Tranaar

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA W MEDYCYNIE Tranaar (TRANAAR)

Skład:

substancja czynna: kwas traneksamowy;

1 ml roztworu zawiera 100 mg kwasu traneksamowego;

substancja pomocnicza: woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczyście bezbarwny roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki przeciwkrwotoczne, antyfibrynolityczne aminokwasy. Inhibitory fibrynolizy. Kod ATC B02A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Kwas traneksamowy wykazuje działanie przeciwkrwotoczne, hamując fibrynolityczne właściwości plazminy.

Kwas traneksamowy tworzy kompleks z plazminogenem; wiąże się z plazminogenem podczas jego przekształcania w plazminę.

Aktywność kompleksu kwas traneksamowy–plazmina wobec fibryny jest niższa niż aktywność wolnej plazminy.

Badania in vitro wykazały, że wysokie dawki kwasu traneksamowego obniżają aktywność dopełniacza.

Dzieci

Dzieci w wieku od jednego roku

Na podstawie danych literaturowych zidentyfikowano 12 badań oceniających skuteczność w kardiologii dziecięcej, w których wzięło udział 1073 dzieci, w tym 631 pacjentów otrzymujących kwas traneksamowy. Większość z nich była kontrolowanych badań porównawczych z placebo. Badana populacja była niejednorodna pod względem wieku, rodzajów zabiegów i schematów dawkowania. Wyniki badań z zastosowaniem kwasu traneksamowego wskazują na zmniejszenie utraty krwi oraz zmniejszenie potrzeby przetaczania produktów krwi w kardiologii dziecięcej z krążeniem wspomaganym, gdzie istnieje wysokie ryzyko krwawienia, szczególnie u pacjentów z sinicą lub u pacjentów poddawanych ponownej operacji. Najbardziej dostosowany schemat dawkowania:

• pierwsza dawka bolusowa w dawce 10 mg/kg masy ciała po podaniu znieczulenia, przed nacięciem skóry;
• ciągła infuzja 10 mg/kg masy ciała/godzinę lub podanie do obwodu krążenia wspomaganego w dawce dostosowanej do procedury krążenia wspomaganego, lub zgodnie z masą ciała pacjenta w dawce 10 mg/kg masy ciała, lub zgodnie z objętością wypełnienia obwodu krążenia wspomaganego, ostatnie podanie w dawce 10 mg/kg masy ciała na zakończenie korzystania z obwodu krążenia wspomaganego.

Mimo że badania przeprowadzono na bardzo niewielkiej liczbie pacjentów, ograniczone dane wskazują, że ciągła infuzja jest lepsza, ponieważ utrzymuje stężenie terapeutyczne w osoczu krwi przez cały czas trwania operacji.

U dzieci nie przeprowadzono specyficznego badania zależności dawka–efekt ani farmakokinetyki.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Pikowe stężenia kwasu traneksamowego w osoczu uzyskuje się szybko po krótkotrwałej wewnątrzżylowej infuzji, po której stężenia w osoczu maleją wielokrotnie wykładniczo.

Rozkład

Stopień wiązania kwasu traneksamowego z białkami osocza krwi wynosi około 3% w terapeutycznym stężeniu w osoczu krwi i prawdopodobnie w pełni wyjaśnia się jego wiązaniem z plazminogenem. Kwas traneksamowy nie wiąże się z albuminą w surowicy krwi. Początkowa objętość rozkładu wynosi około 9–12 litrów.

Kwas traneksamowy przenika przez łożysko. Po wewnątrzżylowym podaniu w dawce 10 mg/kg masy ciała 12 ciężarnym kobietom stężenie kwasu traneksamowego w surowicy krwi wynosiło 10–53 μg/ml, podczas gdy w krwi pępowinowej wynosiło 4–31 μg/ml. Kwas traneksamowy szybko przenika do płynu stawowego i błony maziowej. Po wewnątrzżylowym podaniu w dawce 10 mg/kg masy ciała 17 pacjentom poddawanym operacji kolana stężenia w płynach stawowych były zbliżone do stężeń w odpowiednich próbkach surowicy. Stężenie kwasu traneksamowego w szeregu innych tkanek stanowi część tej obserwowanej we krwi (mleko matki – 0,01, płyn mózgowo-rdzeniowy – 0,1, płyn wewnątrzgałkowy – 0,1). Kwas traneksamowy wykryto w nasieniu, gdzie hamuje aktywność fibrynolityczną, ale nie wpływa na migrację (ruchliwość) plemników.

Eliminacja

Kwas traneksamowy wydzielany jest głównie z moczem w niezmienionej postaci. Filtracja kłębuszkowa jest główną drogą eliminacji. Klirens nerkowy odpowiada klirensowi osocza (110–116 ml/min). Wydalanie kwasu traneksamowego wynosi około 90% w ciągu pierwszych 24 godzin po wewnątrzżylowym podaniu dawki 10 mg/kg masy ciała. Okres półtrwania kwasu traneksamowego wynosi około 3 godziny.

Inne specjalne grupy populacyjne

Stężenie w osoczu zwiększa się u pacjentów z niewydolnością nerek.

Nie przeprowadzono specjalnego badania farmakokinetycznego u dzieci.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa

Kancerogeneza i mutageneza

W standardowych badaniach kwasu traneksamowego nie stwierdzono dowodów kancerogenności ani mutagenności.

Toksykologia rozrodcza

W badaniach toksykologii rozrodczej (badania płodności i wczesnego rozwoju embrionalnego, rozwoju embrionalno-ciąży i badań przed- i pochodowych) kwas traneksamowy nie wywierał negatywnego wpływu na wskaźniki rozrodcze u myszy, szczurów i królików w dawkach klinicznie istotnych.

Toksykologia ogólna

W badaniach nieklinicznych zaobserwowano toksyczność siatkówki po podaniu kwasu traneksamowego. Obserwowana toksyczność charakteryzowała się atrofią siatkówki, rozpoczynającą się od zmian nabłonka pigmentowego siatkówki i postępującą do odwarstwienia siatkówki u kotów. Toksyczność była zależna od dawki, a zmiany były częściowo odwracalne przy niższych dawkach. Efekty (częściowo całkowicie odwracalne) obserwowano u kotów przy dawkach klinicznie istotnych, u psów – wyłącznie przy dawkach wielokrotnie przekraczających dawki kliniczne. Badania sugerują, że główny mechanizm może być związany z przejściową ischemią siatkówki spowodowaną działaniem wysokich dawek, co wiąże się z znanym

efektem sympatymimetycznym wysokich stężeń kwasu traneksamowego w osoczu krwi. Kliniczne znaczenie tych danych jest nieznane.

Aktywność epileptogenną obserwowano u zwierząt po zastosowaniu kwasu traneksamowego do wnętrza opon mózgowych.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Kwas traneksamowy stosuje się u dorosłych i dzieci od pierwszego roku życia w celu zapobiegania i leczenia krwawień spowodowanych ogólnym lub miejscowym fibrynolizą.

Wskazania specyficzne obejmują:

• krwawienia spowodowane ogólną lub miejscową fibrynolizą, takie jak:
  • menorrhagia i metrorrhagia,
  • krwawienia przewodu pokarmowego,
  • krwawienia układu moczowego, w tym jako leczenie wspomagające po zabiegach na gruczołach krokowych lub innych zabiegach chirurgicznych dotyczących dróg moczowych;
• zabiegi chirurgiczne w obszarze twarzy, nosa i gardła (adenotomia, tonsillektomia, zabiegi stomatologiczne);
• chirurgia ginekologiczna lub zaburzenia o podłożu położniczym;
• chirurgia klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz inne duże zabiegi chirurgiczne, takie jak chirurgia kardiologiczna;
• kontrola krwawień spowodowanych podaniem środka fibrynolitycznego.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną.

Ostre zakrzepienie żyły lub tętnicy (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Stany fibrynolityczne po koagulopatii zużyciowej, z wyjątkiem tych, w których dominuje aktywacja układu fibrynolitycznego w obecności ostrej, nasilonej krwawieni (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zaburzenia padaczkowe w wywiadzie.

Podanie do wnętrza opon mózgowych, przestrzeni podpajęczynówkowej, komór mózgu lub bezpośrednio do wnętrza mózgu (ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu, prowadzącego do napadów padaczkowych i skutku śmiertelnego).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Nie przeprowadzono badań interakcji. Jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza posiadającego doświadczenie w tej dziedzinie. Leki działające na hemostazę należy stosować z ostrożnością u pacjentów leczonych kwasem traneksamowym. Jednoczesne stosowanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wiąże się z ryzykiem zwiększenia skłonności do powstawania zakrzepów. Ponadto działanie antyfibrynolityczne leku może być antagonizowane przez stosowanie leków trombolytycznych.

Szczególne wytyczne dotyczące stosowania.

Podczas stosowania leku należy ściśle przestrzegać wskazań i sposobu podania:

• wstrzykiwania lub infuzje dożylne należy wykonywać bardzo powoli (maksymalnie 1 ml/min);
• kwasu traneksamowego nie wolno podawać wewnątrzmięśniowo.

Ryzyko błędów medykamentoznych wynikających z niewłaściwego sposobu podania

Tranaar przeznaczony jest wyłącznie do wstrzykiwania dożylnego. Podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej, podpajęczynówkowe, do komory mózgowej oraz wewnątrzmózgowe Tranaaru jest przeciwwskazane (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). Zgłaszano poważne reakcje niepożądane, w tym przypadki śmiertelne, gdy kwas traneksamowy został przypadkowo podany do przestrzeni podpajęczynówkowej. Reakcje te obejmowały silny ból w plecach, pośladkach i kończynach dolnych, mioklonus oraz napady drgawkowe ogólnoustrojowe, a także zaburzenia rytmu serca.

Należy zachować ostrożność, aby upewnić się o właściwym sposobie podania leku Tranaar. Osoby pracujące w służbie zdrowia powinny być świadome potencjalnego ryzyka pomylenia leku Tranaar z innymi lekami do wstrzykiwań, co może prowadzić do przypadkowego podania go do przestrzeni podpajęczynówkowej. Obejmuje to w szczególności leki do wstrzykiwań podpajęczynówkowych, które mogą być stosowane podczas tej samej procedury co kwas traneksamowy.

Strzykawki zawierające kwas traneksamowy powinny być wyraźnie oznaczone z wskazaniem drogi podania dożylnej.

Napady drgawkowe

Zgłaszano przypadki napadów drgawkowych w połączeniu z leczeniem kwasem traneksamowym. W przypadku operacji koronarnych większość napadów drgawkowych odnotowano po dożylnej podaniu kwasu traneksamowego w wysokich dawkach. Przy stosowaniu zalecanych mniejszych dawek kwasu traneksamowego częstość występowania drgawek pooperacyjnych była taka sama jak u pacjentów nieleczonych.

Zaburzenia wzroku

Należy zwrócić uwagę na możliwość zaburzeń wzroku, w tym pogorszenie ostrości wzroku, zamglenie widzenia, pogorszenie widzenia barw. W razie konieczności leczenie należy przerwać. W przypadku długotrwałego i ciągłego stosowania kwasu traneksamowego należy wykonywać regularne badania okulistyczne (ogląd oczu, w tym ostrość widzenia, widzenie barw, diagnostykę dna oka, pole widzenia). U pacjentów z patologicznymi zmianami okulistycznymi, szczególnie z chorobami siatkówki, lekarz powinien po konsultacji z fachowcem rozważyć konieczność długotrwałego stosowania kwasu traneksamowego w każdym indywidualnym przypadku.

Hematuрия

W przypadku występowania hematuurii z zaangażowaniem górnych dróg moczowych istnieje ryzyko obturacji cewnika moczowego.

W przypadku braku odpowiedniego leczenia obturacja dróg moczowych może prowadzić do poważnych skutków, takich jak niewydolność nerek, infekcje dróg moczowych, hydronefroza czy anuria. Dlatego zaleca się staranne monitorowanie pacjentów z hematuurią lub z ryzykiem hematuurii z górnych dróg moczowych.

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Przed zastosowaniem kwasu traneksamowego należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjentom z wywiadem chorób zakrzepowo-zatorowych lub tym, u których w wywiadzie rodzinnym występuje zwiększona częstość zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (pacjenci z wysokim ryzykiem trombofilii), kwas traneksamowy należy podawać wyłącznie w przypadku ścisłych wskazań medycznych, po konsultacji z lekarzem doświadczonym w hemostazologii oraz pod ścisłą kontrolą medyczną (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Kwas traneksamowy należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne ze względu na zwiększony ryzyko zakrzepicy (patrz rozdział „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Rozsiane wewnątrzwikowe krzepnięcie krwi (DIC)

Pacjentów z DIC zazwyczaj nie należy leczyć kwasem traneksamowym (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). Jeśli stosuje się kwas traneksamowy, należy ograniczyć jego stosowanie wyłącznie do pacjentów, u których dominuje aktywacja układu fibrynolitycznego w przebiegu ostrej, silnej krwawieni. Typowy profil hematologiczny obejmuje: skrócenie czasu lizyzy euglobulinowej, przedłużony czas protrombinowy, obniżony poziom fibrynogenu we krwi, czynników V i VIII, plazminogenu i alfa-2-makroglobuliny; normalne poziomy proglobuliny (P) we krwi i kompleksu P; tj. czynników II (protrombina), VIII i X; podwyższony poziom plazmatycznych produktów rozpadu fibrynogenu; normalna liczba płytek krwi. Powyższe wskazuje, że stan chorobowy sam w sobie nie modyfikuje poszczególnych elementów tego profilu. W takich ostrych przypadkach jednorazowa dawka 1 g kwasu traneksamowego często wystarcza do kontrolowania krwawienia. Podawanie kwasu traneksamowego w zespole DIC należy rozważać wyłącznie w obecności odpowiednich hematologicznych środków laboratoryjnych i wykwalifikowanych specjalistów.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Kobiety w wieku rozrodczym

Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję podczas leczenia (patrz rozdziały „Szczególne wytyczne dotyczące stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Ciąża

Dane z opublikowanych badań, opisów przypadków oraz raportów o zastosowaniu kwasu traneksamowego u ciężarnych kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży oraz podczas porodu nie pozwalają na ustalenie związku między stosowaniem leku a ryzykiem poronienia lub niekorzystnych skutków dla matki lub płodu. Znane są przypadki strukturalnych wad płodu, które doprowadziły do śmierci noworodka po podaniu kwasu traneksamowego przez matkę w czasie poczęcia lub w pierwszym trymestrze ciąży; jednakże, biorąc pod uwagę wpływ innych współistniejących czynników, ryzyko powstawania poważnych wad wrodzonych przy stosowaniu kwasu traneksamowego w czasie ciąży nie jest ustalone.

Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ na toksyczność rozrodczą (patrz rozdział „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Kwas traneksamowy przenika przez łożysko. Stężenie we krwi pępowinowej po dożylnej podaniu 10 mg/kg ciężarnym kobietom wynosi około 30 mg/l, co odpowiada stężeniu we krwi matki.

Przeprowadzono 13 badań klinicznych opisujących funkcjonalne problemy u płodu i/lub noworodka, takie jak niska ocena wg skali Apgar, noworodkowy sepsis, cefalohematoma, oraz 9 badań klinicznych, w których omawiano zmiany wzrostu, w tym niską masę ciała urodzeniowego i porody przedwczesne w 22–36 tygodniu ciąży u płodów i niemowląt narażonych na działanie kwasu traneksamowego w okresie wewnątrzmacicznym.

Przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu kwasu traneksamowego w czasie ciąży należy zawsze uwzględnić potencjalne ryzyko dla płodu oraz kliniczną potrzebę leczenia matki kwasem traneksamowym; dokładna ocena stosunku ryzyka do korzyści powinna być decydująca dla decyzji lekarza leczącego.

Okres karmienia piersią

W opublikowanej literaturze znajdują się doniesienia o przenikaniu kwasu traneksamowego do mleka matki. Dane dotyczące wpływu kwasu traneksamowego na dziecko karmione piersią lub na produkcję mleka są ograniczone.

Korzyści płynące z karmienia piersią dla rozwoju i zdrowia dziecka należy uwzględnić razem z kliniczną potrzebą matki w kwasie traneksamowym oraz potencjalnymi niepożądanymi skutkami kwasu traneksamowego lub podstawowej choroby matki na dziecko karmione piersią. Ze względu na ograniczoną ilość danych ostateczna ocena stosowania kwasu traneksamowego w czasie karmienia piersią nie została ustalona.

Plodność

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu kwasu traneksamowego na płodność. W badaniach na zwierzętach kwas traneksamowy nie wpływał na płodność samców ani samic w dawkach klinicznie istotnych (patrz rozdział „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych maszyn.

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub innych maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Dorośli

Jeśli nie podano inaczej, zaleca się następujące dawki:

1. Standardowe leczenie miejscowego fibrynolizy:

od 0,5 g (1 ampułka 5 ml) do 1 g (2 ampułki po 5 ml) kwasu traneksamowego podaje się powoli dożylnie w formie wstrzyknięcia lub infuzji (około 1 ml/min) 2–3 razy dziennie.

2. Standardowe leczenie ogólnego fibrynolizy:

1 g (2 ampułki po 5 ml) kwasu traneksamowego podaje się powoli dożylnie w formie wstrzyknięcia lub infuzji (około 1 ml/min) co 6–8 godzin, co odpowiada 15 mg/kg masy ciała.

Naruszenia funkcji nerek

U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek dawkę kwasu traneksamowego należy odpowiednio zmniejszyć w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy krwi:

Zaburzenia funkcji wątroby

Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie jest wymagane obniżenie dawki, jeśli nie ma dowodów na niewydolność nerek.

Sposób stosowania

Podawanie jest ściśle ograniczone do powolnej dożyłnej iniekcji lub infuzji z szybkością nie przekraczającą 1 ml/min.

Preparat leczniczy można mieszać z większością roztworów do infuzji, takimi jak roztwory elektrolitów, roztwory węglowodanów, roztwory aminokwasów oraz roztwory dekstranu. Heparyna może być dodana do preparatu leczniczego.

Kwas traneksamowy nie powinien być podawany do wewnątrzmięśniowo.

Preparat przeznaczony jest do jednorazowego użytku. Wszelkie niewykorzystane leki lub odpady należy zutylizować zgodnie z lokalnymi wymaganiami.

KWAS TRANEKSAMOWY POWINIEN BYĆ PODAWANY TYLKO DOŻYLNIE i nie powinien być podawany wewnątrzkępiowo ani do przestrzeni podpajęczynówkowej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

W celu zmniejszenia ryzyka śmiertelnych błędów medykamentoznych spowodowanych nieprawidłową drogą podania kwasu traneksamowego, zdecydowanie zaleca się oznaczanie strzykawek zawierających kwas traneksamowy (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci.

U dzieci od jednego roku życia, w zakresie aktualnie zatwierdzonych wskazań, jak określono w sekcji „Wskazania”, dawkowanie wynosi 20 mg/kg masy ciała/doba. Dane dotyczące skuteczności, dawkowania i bezpieczeństwa w tych wskazaniach są jednak ograniczone.

Skuteczność, dawkowanie i bezpieczeństwo kwasu traneksamowego u dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych nie są w pełni ustalone. Obecnie dostępne dane są ograniczone i opisane w sekcji „Farmakodynamika”.

Przedawkowanie.

Nie odnotowano żadnych przypadków przedawkowania.

Objawami i objawami mogą być zawroty głowy, ból głowy, hipotonia i drgawki. Stwierdzono, że drgawki zazwyczaj występują częściej wraz ze zwiększaniem dawki.

Leczenie przedawkowania powinno mieć charakter wspierający.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych oraz w okresie po wprowadzeniu na rynek podano poniżej według klas układów narządów. W obrębie każdego układu narządów działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania. W obrębie każdej grupy częstości działania niepożądane wymieniono w kolejności zmniejszającej się ciężkości. Działania niepożądane pod względem częstości występowania sklasyfikowano na następujące kategorie: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10000 – < 1/1000), nieznana częstość (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu odpornościowego

Nieznana częstość: reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja.

Ze strony układu nerwowego

Nieznana częstość: napady drgawkowe, szczególnie przy nieprawidłowym stosowaniu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Ze strony narządu wzroku

Nieznana częstość: zaburzenia wzroku, w tym zaburzenia widzenia barw.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego

Nieznana częstość: uczucie ogólnego niedoboru samopoczucia z hipotensją, z utratą przytomności lub bez niej (zazwyczaj po zbyt szybkiej iniekcji dożylnie, wyjątek – po podaniu doustnym). Zakrzepica tętnicza lub żylna w dowolnych obszarach.

Ze strony przewodu pokarmowego

Często: biegunka, wymioty, nudności.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych

Rzadko: zapalenie skóry alergiczne.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w miejscu chronionym przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Nie zamarzać.

Niezgodność. Kwas traneksamowy do wstrzykiwań nie może być dodawany do krwi przeznaczonej do przetaczania ani do roztworów do wstrzykiwań zawierających leki z grupy penicylin.

Opakowanie. 5 ml w fiolkach, 4 fiolki w blisterze, 1 blister w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Mankind Pharma Limited.

Miejsce pochodzenia producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

Village Kishanpura, P.O. Jamniwala, Tehsil, Paonta Sahib, District Sirmaur 173025, Himachal Pradesh, Indie.