Symbicort Turbuhaler

INSTRUKCJA do stosowania leku Symbicort Turbuhaler (Symbicort® Turbuhaler®)

Skład:

Substancje czynne: 1 inhalacja (1 dawka) zawiera: 320 µg zmikronizowanego budezonidu;

9,0 µg formoterolu fumaranu dwuwodnego;

Substancja pomocnicza: laktoza jednowodna.

Postać leku. Proszek do inhalacji, dawkowany.

Główne właściwości fizykochemiczne:

Inhalator: dawka czerwonego koloru, obracająca się. Na obracającej się dawce znajduje się wytłoczony kod Braille’a. Pokrywka białego koloru. Wewnątrz pokrywki znajdują się pięć żeber.

W okienku wskaźnika dawkowania widoczna jest cyfra 60. Dysza ma cztery pręty i może się obracać.

Zawartość: od białego do niemal białego, głównie w formie okrągłych granulek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki adrenergiczne w połączeniu z kortykosteroidami lub innymi lekami, z wyjątkiem środków antycholinergicznych. Formoterol i budezonid.

Kod ATX R03A K07.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizmy działania i efekty farmakodynamiczne

Lek Symbicort Turbuhaler zawiera formoterol i budesonid, które działają na różne sposoby i wykazują efekt addytywny w zakresie zmniejszania częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. Poniżej opisano oddzielnie mechanizmy działania obu substancji.

Budesonid

Budesonid to glikokortykosteroid, który po inhalacji wykazuje działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych zależne od dawki, prowadzące do zmniejszenia objawów i obniżenia częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. Inhalowany budesonid powoduje mniej nasilone działania niepożądane niż kortykosteroidy stosowane ogólnie. Dokładny mechanizm działania glikokortykosteroidów odpowiedzialny za ich działanie przeciwzapalne nie jest znany.

Formoterol

Formoterol to selektywny agonista β2-adrenergiczny, który po zastosowaniu inhalacyjnym prowadzi do szybkiego i długotrwałego rozkurczu mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych. Działanie rozkurczujące oskrzela jest zależne od dawki, lek zaczyna działać w ciągu 1–3 minut. Czas trwania działania wynosi co najmniej 12 godzin po pojedynczej dawce.

Kliniczna skuteczność i bezpieczeństwo

Astma oskrzelowa

Badania kliniczne przeprowadzone u dorosłych wykazały, że dodanie formoterolu do budesonidu ułatwia objawy astmy oskrzelowej, poprawia funkcję płuc i zmniejsza częstość zaostrzeń. W dwóch badaniach trwających po 12 tygodni wpływ stałej kombinacji budesonid/formoterol na funkcję płuc był taki sam jak przy kombinacji niezależnej budesonidu i formoterolu i lepszy niż przy stosowaniu budesonidu jako monoterapii. Wszystkie grupy leczone stosowały krótkodziałające agonisty β2-adrenoreceptorów w razie potrzeby. Nie zaobserwowano oznak osłabienia działania przeciwastmatycznego w miarę upływu czasu.

Przeprowadzono dwa 12-tygodniowe badania u pacjentów pediatrycznych, w których 265 osób w wieku 6–11 lat otrzymywało leczenie utrzymujące dawkami budesonid/formoterol (2 inhalacje po 80 μg/4,5 μg/inhalację dwa razy dziennie) oraz krótkodziałające agonisty β2-adrenoreceptorów w razie potrzeby. W obu badaniach zaobserwowano poprawę funkcji płuc i odpowiednie tolerowanie leczenia w porównaniu ze stosowaniem odpowiedniej dawki budesonidu jako monoterapii.

POChP

W dwóch badaniach trwających po 12 miesięcy oceniano wpływ leku na funkcję płuc oraz częstość zaostrzeń (określanych jako liczba cykli leczenia steroidami doustnymi i/lub antybiotykami i/lub hospitalizacji) u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką POChP. Kryterium włączenia do obu badań była wartość FEV1 przed podaniem rozszerzacza oskrzeli < 50 % wartości przewidywanej. Mediana FEV1 po podaniu rozszerzacza oskrzeli w momencie włączenia do badania wynosiła 42 % wartości przewidywanej.

Średnia liczba zaostrzeń na rok (zdefiniowana jak wyżej) istotnie zmniejszyła się w grupie stosującej budesonid/formoterol w porównaniu z monoterapią formoterolem lub placebo (średnia częstość 1,4 w porównaniu z 1,8–1,9 w grupie placebo/formoterol). Średnia liczba dni przyjmowania doustnych kortykosteroidów na pacjenta w ciągu 12 miesięcy była nieco zmniejszona w grupie budesonid/formoterol (7–8 dni/pacjenta/rok w porównaniu z 11–12 i 9–12 dniami w grupach placebo i formoterol odpowiednio). W zakresie zmian parametrów funkcji płuc, takich jak np. FEV1, leczenie budesonidem/formoterolem nie było bardziej skuteczne niż leczenie samym formoterolem.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Kombinacja stałych dawek budesonidu i formoterolu oraz odpowiednie leki pojedyncze okazały się bioekwiwalentne pod względem ekspozycji systemowej na budesonid i formoterol. Pomimo tego, po zastosowaniu kombinacji stałych dawek zaobserwowano niewielki wzrost hamowania sekrecji kortyzolu w porównaniu z oddzielnym stosowaniem leków. Różnica została uznana za nieistotną z punktu widzenia bezpieczeństwa klinicznego.

Nie stwierdzono dowodów interakcji farmakokinetycznej między budesonidem a formoterolem.

Wskazniki farmakokinetyczne odpowiednich substancji były podobne po zastosowaniu budesonidu i formoterolu jako leków pojedynczych oraz w składzie kombinacji stałych dawek. Po zastosowaniu leku kombinowanego AUC budesonidu, szybkość wchłaniania oraz maksymalne stężenie w osoczu były nieco większe. Maksymalne stężenie formoterolu w osoczu po zastosowaniu stałej kombinacji było podobne do stężenia po zastosowaniu leku pojedynczego. Inhalowany budesonid jest szybko wchłaniany; stężenie w osoczu osiąga maksimum w ciągu 30 minut po inhalacji. W badaniach średnia depozytacja płucna budesonidu po inhalacji przez inhalator proszkowy wynosiła od 32 % do 44 % dawki dostarczonej. Biodostępność systemowa wynosi około 49 % dawki dostarczonej. U dzieci w wieku 6–16 lat depozytacja płucna mieści się w tym samym zakresie co u dorosłych przy tych samych dawkach. Odpowiednie stężenia w osoczu krwi nie były wykrywalne.

Inhalowany formoterol jest szybko wchłaniany; stężenie w osoczu osiąga maksimum w ciągu 10 minut po inhalacji. W badaniach średnia depozytacja płucna formoterolu po inhalacji przez inhalator proszkowy wynosiła od 28 % do 49 % dawki dostarczonej. Biodostępność systemowa wynosi około 61 % dawki dostarczonej.

Rozkład i metabolizm

Z białkami osocza krwi wiąże się około 50 % formoterolu i 90 % budesonidu. Objętość rozkładu formoterolu wynosi około 4 l/kg, budesonidu – 3 l/kg. Formoterol jest inaktywowany poprzez reakcje koniugacji (powstają aktywne O-demetylowane i defomylowane metabolity, ale występują one głównie w formie inaktywowanych koniugatów). Budesonid ulega znacznej (około 90 %) biotransformacji przy pierwszym przejściu przez wątrobę, tworząc metabolity o niskiej aktywności glikokortykosteroidowej. Aktywność glikokortykosteroidowa głównych metabolitów, 6-β-hydroksybudesonidu i 16-α-hydroksyprednizolonu, nie przekracza 1 % aktywności budesonidu. Nie ma oznak interakcji metabolicznej lub reakcji wypierania między formoterolem a budesonidem.

Wydalanie

Główna część dawki formoterolu ulega metabolizmowi wątrobowemu, a następnie jest wydalana przez nerki. Po inhalacji 8–13 % podanej dawki formoterolu wydalane jest w niezmienionej formie z moczem.

Formoterol charakteryzuje się wysokim kliremsem systemowym (około 1,4 l/min), a średni okres półtrwania eliminacji wynosi 17 godzin.

Budesonid jest metabolizowany głównie za pomocą enzymu CYP3A4. Metabolity budesonidu są wydalane z moczem w niezmienionej lub skoniugowanej formie. W moczach wykrywana jest jedynie nieznaczna ilość niezmienionego budesonidu. Budesonid charakteryzuje się wysokim kliremsem systemowym (około 1,2 l/min), a okres półtrwania z osocza krwi po podaniu dożylnym wynosi około 4 godzin.

Farmakokinetyka budesonidu lub formoterolu u dzieci i u pacjentów z niewydolnością nerek nie jest znana. U pacjentów z chorobami wątroby ekspozycja na budesonid i formoterol we krwi może być podwyższona.

Linowość/nielinowość

Ekspozycja systemowa na budesonid i formoterol koreluje liniowo z podaną dawką.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Asthma oskrzelowe

Symbicort Turbuhaler, 320 µg/9,0 µg, stosuje się u dorosłych i dzieci w wieku od 12 lat w regularnym leczeniu astmy oskrzelowej w przypadku wskazania na leczenie skojarzone (stosowanie skojarzone glikokortykosteroidu do inhalacji i długo działającego agonisty receptorów β2-adrenergicznych):

• gdy ich stan nie jest wystarczająco kontrolowany za pomocą glikokortykosteroidów do inhalacji i szybko działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych stosowanych w razie potrzeby, lub
• gdy ich stan jest odpowiednio kontrolowany za pomocą glikokortykosteroidów do inhalacji i długo działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Symbicort Turbuhaler stosuje się u dorosłych pacjentów w wieku od 18 lat w leczeniu objawowym POChP z objętością życiową wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) < 70 % wartości przewidywanej (po podaniu leku rozszerzającego oskrzela) oraz z historią zaostrzeń mimo regularnej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze wymienione w punkcie „Skład” (laktoza, zawierająca niewielką ilość białek mlecznych).

Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji.

Interakcje farmakokinetyczne

Stężenia budesonidu w osoczu mogą istotnie wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu leków będących silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, itrakonazolem, worykonazolem, pozaconazolem, klaritromycyną, telitromycyną, nefazodonem oraz inhibitorami proteazy HIV), dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Jeśli jest to niemożliwe, odstęp czasu między podaniem inhibitora a budesonidem powinien być jak najdłuższy (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Silny inhibitor CYP3A4 – ketokonazol, podawany w dawce 200 mg raz na dobę, zwiększał stężenie budesonidu doustnego w osoczu (3 mg jako dawka pojedyncza) średnio sześciokrotnie przy jednoczesnym stosowaniu. Przy podawaniu ketokonazolu 12 godzin po budesonidzie stężenie budesonidu wzrastało średnio trzykrotnie, co wskazuje, że rozdzielone w czasie podawanie leków z odpowiednim odstępem może zmniejszyć wzrost stężenia budesonidu w osoczu. Ograniczone dane dotyczące tej interakcji przy stosowaniu wysokich dawek budesonidu do inhalacji wskazują, że przy jednoczesnym stosowaniu itrakonazolu w dawce 200 mg raz na dobę i budesonidu do inhalacji (1000 µg jako dawka pojedyncza) stężenia budesonidu w osoczu mogą istotnie wzrosnąć (średnio czterokrotnie).

Interakcje farmakodynamiczne

Blokery β-adrenergiczne mogą osłabiać lub hamować działanie formoterolu. Dlatego Symbicort Turbuhaler nie powinien być stosowany łącznie z blokerami β-adrenergicznymi (w tym kroplami do oczu), chyba że istnieją istotne powody.

Przy jednoczesnym stosowaniu chinidyny, disopyramidu, prokainamidu, fenotiazyn, przeciwhistaminowych (terfenadyna) oraz trójcyklicznych leków przeciwdziałających depresji może wydłużać się interwał QTc i wzrastać ryzyko wystąpienia arytmii komorowych.

Dodatkowo, L-dopa, L-tyroksyna, oksytocyna oraz alkohol mogą zaburzać tolerancję serca na β2-sympatomymetryki.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy, w tym leków o podobnych właściwościach, takich jak furazolidon i prokarbazyna, może wywoływać reakcje nadciśnieniowe.

Pacjenci, którzy otrzymują jednoczesnie znieczulenie za pomocą halogenowanych węglowodorów, są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii.

Jednoczesne stosowanie innych leków β-adrenergicznych lub antycholinergicznych może mieć potencjalnie addytywny efekt broncholityczny.

Hipokaliemia może zwiększać skłonność do arytmii u pacjentów stosujących glikozydy nasierdzi.

Nie obserwowano interakcji budesonidu i formoterolu z żadnymi innymi lekami stosowanymi w leczeniu astmy oskrzelowej.

Dzieci. Badania interakcji lekowych przeprowadzono wyłącznie na dorosłych.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

W przypadku konieczności przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, a nie nagłe odstawienie terapii.

Pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli uznaje leczenie za nieskuteczne lub jeśli przekroczono maksymalną zalecaną dawkę dobową leku Symbicort Turbuhaler (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”). Częstsze stosowanie szybko działających leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie stanu pacjenta i konieczność ponownej oceny leczenia astmy oskrzelowej. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli nad astmą oskrzelową lub POChP stanowi potencjalnie zagrażające życiu zjawisko, dlatego pacjent powinien niezwłocznie przejść badanie medyczne. W takich przypadkach należy rozważyć potrzebę wzmocnienia terapii kortykosteroidami, np. podania doustnych kortykosteroidów lub leczenia antybiotykiem, jeśli występuje infekcja bakteryjna.

Pacjentowi należy zalecić, aby zawsze miał przy sobie inhalator „ratunkowy”.

Pacjentom należy przypomnieć o konieczności kontynuowania leczenia utrzymującego lekiem Symbicort Turbuhaler zgodnie z zaleceniem lekarza, nawet jeśli nie występują u nich objawy.

Po osiągnięciu kontroli nad objawami astmy oskrzelowej można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki leku Symbicort Turbuhaler. W tym czasie ważne jest, aby pacjent regularnie poddawał się badaniom kontrolnym. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę leku Symbicort Turbuhaler (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjenci nie powinni rozpoczynać stosowania leku Symbicort Turbuhaler w okresie zaostrzenia, ostrej lub znacznej nasilenia objawów astmy oskrzelowej.

W trakcie stosowania leku Symbicort Turbuhaler mogą wystąpić poważne działania niepożądane związane z astmą oskrzelową lub zaostrzenie choroby. Pacjentom należy zalecić kontynuowanie leczenia i skonsultowanie się z lekarzem, jeśli objawy astmy oskrzelowej nie ustępują lub nasilają się po rozpoczęciu terapii lekiem Symbicort Turbuhaler.

Nie ma danych z badań klinicznych dotyczących stosowania leku Symbicort Turbuhaler u pacjentów z POChP z wartością FEV1 przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela > 50 % wartości przewidywanej oraz wartością FEV1 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela < 70 % wartości przewidywanej (patrz rozdział „Farmakodynamika”).

Tak jak w przypadku każdej innej terapii inhalacyjnej, możliwe jest wystąpienie paradoksalnego skurczu oskrzeli z natychmiastowym nasileniem świstów i wystąpieniem duszności po podaniu dawki leku. Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Symbicort Turbuhaler, ocenić stan pacjenta i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną. Paradoksalny skurcz oskrzeli, który należy leczyć natychmiast, odpowiada na szybko działające leki inhalacyjne rozszerzające oskrzela (patrz rozdział „Działania niepożądane”).

Efekty systemowe mogą wystąpić przy inhalacyjnym stosowaniu wszystkich kortykosteroidów, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy okres leczenia. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich efektów jest znacznie mniejsze przy stosowaniu postaci inhalacyjnych w porównaniu z doustnymi. Możliwe efekty systemowe obejmują zespół Cushinga, objawy typu cushingoide, hamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćmę i jaskrę oraz rzadziej – zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadaktywność psychomotoryczną, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci) (patrz rozdział „Działania niepożądane”).

Należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ na gęstość mineralną kości, szczególnie u pacjentów stosujących wysokie dawki przez dłuższy okres czasu, co stanowi dodatkowy czynnik ryzyka osteoporozy. W długotrwałych badaniach inhalacyjnego budezonidu przy średniej dawce dobowej 400 µg (dawka zmierzona) u dzieci lub 800 µg (dawka zmierzona) u dorosłych nie stwierdzono istotnego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak informacji dotyczących wpływu leku Symbicort Turbuhaler w dawkach wyższych.

Jeśli istnieją podstawy do przypuszczenia, że w wyniku poprzedniego leczenia steroidami działającymi ogólnie została zaburzona czynność kory nadnerczy, należy zachować ostrożność przy przekwalifikowaniu pacjentów na leczenie lekiem Symbicort Turbuhaler.

Korzyści z terapii inhalacyjnej budezonidem zazwyczaj minimalizują potrzebę stosowania steroidów doustnych, jednak pacjentom, którzy wcześniej stosowali doustne sterydy przez dłuższy czas, nadal może grozić zaburzenie czynności kory nadnerczy. Odbudowa organizmu po odstawieniu doustnych steroidów może trwać długi czas, dlatego pacjenci, którzy wcześniej stosowali doustne sterydy i zostali przekwalifikowani na leczenie inhalacyjnym budezonidem, mogą pozostawać w grupie ryzyka przez dłuższy okres czasu z powodu zaburzeń czynności kory nadnerczy. W takich przypadkach czynność układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego należy kontrolować regularnie.

Długotrwałe leczenie wysokimi dawkami inhalacyjnych kortykosteroidów, szczególnie w przypadku stosowania dawek wyższych niż zalecane, może również prowadzić do klinicznie istotnego hamowania czynności kory nadnerczy. Dlatego należy przewidzieć dodatkowe stosowanie steroidów działających ogólnie w okresach stresu (np. podczas ciężkich chorób zakaźnych) lub planowanego zabiegu chirurgicznego. Szybkie zmniejszenie dawki steroidów może spowodować rozwój ostrego kryzysu nadnerczowego. Objawy i oznaki, które mogą wystąpić podczas ostrego kryzysu nadnerczowego, mogą być nieostre, ale mogą obejmować anoreksję, ból brzucha, utratę masy ciała, zwiększoną senność, ból głowy, nudności, wymioty, obniżenie poziomu świadomości, drgawki, hipotensję i hipoglikemię.

Nie można nagłe odstawiać leczenia dodatkowymi steroidami działającymi ogólnie ani inhalacyjnym budezonidem.

Podczas przejścia z terapii doustnymi steroidami na stosowanie leku Symbicort Turbuhaler zazwyczaj obserwuje się niższy wpływ systemowy steroidów, co może prowadzić do pojawienia się objawów alergii lub objawów zapalenia stawów, takich jak katar, egzema oraz ból mięśni i stawów. W przypadku wystąpienia tych stanów należy rozpocząć leczenie specyficzne. Zazwyczaj należy podejrzewać niedostateczność działania glikokortykosteroidów, jeśli rzadko wystąpią takie objawy jak zwiększona senność, ból głowy, nudności i wymioty. W takich przypadkach czasem konieczne jest czasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju kandydozy jamy ustnej i gardła (patrz rozdział „Działania niepożądane”), pacjenta należy poinstruować, aby płukał usta wodą po zastosowaniu każdej dawki utrzymującej.

Należy unikać jednoczesnego stosowania itrakonazolu, rytonawiru lub innych silnych inhibitorów CYP3A4 (patrz rozdział „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli jest to niemożliwe, odstęp czasu między podawaniem oddziałujących leków powinien być jak najdłuższy.

Z ostrożnością należy stosować Symbicort Turbuhaler u pacjentów z tarczycą toksyczną, feochromocytomą, cukrzycą, nieleczoną hipokaliemią, hipertroficzną kardiomiopatią przerostową zastawkową, idiopatycznym zwężeniem podzastawkowym aorty, ciężką nadciśnieniem tętniczym, tętniakami lub innymi ciężkimi chorobami serca, takimi jak choroba niedokrwienna serca, tachyarytmia lub ciężka niewydolność serca.

Z ostrożnością należy stosować lek u pacjentów z wydłużonym interwałem QTc. Formoterol może powodować wydłużenie interwału QTc.

Należy ponownie ocenić potrzebę stosowania inhalacyjnych kortykosteroidów i ich dawkę u pacjentów z aktywną lub nieaktywną postacią gruźlicy płuc, grzybiczymi lub wirusowymi infekcjami dróg oddechowych.

Przy stosowaniu agonistów β2-adrenoreceptorów w wysokich dawkach możliwe jest rozwinięcie potencjalnie poważnej hipokaliemii. Przy leczeniu łączonego agonistami β2-adrenoreceptorów i lekami, które mogą powodować hipokaliemię lub nasilać jej efekt (np. pochodne ksantyny, sterydy i diuretyki), możliwe jest nasilenie efektu hipokaliemizującego agonistów β2-adrenoreceptorów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niestabilną astmą oskrzelową przy stosowaniu różnych szybko działających leków rozszerzających oskrzela, przy ostrej ciężkiej astmie oskrzelowej, ponieważ ryzyko rozwoju hipokaliemii nasila się na tle hipoksji i innych stanów, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju takiego powikłania, jak hipokaliemia. W takich przypadkach zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Tak jak przy stosowaniu innych agonistów β2-adrenoreceptorów, u chorych na cukrzycę należy dodatkowo kontrolować poziom glukozy we krwi.

Przy stosowaniu kortykosteroidów drogą ogólną i miejscową możliwe są zaburzenia wzroku. W przypadku wystąpienia u pacjenta takich objawów jak rozmazany obraz lub inne zaburzenia widzenia, należy skonsultować się z okulistą w celu oceny możliwych przyczyn, wśród których mogą występować zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak środkowe serozne retinopatie (CSR), o których donoszono po stosowaniu ogólnym lub miejscowym kortykosteroidów.

Symbicort Turbuhaler zawiera laktozę monohydrat (< 1 mg/inhalacja). Zazwyczaj taka ilość nie powoduje problemów u pacjentów nietolerujących laktozy. Ta substancja pomocnicza zawiera niewielką ilość białek mlecznych, które mogą powodować reakcje alergiczne.

Pneumonia u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP, którzy otrzymywali inhalacyjne kortykosteroidy, obserwowano zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc, w tym przypadki wymagające hospitalizacji. Istnieją pewne dane wskazujące na zwiększone ryzyko zapalenia płuc przy zwiększaniu dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie potwierdzone we wszystkich badaniach.

Nie ma przekonujących dowodów klinicznych na istnienie różnic w wielkości ryzyka zapalenia płuc między lekami inhalacyjnymi kortykosteroidów.

Lekarze powinni zachować czujność wobec możliwego rozwoju zapalenia płuc u pacjentów z POChP, ponieważ objawy kliniczne tych infekcji pokrywają się z objawami zaostrzenia POChP.

Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia płuc u pacjentów z POChP obejmują palenie tytoniu, wiek starszy, niski wskaźnik masy ciała (BMI) i ciężki przebieg POChP.

Dzieci

Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci, które przez dłuższy czas stosują inhalacyjne kortykosteroidy. W przypadku spowolnienia ich wzrostu należy ponownie ocenić terapię w celu zmniejszenia dawki inhalacyjnego kortykosteroidu do najniższej dawki, przy której utrzymywana jest skuteczna kontrola objawów astmy oskrzelowej, jeśli to możliwe. Korzyści z zastosowania kortykosteroidów i potencjalne ryzyko spowolnienia wzrostu należy dokładnie porównać. Ponadto może być wskazane skierowanie pacjenta na konsultację do specjalisty pediatrycznego z chorobami układu oddechowego.

Ze względu na ograniczone dane z długotrwałych badań dotyczących leczenia glikokortykosteroidami, można założyć, że większość dzieci i młodzieży, które otrzymują terapię inhalacyjnym budezonidem, osiągnie ostatecznie normalne dla dorosłych wskaźniki wzrostu. Jednak zaobserwowano początkowe, nieznaczne i tymczasowe spowolnienie tempa wzrostu (około 1 cm). Zazwyczaj takie opóźnienie występuje w pierwszym roku leczenia.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią

Ciąża

Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania leku Symbicort Turbuhaler lub terapii skojarzonej formoterolem i budezonidem w czasie ciąży. Dane uzyskane w badaniach wpływu tej kombinacji na rozwój embrionalny i płodowy szczurów nie wykazały żadnych objawów dodatkowego wpływu po zastosowaniu kombinacji.

Nie istnieje wystarczających danych dotyczących stosowania formoterolu u kobiet w ciąży. Badania funkcji rozrodczych u zwierząt wykazały, że formoterol powodował rozwój niepożądanych efektów przy zastosowaniu bardzo wysokich dawek systemowych.

Dane uzyskane z około 2000 ciąż nie wykazały zwiększonego ryzyka teratogennego związanego ze stosowaniem inhalacyjnego budezonidu. Badania na zwierzętach wykazały, że glikokortykosteroidy mogą powodować wady wrodzone. Jednak te dane prawdopodobnie nie są istotne dla ludzi przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono również, że stosowanie glikokortykosteroidów w czasie ciąży w wysokich dawkach zwiększało ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u dorosłych zwierząt oraz prowadziło do trwałych zmian w gęstości receptorów glikokortykosteroidowych, metabolizmie i profilu neuroprzekaźników przy zastosowaniu leków w zakresie dawek niższych niż dawki teratogenne.

W czasie ciąży lek Symbicort Turbuhaler można stosować tylko wtedy, gdy korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę budezonidu, która zapewnia odpowiednią kontrolę objawów astmy oskrzelowej.

Karmienie piersią

Budezonid przenika do mleka matki. Jednak przy stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych nie oczekuje się wpływu na noworodka. Nie wiadomo, czy formoterol przenika do mleka matki człowieka.

U szczurów stwierdzono niewielkie ilości formoterolu w mleku matki. Decyzję o stosowaniu leku Symbicort Turbuhaler u kobiet karmiących piersią należy rozważać tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla dziecka.

Plodność

Nie ma danych dotyczących potencjalnego wpływu budezonidu na płodność. W badaniach wpływu formoterolu na funkcję rozrodczą u zwierząt stwierdzono nieco obniżoną płodność u samców szczurów przy wysokiej ekspozycji systemowej.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Symbicort Turbuhaler nie wpływa lub wpływa nieznacznie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Sposób stosowania i dawki

Droga podania – inhalacyjna.

Dawkowanie

Astma oskrzelowa

Symbicort Turbuhaler nie jest stosowany do wstępnego leczenia astmy oskrzelowej. Dawkę składników leku Symbicort Turbuhaler należy dobrać indywidualnie, dostosowując ją do ciężkości choroby. Należy to uwzględnić nie tylko na początku stosowania leków kombinowanych, ale także podczas korekty dawki utrzymaniowej. Jeśli pacjent wymaga kombinacji dawek innej niż dostępne w połączonym inhalatorze, należy przepisać odpowiednie dawki agonistów β2-adrenoreceptorów i/lub kortykosteroidów w oddzielnych inhalatorach.

Zalecane dawki

Dorośli (od 18. roku życia): 1 inhalacja dwa razy na dobę. Niektórzy pacjenci mogą wymagać do 2 inhalacji dwa razy na dobę.

Adolescenci (12–17 lat): 1 inhalacja dwa razy na dobę.

Pacjenci powinni regularnie poddawać się ponownym badaniom u lekarza, który przepisał lek, aby dawka leku Symbicort Turbuhaler była optymalna. Dawka powinna być stopniowo zmniejszana do najniższej dawki, która skutecznie kontroluje objawy choroby. Po osiągnięciu długotrwałej kontroli objawów przy najniższej zalecanej dawce należy spróbować kontrolować objawy wyłącznie za pomocą inhalowanego kortykosteroidu.

Zazwyczaj po osiągnięciu kontroli objawów choroby przy stosowaniu leku dwa razy na dobę dawkę należy dopasować do najniższej skutecznej dawki, włącznie ze zmniejszeniem do jednej dawki na dobę leku Symbicort Turbuhaler, w przypadkach, gdy lekarz uzna, że pacjent wymaga terapii utrzymaniowej z długodziałającym lekiem rozszerzającym oskrzela.

Częstsze stosowanie szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela wskazuje na pogorszenie stanu pacjenta i konieczność ponownego przeanalizowania leczenia astmy oskrzelowej.

Dzieci od 6. roku życia: dla dzieci w wieku 6–11 lat dostępna jest forma leku o niższej dawce (80 µg/4,5 µg/dawka).

Dzieci poniżej 6. roku życia: ze względu na ograniczone dane, Symbicort Turbuhaler nie jest zalecany dzieciom poniżej 6. roku życia.

Symbicort Turbuhaler, 320 µg/9,0 µg, należy stosować wyłącznie w terapii utrzymaniowej. Dla terapii utrzymaniowej i złagodzenia objawów dostępne są formy leku o niższej mocy działania (160 µg/4,5 µg/dawka i 80 µg/4,5 µg/dawka).

POChP

Zalecane dawki

Dorośli: 1 inhalacja dwa razy na dobę.

Ogólne informacje

Grupy specjalne pacjentów

Nie ma szczególnych wymagań dotyczących dawkowania leku u pacjentów w podeszłym wieku. Brak danych dotyczących stosowania leku Symbicort Turbuhaler u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby. Ponieważ budezonid i formoterol są wydalane głównie z udziałem metabolizmu wątrobowego, u pacjentów z ciężkim marskością wątroby można spodziewać się zwiększonego działania leku.

Sposób stosowania

Instrukcja dotycząca prawidłowego stosowania leku Symbicort Turbuhaler

Przygotowanie nowego inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler do stosowania

Przed pierwszym zastosowaniem nowy inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler należy przygotować do użytku, zgodnie z poniższymi wskazówkami:

• Odkręcić i zdjąć pokrywkę. Może być słychać dźwięk trzaskania.
• Trzymać inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler pionowo, czerwonym dawkownikiem do dołu.
• Obrócić czerwony dawkownik do oporu w jedną stronę, a następnie również do oporu w drugą (nie ma znaczenia, od której strony zaczyna się obracać). Powinien rozlegnąć się dźwięk kliknięcia.
• Ponownie obrócić czerwony dawkownik w obu kierunkach.
• Inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler jest teraz gotowy do użycia.

Jak wykonywać inhalację

Aby przyjąć dawkę, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami.

1. Po zastosowaniu porannego i/lub wieczornego leku w formie inhalacji należy przepłukać usta wodą, nie połykając jej.

Nie należy próbować zdejmować ani odkręcać nakładki. Jest ona zamocowana na inhalatorze z lekiem Symbicort Turbuhaler i nie powinna być usuwana. Nie należy używać inhalatora, jeśli jest uszkodzony lub jego nakładka została odłączona.

Tak jak w przypadku stosowania innych inhalatorów, osoby opiekujące się dziećmi, którym przepisano Symbicort Turbuhaler, powinny nadzorować, aby dzieci stosowały inhalacje zgodnie z powyższymi instrukcjami.

Oczyszczanie inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler

Zewnętrzną powierzchnię nakładki należy przetrzeć suchą tkaniną raz w tygodniu. Nie należy używać wody ani innych cieczy.

Gdy należy zastosować nowy inhalator

• Pojawienie się czerwonego koloru w okienku wskaźnika oznacza, że w inhalatorze pozostało około 20 dawek. Gdy w inhalatorze zostanie 10 dawek, okienko wskaźnika dawek staje się całkowicie czerwone. Gdy oznaczenie „0” w czerwonym polu osiągnie środek okienka wskaźnika, należy zastąpić inhalator nowym.

Uwaga

• Dawkownik będzie się obracał i wydawał dźwięk kliknięcia nawet wtedy, gdy inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler będzie się opróżniał.
• Dźwięk, który można usłyszeć potrząsając inhalatorem z lekiem Symbicort Turbuhaler, wywołany jest przez środek pochłaniający wilgoć, a nie sam lek. Dźwięk ten nie pozwala określić, ile leku pozostało w inhalatorze.
• Jeśli do inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler przypadkowo dozowana zostanie więcej niż jedna dawka, do płuc i tak trafi tylko jedna dawka. Wskaźnik dawek zarejestruje jednak całkowitą liczbę wydzielonych dawek.

W przypadku przedawkowania

Lek należy stosować zgodnie z instrukcją lub zaleceniami lekarza. Nie należy przekraczać zaleconej dawki bez konsultacji z lekarzem.

Najczęstsze objawy, które mogą wystąpić w przypadku przedawkowania leku Symbicort Turbuhaler, to drżenie, ból głowy lub przyspieszone bicie serca.

W przypadku pominięcia inhalacji

• Jeśli pominięto inhalację, należy wykonać ją natychmiast, gdy o niej pomyślnie. Jednak jeśli do następnej inhalacji pozostało niewiele czasu, pominiętej dawki nie należy uzupełniać.
• Nie należy stosować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej.

Wszelkie dodatkowe pytania dotyczące stosowania tego leku należy kierować do lekarza lub farmaceuty.

Inhalator aktywowany jest strumieniem wdychanym, co oznacza, że gdy pacjent wdycha przez dyszę, substancje czynne dostają się wraz z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych.

Uwaga

Należy dokładnie poinstruować pacjenta:

• by przestrzegał instrukcji dotyczącej stosowania leku;
• by wdychał mocno i głęboko przez dyszę, aby zapewnić optymalne dawkowanie leku do płuc;
• by nigdy nie wydychał przez dyszę;
• by po zastosowaniu inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler zamykał go osłonką;
• by po wdaniu dawki utrzymującej płukał usta wodą, aby zminimalizować ryzyko kandydozy jamy ustnej. W przypadku kandydozy jamy ustnej należy płukać usta wodą również po stosowaniu leku, w razie potrzeby.

Pacjent może nie odczuwać smaku ani nie odczuwać wpływu leku Symbicort Turbuhaler podczas stosowania inhalatora z powodu małej dawki wdychanego leku.

Dzieci. Symbicort Turbuhaler nie jest zalecany dzieciom poniżej 6. roku życia. Dla dzieci w wieku od 6 do 11 lat dostępna jest postać leku o niższym dawkowaniu (80 μg/4,5 μg/dawka).

Przedawkowanie

Przedawkowanie formoterolu najprawdopodobniej spowoduje skutki typowe dla agonistów β2-adrenergicznych: drżenie, ból głowy, uczucie przyspieszonego serca. W pojedynczych przypadkach zgłaszano tachykardię, hiper- glikemię, hipokaliemię, wydłużenie odcinka QTc, arytmie, nudności i wymioty. Może być wskazane leczenie wspierające i objawowe. Stosowanie 90 μg w ciągu 3 godzin u pacjentów z ostrym zwężeniem oskrzeli było bezpieczne.

Ostre przedawkowanie budezonidu, nawet w nadmiernych dawkach, nie powinno powodować problemów klinicznych. Przy długotrwałym stosowaniu nadmiernych dawek leku mogą wystąpić objawy systemowego działania glikokortykosteroidów, takie jak hiperkortycyzm i supresja czynności kory nadnerczy.

Jeśli konieczne będzie odłożenie stosowania leku Symbicort Turbuhaler z powodu przedawkowania formoterolu, który wchodzi w jego skład, należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego kortykosteroidu do inhalacji.

Niepożądane działania.

Ponieważ Symbicort Turbuhaler zawiera budezonid i formoterol, możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych, które obserwuje się przy stosowaniu każdej substancji czynnej oddzielnie. Stosowanie obu substancji jednocześnie nie zwiększało częstości działań niepożądanych. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem leku są farmakologicznie przewidywalne skutki działania agonistów β2-adrenoreceptorów, takie jak drżenie i uczucie kołatania serca. Działania te zazwyczaj były łagodne i ustępowały w ciągu kilku dni leczenia.

Poniżej przedstawione działania niepożądane spowodowane stosowaniem budezonidu lub formoterolu, podzielone według klas narządów i układów oraz częstości występowania. Działania niepożądane według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100), nietypowe (≥ 1/10000 i < 1/1000) i bardzo rzadko (< 1/10000).

Zakaźne grzybicze infekcje gardła są wynikiem osiadania leku w jamie ustnej. Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności płukania jamy ustnej wodą po każdym inhalacji dawki utrzymującej, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia grzybiczej infekcji jamy ustnej. Orogryngikalne infekcje grzybicze zazwyczaj odpowiadają na miejscowe leczenie przeciwgrzybicze bez potrzeby przerywania stosowania kortykosteroidu do inhalacji. W przypadku rozwoju infekcji orogryngikalnej, należy również płukać jamę ustną wodą po stosowaniu leku, jeśli to konieczne.

Tak jak w przypadku każdej innej terapii inhalacyjnej, bardzo rzadko (mniej niż 1 przypadek na 10 000 pacjentów) może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, charakteryzujący się natychmiastowym nasileniem świstów i duszności po przyjęciu dawki leku. Paradoksalny skurcz oskrzeli, który należy leczyć natychmiastowo, odpowiada na stosowanie szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela do inhalacji. W takim przypadku należy niezwłocznie przerwać stosowanie leku Symbicort Turbuhaler, ocenić stan pacjenta i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Efekty systemowe mogą wystąpić przy stosowaniu kortykosteroidów drogą inhalacyjną, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich efektów jest mniejsze przy stosowaniu kortykosteroidów w formie inhalacyjnej w porównaniu z doustną. Do możliwych efektów systemowych należą zespół Cushinga, objawy typu cushingoid, hamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu u dzieci i nastolatków, zmniejszenie gęstości mineralnej tkanki kostnej, zaćma i jaskra. Może również występować zwiększona wrażliwość na infekcje oraz zaburzenia zdolności adaptacji do stresu. Skutki te są prawdopodobnie zależne od dawki, czasu ekspozycji, wpływu współistniejącego i wcześniej stosowanego sterydu oraz indywidualnej wrażliwości.

Leczenie agonistami β2-adrenoreceptorów może prowadzić do wzrostu stężenia insuliny, wolnych kwasów tłuszczowych, glicerolu i ciał ketonowych we krwi.

Dzieci. Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci, które przez dłuższy czas stosują kortykosteroidy do inhalacji (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych w okresie po rejestracji leku. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia są zobowiązane do zgłaszania wszelkich przypadków podejrzewanych działań niepożądanych poprzez krajowy system raportowania.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30°C. Przechowywać opakowanie szczelnie zamknięte, aby chronić przed wilgocią.

Opakowanie.

60 dawek w inhalatorze plastikowym; 1 inhalator w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

AstraZeneca AB/AstraZeneca AB.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Szwecja/Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Sweden.