Symbicort Turbuhaler

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Symbicort Turbuhaler (Symbicort® Turbuhaler®)

Composizione:

Principi attivi: 1 inalazione (1 dose) contiene: 320 mcg di budenoside micronizzato;

9,0 mcg di formoterolo fumarato diidrato;

Eccipiente: lattosio monoidrato.

Forma farmaceutica: polvere per inalazione, dosata.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

Inalatore: dispositivo rosso con parte rotante. Sulla parte rotante è riportato il codice Braille. Coperchio di colore bianco. All'interno del coperchio sono presenti cinque nervature.

Nella finestra dell'indicatore del dosaggio appare il numero 60. L'erogatore presenta quattro alette ed è rotante.

Contenuto: polvere da bianca a quasi bianca, prevalentemente sotto forma di granuli arrotondati.

Gruppo farmacoterapeutico: farmaci adrenergici in combinazione con corticosteroidi o altri farmaci, esclusi gli anticolinergici. Formoterolo e budenoside.

Codice ATC R03AK07.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismi d'azione ed effetti farmacodinamici

Il medicinale Symbicort Turbuhaler contiene formoterolo e budenoside, che hanno meccanismi d'azione diversi e mostrano un effetto additivo nel ridurre la frequenza delle esacerbazioni dell'asma bronchiale. I meccanismi d'azione delle due sostanze sono descritti di seguito.

Budenoside

Il budenoside è un glucocorticosteroide che, quando somministrato per inalazione, esercita un effetto antinfiammatorio dose-dipendente nelle vie respiratorie, riducendo i sintomi e la frequenza delle esacerbazioni dell'asma bronchiale. Il budenoside inalatorio provoca effetti collaterali meno pronunciati rispetto ai corticosteroidi sistemici. Il meccanismo esatto responsabile dell'effetto antinfiammatorio dei glucocorticosteroidi non è noto.

Formoterolo

Il formoterolo è un agonista β2-adrenergico selettivo che, quando somministrato per via inalatoria, induce un rapido e prolungato rilassamento della muscolatura liscia bronchiale nei pazienti con ostruzione reversibile delle vie respiratorie. L'effetto broncodilatatore è dose-dipendente e il medicinale inizia ad agire entro 1–3 minuti. La durata dell'effetto è di almeno 12 ore dopo una singola dose.

Efficacia clinica e sicurezza

Asma bronchiale

Studi clinici su pazienti adulti hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo al budenoside allevia i sintomi dell'asma bronchiale, migliora la funzionalità polmonare e riduce la frequenza delle esacerbazioni. In due studi della durata di 12 settimane, l'effetto della combinazione fissa budenoside/formoterolo sulla funzionalità polmonare era paragonabile a quello della combinazione libera di budenoside e formoterolo ed era migliore rispetto al budenoside somministrato come monoterapia. Tutti i gruppi di trattamento hanno utilizzato agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione secondo necessità. Non sono state osservate evidenze di riduzione dell'effetto anti-asma nel tempo.

Sono stati condotti due studi della durata di 12 settimane su pazienti pediatrici, nei quali 265 soggetti di età compresa tra 6 e 11 anni sono stati trattati con dosi di mantenimento di budenoside/formoterolo (2 inalazioni da 80 mcg/4,5 mcg/inalazione due volte al giorno) e agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione secondo necessità. In entrambi gli studi si è osservato un miglioramento della funzionalità polmonare e un profilo di tollerabilità adeguato rispetto al trattamento con la corrispondente dose di budenoside come monoterapia.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

In due studi della durata di 12 mesi è stato valutato l'effetto del medicinale sulla funzionalità polmonare e sulla frequenza delle esacerbazioni (definite in base al numero di cicli di steroidi orali e/o antibiotici e/o ricoveri) in pazienti con BPCO moderata o grave. Il criterio di inclusione in entrambi gli studi era un VEMS inferiore al 50% del valore previsto prima dell'uso di broncodilatatori. La mediana del VEMS dopo broncodilatazione al momento dell'inclusione negli studi era del 42% del valore previsto.

Il numero medio di esacerbazioni all'anno (definite come sopra) è risultato significativamente ridotto nel gruppo trattato con budenoside/formoterolo rispetto ai gruppi trattati con formoterolo da solo o con placebo (frequenza media di 1,4 rispetto a 1,8–1,9 nel gruppo placebo/formoterolo). Il numero medio di giorni di assunzione di corticosteroidi orali per paziente durante i 12 mesi è risultato leggermente ridotto nel gruppo budenoside/formoterolo (7–8 giorni/paziente/anno rispetto a 11–12 giorni nei gruppi placebo e 9–12 giorni nel gruppo formoterolo). Per quanto riguarda i parametri di funzionalità polmonare, come ad esempio il VEMS, il trattamento con budenoside/formoterolo non si è dimostrato più efficace rispetto al trattamento con formoterolo da solo.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La combinazione a dose fissa di budenoside e formoterolo e i corrispondenti farmaci monocomponente si sono dimostrati bioequivalenti in termini di esposizione sistemica al budenoside e al formoterolo. Nonostante ciò, dopo la somministrazione della combinazione a dose fissa è stato osservato un lieve aumento del grado di soppressione della secrezione di cortisolo rispetto all'uso separato dei farmaci. Tale differenza è stata considerata non significativa in termini di sicurezza clinica.

Non sono stati osservati segni di interazione farmacocinetica tra budenoside e formoterolo.

I parametri farmacocinetici delle sostanze attive sono risultati simili dopo la somministrazione di budenoside e formoterolo come farmaci monocomponente o come combinazione a dose fissa. Dopo la somministrazione del medicinale combinato, l'AUC del budenoside, la velocità di assorbimento e la concentrazione massima nel plasma sono risultati leggermente maggiori. La concentrazione massima plasmatica di formoterolo dopo la somministrazione della combinazione fissa è risultata simile a quella osservata dopo la somministrazione del farmaco monocomponente. Il budenoside inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il picco entro 30 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media del budenoside dopo inalazione tramite inalatore di polvere è risultata compresa tra il 32% e il 44% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 49% della dose erogata. Nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, la deposizione polmonare rientra nello stesso intervallo osservato negli adulti alle stesse dosi. Le corrispondenti concentrazioni nel plasma non sono state determinate.

Il formoterolo inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il picco entro 10 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media del formoterolo dopo inalazione tramite inalatore di polvere è risultata compresa tra il 28% e il 49% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 61% della dose erogata.

Distribuzione e metabolismo

Circa il 50% del formoterolo e il 90% del budenoside si legano alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione del formoterolo è di circa 4 l/kg, quello del budenoside di 3 l/kg. Il formoterolo viene inattivato attraverso reazioni di coniugazione (si formano metaboliti O-demetilati e deformilati attivi, ma presenti principalmente sotto forma di coniugati inattivati). Il budenoside subisce una notevole biotrasformazione (circa il 90%) al primo passaggio epatico, con formazione di metaboliti a bassa attività glucocorticosteroidea. L'attività glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, il 6-β-idrossi-budenoside e il 16-α-idrossi-prednisolone, non supera l'1% dell'attività del budenoside. Non sono state osservate evidenze di interazione metabolica o di reazioni di spostamento tra formoterolo e budenoside.

Eliminazione

La maggior parte della dose di formoterolo subisce un metabolismo epatico e viene successivamente eliminata dai reni. Dopo inalazione, l'8–13% della dose inalata di formoterolo viene eliminata immodificata nelle urine.

Il formoterolo ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,4 l/min) e il suo emivita terminale è in media di 17 ore.

Il budenoside viene metabolizzato principalmente tramite l'enzima CYP3A4. I metaboliti del budenoside vengono eliminati nelle urine in forma immodificata o coniugata. Nelle urine è presente solo una quantità trascurabile di budenoside immodificato. Il budenoside ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,2 l/min); il suo emivita plasmatica dopo somministrazione endovenosa è di circa 4 ore.

La farmacocinetica di budenoside o formoterolo nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale non è nota. In pazienti con malattie epatiche, l'esposizione ematica a budenoside e formoterolo può essere aumentata.

Linearità/non linearità

L'esposizione sistemica a budenoside e formoterolo è linearmente correlata alla dose somministrata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Asma bronchiale

Symbicort Turbuhaler 320 mcg/9,0 mcg è indicato negli adulti e nei bambini a partire dai 12 anni di età per il trattamento regolare dell'asma bronchiale quando è indicata una terapia combinata (corticosteroide inalatorio e agonista β2-adrenergico a lunga durata d'azione):

• quando il controllo della malattia non è sufficiente con corticosteroidi inalatori e agonisti β2-adrenergici a rapida azione da utilizzare secondo necessità, oppure
• quando il controllo della malattia è adeguato con corticosteroidi inalatori e agonisti β2-adrenergici a lunga durata d'azione.

Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)

Symbicort Turbuhaler è indicato per il trattamento sintomatico negli adulti a partire dai 18 anni di età affetti da BPCO con volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) < 70 % del valore previsto (dopo somministrazione di broncodilatatore) e con anamnesi di esacerbazioni nonostante una terapia regolare con broncodilatatori.

Controindicazioni.

Ipersensibilità accertata verso i principi attivi o verso uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione «Composizione» (lattosio, che contiene una piccola quantità di proteine del latte).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacocinetiche

I livelli plasmatici di budesonide possono aumentare notevolmente quando il medicinale viene assunto contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4 (ad esempio chetoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, claritromicina, telitromicina, nefazodone e inibitori della proteasi dell'HIV); pertanto, si deve evitare l'uso concomitante di questi medicinali. Se ciò non è possibile, l'intervallo tra l'assunzione dell'inibitore e quella della budesonide deve essere il più lungo possibile (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Il potente inibitore CYP3A4 chetoconazolo, somministrato alla dose di 200 mg una volta al giorno, ha aumentato la concentrazione plasmatica di budesonide orale (3 mg come dose singola) in media di 6 volte quando somministrato contemporaneamente. Quando il chetoconazolo è stato somministrato 12 ore dopo la budesonide, la concentrazione di budesonide è aumentata in media di 3 volte, indicando che la somministrazione separata dei medicinali con un intervallo di tempo può ridurre l'aumento della concentrazione plasmatica di budesonide. Dati limitati su questa interazione con alte dosi di budesonide inalatoria mostrano che, con la somministrazione concomitante di itraconazolo 200 mg una volta al giorno e budesonide inalatoria (1000 mcg come dose singola), i livelli plasmatici di budesonide possono aumentare notevolmente (in media di quattro volte).

Interazioni farmacodinamiche

I beta-bloccanti possono attenuare o inibire l'effetto del formoterolo. Pertanto, Symbicort Turbuhaler non deve essere utilizzato in associazione con beta-bloccanti (inclusi colliri), a meno che non vi siano motivi validi.

La somministrazione concomitante di chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici (terfenadina) e antidepressivi triciclici può prolungare l'intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.

Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca ai simpaticomimetici β2.

La somministrazione concomitante di inibitori della monoaminoossidasi, compresi medicinali con proprietà simili come furazolidone e procarbazine, può indurre reazioni ipertensive.

Nei pazienti sottoposti ad anestesia con idrocarburi alogenati, il rischio di sviluppare aritmie è aumentato.

La somministrazione concomitante di altri medicinali β-adrenergici o anticolinergici può produrre un effetto broncodilatatore potenzialmente additivo.

L'ipokaliemia può aumentare la suscettibilità all'aritmia nei pazienti che assumono glicosidi digitalici.

Non sono state osservate interazioni tra budesonide e formoterolo e altri medicinali utilizzati per il trattamento dell'asma bronchiale.

Popolazione pediatrica. Gli studi sull'interazione tra farmaci sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche di impiego.

In caso di necessità di interrompere il trattamento, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose anziché sospendere bruscamente la terapia.

Il paziente deve rivolgersi al medico se ritiene che il trattamento non sia efficace o se è stata superata la dose giornaliera massima raccomandata del medicinale Symbicort Turbuhaler (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Un uso più frequente dei broncodilatatori a rapida azione indica un peggioramento dello stato del paziente e la necessità di rivedere il trattamento dell’asma bronchiale. Un peggioramento improvviso e progressivo del controllo dell’asma bronchiale o della BPCO rappresenta una condizione potenzialmente pericolosa per la vita; pertanto, il paziente deve sottoporsi urgentemente a un esame medico. In tali casi, è necessario valutare la necessità di intensificare la terapia con corticosteroidi, ad esempio prescrivendo un ciclo di corticosteroidi orali o un trattamento antibiotico in caso di infezione batterica.

Si consiglia al paziente di avere sempre con sé un inalatore di soccorso.

I pazienti devono essere ricordati della necessità di continuare il trattamento di mantenimento con il medicinale Symbicort Turbuhaler come prescritto, anche in assenza di sintomi.

Dopo aver raggiunto il controllo dei sintomi dell’asma bronchiale, si può considerare la possibilità di ridurre gradualmente la dose di Symbicort Turbuhaler. È fondamentale che il paziente venga sottoposto a controlli regolari. Deve essere utilizzata la dose minima efficace di Symbicort Turbuhaler (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

I pazienti non devono iniziare l’assunzione del medicinale Symbicort Turbuhaler durante un’esacerbazione, un peggioramento acuto o significativo dell’asma bronchiale.

Durante il trattamento con Symbicort Turbuhaler possono verificarsi reazioni avverse gravi legate all’asma bronchiale o un’esacerbazione della malattia. I pazienti devono continuare il trattamento e rivolgersi al medico se i sintomi dell’asma bronchiale non migliorano o peggiorano dopo l’inizio della terapia con Symbicort Turbuhaler.

Non sono disponibili dati di studi clinici sull’uso di Symbicort Turbuhaler in pazienti con BPCO con un VEMS pre-broncodilatatore > 50% del valore previsto e un VEMS post-broncodilatatore < 70% del valore previsto (vedere la sezione «Farmacodinamica»).

Come in qualsiasi altra terapia inalatoria, può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l’assunzione di una dose del medicinale. Se si verifica un broncospasmo paradossale, si deve interrompere immediatamente l’uso di Symbicort Turbuhaler, valutare lo stato del paziente e, se necessario, iniziare una terapia alternativa. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, risponde all’uso di un broncodilatatore inalatorio a rapida azione (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Gli effetti sistemici possono verificarsi con l’inalazione di tutti i corticosteroidi, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati di trattamento. La probabilità di tali effetti è molto minore con le forme inalatorie rispetto a quelle orali. Gli effetti sistemici possibili includono sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenalica, ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma e, più raramente, disturbi psicologici o cambiamenti comportamentali, inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (soprattutto nei bambini) (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

L’eventuale impatto sulla densità minerale ossea deve essere considerato, specialmente nei pazienti che assumono dosi elevate per un lungo periodo, che rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo per l’osteoporosi. Negli studi a lungo termine con budenoside inalatorio, con una dose giornaliera media di 400 mcg (dose erogata) nei bambini o 800 mcg (dose erogata) negli adulti, non è stato osservato un impatto significativo sulla densità minerale ossea. Non sono disponibili informazioni sull’impatto di Symbicort Turbuhaler a dosi superiori.

Se si sospetta che la funzione surrenalica sia compromessa a causa di una precedente terapia sistemica con corticosteroidi, si devono adottare precauzioni nel passaggio dei pazienti al trattamento con Symbicort Turbuhaler.

I vantaggi della terapia inalatoria con budenoside riducono generalmente al minimo la necessità di assumere corticosteroidi orali, ma nei pazienti precedentemente trattati con corticosteroidi orali per un lungo periodo può ancora sussistere il rischio di compromissione della funzione surrenalica. Il recupero dopo l’interruzione dei corticosteroidi orali può richiedere molto tempo; pertanto, i pazienti precedentemente trattati con corticosteroidi orali e passati al budenoside inalatorio possono rimanere a rischio per un lungo periodo a causa della compromissione della funzione surrenalica. In tali casi, la funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene deve essere monitorata regolarmente.

Un trattamento prolungato con alte dosi di corticosteroidi inalatori, specialmente se si superano le dosi raccomandate, può portare anche a una soppressione clinicamente significativa della funzione surrenalica. Pertanto, è necessario prevedere un trattamento aggiuntivo con corticosteroidi sistemici in periodi di stress (ad esempio in caso di gravi malattie infettive) o di interventi chirurgici programmati. Una riduzione rapida della dose di corticosteroidi può causare lo sviluppo di una crisi surrenale acuta. I sintomi e i segni osservabili durante una crisi surrenale acuta possono essere poco evidenti, ma possono includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, affaticamento, mal di testa, nausea, vomito, riduzione del livello di coscienza, crampi, ipotensione arteriosa e ipoglicemia.

Non si deve interrompere bruscamente il trattamento con corticosteroidi sistemici aggiuntivi o con budenoside inalatorio.

Durante il passaggio dalla terapia orale con corticosteroidi all’uso di Symbicort Turbuhaler, si osserverà generalmente un minor impatto sistemico dei corticosteroidi, il che può causare l’insorgenza di sintomi allergici o di sintomi artritici, come rinite, eczema e dolore muscolare e articolare. In caso di comparsa di tali condizioni, è necessario iniziare un trattamento specifico. Generalmente, si deve sospettare un’insufficienza di glucocorticosteroidi se, in rari casi, si manifestano sintomi come affaticamento, mal di testa, nausea e vomito. In tali casi, a volte è necessario un aumento temporaneo della dose di glucocorticosteroidi orali.

Per ridurre il rischio di candidosi orofaringea (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), il paziente deve essere istruito a sciacquare la bocca con acqua dopo l’assunzione di ogni dose di mantenimento.

Si deve evitare l’uso concomitante di itraconazolo, ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se ciò non è possibile, l’intervallo tra l’assunzione dei medicinali interagenti deve essere il più lungo possibile.

Symbicort Turbuhaler deve essere usato con cautela in pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, grave ipertensione arteriosa, aneurisma o altre gravi malattie cardiache, come cardiopatia ischemica, tachiaritmia o grave insufficienza cardiaca.

Il medicinale deve essere usato con cautela in pazienti con allungamento dell’intervallo QTc. Il formoterolo può causare allungamento dell’intervallo QTc.

Si deve rivedere la necessità e la dose di corticosteroidi inalatori nei pazienti con tubercolosi polmonare in forma attiva o inattiva, o con infezioni fungine o virali delle vie respiratorie.

Con l’uso di agonisti β2-adrenergici a dosi elevate, può svilupparsi una potenzialmente grave ipokaliemia. Il trattamento concomitante con agonisti β2-adrenergici e medicinali che possono causare ipokaliemia o potenziarne l’effetto (ad esempio derivati delle xantine, corticosteroidi e diuretici) può aumentare l’effetto ipokaliemizzante degli agonisti β2-adrenergici. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con asma bronchiale instabile durante l’uso di diversi broncodilatatori a rapida azione, o in caso di asma bronchiale acuto grave, poiché il rischio di ipokaliemia aumenta in presenza di ipossia e altre condizioni che aumentano la probabilità di tale complicanza. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio dei livelli di potassio nel siero ematico.

Come con altri agonisti β2-adrenergici, nei pazienti con diabete mellito si deve effettuare un controllo aggiuntivo dei livelli di glucosio nel sangue.

Con l’uso sistemico e locale di corticosteroidi, possono verificarsi disturbi della vista. In caso di sintomi come offuscamento della vista o altri disturbi visivi, il paziente deve consultare un oculista per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), riportata dopo l’uso sistemico o locale di corticosteroidi.

Symbicort Turbuhaler contiene monoidrato di lattosio (< 1 mg/inalazione). Generalmente, questa quantità non causa problemi nei pazienti intolleranti al lattosio. Questo eccipiente contiene una piccola quantità di proteine del latte che possono causare reazioni allergiche.

Pneumonia nei pazienti con BPCO

Nei pazienti con BPCO trattati con corticosteroidi inalatori è stata osservata un’incidenza aumentata di polmonite, inclusi casi che hanno richiesto ospedalizzazione. Esistono alcuni dati su un rischio aumentato di polmonite con dosi più elevate di corticosteroidi, ma ciò non è stato dimostrato in modo conclusivo in tutti gli studi.

Non esistono prove cliniche convincenti di differenze nel rischio di polmonia tra i diversi medicinali a base di corticosteroidi inalatori.

I medici devono rimanere vigili riguardo alla possibile insorgenza di polmonite nei pazienti con BPCO, poiché i segni clinici di queste infezioni si sovrappongono ai sintomi di esacerbazione della BPCO.

I fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO includono fumo, età avanzata, basso indice di massa corporea (IMC) e gravità della BPCO.

Bambini

Si raccomanda di monitorare regolarmente la crescita dei bambini che assumono corticosteroidi inalatori per periodi prolungati. In caso di rallentamento della crescita, si deve rivedere la terapia al fine di ridurre la dose di corticosteroide inalatorio alla dose più bassa in grado di mantenere un controllo efficace dei sintomi dell’asma bronchiale, se possibile. I benefici dell’uso di corticosteroidi e il possibile rischio di rallentamento della crescita devono essere attentamente bilanciati. Inoltre, potrebbe essere opportuno indirizzare il paziente a un esperto pediatrico in malattie respiratorie.

Data la limitata disponibilità di dati da studi a lungo termine sul trattamento con glucocorticosteroidi, si può ritenere che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budenoside inalatorio raggiungerà infine valori normali di crescita per adulti. Tuttavia, è stato osservato un iniziale lieve e temporaneo rallentamento della crescita (circa 1 cm), solitamente nel primo anno di trattamento.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento

Gravidanza

Non esistono dati clinici sull’uso di Symbicort Turbuhaler o della terapia combinata con formoterolo e budenoside durante la gravidanza. I dati ottenuti da studi sull’effetto di questa combinazione sullo sviluppo embrione-fetale nei ratti non hanno evidenziato alcun effetto aggiuntivo.

Non esistono dati sufficienti sull’uso di formoterolo in donne in gravidanza. Gli studi sulla funzione riproduttiva negli animali hanno mostrato effetti indesiderati con dosi sistemiche molto elevate di formoterolo.

I dati ottenuti da circa 2000 gravidanze non hanno evidenziato un aumento del rischio teratogeno associato all’uso di budenoside inalatorio. Gli studi sugli animali hanno dimostrato che i glucocorticosteroidi possono causare malformazioni congenite. Tuttavia, questi dati probabilmente non sono rilevanti per l’uomo quando il medicinale viene usato alle dosi raccomandate.

Negli studi sugli animali è stato anche osservato che l’uso di glucocorticosteroidi durante la gravidanza a dosi elevate aumenta il rischio di ritardo della crescita intrauterina, lo sviluppo di malattie cardiovascolari negli animali adulti e provoca cambiamenti permanenti nella densità dei recettori per i glucocorticosteroidi, nel metabolismo e nel profilo dei neurotrasmettitori, anche a dosi inferiori a quelle teratogene.

Durante la gravidanza, Symbicort Turbuhaler può essere usato solo se il beneficio terapeutico supera i potenziali rischi. Si deve usare la dose minima efficace di budenoside necessaria per un adeguato controllo dei sintomi dell’asma bronchiale.

Allattamento

Il budenoside passa nel latte materno. Tuttavia, con l’uso del medicinale alle dosi terapeutiche, non ci si aspetta un effetto sul neonato. Non è noto se il formoterolo passi nel latte materno umano.

Nei ratti sono state riscontrate piccole quantità di formoterolo nel latte materno. L’uso di Symbicort Turbuhaler in donne che allattano deve essere considerato solo se il beneficio atteso per la madre supera qualsiasi rischio potenziale per il bambino.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’eventuale impatto del budenoside sulla fertilità. Negli studi sugli animali sull’effetto del formoterolo sulla funzione riproduttiva, è stato osservato un lieve calo della fertilità nei ratti maschi a esposizione sistemica elevata.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Symbicort Turbuhaler non ha alcun effetto o ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Via di somministrazione – inalatoria.

Dosaggio

Asma bronchiale

Symbicort Turbuhaler non è indicato per il trattamento iniziale dell'asma bronchiale. Le dosi dei componenti del medicinale Symbicort Turbuhaler devono essere scelte individualmente e adattate in base alla gravità della malattia. Questo deve essere tenuto in considerazione non solo all'inizio del trattamento con medicinali combinati, ma anche durante l'aggiustamento della dose di mantenimento. Se al paziente è necessaria una combinazione di dosi diversa da quelle disponibili nell'inhalatore combinato, si devono prescrivere dosi appropriate di agonisti β2-adrenorecettori e/o corticosteroidi inalatori mediante dispositivi inalatori separati.

Dosi raccomandate

Adulti (dai 18 anni di età): 1 inalazione due volte al giorno. Ad alcuni pazienti potrebbe essere necessaria una dose fino a 2 inalazioni due volte al giorno.

Adolescenti (dai 12 ai 17 anni di età): 1 inalazione due volte al giorno.

I pazienti devono sottoporsi regolarmente a controlli medici da parte del medico che ha prescritto il medicinale, in modo che la dose di Symbicort Turbuhaler rimanga ottimale. La dose deve essere ridotta gradualmente alla dose minima in grado di controllare efficacemente i sintomi della malattia. Dopo aver raggiunto un controllo duraturo dei sintomi con la dose minima raccomandata, si deve tentare di controllare i sintomi soltanto con un corticosteroide inalatorio.

Generalmente, dopo aver ottenuto il controllo dei sintomi con l'assunzione del medicinale due volte al giorno, la dose viene titolata alla dose minima efficace, inclusa la somministrazione di Symbicort Turbuhaler una volta al giorno, nei casi in cui, secondo il parere del medico, il paziente necessiti di una terapia di mantenimento con un broncodilatatore a lunga durata d'azione.

Un uso più frequente di un broncodilatatore rapido indica un peggioramento delle condizioni del paziente e la necessità di rivedere il trattamento dell'asma bronchiale.

Bambini dai 6 anni di età: per l'uso nei bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni è disponibile una forma farmaceutica con dosaggio inferiore (80 mcg/4,5 mcg/dose).

Bambini sotto i 6 anni di età: poiché i dati disponibili sono limitati, Symbicort Turbuhaler non è raccomandato per bambini sotto i 6 anni di età.

Symbicort Turbuhaler 320 mcg/9,0 mcg deve essere utilizzato esclusivamente per la terapia di mantenimento. Per la terapia di mantenimento e il sollievo dei sintomi con Symbicort Turbuhaler sono disponibili forme farmaceutiche con potenza inferiore (160 mcg/4,5 mcg/dose e 80 mcg/4,5 mcg/dose).

COPD

Dosi raccomandate

Adulti: 1 inalazione due volte al giorno.

Informazioni generali

Gruppi speciali di pazienti

Non sono richieste particolari modalità di dosaggio per i pazienti anziani. Non sono disponibili dati sull'uso di Symbicort Turbuhaler nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o epatica. Poiché budenoside e formoterolo sono eliminati principalmente attraverso il metabolismo epatico, nei pazienti con cirrosi epatica grave si può prevedere un aumento dell'effetto del medicinale.

Modalità di somministrazione

Istruzioni per l'uso corretto del medicinale Symbicort Turbuhaler

Preparazione del nuovo inalatore con Symbicort Turbuhaler prima dell'uso

Prima del primo utilizzo, il nuovo inalatore con Symbicort Turbuhaler deve essere preparato per l'uso come segue:

• Svitate e rimuovete il cappuccio. Potreste sentire un rumore di scuotimento.
• Tenete l'inalatore Symbicort Turbuhaler in posizione verticale con il selettore rosso rivolto verso il basso.
• Ruotate il selettore rosso fino all'arresto in un senso, quindi fino all'arresto nell'altro senso (non importa quale direzione scegliate per prima). Si sentirà un clic.
• Ruotate nuovamente il selettore rosso in entrambe le direzioni.
• L'inalatore Symbicort Turbuhaler è ora pronto per l'uso.

Come effettuare un'inalazione

Per assumere una dose, seguire le istruzioni riportate di seguito.

Fig.1	Svitare e rimuovere il cappuccio. Potrebbe sentirsi un rumore di scuotimento. Tenere l'inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler verticalmente con l'erogatore rosso rivolto verso il basso (fig. 1).
Fig. 2	Durante il caricamento della dose, non tenere l'inalatore dalla bocchetta. Per caricare la dose nell'inalatore, ruotare completamente l'erogatore in un senso (qualsiasi) e poi nell'altro. Si sentirà uno scatto. L'inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler è caricato e pronto all'uso. Caricare l'inalatore solo prima dell'inalazione (fig. 2).
Fig. 3	Senza portare l'inalatore alla bocca, espirare tranquillamente (nel modo più comodo possibile). Non espirare attraverso la bocchetta dell'inalatore. Posizionare con attenzione la bocchetta tra i denti, stringere le labbra e inspirare profondamente e con forza attraverso la bocca. Non mordere né stringere la bocchetta con i denti (fig. 3).
Fig.4	Togliere l'inalatore dalla bocca. Espirare tranquillamente. La quantità di medicinale inalato è molto piccola. Ciò significa che dopo l'inalazione potrebbe non essere percepibile il sapore del farmaco. Seguendo correttamente le istruzioni, si può essere certi di aver assunto la dose e che il medicinale sia arrivato nei polmoni. Se necessario effettuare un'altra inalazione, ripetere i passaggi da 2 a 6. Chiudere bene il cappuccio dopo l'uso dell'inalatore (fig. 4).

1. Dopo ogni inalazione mattutina e/o serale, sciacquare la bocca con acqua, sputandola senza ingerirla.

Non tentare di rimuovere o svitare il boccaglio. È fissato all'inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler e non deve essere rimosso. Non utilizzare l'inalatore se è danneggiato o se il boccaglio si è staccato.

Come per l'uso di altri inalatori, le persone che assistono devono assicurarsi che i bambini ai quali è stato prescritto Symbicort Turbuhaler eseguano l'inalazione seguendo le istruzioni sopra riportate.

Pulizia dell'inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler

La superficie esterna del boccaglio deve essere pulita una volta alla settimana con un panno asciutto. Non utilizzare acqua né altri liquidi.

Quando utilizzare un nuovo inalatore

Fig.5

L'indicatore del dosaggio mostra quante dosi (inalazioni) del medicinale Symbicort Turbuhaler rimangono nell'inalatore. Il conteggio delle dosi in un inalatore pieno inizia da 60 (fig. 5). L'indicatore mostra intervalli di 10 dosi. Pertanto, non indica ogni singola dose.

• L’apparizione del colore rosso nella finestra dell’indicatore indica che nell’inalatore rimangono circa 20 dosi. Quando nell’inalatore rimangono 10 dosi, la finestra dell’indicatore dosi diventa completamente rossa. Quando il segno «0» sulla finestra rossa raggiunge il centro della finestra dell’indicatore, è necessario sostituire l’inalatore con uno nuovo.

Nota

• Il dosatore ruoterà e farà clic, anche quando l’inalatore del medicinale Symbicort Turbuhaler si svuota.
• Il suono udibile agitando l’inalatore del medicinale Symbicort Turbuhaler è causato dall’assorbente di umidità, non dal principio attivo. Pertanto, questo suono non aiuta a determinare la quantità di medicinale rimasta nell’inalatore.
• Se per errore viene caricata più di una dose nell’inalatore del medicinale Symbicort Turbuhaler, durante l’inalazione ai polmoni verrà comunque somministrata solo una dose. Tuttavia, l’indicatore dosi registrerà il numero totale di dosi erogate.

In caso di sovradosaggio

Il medicinale deve essere assunto secondo le istruzioni o le raccomandazioni del medico. Non si deve superare la dose prescritta senza aver consultato il medico.

I sintomi più comuni che possono verificarsi in caso di sovradosaggio del medicinale Symbicort Turbuhaler sono tremori, mal di testa o battito cardiaco accelerato.

In caso di dimenticanza dell’inalazione

• Se un’inalazione è stata dimenticata, deve essere effettuata non appena ci si ricorda. Tuttavia, se manca poco tempo alla successiva inalazione programmata, non è necessario assumere la dose dimenticata.
• Non si deve assumere una dose doppia per compensare quella dimenticata.

Per ulteriori domande riguardo all’uso di questo medicinale, rivolgersi al medico o al farmacista.

L’inalatore viene attivato dal flusso inspiratorio, il che significa che quando il paziente inspira attraverso il boccaglio, le sostanze attive vengono trasportate nelle vie respiratorie insieme all’aria inalata.

Nota

È importante istruire il paziente:

• a seguire le istruzioni per l’uso medico;
• a inspirare con forza e profondamente attraverso il boccaglio, in modo da garantire il raggiungimento di una dose ottimale nei polmoni;
• a non espirare mai attraverso il boccaglio;
• a chiudere l’inalatore del medicinale Symbicort Turbuhaler con il cappuccino dopo l’uso;
• a fare dei gargarismi con acqua dopo l’inalazione della dose di mantenimento, per ridurre al minimo il rischio di candidosi orale. In caso di candidosi orale, sciacquare la bocca con acqua anche dopo l’assunzione del medicinale, se necessario.

Il paziente potrebbe non percepire il sapore o la sensazione del medicinale Symbicort Turbuhaler durante l’uso dell’inalatore, a causa della piccola dose inalata.

Bambini. Symbicort Turbuhaler non è raccomandato per bambini di età inferiore ai 6 anni. Per l’uso nei bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni è disponibile una formulazione con un dosaggio inferiore (80 mcg/4,5 mcg/dose).

Sovradosaggio

Uno sforadosaggio di formoterolo provocherà probabilmente effetti tipici degli agonisti β2-adrenergici: tremore, mal di testa, palpitazioni. In singoli casi sono stati riportati tachicardia, iperglicemia, ipokaliemia, prolungamento dell’intervallo QTc, aritmia, nausea e vomito. Può essere indicata una terapia di supporto e sintomatica. L’uso di 90 mcg nell’arco di 3 ore in pazienti con ostruzione bronchiale acuta si è dimostrato sicuro.

In caso di sovradosaggio acuto di budesonide, anche in dosi eccessive, non sono previsti problemi clinici. Tuttavia, con l’uso prolungato di dosi eccessive del farmaco, possono manifestarsi effetti sistemici da glucocorticosteroidi, come ipercorticosurrealismo e soppressione della funzione surrenale.

Se l’assunzione del medicinale Symbicort Turbuhaler deve essere sospesa a causa di un sovradosaggio di formoterolo contenuto nel prodotto, si deve prendere in considerazione l’uso di un appropriato corticosteroide inalatorio.

Effetti indesiderati

Poiché Symbicort Turbuhaler contiene budesonide e formoterolo, è possibile lo sviluppo di effetti indesiderati osservati con l'uso di ciascuna delle sostanze attive somministrate singolarmente. L'uso concomitante delle due sostanze non ha aumentato la frequenza degli effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati più comuni associati all'uso del medicinale sono effetti collaterali farmacologicamente prevedibili degli agonisti dei recettori β2-adrenergici, come tremore e palpitazioni. Questi effetti indesiderati erano generalmente di grado lieve e scomparivano entro pochi giorni di trattamento.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito, causati dall'uso di budesonide o formoterolo, sono elencati per classi di organi e sistemi e per frequenza: molto frequenti (≥ 1/10), frequenti (≥ 1/100 e < 1/10), non frequenti (≥ 1/1000 e < 1/100), rari (≥ 1/10000 e < 1/1000) e molto rari (< 1/10000).

Classe di sistema organo (CSO)	Frequenza	Reazione avversa all'applicazione del medicinale
Malattie infettive e parassitarie	Comune	Candidosi orale e faringea Pneumonia (nei pazienti con BPCO)
Da parte del sistema immunitario	Raro	Reazioni di ipersensibilità immediata o ritardata, ad esempio esantema, orticaria, prurito, dermatite, angioedema e reazioni anafilattiche
Da parte del sistema endocrino	Molto raro	Sindrome di Cushing, soppressione della funzione surrenale, ritardo della crescita, riduzione della densità minerale ossea
Da parte del metabolismo e della nutrizione	Raro	Ipokaliemia
	Molto raro	Iperglicemia
Da parte della psiche	Non comune	Aggressività, iperattività psicomotoria, ansia, disturbi del sonno
	Molto raro	Depressione, disturbi del comportamento (prevalentemente nei bambini)
Da parte del sistema nervoso	Comune	Cefalea, tremore
	Non comune	Vertigini
	Molto raro	Alterazione del gusto
Da parte degli organi della vista	Non comune	Offuscamento della vista (vedi sezione «Avvertenze speciali»)
	Molto raro	Cataratta e glaucoma
Da parte del cuore	Comune	Palpitazioni
	Non comune	Tachicardia
	Raro	Aritmie cardiache, ad esempio fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, extrasistoli
	Molto raro	Angina pectoris, prolungamento dell'intervallo QTc
Da parte dei vasi sanguigni	Molto raro	Variazioni della pressione arteriosa
Da parte dell'apparato respiratorio, degli organi del torace e del mediastino	Comune	Leggera irritazione alla gola, tosse, raucedine
	Raro	Broncospasmo
Da parte del tratto gastrointestinale	Non comune	Nausea
Da parte della cute e del tessuto sottocutaneo	Non comune	Maggiore tendenza alla formazione di ecchimosi
Da parte dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo	Non comune	Crampi muscolari

La candidiasi orale è il risultato del deposito del farmaco nella cavità orale. Si raccomanda di istruire il paziente a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione della dose di mantenimento, al fine di minimizzare il rischio di candidiasi orale. L'infezione da candida orofaringea di solito risponde a un trattamento antimicotico locale senza necessità di interrompere l'uso del corticosteroide inalatorio. In caso di sviluppo di candidiasi orofaringea, si raccomanda di sciacquare la bocca con acqua anche dopo l'uso del medicinale, se necessario.

Come con qualsiasi altra terapia inalatoria, molto raramente (meno di 1 caso su 10.000 pazienti) può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l'assunzione della dose del farmaco. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, risponde all'uso di un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida. In tal caso, l'uso del medicinale Symbicort Turbuhaler deve essere immediatamente interrotto, il paziente deve essere valutato e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso»).

Gli effetti sistemici possono verificarsi con l'uso inalatorio di corticosteroidi, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati. La probabilità di tali effetti è minore con l'uso di corticosteroidi inalatori rispetto a quelli per via orale. Tra gli effetti sistemici possibili vi sono la sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenalica, ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma. Possono inoltre verificarsi un'aumentata suscettibilità alle infezioni e alterazioni della capacità di adattamento allo stress. Gli effetti sono probabilmente correlati alla dose, alla durata dell'esposizione, all'influenza di steroidi concomitanti o precedentemente assunti e alla sensibilità individuale.

Il trattamento con agonisti dei recettori β2-adrenergici può portare ad un aumento nel sangue dei livelli di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.

Pediatria. Si raccomanda di monitorare regolarmente la crescita nei bambini che assumono corticosteroidi inalatori per periodi prolungati (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse

È importante segnalare le reazioni avverse sospette durante il periodo post-commercializzazione del farmaco. Ciò consente un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari hanno l'obbligo di segnalare qualsiasi caso di sospetta reazione avversa attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Data di scadenza.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Tenere fuori dalla portata dei bambini. Conservare a temperatura non superiore a 30 °C. Conservare la confezione ben chiusa per proteggere dall'umidità.

Confezione.

60 dosi in un inalatore di plastica; 1 inalatore in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

AstraZeneca AB/AstraZeneca AB.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Forskar gatan 18, Sodertalje, 151 36, Svezia/Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Sweden.