Tramadol-ZN

INSTRUKCJA dotycząca stosowania leku Tramadol-ZN (TRAMADOL-ZN)

Skład:

substancja czynna: tramadol;

1 ml roztworu zawiera: tramadolu hydrochloridu 50 mg;

substancje pomocnicze: natrium acetas trihydricus, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta, bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Opioidy. Tramadol. Kod ATC N02A X02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Środek przeciwbólowy o działaniu centralnym. Nieselektywny agonista opioidowych receptorów µ-, δ- i ĸ‑ w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), z największym powinowactwem do receptorów µ. Hamuje aktywność układu nociceptywnego i aktywuje układ antynociceptywny. Sprzyja otwarciu kanałów potasowych i wapniowych, powoduje hiperpolaryzację błon i hamuje przewodzenie impulsu nerwowego. Stymuluje układ adrenergiczny, hamując neuronalny wychwyt zwrotny noradrenaliny. Wzmacnia uwalnianie serotoniny. Wywiera działanie uspokajające i przeciwkaszelne. W dawkach terapeutycznych prawie nie hamuje oddychania i nie zaburza czynności sercowo-naczyniowej.

Po podaniu parenteralnym efekt przeciwbólowy rozwija się w ciągu 5–10 minut i utrzymuje się przez 3–5 godzin.

Farmakokinetyka. Po wstrzyknięciu do mięśnia tramadol jest szybko i całkowicie wchłaniany do krwi, biodostępność wynosi około 100%. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się 45 minut po wstrzyknięciu. Wiązanie z białkami osocza krwi – 20%. Tramadol dobrze rozkłada się w tkankach, objętość rozkładu po podaniu dożylnym wynosi 203 l. Przenika przez bariery histohematyczne (krew-mózg, łożysko) oraz do mleka matki. Metabolizuje się w wątrobie drogą demetylenacji i koniugacji, tworząc jeden metabolit czynny (O-demetylotramadol) i dziesięć metabolitów nieczynnych. Okres półwydalenia tramadolu wynosi 6 godzin, O-demetylotramadolu – około 8 godzin. Wydalany jest głównie przez nerki (90%) i jelita (około 10%) w postaci niezmienionej oraz w postaci metabolitów.

U pacjentów w wieku podeszłym (do 75 roku życia) oraz przy zaburzeniach funkcji wątroby i nerek (klirens kreatyniny poniżej 80 ml/min) eliminacja jest opóźniona. Możliwa jest kumulacja leku. Z tego powodu u tej grupy pacjentów zaleca się zmniejszenie dawki oraz wydłużenie przedziału między dawkami środka leczniczego.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie bólu umiarkowanego i silnego.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na tramadol lub na inne składniki leku. Ostra intoksykacja alkoholem; ostra zatrucie środkami uspokajającymi, lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi; ciężka niewydolność wątroby/nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 10 ml/min); jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) oraz w ciągu 2 tygodni po ich odstawieniu; padaczka nieuleczalna leczeniem; zespół odstawienia środków odurzających.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leku nie wolno stosować razem z inhibitorami MAO. U pacjentów, którzy przyjmowali inhibitory MAO w ciągu 14 dni przed podaniem opioidu petydyny, obserwowano reakcje zagrażające życiu, wpływające na OUN, układ oddechowy i układ sercowo-naczyniowy. Nie można wykluczyć podobnej interakcji z inhibitorami MAO przy stosowaniu tramadolu.

Jednoczesne stosowanie tramadolu i leków obniżających czynność OUN, w tym alkoholu, może nasilić działanie na OUN.

Jednoczesne stosowanie tramadolu z gabapentynoidami (gabapentyna i pregabalina) może spowodować depresję oddechową, hipotensję, głęboki efekt uspokajający, śpiączkę lub śmierć.

Wyniki badań farmakokinetycznych wykazały, że współczynnik lub wcześniejsze stosowanie cyklotydyny (inhibitor enzymu) raczej nie prowadzi do klinicznie istotnej interakcji. Jednoczesne lub wcześniejsze stosowanie karbamazepiny (induktor enzymów) może zmniejszać działanie przeciwbólowe i skrócić czas działania leku.

Nie zaleca się łączenia mieszanych agonistów/antagonistów (np. buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) z tramadolem, ponieważ przy takim połączeniu (teoretycznie) działanie przeciwbólowe czystego agonisty może być osłabione.

Lek może powodować drgawki i zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek przy jednoczesnym stosowaniu selektywnych inhibitorów ponownego wychwytu serotoniny (SSRI), trójpierścieniowych leków przeciwdrgawkowych, neuroleptyków i innych leków obniżających próg drgawkowy.

Przy łączeniu tramadolu z innymi lekami serotonergicznymi, np. selektywnymi inhibitorami ponownego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitorami ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitorami MAO, trójpierścieniowymi lekami przeciwdrgawkowymi i mirtazapinem, może wystąpić zespół serotoniczny, potencjalnie zagrażający życiu (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Działania niepożądane”).

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku z pochodnymi kumaryny (np. warfaryną), ponieważ istnieją doniesienia o zwiększeniu międzynarodowego znormalizowanego stosunku (INR) z silnym krwawieniem i krwotokami u niektórych chorych.

Leki hamujące CYP3A4, w tym ketokonazol i erytromycyna, mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylacja) i jego aktywnego O-demetylowanego metabolitu. Kliniczne znaczenie takiej interakcji nie zostało zbadane. Chinidyna zwiększa stężenie tramadolu we krwi i zmniejsza stężenie metabolitu M1 poprzez konkurencyjne hamowanie izoenzymu CYP2D6.

W niewielkiej liczbie badań wykazano, że przed- lub pooperacyjne stosowanie selektywnych antagonistów receptorów serotoniny 5HT3 (ondansetron) zwiększa zapotrzebowanie na tramadol u chorych z bólem popołożnym.

Szybkość wchłaniania może być zwiększona przy stosowaniu metoklopramidu lub domperidonu i zmniejszona przez cholesteraminę.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z uzależnieniem od opioidów, urazem głowy, w stanie wstrząsu, przy zaburzeniach świadomości nieznanej etiologii, zaburzeniach funkcji oddychania oraz przy podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym.

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu tramadolu u chorych wrażliwych na opioidy.

U pacjentów z osłabioną funkcją oddechową, przy jednoczesnym stosowaniu depresantów ośrodkowego układu nerwowego lub przy znacznym przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki dobowej, lek należy przepisywać z ostrożnością, ponieważ może wystąpić osłabienie oddychania.

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy senny (CBS) oraz hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów w sposób zależny od dawki zwiększa ryzyko wystąpienia CBS. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Niewydolność nadnerczy

Analgetyki opioidowe mogą czasem powodować odwracalną niewydolność nadnerczy, wymagającą obserwacji i terapii zastępczej glukokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować m.in. silny ból brzucha, nudności i wymioty, niskie ciśnienie tętnicze, silne zmęczenie, zmniejszenie apetytu oraz utratę masy ciała.

U pacjentów otrzymujących tramadol w zalecanej dawce obserwowano napady drgawkowe. Ryzyko to może wzrastać przy dawkach przekraczających zalecaną maksymalną dawkę dobową (400 mg). W połączeniu z lekami obniżającymi próg drgawkowy, tramadol może zwiększać ryzyko napadów epileptycznych. Lek należy stosować u pacjentów z epilepsją lub skłonnością do napadów epileptycznych wyłącznie w przypadku wskazań życiowych.

Zespół serotonergowy

Zgłaszano przypadki zespołu serotonergowego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu, u pacjentów stosujących tramadol w połączeniu z innymi lekami serotonergicznymi lub bez nich (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”).

Jeśli leczenie towarzyszące innymi lekami serotonergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się dokładne monitorowanie pacjenta, szczególnie na początku terapii i podczas zwiększania dawki.

Objawy zespołu serotonergowego mogą obejmować zaburzenia psychiczne, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy ze strony przewodu pokarmowego.

W przypadku podejrzenia zespołu serotonergowego należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki lub przerwania terapii, w zależności od nasilenia objawów. Przerywanie stosowania leków serotonergicznych zwykle prowadzi do szybkiego poprawienia stanu pacjenta.

Tolerancja i zaburzenia związane z nadużywaniem opioidów (ZNO) (nadużywanie i uzależnienie)

Tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne, jak również ZNO, mogą się rozwinąć po wielokrotnym stosowaniu opioidów, takich jak tramadol. Powtarzane stosowanie tramadolu może prowadzić do ZNO. Wyższe dawki i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju ZNO. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie tramadolu może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko rozwoju ZNO jest większe u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (u rodziców lub rodzeństwa) zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), u osób używających wyrobów tytoniowych oraz u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi (np. ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem należy omówić z pacjentem cele terapii oraz schemat jej zakończenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również poinformować pacjenta o ryzykach i objawach ZNO. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia takich objawów.

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów zachowania uzależnionego (np. zbyt wczesne prośby o dodatkową dawkę). Obejmuje to kontrolę jednoczesnego przyjmowania opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). Pacjentom z objawami i symptomami ZNO należy rozważyć możliwość konsultacji z lekarzem uzależnień.

Tramadol-ZN nie nadaje się do zastępczego leczenia pacjentów uzależnionych od opioidów. Pomimo że tramadol jest agonistą opioidowym, nie może on tłumić objawów odstawienia morfiny.

Podczas stosowania leku nie należy spożywać alkoholu.

Roztwór do wstrzykiwań zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest niemalże pozbawiony sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Badania na zwierzętach wykazały, że bardzo wysokie dawki tramadolu wpływają na rozwój narządów, wzrost kości oraz na śmiertelność noworodków. Nie obserwowano efektu teratogennego. Tramadol przenika przez barierę łożyskową. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tramadolu w okresie ciąży, dlatego nie można stosować tego leku u kobiet w ciąży.

Tramadol stosowany przed lub w trakcie porodu nie wpływa na skurcze macicy. Może powodować zmiany częstości oddychania u noworodków, zazwyczaj klinicznie nieistotne. Długotrwałe stosowanie tramadolu w okresie ciąży może prowadzić do zespołu abstynencyjnego u noworodków.

Około 0,1 % dawki, którą kobieta otrzymuje w okresie karmienia piersią, przenika do mleka matki, dlatego lek nie jest zalecany w tym okresie. Zazwyczaj po jednorazowym podaniu dawki tramadolu nie trzeba przerywać karmienia piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Podczas leczenia tym lekiem należy powstrzymać się od prowadzenia samochodu lub innych potencjalnie niebezpiecznych czynności wymagających zwiększonej koncentracji uwagi i szybkości reakcji psychomotorycznych.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę i długość leczenia ustala lekarz indywidualnie, uwzględniając nasilenie zespołu bólowego.

Lek można podawać dożylnie, domięśniowo lub podskórnie.

Dorośli i dzieci od 14. roku życia:

Jeśli po podaniu dawki pojedynczej tramadolu 50 mg ulga w bólu nie wystąpi w ciągu 30–60 minut, można podać drugą dawkę pojedynczą 50 mg.

W przypadku silnego bólu może być konieczna wyższa dawka początkowa chlorowodorku tramadolu (100 mg). W zależności od nasilenia bólu czas działania wynosi 4–8 godzin. W wczesnym okresie popołożowym w razie potrzeby dodatkowego łagodzenia bólu mogą być wymagane wyższe dawki.

Dawka dobową nie należy przekraczać dawki, która jest zazwyczaj stosowana. W celu złagodzenia bólu należy przepisać najmniejszą skuteczną dawkę. Dawki dobowej 400 mg tramadolu nie należy przekraczać, z wyjątkiem szczególnych warunków klinicznych (np. ból nowotworowy lub ciężki ból popołożowy).

Dzieci w wieku od 1 do 14 lat.

Podaje się 1–2 mg chlorowodorku tramadolu na 1 kg masy ciała jako dawkę pojedynczą. Należy przepisać najmniejszą skuteczną dawkę tramadolu. Dawka dobową – 4–8 mg/kg masy ciała. Maksymalna dawka dobową tramadolu – 8 mg/kg masy ciała lub 400 mg tramadolu.

Środek leczniczy należy rozcieńczyć wodą do wstrzykiwań.

Poniżej przedstawione są stężenia osiągnięte po rozcieńczeniu wodą do wstrzykiwań.

Obliczenie całkowitej dawki chlorowodorku tramadolu (mg): masa ciała (kg) × dawka (mg/kg).

Obliczenie objętości (ml) rozcieńczonego roztworu do podania: podzielić całkowitą dawkę (mg) przez odpowiednie stężenie rozcieńczonego roztworu (mg/ml):

Przykład: dla dziecka o masie ciała 45 kg należy podać dawkę 1,5 mg tramadolu na 1 kg masy ciała. W tym celu konieczne jest 67,5 mg tramadolu chlorowodoranu. 2 ml leku (równoważne 2 ampułkom po 1 ml) rozcieńczyć 4 ml wody do wstrzykiwań. Otrzymuje się stężenie 16,7 mg tramadolu chlorowodoranu na 1 ml. Następnie podać 4 ml roztworu (około 67 mg tramadolu chlorowodoranu). Pozostałą część roztworu zutylizować.

Pacjenci w podeszłym wieku.

U pacjentów w podeszłym wieku (do 75 roku życia), którzy nie mają klinicznie wyrażonej niewydolności wątroby lub nerek, dostosowanie dawki zazwyczaj nie jest wymagane.

Niewydolność wątroby i nerek/dializa.

U chorych z zaburzeniami funkcji wątroby i/lub nerek w stopniu łagodnym i umiarkowanym wydalanie tramadolu jest opóźnione. Takim chorym w razie potrzeby należy wydłużyć odstępy między dawkami zgodnie z potrzebą.

Uwaga. Należy stosować wyłącznie zalecane niskie dawki leku. W leczeniu przewlekłego bólu lek należy podawać zgodnie z ustalonym schematem.

Roztwór do wstrzykiwań podaje się powoli, tj. 1 ml leku (równoważne 50 mg tramadolu chlorowodoranu) na minutę, lub rozcieńcza się w roztworze do infuzji i podaje w postaci infuzji.

Cele leczenia i jego zaprzestanie.

Przed rozpoczęciem leczenia tramadolem należy uzgodnić z pacjentem strategię terapii, w tym jej czas trwania i cele, zgodnie z protokołem leczenia bólu. W trakcie terapii lekarz powinien utrzymywać regularny kontakt z pacjentem, aby ocenić potrzebę kontynuacji leczenia, rozważyć możliwość jego przerwania oraz w razie potrzeby dostosować dawki. Gdy pacjent nie wymaga już leczenia tramadolem, można zalecić stopniowe zmniejszanie dawki w celu zapobieżenia wystąpieniu objawów odstawienia. W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperanestezji, rozwoju tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Czas trwania leczenia.

Nie należy stosować leku dłużej niż zalecono. Jeśli, w zależności od rodzaju i ciężkości choroby, konieczne jest długotrwałe łagodzenie bólu tramadolem, należy regularnie i starannie kontrolować stan chorego (w razie potrzeby z przerwą w terapii), aby określić potrzebę dalszego leczenia.

Dzieci.

Nie stosować u dzieci poniżej 1 roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy: charakterystyczny mioz, wymioty, kolaps sercowo-naczyniowy, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki i depresja oddychania aż do zatrzymania oddechu. Opisywano również zespół serotonergowy.

Leczenie: należy podjąć ogólne środki pierwszej pomocy. Zapewnić przejrzystość dróg oddechowych (możliwa aspiracja), wspierać oddychanie i krążenie w zależności od objawów. Antydotum w przypadku depresji oddychania jest nalokson. Badania na zwierzętach wykazały, że nalokson nie wpływa na drgawki, dlatego należy podać diazepam dożylnie.

Tramadol tylko w minimalnym stopniu jest usuwany z osocza krwi przez hemodializę lub hemofiltrację. Dlatego leczenie ostrego przedawkowania tramadolu za pomocą hemodializy lub hemofiltracji jest niewystarczające do usunięcia zatrucia.

Efekty uboczne.

Najczęstsze efekty uboczne występujące podczas stosowania tramadolu hydrochloridu to nudności i zawroty głowy.

Zaburzenia psychiczne: halucynacje, drgawki, zaburzenia snu, niepokój, noce bolesne. Po zastosowaniu tramadolu mogą wystąpić różne efekty uboczne (w zależności od cech pacjenta i długości leczenia). Do takich reakcji należą: zmiana nastroju (zazwyczaj euforia, czasem – dysforia), zmiana aktywności (zazwyczaj obniżenie, czasem – nasilenie), zmiana funkcji poznawczych i percepcji (np. proces podejmowania decyzji, zaburzenia percepcji). Może wystąpić uzależnienie.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, ból głowy, pomrok w oczach, zmiana apetytu, parestezje, drżenie, depresja oddychania, napady padaczkowe, mimowolne drgania mięśni, zaburzenia koordynacji, omdlenia, bezsenność, senność, zaburzenia mowy, zespół serotonergiczny.

W przypadku znacznego przekroczenia zalecanych dawek, a także jednoczesnego stosowania innych środków depresyjnych o działaniu na ośrodkowy układ nerwowy, możliwe jest wystąpienie depresji oddychania. Napady padaczkowe pojawiają się głównie po zastosowaniu wysokich dawek tramadolu lub przy jednoczesnym stosowaniu leków obniżających próg padaczkowy.

Zaburzenia ze strony narządu wzroku: zamazanie widzenia, midryaza.

Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: wpływ na regulację sercowo-naczyniową (przyspieszone bicie serca, tachykardia, bradykardia, nadciśnienie tętnicze, hipotensja ortostatyczna lub kolaps sercowo-naczyniowy). Niepożądane efekty mogą szczególnie nasilić się przy wstrzykiwaniu dożylnym oraz u osłabionych pacjentów.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego: duszność, kichanie. Były doniesienia o wystąpieniu astmy, jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony.

Zaburzenia ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcia, suchość w ustach, odruchy wymiotne, podrażnienie przewodu pokarmowego (np. uczucie ciężkości w żołądku, wzdęcia), biegunka.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych, które w czasie pokrywało się z terapią tramadolem.

Zaburzenia ze strony skóry: nadmierne pocenie się, reakcje skórne (w tym wysypka, świąd, zaczerwienienie, pokrzywka).

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: osłabienie mięśni.

Zaburzenia ze strony układu moczowego: zaburzenia oddawania moczu (trudności w oddawaniu moczu, dysuria, zatrzymanie moczu).

Zaburzenia ogólne: zmęczenie, reakcje alergiczne (dystonia, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, ochrypłość głosu), anafilaksja, zaburzenia smaku, osłabienie, spowolnienie, obniżenie szybkości reakcji, zaburzenia cyklu menstruacyjnego.

Może wystąpić zespół abstynencyjny podobny do występującego przy stosowaniu innych opioidów. Objawy te obejmują pobudzenie, niepokój, nerwowość, zaburzenia snu, hiperkinezę, drżenie i zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Inne objawy pojawiają się rzadko po odstawieniu tramadolu, w tym napady bólu, ciężki stan lękowy, halucynacje, parestezje, szum w uszach, nietypowe objawy ze strony OUN (dezorientacja, mania, depersonalizacja, zaburzenia percepcji otoczenia (w tym hiperakuzja), paranoja).

Uzależnienie lekowe.

Powtarzane stosowanie tramadolu, nawet w dawkach terapeutycznych, może prowadzić do uzależnienia lekowego. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, dawki i długości leczenia opioidami (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Opakowanie.

Po 1 ml lub 2 ml w ampułce. Po 5 ampułek w blisterze. Po 1 lub 2 blisterach w pudełku z tektury.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

(dla opakowań: po 1 ml lub 2 ml w ampułce. Po 5 ampułek w blisterze. Po 1 lub 2 blisterach w pudełku z tektury)

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Firma Farmaceutyczna „Zdrowie”.

(dla opakowań: po 2 ml w ampułce. Po 5 ampułek w blisterze. Po 1 lub 2 blisterach w pudełku z tektury)

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ul. Kułykowska 41.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”)

Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ul. Szewczenki 22.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Firma Farmaceutyczna „Zdrowie”)