Tramadolo-ZN

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale TRAMADOL-ZN (TRAMADOL-ZN)

Composizione:

principio attivo: tramadolo;

1 ml di soluzione contiene: cloridrato di tramadolo 50 mg;

eccipienti: acetato di sodio triidrato, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Tramadolo. Codice ATC N02A X02.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica. Analgesico ad azione centrale. Agonista non selettivo dei recettori oppioidi µ-, δ- e ĸ- nel sistema nervoso centrale (SNC), con affinità maggiore per i recettori µ. Inibisce l'attività nocicettiva e attiva il sistema antinocicettivo. Favorisce l'apertura dei canali del potassio e del calcio, induce iperpolarizzazione delle membrane e inibisce la conduzione dell'impulso nervoso. Stimola il sistema adrenergico, inibendo il reuptake neuronale della noradrenalina. Potenzia il rilascio della serotonina. Esplica un'azione sedativa e antitussiva. Alle dosi terapeutiche, quasi non deprime la funzione respiratoria né altera l'attività cardiovascolare.

Dopo somministrazione parenterale, l'effetto analgesico si manifesta entro 5-10 minuti e persiste per 3-5 ore.

Farmacocinetica. Dopo somministrazione intramuscolare, il tramadolo viene rapidamente e completamente assorbito nel sangue, con una biodisponibilità pari a circa il 100%. La concentrazione massima nel sangue viene raggiunta entro 45 minuti dall'iniezione. Il legame con le proteine plasmatiche è del 20%. Il tramadolo si distribuisce bene nei tessuti; il volume di distribuzione dopo somministrazione endovenosa è di 203 l. Attraversa le barriere istoematische (ematoencefalica, placentare) e passa nel latte materno. Viene metabolizzato nel fegato attraverso processi di demetilazione e coniugazione, con formazione di un metabolita attivo (O-demetiltramadolo) e di dieci metaboliti inattivi. L'emivita di eliminazione del tramadolo è di 6 ore, quella dell'O-demetiltramadolo è di circa 8 ore. L'eliminazione avviene principalmente attraverso i reni (90%) e l'intestino (circa il 10%) sia in forma invariata che come metaboliti.

Nei pazienti anziani (fino a 75 anni) e nei soggetti con compromissione della funzionalità epatica e renale (clearance della creatinina inferiore a 80 ml/min), l'eliminazione è rallentata. È possibile la cumulazione del farmaco. Per tale motivo, in questi pazienti si raccomanda una riduzione della dose e un aumento dell'intervallo tra le somministrazioni.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento del dolore moderato e severo.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al tramadolo o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale. Intossicazione acuta da alcol; intossicazione acuta da ipnotici, analgesici, oppioidi o farmaci psicotropi; insufficienza epatica/renale grave (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min); somministrazione contemporanea o entro 2 settimane dalla sospensione di inibitori della monoamminoossidasi (MAO); epilessia non controllata dal trattamento; sindrome da astinenza da sostanze stupefacenti.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il medicinale non deve essere utilizzato in associazione con inibitori delle MAO. In pazienti che avevano ricevuto inibitori delle MAO nei 14 giorni precedenti la somministrazione di petidina, un oppioide, sono state osservate reazioni potenzialmente letali che interessavano il sistema nervoso centrale (SNC), il sistema respiratorio e quello cardiovascolare. Non si può escludere un’interazione analoga con gli inibitori delle MAO durante l’uso di tramadolo.

L’uso concomitante di tramadolo e medicinali che deprimono il SNC, inclusi l’alcol, può potenziare l’effetto depressivo sul SNC.

L’uso concomitante di tramadolo con farmaci gabapentinoide (gabapentinico e pregabalinico) può causare depressione respiratoria, ipotensione, profondo effetto sedativo, coma o morte.

I risultati degli studi farmacocinetici hanno mostrato che l’uso concomitante o precedente di cimetidina (inibitore enzimatico) difficilmente determina un’interazione clinicamente significativa. L’uso concomitante o precedente di carbamazepina (induttore enzimatico) può ridurre l’effetto analgesico e abbreviare la durata d’azione del medicinale.

Non è raccomandata la combinazione di agonisti/antagonisti misti (ad esempio buprenorfina, nalbufina, pentazocina) con tramadolo, poiché teoricamente l’effetto analgesico di un agonista puro potrebbe essere attenuato.

Il medicinale può causare convulsioni e aumentare il rischio di sviluppare convulsioni quando somministrato contemporaneamente a inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), antidepressivi triciclici, neurolettici e altri medicinali che abbassano la soglia convulsiva.

Quando il tramadolo viene somministrato in combinazione con altri medicinali serotoninergici, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI), inibitori delle MAO, antidepressivi triciclici e mirtazapina, può verificarsi il cosiddetto "sindrome serotoninergica", potenzialmente pericolosa per la vita (vedi sezioni «Precauzioni per l’uso» e «Effetti indesiderati»).

Il medicinale deve essere usato con cautela in associazione con derivati delle cumarine (ad esempio warfarin), poiché sono stati riportati aumenti del rapporto internazionale normalizzato (INR) con emorragia grave ed ematomi in alcuni pazienti.

I medicinali che inibiscono il CYP3A4, tra cui chetocanazolo ed eritromicina, possono inibire il metabolismo del tramadolo (N-dimetilazione) e del suo metabolita attivo O-dimetilato. L’importanza clinica di tale interazione non è stata studiata. La chinidina aumenta la concentrazione plasmatica del tramadolo e riduce la concentrazione del metabolita M1, inibendo competitivamente l’isoenzima CYP2D6.

In un numero limitato di studi è stato dimostrato che l’uso perioperatorio di antagonisti selettivi dei recettori serotoninergici 5HT3 (ondansetron) aumenta il fabbisogno di tramadolo nei pazienti con dolore postoperatorio.

La velocità di assorbimento può essere aumentata con metoclopramide o domperidone e ridotta con colestiramina.

Caratteristiche di impiego.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela in caso di dipendenza da oppiacei, traumi cranici, shock, alterazioni della coscienza di origine sconosciuta, disturbi della funzione respiratoria e aumento della pressione intracranica.

Il tramadolo deve essere somministrato con particolare cautela ai pazienti sensibili agli oppiacei.

Nei pazienti con depressione respiratoria o in caso di associazione con depressori del sistema nervoso centrale (SNC), oppure se la dose giornaliera raccomandata massima è notevolmente superata, il medicinale deve essere prescritto con cautela, poiché potrebbe verificarsi depressione respiratoria.

Disturbi respiratori durante il sonno

Gli oppiacei possono causare disturbi respiratori durante il sonno, inclusa l’apnea centrale del sonno (ACS) e l’ipossiemia legata al sonno. L’uso di oppiacei aumenta in modo dose-dipendente il rischio di ACS. Nei pazienti con ACS, si dovrà considerare la possibilità di ridurre la dose totale di oppiacei.

Insufficienza surrenalica

Gli analgesici oppioidi possono occasionalmente causare un’insufficienza surrenalica reversibile, che richiede monitoraggio e terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi di insufficienza surrenalica acuta o cronica possono includere, ad esempio, forte dolore addominale, nausea e vomito, pressione arteriosa bassa, forte affaticamento, riduzione dell’appetito e perdita di peso.

Convulsioni sono state segnalate in pazienti che assumevano tramadolo alle dosi raccomandate. Il rischio può aumentare con dosi superiori alla dose giornaliera massima raccomandata (400 mg). Quando il tramadolo viene somministrato in associazione con medicinali che riducono la soglia convulsiva, può aumentare il rischio di crisi epilettiche. Il medicinale deve essere utilizzato nei pazienti con epilessia o predisposizione a crisi epilettiche solo in caso di assoluta necessità.

Sindrome serotoninergica

È stato riportato lo sviluppo della sindrome serotoninergica, uno stato potenzialmente pericoloso per la vita, in pazienti che assumevano tramadolo in combinazione con altri medicinali serotoninergici o senza tali medicinali (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione», «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio»).

Se il trattamento concomitante con altri medicinali serotoninergici è clinicamente giustificato, si raccomanda un’attenta sorveglianza del paziente, specialmente all’inizio del trattamento e durante l’aumento della dose.

I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato psichico, instabilità autonoma, disturbi neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

In caso di sospetto di sindrome serotoninergica, si dovrà considerare la possibilità di ridurre la dose o interrompere il trattamento, a seconda della gravità dei sintomi. L’interruzione dei medicinali serotoninergici di solito determina un rapido miglioramento dello stato clinico.

Tolleranza e disturbi correlati all’uso di oppioidi (DCO) (abuso e dipendenza)

Tolleranza, dipendenza fisica e psicologica, nonché DCO, possono svilupparsi dopo l’uso ripetuto di oppioidi, come il tramadolo. L’uso ripetuto di tramadolo può portare a DCO. Dosi più elevate e una durata più lunga del trattamento con oppioidi possono aumentare il rischio di sviluppare DCO. L’abuso o l’uso intenzionalmente improprio di tramadolo può portare a sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare DCO è aumentato nei pazienti con anamnesi personale o familiare (nei genitori o nei fratelli) di disturbi correlati all’uso di sostanze psicoattive (in particolare alcol), nei consumatori di tabacco e nei pazienti con altri disturbi psichici (ad esempio: depressione grave, ansia e disturbi di personalità).

Prima dell’inizio e durante il trattamento con tramadolo, si dovrà discutere con il paziente gli obiettivi terapeutici e il piano di interruzione del trattamento (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Prima e durante il trattamento, il paziente dovrà essere informato sui rischi e sui segni di DCO. Ai pazienti si dovrà raccomandare di rivolgersi al medico in caso di comparsa di tali segni.

I pazienti devono essere monitorati per rilevare segni di comportamento da dipendenza da sostanze (ad esempio richieste anticipate di dosi aggiuntive). Ciò include il controllo dell’assunzione concomitante di oppioidi e medicinali psicoattivi (ad esempio benzodiazepine). Ai pazienti con segni e sintomi di DCO si dovrà considerare la possibilità di una consulenza con uno specialista in tossicodipendenze.

Il tramadolo non è adatto per la terapia sostitutiva di pazienti dipendenti da oppioidi. Nonostante il tramadolo sia un agonista oppioide, non è in grado di sopprimere i sintomi da astinenza da morfina.

Durante l’assunzione del medicinale non si deve assumere alcol.

La soluzione iniettabile contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente priva di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Studi sugli animali hanno mostrato che dosi molto elevate di tramadolo influenzano lo sviluppo degli organi, la crescita ossea e la mortalità neonatale. Non è stato osservato un effetto teratogeno. Il tramadolo attraversa la barriera placentare. I dati sulla sicurezza dell’uso di tramadolo durante la gravidanza sono insufficienti; pertanto, il medicinale non deve essere utilizzato in gravidanza.

Il tramadolo, somministrato prima o durante il parto, non influenza le contrazioni uterine. Può causare variazioni della frequenza respiratoria nei neonati, generalmente clinicamente irrilevanti. L’uso prolungato di tramadolo durante la gravidanza può portare a sindrome da astinenza nel neonato.

Circa lo 0,1 % della dose assunta dalla donna durante l’allattamento passa nel latte materno; pertanto, il medicinale non è raccomandato in questo periodo. Di norma, dopo la somministrazione di una singola dose di tramadolo, non è necessario interrompere l’allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.

Durante il trattamento con il medicinale, si deve astenersi dalla guida di autoveicoli o da altre attività potenzialmente pericolose che richiedono un’elevata concentrazione e rapidità delle reazioni psicomotorie.

Modalità e dosaggio.

Il dosaggio e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico individualmente in base all'intensità del dolore.

Il medicinale può essere somministrato per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea.

Adulti e bambini a partire dai 14 anni:

Se dopo l'assunzione di una dose singola di tramadolo da 50 mg il sollievo dal dolore non si manifesta entro 30-60 minuti, può essere somministrata una seconda dose singola da 50 mg.

In caso di dolore intenso, può essere necessaria una dose iniziale più elevata di cloridrato di tramadolo (100 mg). A seconda dell'intensità del dolore, la durata dell'effetto è compresa tra 4 e 8 ore. Nel periodo postoperatorio precoce, se necessario, per un ulteriore controllo del dolore possono essere richieste dosi più elevate.

La dose giornaliera non deve superare quella comunemente utilizzata. Per il trattamento del dolore, in genere si deve somministrare la dose efficace più bassa possibile. La dose giornaliera di 400 mg di tramadolo non deve essere superata, salvo in particolari condizioni cliniche (ad esempio dolore da cancro o dolore postoperatorio severo).

Bambini da 1 a 14 anni.

Si somministra da 1 a 2 mg di cloridrato di tramadolo per kg di peso corporeo come dose singola. Si deve somministrare la dose efficace più bassa possibile di tramadolo. La dose giornaliera è da 4 a 8 mg/kg di peso corporeo. La dose giornaliera massima di tramadolo è di 8 mg/kg di peso corporeo oppure 400 mg di tramadolo.

Il medicinale deve essere diluito con acqua per preparazioni iniettabili.

Di seguito sono riportate le concentrazioni ottenute diluendo con acqua per preparazioni iniettabili.

Calcolo della dose totale di cloridrato di tramadolo (mg): peso corporeo (kg) × dose (mg/kg).

Calcolo del volume (ml) della soluzione diluita da somministrare: dividere la dose totale (mg) per la corrispondente concentrazione della soluzione diluita (mg/ml):

Esempio: per un bambino con un peso corporeo di 45 kg, la dose raccomandata è di 1,5 mg di cloridrato di tramadolo per kg di peso corporeo. Ciò corrisponde a 67,5 mg di cloridrato di tramadolo. Diluire 2 ml del medicinale (equivalente a 2 fiale da 1 ml) con 4 ml di acqua per preparazioni iniettabili. Si ottiene una concentrazione di 16,7 mg di cloridrato di tramadolo per 1 ml. Somministrare quindi 4 ml di soluzione (circa 67 mg di cloridrato di tramadolo). Eliminare il residuo della soluzione.

Pazienti anziani.

Nei pazienti anziani (fino a 75 anni di età) che non presentano insufficienza epatica o renale clinicamente significativa, di norma non è necessaria alcuna modifica della dose.

Insufficienza epatica e renale/dialisi.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica e/o renale di grado lieve o moderato, l’eliminazione del tramadolo è rallentata. In questi pazienti, se necessario, si deve aumentare l’intervallo tra le dosi in base alle esigenze.

Nota. Deve essere utilizzata soltanto la dose raccomandata più bassa. Nel trattamento del dolore cronico, il medicinale deve essere somministrato secondo uno schema terapeutico stabilito.

La soluzione iniettabile deve essere somministrata lentamente, cioè 1 ml di medicinale (equivalente a 50 mg di cloridrato di tramadolo) al minuto, oppure diluita in una soluzione per infusione e somministrata come infusione.

Obiettivi della terapia e sua interruzione.

Prima di iniziare il trattamento con tramadolo, è necessario concordare con il paziente la strategia terapeutica, compresa la durata e gli obiettivi del trattamento, in conformità al protocollo per il trattamento del dolore. Durante la terapia, il medico deve mantenere un contatto frequente con il paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento, considerare la possibilità di interromperlo e, se necessario, adeguare le dosi. Quando il paziente non necessita più della terapia con tramadolo, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose al fine di prevenire l’insorgenza di sintomi da astinenza. In caso di mancato controllo adeguato del dolore, si deve considerare la possibilità di iperalgesia, sviluppo di tolleranza o progressione della malattia di base (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Durata del trattamento.

Non utilizzare il medicinale per un periodo superiore a quanto raccomandato. Se, in base alla natura e alla gravità della malattia, è necessario un trattamento antidolorifico prolungato con tramadolo, lo stato del paziente deve essere controllato regolarmente e attentamente (eventualmente con interruzione della terapia) al fine di stabilire la necessità di un trattamento ulteriore.

Bambini.

Non utilizzare nei bambini di età inferiore a 1 anno.

Sovradosaggio.

Sintomi: miosi specifica, vomito, collasso cardiovascolare, alterazione della coscienza fino al coma, convulsioni e depressione respiratoria fino all’arresto respiratorio. Sono stati segnalati anche casi di sindrome serotoninergica.

Trattamento: adottare le misure generali di primo soccorso. Assicurare la pervietà delle vie aeree (possibile aspirazione), supporto respiratorio e circolatorio in base ai sintomi. L’antidoto per la depressione respiratoria è il naloxone. Studi sugli animali hanno dimostrato che il naloxone non influenza le convulsioni; pertanto, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa.

Il tramadolo viene eliminato dal plasma solo in minima quantità mediante emodialisi o emofiltrazione. Pertanto, il trattamento del sovradosaggio acuto con tramadolo mediante emodialisi o emofiltrazione non è sufficiente per rimuovere l’intossicazione.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati più comuni nell'uso di cloridrato di tramadolo sono nausea e capogiri.

Dal punto di vista psichico: allucinazioni, convulsioni, disturbi del sonno, ansia, incubi notturni. Dopo l'assunzione di tramadolo possono manifestarsi diversi effetti indesiderati (a seconda delle caratteristiche individuali del paziente e della durata del trattamento). Tali reazioni comprendono: alterazioni dell'umore (di solito euforia, talvolta disforia), cambiamenti nell'attività (di solito riduzione, talvolta aumento), alterazioni delle funzioni cognitive e della percezione (ad esempio, processo decisionale, disturbi della percezione). Può svilupparsi dipendenza.

Dal punto di vista del sistema nervoso: capogiri, mal di testa, offuscamento della coscienza, alterazione dell'appetito, parestesie, tremore, depressione respiratoria, crisi epilettiformi, contrazioni muscolari involontarie, disturbi della coordinazione, sincope, insonnia, sonnolenza, disturbi del linguaggio, sindrome serotoninergica.

Se le dosi raccomandate vengono superate in modo significativo e se vengono contemporaneamente assunti altri depressivi del sistema nervoso centrale, può verificarsi depressione respiratoria. Le crisi epilettiformi si verificano principalmente dopo l'assunzione di dosi elevate di tramadolo o in seguito all'uso concomitante di farmaci che abbassano la soglia convulsiva.

Dal punto di vista degli organi della vista: offuscamento della vista, midriasi.

Dal punto di vista del sistema cardiovascolare: effetti sul controllo cardiovascolare (accelerazione del battito cardiaco, tachicardia, bradicardia, ipertensione arteriosa, ipotensione ortostatica o collasso cardiovascolare). Questi effetti indesiderati possono manifestarsi in particolare in seguito a somministrazione endovenosa e in pazienti debilitati.

Dal punto di vista del sistema respiratorio: affanno, singhiozzo. Sono stati riportati casi di asma, tuttavia non è stato stabilito un nesso causale.

Dal punto di vista del sistema gastrointestinale: nausea, vomito, stitichezza, bocca secca, impulsi al vomito, irritazione del tratto gastrointestinale (ad esempio sensazione di pesantezza allo stomaco, meteorismo), diarrea.

Dal punto di vista del sistema epatobiliare: aumento dei livelli degli enzimi epatici, temporaneamente coinciso con la terapia con tramadolo.

Dal punto di vista della cute: sudorazione eccessiva, reazioni cutanee (compresi eruzioni cutanee, prurito, eritema, orticaria).

Dal punto di vista del sistema muscoloscheletrico: debolezza muscolare.

Dal punto di vista del sistema urinario: disturbi della minzione (difficoltà a urinare, disuria e ritenzione urinaria).

Disturbi generali: affaticamento, reazioni allergiche (distonia, broncospasmo, edema angioneurotico, raucedine), anafilassi, alterazioni del gusto, debolezza, rallentamento, riduzione della velocità di reazione, alterazioni del ciclo mestruale.

È possibile lo sviluppo di un sindrome da astinenza simile a quella osservata con altri oppioidi. Tali sintomi comprendono agitazione, ansia, nervosismo, disturbi del sonno, ipercinesia, tremore e disturbi gastrointestinali. Altri sintomi si verificano raramente dopo la sospensione del tramadolo, inclusi attacchi di dolore, grave stato di ansia, allucinazioni, parestesie, acufene, sintomi insoliti del sistema nervoso centrale (confusione mentale, mania, depersonalizzazione, alterazioni della percezione dell'ambiente circostante (inclusa iperacusia), paranoia).

Dipendenza da farmaci.

L'uso ripetuto di tramadolo, anche alle dosi terapeutiche, può portare a dipendenza da farmaci. Il rischio di sviluppare dipendenza può variare a seconda dei fattori individuali di rischio del paziente, della dose e della durata del trattamento con oppioidi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Confezionamento.

1 ml o 2 ml in una fiala. 5 fiale in un blister. 1 o 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di vendita. Con ricetta.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv «Zdorov'ya narodu».

(per le confezioni: 1 ml o 2 ml in una fiala. 5 fiale in un blister. 1 o 2 blister in una scatola di cartone)

Società a responsabilità limitata «Compagnia farmaceutica «Zdorov'ya».

(per le confezioni: 2 ml in una fiala. 5 fiale in un blister. 1 o 2 blister in una scatola di cartone)

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 61002, oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kułykivs'ka, 41.

(Società a responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv «Zdorov'ya narodu»)

Ucraina, 61013, oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(Società a responsabilità limitata «Compagnia farmaceutica «Zdorov'ya»)