantenimento e analgesia postoperatoria immediata.

A causa dell’aumentata sensibilità dei pazienti anziani a Ultiva, la concentrazione iniziale da raggiungere quando si somministra Ultiva mediante TCI (infusione controllata da target) in questa popolazione deve essere compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml, con successiva titolazione in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è necessaria una riduzione della dose iniziale (vedere sezione Anestesia cardiaca).

Terapia intensiva: Non è necessaria una riduzione della dose iniziale (vedere Uso nelle Unità di Terapia Intensiva in questa sezione).

Pazienti obesi

Si raccomanda che la posologia di Ultiva somministrata mediante infusione controllata manualmente in pazienti obesi venga ridotta e basata sul peso corporeo ideale, poiché il clearance e il volume di distribuzione del remifentanil si correlano meglio con il peso corporeo ideale rispetto al peso corporeo reale.

Nel calcolo della massa corporea magra utilizzato nel modello Minto, è possibile che la massa corporea magra venga sottostimata in pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (IMC) superiore a 35 kg/m² e in pazienti di sesso maschile con IMC superiore a 40 kg/m². Per evitare una sottodosatura in questi pazienti, si raccomanda una titolazione accurata del remifentanil somministrato mediante TCI in base alla risposta individuale di ciascun paziente.

Insufficienza renale

Sulla base degli studi effettuati finora, non è necessario aggiustare la dose nei pazienti con alterata funzionalità renale, compresi i pazienti in terapia intensiva.

Insufficienza epatica

Gli studi effettuati su un numero limitato di pazienti con alterata funzionalità epatica non giustificano raccomandazioni posologiche specifiche. Tuttavia, i pazienti con grave insufficienza epatica potrebbero essere leggermente più sensibili agli effetti depressivi respiratori del remifentanil (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). Questi pazienti devono essere strettamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata in base alle necessità individuali.

Neurochirurgia

L’esperienza clinica limitata con pazienti sottoposti a neurochirurgia ha dimostrato che non sono necessarie raccomandazioni posologiche specifiche.

Pazienti dei gruppi III/IV della classificazione ASA

Anestesia generale: Poiché ci si aspetta che gli effetti emodinamici degli oppioidi potenti siano più marcati nei pazienti dei gruppi III/IV della classificazione ASA, si dovrà prestare particolare cautela nella somministrazione di Ultiva a questi pazienti. Si raccomanda pertanto di ridurre la dose iniziale e di effettuare un aggiustamento successivo. Non ci sono dati sufficienti nella popolazione pediatrica per stabilire raccomandazioni posologiche.

Nel caso di somministrazione mediante TCI, si dovrà utilizzare una concentrazione iniziale più bassa, compresa tra 1,5 e 4 nanogrammi/ml nei pazienti appartenenti ai gruppi III e IV della classificazione ASA, con successiva titolazione in base alla risposta.

Anestesia cardiaca: Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere sezione Anestesia cardiaca).

Controindicazioni

Poiché nella composizione di Ultiva è presente glicina, è controindicata la somministrazione di Ultiva mediante iniezione epidurale e intratecale (vedere sezione 5.3 del Foglio Illustrativo).

Ultiva è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo, ad altri analoghi del fentanil o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione 6.1 del Foglio Illustrativo.

È controindicato l’uso di Ultiva come unico medicinale per l’induzione dell’anestesia.

Avvertenze e precauzioni particolari di impiego

Ultiva deve essere somministrato esclusivamente in centri adeguatamente attrezzati per il monitoraggio e il mantenimento della funzione respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificamente addestrato all’uso di farmaci anestetici e al riconoscimento e trattamento delle reazioni avverse attese degli oppioidi potenti, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale formazione deve includere l’instaurazione e il mantenimento di una via aerea e di ventilazione assistita. L’uso di Ultiva non è raccomandato in pazienti con ventilazione meccanica ricoverati in Unità di Terapia Intensiva per trattamenti di durata superiore a 3 giorni.

Pazienti con ipersensibilità nota ad altre classi di oppioidi possono manifestare una reazione di ipersensibilità dopo la somministrazione di Ultiva. Si deve prestare cautela prima di utilizzare Ultiva in questi pazienti (vedere Controindicazioni).

Rapida neutralizzazione dell'azione/Transizione a un'analgesia alternativa

A causa della molto rapida neutralizzazione dell'azione di Ultiva, non rimarrà alcuna attività oppioide residua nei 5-10 minuti successivi all'interruzione della somministrazione di Ultiva. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in cui si prevede dolore postoperatorio, devono essere somministrati analgesici prima di interrompere la somministrazione di Ultiva. Quando si utilizza in Unità di Terapia Intensiva (vedere sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione), si deve tenere in considerazione la possibilità che si sviluppino tolleranza, iperalgesia e alterazioni emodinamiche associate. Prima di interrompere il trattamento con Ultiva, ai pazienti devono essere somministrati farmaci sedativi e analgesici alternativi. Si dovrà attendere un tempo sufficiente affinché si raggiunga l'effetto terapeutico dell'analgesico a durata d'azione più prolungata. La scelta, il dosaggio e il momento della somministrazione dell'agente (o degli agenti) dovranno essere pianificati in anticipo e adattati individualmente in base sia al tipo di intervento chirurgico cui sarà sottoposto il paziente sia al livello di assistenza postoperatoria previsto. Quando si somministrano altri agenti oppioidi come parte del regime di transizione all'analgesia alternativa, si dovrà valutare il beneficio di un'adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria indotta da questi farmaci.

Rischio dovuto all'uso concomitante di farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati

L'uso concomitante di Ultiva e farmaci sedativi, come benzodiazepine o altri farmaci correlati, può provocare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante con questi farmaci deve essere riservata ai pazienti per i quali non esistono alternative terapeutiche. Se si decide di prescrivere Ultiva in concomitanza con questi farmaci, si dovrà utilizzare la dose efficace più bassa, per il minor tempo possibile.

I pazienti devono essere monitorati attentamente per rilevare segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tal riguardo, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e i loro caregiver affinché stiano allerta rispetto a tali sintomi (vedere Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).

Interruzione del trattamento e sindrome da astinenza

La somministrazione ripetuta a brevi intervalli per periodi prolungati può portare allo sviluppo della sindrome da astinenza dopo l'interruzione del trattamento. Dopo la sospensione del trattamento con remifentanil, sono stati riportati raramente sintomi come tachicardia, ipertensione e agitazione, in particolare dopo una sospensione brusca a seguito di una somministrazione prolungata superiore a 3 giorni. Quando tali sintomi si manifestano, la reintroduzione e la riduzione graduale della perfusione si sono dimostrate benefiche. Non si raccomanda l'uso di Ultiva in pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica per un trattamento di durata superiore a 3 giorni.

Rigidità muscolare – prevenzione e gestione

Alle dosi raccomandate, può manifestarsi rigidità muscolare. Come con altri oppioidi, l'incidenza della rigidità muscolare è correlata alla dose e alla velocità di somministrazione. Pertanto, le iniezioni in bolo lente devono essere somministrate in non meno di 30 secondi.

La rigidità muscolare indotta dal remifentanil deve essere trattata nel contesto dello stato clinico del paziente con misure di supporto adeguate. La rigidità muscolare eccessiva che si manifesta durante l'induzione dell'anestesia deve essere trattata somministrando un farmaco bloccante neuromuscolare e/o ipnotici aggiuntivi. La rigidità muscolare osservata durante l'uso di remifentanil come analgesico può essere trattata interrompendo o riducendo la velocità di somministrazione di remifentanil. La risoluzione della rigidità muscolare dopo l'interruzione della perfusione di remifentanil avviene entro pochi minuti. In alternativa, può essere somministrato un antagonista oppioide, tuttavia ciò potrebbe annullare o attenuare l'effetto analgesico del remifentanil.

Depressione respiratoria – prevenzione e gestione

Come con tutti gli oppioidi potenti, un'analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria. Di conseguenza, il remifentanil sarà utilizzato solo in aree dotate di strutture per il monitoraggio e il trattamento della depressione respiratoria. Si dovrà prestare particolare attenzione nei pazienti con disfunzione respiratoria. L'insorgenza di una depressione respiratoria dovrà essere trattata adeguatamente, incluso riducendo fino al 50% la velocità di perfusione o interrompendo temporaneamente la perfusione. A differenza di altri analoghi del fentanil, il remifentanil non ha mostrato di causare depressione respiratoria ricorrente, anche dopo una somministrazione prolungata. Tuttavia, poiché molti sono i fattori che possono influenzare il recupero postoperatorio, è importante assicurarsi che sia raggiunto uno stato di coscienza completo e una ventilazione spontanea adeguata prima che il paziente lasci l'area di recupero.

Effetti cardiovascolari

Il rischio di insorgenza di effetti cardiovascolari come ipotensione e bradicardia, che molto raramente conducono ad asistolia/paralisi cardiaca (vedere sezione 4 del foglio illustrativo e Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione), può essere ridotto rallentando la velocità di perfusione di Ultiva o le dosi di anestetici somministrati in concomitanza, oppure mediante somministrazione endovenosa di fluidi, farmaci vasopressori o anticolinergici, a seconda delle necessità.

I pazienti debilitati, ipovolemici, ipotensivi e gli anziani possono essere più sensibili agli effetti cardiovascolari del remifentanil.

Somministrazione involontaria

Nello spazio mortuo della linea di somministrazione endovenosa e/o nel catetere può essere presente una quantità sufficiente di Ultiva da causare depressione respiratoria, apnea e/o rigidità muscolare se la linea viene lavata con fluidi endovenosi o altri farmaci. Ciò può essere evitato somministrando Ultiva attraverso una linea endovenosa rapida o una linea dedicata, che verrà rimossa al termine della somministrazione di Ultiva.

Neonati/lattanti

I dati disponibili sull'uso nei neonati/lattanti di età inferiore a 1 anno sono limitati (vedere Posologia e metodo di somministrazione - Neonati/lattanti (età inferiore a 1 anno) e sezione 5.1 del Foglio Illustrativo).

Tolleranza e disturbo da uso di oppioidi (abuso e dipendenza)

La somministrazione ripetuta di oppioidi può indurre tolleranza, dipendenza fisica e psicologica e disturbo da uso di oppioidi (DUS). L'abuso o l'uso improprio intenzionale di oppioidi può provocare sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare un DUS è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli) di disturbi da uso di sostanze (incluso il disturbo da uso di alcol), nei fumatori o nei pazienti con anamnesi personale di altri disturbi psichici (es. depressione maggiore, ansia o disturbi della personalità).

Ultiva contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino; ciò significa che è essenzialmente “privo di sodio”.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Il remifentanil non viene metabolizzato dalla colinesterasi plasmatica, pertanto non si prevedono interazioni con farmaci metabolizzati da questo enzima.

Come con altri farmaci oppioidi, il remifentanil, somministrato mediante perfusione controllata manualmente o mediante TCI, riduce le dosi di anestetici per via inalatoria o endovenosa nonché di benzodiazepine necessarie in anestesia (vedere Posologia e metodo di somministrazione). Se non si riducono le dosi dei farmaci depressori del SNC somministrati in concomitanza, i pazienti possono manifestare un aumento dell'incidenza di reazioni avverse associate all'uso di questi farmaci.

Farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati: l'uso concomitante di oppioidi con farmaci sedativi come benzodiazepine o altri farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte, a causa della somma dell'effetto depressivo sul SNC. La dose e la durata del trattamento concomitante di Ultiva con questi farmaci devono essere limitate (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego). L'uso concomitante di oppioidi e gabapeninoidi (gabapentina e pregabalina) aumenta il rischio di sovradosaggio da oppioidi, depressione respiratoria e morte.

La somministrazione concomitante di remifentanil con un farmaco serotoninergico, ad esempio inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o inibitori della monoaminoossidasi (IMAO), può aumentare il rischio di una malattia potenzialmente letale denominata sindrome serotoninergica. Si deve prestare cautela quando si somministrano IMAO in concomitanza. Il trattamento con IMAO irreversibili deve essere interrotto almeno 2 settimane prima di utilizzare remifentanil.

Gli effetti cardiovascolari di Ultiva (ipotensione e bradicardia – vedere sezione 4 del foglio illustrativo e Avvertenze e precauzioni particolari di impiego) possono essere esacerbati in pazienti che ricevono trattamento concomitante con farmaci depressori del sistema cardiaco, come beta-bloccanti e bloccanti dei canali del calcio.

Dopo aver ricevuto Ultiva, si raccomanda di evitare il consumo di bevande alcoliche.

Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza. Ultiva deve essere utilizzato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.

Allattamento

Non è noto se remifentanil sia escreto nel latte materno. Tuttavia, poiché gli analoghi del fentanil vengono escreti nel latte materno e poiché è stata rilevata la presenza di materiale legato al remifentanil nel latte di ratto dopo somministrazione di remifentanil, si raccomanderà alle madri in allattamento di interrompere l'allattamento per le 24 ore successive alla somministrazione di remifentanil.

Parto e puerperio

Non è disponibile un numero sufficiente di dati per raccomandare l'uso di remifentanil durante il parto o il taglio cesareo. È noto che il remifentanil attraversa la barriera placentaria e che gli analoghi del fentanil possono causare depressione respiratoria nel neonato. Se comunque si dovesse somministrare remifentanil, si dovrà monitorare sia la paziente che il neonato per rilevare segni di eccessiva sedazione o depressione respiratoria (vedere Avvertenze e precauzioni particolari di impiego).

Sovradosaggio

Come con tutti i potenti analgesici oppioidi, un sovradosaggio si manifesterebbe con un aumento degli effetti farmacologicamente prevedibili di remifentanil. A causa della brevissima durata d'azione di Ultiva, il potenziale di effetti dannosi dovuti a un sovradosaggio è limitato al periodo immediatamente successivo alla somministrazione. La risposta all'interruzione della somministrazione del farmaco è rapida, con ritorno allo stato basale entro 10 minuti.

In caso di sovradosaggio o sospetto di sovradosaggio, procedere come segue: interrompere la somministrazione di Ultiva, mantenere una via aerea pervia, iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere adeguatamente la funzione cardiovascolare. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, potrebbe rendersi necessario un bloccante neuromuscolare per facilitare la ventilazione assistita o controllata. Per il trattamento dell'ipotensione possono essere utilizzati fluidi endovenosi, farmaci vasopressori e altre misure di supporto.

Può essere somministrato per via endovenosa un antagonista oppioide come la naloxone come antidoto specifico per trattare la grave depressione respiratoria e la rigidità muscolare. È improbabile che la durata della depressione respiratoria dopo un sovradosaggio con Ultiva sia più lunga dell'azione dell'antagonista oppioide.

Incompatibilità

Ultiva deve essere ricostituito e diluito solo con le soluzioni per infusione raccomandate (vedere Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni).

Ultiva non deve essere ricostituito, diluito o mescolato con soluzione iniettabile di Ringer lattato o con soluzione iniettabile di Ringer lattato e glucosio al 5%.

Non deve essere mescolato Ultiva con propofol nella stessa sacca di infusione prima della somministrazione.

Non si raccomanda di somministrare Ultiva attraverso la stessa via endovenosa utilizzata per sangue/siero/plasma, poiché la presenza di esterasi non specifiche nei prodotti ematici può causare l'idrolisi del remifentanil, portando alla formazione del suo metabolita inattivo.

Ultiva non deve essere mescolato con altri farmaci prima della somministrazione.

Periodo di validità

Flaconcini:

Flaconcini da 1 mg: 18 mesi

Flaconcini da 2 mg: 2 anni

Flaconcini da 5 mg: 3 anni

Soluzione ricostituita:

È stata dimostrata la stabilità chimica e fisica della soluzione ricostituita per un uso fino a 24 ore a 25°C. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione della soluzione ricostituita prima dell'uso sono responsabilità di chi la utilizza e normalmente non devono superare le 24 ore a 2-8°C, a meno che la ricostituzione non sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.

Soluzione diluita:

Tutte le soluzioni diluite di Ultiva soluzione iniettabile e per infusione devono essere utilizzate immediatamente. Ogni soluzione diluita non utilizzata deve essere scartata.

Precauzioni particolari di eliminazione e altre manipolazioni

Per preparare la somministrazione endovenosa di Ultiva, si aggiungeranno a seconda delle necessità 1, 2 o 5 ml di diluente, al fine di ottenere una soluzione ricostituita con una concentrazione di 1 mg/ml di remifentanil. La soluzione ricostituita è trasparente, incolore e praticamente priva di particelle. Dopo la ricostituzione, ispezionare visivamente il prodotto (se il contenitore lo permette) per verificare la presenza di particelle, alterazioni del colore o danni al contenitore. Scartare qualsiasi soluzione in cui si osservino tali difetti. Il prodotto ricostituito è per uso singolo. L'eliminazione del medicinale non utilizzato e di tutti i materiali che sono entrati in contatto con esso deve essere effettuata in conformità alla normativa locale.

Ultiva non deve essere somministrato mediante perfusione controllata manualmente senza essere ulteriormente diluito fino a concentrazioni di 20 a 250 microgrammi/ml (50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata negli adulti e 20 a 25 microgrammi/ml nei bambini di età pari o superiore a 1 anno).

Ultiva non deve essere somministrato mediante TCI senza essere preventivamente diluito (20 a 50 microgrammi/ml è la diluizione raccomandata per la somministrazione mediante TCI).

La diluizione dipende dalle capacità tecniche del dispositivo per infusione e dai requisiti previsti del paziente.

La diluizione deve essere effettuata con uno dei seguenti fluidi per somministrazione endovenosa:

-	Acqua per preparazioni iniettabili
-	Soluzione iniettabile di glucosio al 5 %
-	Soluzione iniettabile di glucosio al 5 % e cloruro di sodio allo 0,9 %
-	Soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9 %
-	Soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,45 %.

Dopo la diluizione, ispezionare visivamente il prodotto per assicurarsi che sia trasparente, incolore, praticamente privo di particelle e che il contenitore non sia danneggiato. Scartare qualsiasi soluzione in cui vengano osservati tali difetti.

Ultiva è compatibile con i seguenti fluidi per somministrazione endovenosa quando somministrato attraverso un catetere endovenoso di:

-	Soluzione iniettabile Ringer lattato
-	Soluzione iniettabile Ringer lattato e glucosio al 5 %

Ultiva ha dimostrato di essere compatibile con il propofol quando somministrato in un catetere endovenoso.