Stimuloton®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU STIMULOTON® (STIMULOTON®)

Skład:

substancja czynna: sertralina;

1 tabletka zawiera 50 mg sertaliny (w postaci 55,95 mg sertaliny chlorowodorku);

substancje pomocnicze: stearynian magnezu, hydroksypropyloceluloza, skrobioglikolan sodu
(typ A), fosforan wapnia dwuwodny, celuloza mikrokryształowa;

otoczka: hipromeloza, makrogol 6000, dwutlenek tytanu (E 171).

Postać farmaceutyczna. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: białe lub prawie białe, podwójnie wypukłe tabletki powlekane, o kształcie owalnym, z grawerowanym oznaczeniem „E 271” po jednej stronie i ryflowaniem po drugiej stronie, bez zapachu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdepresyjne. Selektorzy inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Kod ATC N06AB06.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Sertalina jest silnym i specyficznym inhibitorem neuronalnego wychwytu serotoniny (5-HT) in vitro, co u organizmów zwierząt prowadzi do wzmocnienia efektów 5-HT. Sertalina wykazuje jedynie bardzo słabe działanie na procesy wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy. W dawkach klinicznych sertalina blokuje wychwyt serotoniny w ludzkich płytkach krwi. Lek nie wykazuje działania pobudzającego, uspokajającego, antycholinergicznego ani kardiotoksycznego w badaniach na zwierzętach. W kontrolowanych badaniach z udziałem zdrowych ochotników sertalina nie wykazywała działania uspokajającego i nie wpływała na funkcje psychomotoryczne. Ponieważ sertalinie właściwe jest selektywne hamowanie wychwytu 5-HT, nie zwiększa ona aktywności katecholaminergicznej. Środek nie wykazuje powinowactwa do receptorów muskarynowych (cholinergicznych), serotonergicznych, dopaminergicznych, adrenergicznych, histaminowych, GABA ani benzodiazepinowych. Długotrwałe stosowanie sertaliny u zwierząt wiązało się z redukcją liczby receptorów noradrenergicznych w mózgu, co obserwuje się również przy stosowaniu innych skutecznych klinicznie leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwobsesyjnych.

Sertalina nie powoduje rozwoju uzależnienia lekowego. W placebo-kontrolowanym, podwójnie ślepych, randomizowanym badaniu, w którym porównywano potencjał uzależniający sertaliny, alprazolamu i d-ampfetaminy u ludzi, sertalina nie powodowała pozytywnych efektów subiektywnych wskazujących na potencjał uzależniający. Natomiast uczestnicy badania przyjmujący zarówno alprazolam, jak i d-ampfetaminę, w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo, wykazywali istotnie wyższe wskaźniki skłonności do nadużyć, euforii i potencjalnej uzależniającej właściwości leków. Sertalina nie powodowała efektu pobudzającego ani uczucia niepokoju związanego z przyjmowaniem d-ampfetaminy, ani działania uspokajającego i zaburzeń psychomotorycznych związanego z przyjmowaniem alprazolamu. Sertalina nie powoduje pozytywnego bodźca u makaków rezusów wytresowanych do samodzielnego przyjmowania kokainy i nie jest substytutem rozpoznawalnego bodźca zarówno w odniesieniu do d-ampfetaminy, jak i pentobarbitalu u makaków rezusów.

Skuteczność i bezpieczeństwo kliniczne

Zespół depresyjny większy. Przeprowadzono badania z udziałem pacjentów ambulatoryjnych z depresją, u których stwierdzono odpowiedź na terapię do zakończenia wstępnej 8-tygodniowej otwartej fazy leczenia sertaliną w dawkach 50–200 mg/dobę. Pacjentów tych (n = 295) podzielono losowo do grupy kontynuowania przyjmowania sertaliny w dawkach 50–200 mg/dobę lub do grupy przyjmowania placebo w ramach 44-tygodniowego podwójnie ślepego badania. Częstość nawrotów u pacjentów przyjmujących sertalinę była istotnie statystycznie niższa w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo. Średnia dawka u uczestników, którzy ukończyli badanie, wynosiła 70 mg/dobę. Odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię (określanych jako pacjenci, u których nie wystąpił nawrót) w grupach przyjmujących sertalinę i placebo wynosił odpowiednio 83,4 % i 60,8 %.

Zespół pourazowy stresowy (PTSD). Dane łączone ogólnej liczby pacjentów z PTSD biorących udział w 3 badaniach wskazują na niższy odsetek odpowiedzi na terapię u mężczyzn w porównaniu z kobietami. W dwóch badaniach klinicznych z populacją ogólną z pozytywnymi wynikami odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię, u kobiet i mężczyzn w grupach przyjmujących sertalinę był podobny w porównaniu z placebo (kobiety: 57,2 % w porównaniu z 34,5 %; mężczyźni: 53,9 % w porównaniu z 38,2 %). Liczba kobiet i mężczyzn wynosiła odpowiednio 430 i 184, przy czym wyniki u kobiet były bardziej spójne, natomiast u mężczyzn na poziomie wyjściowym obserwowano inne zmienne parametry (większe nadużywanie substancji, dłuższy czas trwania choroby, przyczyna urazu itp.), które korelowały z niższą skutecznością leku.

Elektrofizjologia serca / W szczegółowym badaniu przedziału QTc w stanie stacjonarnym przy nadterapeutycznych ekspozycjach u zdrowych ochotników (którzy otrzymywali dawkę 400 mg/dobę, dwukrotnie przekraczającą maksymalną zalecaną dawkę dzienną) górna granica dwustronnego 90 % CI (przedział ufności) dla odpowiednio czasowo skorygowanej średniej różnicy QTcF między sertaliną a placebem, uzyskanej metodą najmniejszych kwadratów (11,666 ms), przekraczała wcześniej ustaloną wartość progową 10 ms w punkcie czasowym 4 godziny po podaniu leku. Analiza zależności odpowiedzi od ekspozycji wskazywała na słabe pozytywne skorelowanie między QTcF a stężeniem sertaliny w osoczu [0,036 ms/(ng/ml); p < 0,0001]. Na podstawie modelu zależności odpowiedzi od ekspozycji, wartość progowa klinicznie istotnego wydłużenia przedziału QTcF (czyli więcej niż 10 ms dla prognozowanego 90 % CI) zwiększała się co najmniej 2,6-krotnie w porównaniu z wartością przy średnim Cmax (86 ng/ml) po podaniu najwyższej zalecanej dawki sertaliny (200 mg/dobę) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”).

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne u dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność sertaliny (50–200 mg/dobę) badano w leczeniu dzieci (6–12 lat) i nastolatków (13–17 lat), którzy nie mieli depresji i byli leczeni ambulatoryjnie z powodu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD). Po jednotygodniowym okresie początkowym jednokrotnego ślepego przyjmowania placebo pacjentów losowano do grup przyjmujących sertalinę lub placebo przez 12 tygodni z elastycznym dozowaniem leku. Dzieci (wiek 6–12 lat) rozpoczynały leczenie dawką 25 mg. U pacjentów losowanych do grupy przyjmujących sertalinę zaobserwowano istotnie większe poprawy niż u pacjentów przyjmujących placebo, według oceny za pomocą Dziecięcej Skali Obsesyjno-Kompulsyjnej Yale-Brown (CY-BOCS) (p = 0,005), Narodowej Skali Obsesyjno-Kompulsyjnej Instytutu Zdrowia Psychicznego w USA (NIMH) (p = 0,019) oraz Skali Ogólnej Oceny Klinicznej – Poprawa (p = 0,002). Ponadto u pacjentów w grupie przyjmujących sertalinę w porównaniu z grupą przyjmującą placebo zaobserwowano tendencję do większej poprawy według Skali Ogólnej Oceny Klinicznej – Ciężkość Choroby (p = 0,089). Średnia liczba punktów według skali CY-BOCS na poziomie wyjściowym oraz średnia zmiana liczby punktów w porównaniu z poziomem wyjściowym w grupie pacjentów przyjmujących placebo wynosiły odpowiednio 22,25 ± 6,15 i –3,4 ± 0,82, podczas gdy w grupie pacjentów przyjmujących sertalinę średnia liczba punktów na poziomie wyjściowym oraz średnia zmiana liczby punktów w porównaniu z poziomem wyjściowym wynosiły odpowiednio 23,36 ± 4,56 i –6,8 ± 0,87. W analizie retrospektywnej odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię i byli zdefiniowani jako pacjenci z redukcją co najmniej o 25 % liczby punktów według skali CY-BOCS (pierwotny parametr skuteczności) od wartości wyjściowych do punktu końcowego, wynosił 53 % w grupie przyjmujących sertalinę w porównaniu z 37 % w grupie placebo (p = 0,03).

Brak danych dotyczących długoterminowych badań klinicznych skuteczności leku u pacjentów pediatrycznych.

Dzieci. Brak danych dotyczących stosowania sertaliny u dzieci poniżej 6. roku życia.

Badanie po marketingowym bezpieczeństwa SPRITES. Przeprowadzono obserwacyjne badanie po marketingowym z udziałem 941 pacjentów w wieku od 6 do 16 lat, w którym oceniano długoterminowe bezpieczeństwo terapii sertaliną (z psychoterapią i bez niej) w porównaniu z psychoterapią pod względem dojrzewania poznawczego, emocjonalnego, fizycznego i pokwitaniowego, trwające do 3 lat. Badanie to przeprowadzono w warunkach praktyki klinicznej u dzieci i nastolatków z pierwotnymi rozpoznaniami zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, depresji lub innych zaburzeń lękowych, z oceną funkcji poznawczych (ocenianych za pomocą testu „Trails B” i indeksu „BRIEF”), regulacji behawioralnej/emocjonalnej (ocenianej za pomocą behawioralnego indeksu regulacji „BRIEF”) oraz dojrzewania fizycznego/pokwitaniowego (ocenianej za pomocą standaryzowanego indeksu „wzrost / masa ciała / wskaźnik masy ciała (BMI)” i stadium Tannera). Sertalina jest zatwierdzona do stosowania w pediatrii wyłącznie u pacjentów od 6. roku życia z OCD (patrz sekcja „Wskazania”). Standaryzacja każdego pierwotnego wskaźnika wyników na podstawie norm wiekowo-płciowych wykazała, że ogólne wyniki odpowiadały normalnemu rozwojowi. Nie zaobserwowano istotnych różnic statystycznych w odniesieniu do wartości wyjściowych, z wyjątkiem wskaźnika masy ciała. W analizach porównawczych zaobserwowano istotne statystycznie wyniki dotyczące masy ciała, jednak wielkość zmiany była niewielka.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. W ciągu 14-dniowego przyjmowania sertaliny w dawkach 50–200 mg (doustnie, raz dziennie) u ludzi maksymalne stężenie sertaliny w osoczu osiągane jest po 4,5–8,4 godziny po podaniu. Pokarm nie istotnie zmienia biodostępności sertaliny w tabletach.

Rozkład. Około 98 % krążącej sertaliny wiąże się z białkami osocza.

Biodegradacja. Sertalina ulega intensywnemu metabolizmowi presystemowemu („efekt pierwszego przejścia”) w wątrobie.

Na podstawie danych z badań klinicznych i badań in vitro można stwierdzić, że sertalina metabolizowana jest wieloma drogami, w tym za pomocą enzymów CYP3A4, CYP2C19 i CYP2B6 (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Sertalina i jej główny metabolit, desmetylosertalina, są również substratami glikoproteiny P in vitro.

Eliminacja. Średni okres półtrwania sertaliny wynosi około 26 godzin (w zakresie od 22 do 36 godzin). Zgodnie z końcowym okresem półtrwania obserwuje się kumulację leku (z podwojeniem jego stężenia) do stężenia równowagowego, osiąganego po 1 tygodniu stosowania leku raz dziennie. Okres półtrwania N-desmetylosertaliny wynosi 62–104 godziny. Sertalina i N-desmetylosertalina są intensywnie metabolizowane w organizmie człowieka, a ich metabolity końcowe wydalane są z kałem i moczem w równych ilościach. Tylko bardzo niewielka część (< 0,2 %) sertaliny wydala się z moczem w niezmienionej postaci.

Liniowość/nieliniowość. Farmakokinetyka sertaliny w zakresie dawek od 50 do 200 mg jest zależna od dawki.

Farmakokinetyka w określonych grupach pacjentów

Dzieci z OCD. Farmakokinetykę sertaliny badano u 29 dzieci w wieku 6–12 lat i u 32 nastolatków w wieku 13–17 lat. U tych pacjentów dawkę stopniowo zwiększano metodą tytrymacji do dawki dobowej 200 mg w ciągu 32 dni, począwszy od dawki 25 mg lub 50 mg z stopniowym zwiększaniem. Przy stosowaniu leku w dawkach 25 mg i 50 mg tolerancja była podobna. W stanie równowagi przy dawce 200 mg stężenia sertaliny w osoczu u dzieci w wieku 6–12 lat były o około 35 % wyższe niż u pacjentów w wieku 13–17 lat i o 21 % wyższe niż u grupy referencyjnej dorosłych. Nie zaobserwowano istotnych różnic w klirensie między chłopcami i dziewczynkami. W związku z tym u dzieci, szczególnie o niskiej masie ciała, zaleca się niską dawkę początkową i zwiększanie jej w trakcie tytrymacji o krok 25 mg. Nastolatkom można stosować takie same dawki jak dorosłym.

Nastolatkowie i osoby starsze. Profil farmakokinetyczny sertaliny u nastolatków i osób starszych nie różni się istotnie od takiego u dorosłych w wieku 18–65 lat.

Uszkodzenie wątroby. U pacjentów z uszkodzeniem wątroby okres półtrwania sertaliny wydłuża się, a pole pod krzywą farmakokinetyczną (AUC) zwiększa się trzykrotnie (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Uszkodzenie nerek. U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim uszkodzeniem funkcji nerek nie zaobserwowano istotnej kumulacji sertaliny.

Farmakogenomika. U osób z powolnym metabolizmem CYP2C19 stężenia sertaliny w osoczu były o około 50 % wyższe niż u osób z szybkim metabolizmem CYP2C19. Kliniczne znaczenie tego zjawiska nie jest ustalone, dlatego wymagane jest tytrymację dawki w zależności od klinicznej odpowiedzi pacjenta.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Sertalina stosuje się w leczeniu następujących zaburzeń:

• epizody depresyjne. Zapobieganie nawrotom epizodów depresyjnych;
• zaburzenia paniki z obecnością lub brakiem agorafobii;
• zaburzenie obsessyjno-kompulsyjne (OCD) u dorosłych oraz dzieci w wieku 6–17 lat;
• zaburzenie lękowe społeczne;
• zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w sekcji „Skład”.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie sertaliny z nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoniny, z objawami takimi jak pobudzenie, drżenie i hipertermia. Terapię sertaliną nie można rozpoczynać najwcześniej niż po 14 dniach od przerwania leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO. Stosowanie sertaliny należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem terapii nieodwracalnym inhibitorem MAO.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie sertaliny i pimozidu (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (IMA)

Nieodwracalne IMAO (np. selegolina). Przeciwwskazane jest stosowanie sertaliny w połączeniu z nieodwracalnymi IMAO, takimi jak selegolina. Terapię sertaliną można rozpocząć nie wcześniej niż po 14 dniach od przerwania leczenia nieodwracalnym inhibitorem IMAO. Stosowanie sertaliny należy przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem terapii nieodwracalnym inhibitorem IMAO (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Selektywny inhibitor odwracalny MAO-A (moklobemid). Ze względu na ryzyko zespołu serotoniny nie należy stosować sertaliny w połączeniu z selektywnym odwracalnym inhibitorem IMAO, takim jak moklobemid. Okres od czasu odstawienia odwracalnego inhibitora IMAO do rozpoczęcia terapii sertaliną może być krótszy niż 14 dni. Zaleca się przerwanie stosowania sertaliny co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem terapii odwracalnym inhibitorem IMAO (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nieselektywne odwracalne inhibitory IMAO (linozolid). Antybiotyk linozolid jest słabym nieselektywnym odwracalnym inhibitorem IMAO, którego nie należy stosować pacjentom przyjmującym sertalinę (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zarejestrowano ciężkie reakcje niepożądane u pacjentów, którzy niedawno przerwali stosowanie IMAO (np. błękit metylenowy) i rozpoczęli przyjmowanie sertaliny, lub którzy przerwali terapię sertaliną tuż przed rozpoczęciem stosowania IMAO. Reakcje te obejmowały drżenie, mioklonie, nasilone pocenie, nudności, wymioty, zawroty głowy, rumień, hipertermię z objawami przypominającymi zespół neuroleptyczny złośliwy, drgawki oraz skutki śmiertelne.

Pimozid

W badaniu z jednorazowym przyjęciem niskiej dawki pimozidu (2 mg) zaobserwowano wzrost stężenia pimozidu o około 35%. Takie podwyższenie stężenia nie było związane z żadnymi zmianami parametrów EKG. Choć mechanizm tej interakcji jest nieznany, jednoczesne stosowanie sertaliny i pimozidu jest przeciwwskazane ze względu na wąski zakres terapeutyczny pimozidu (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z sertaliną

Środki działające na ośrodkowy układ nerwowy i alkohol

Jednoczesne stosowanie sertaliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu, karbamazepiny, haloperidolu czy fenytoiny na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u zdrowych uczestników badania. Jednak jednoczesne stosowanie sertaliny z alkoholem nie jest zalecane.

Inne leki serotonergiczne

(Patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Zaleca się ostrożne przepisywanie sertaliny w połączeniu z opioidami (np. fentanylem, stosowanym głównie podczas znieczulenia ogólnego i w leczeniu bólu przewlekłego) oraz innymi lekami serotonergicznymi (w tym innymi lekami serotonergicznymi przeciwdepresyjnymi, amfetaminami i triptanami).

Szczególne środki ostrożności stosowania

Leki wydłużające interwał QT

Ryzyko wydłużenia interwału QTc i/lub arytmii komorowych (np. tachykardii komorowej typu torsade de pointes) wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami wydłużającymi interwał QTc (np. niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi i antybiotykami) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Farmakodynamika”).

Lit

W badaniu kontrolowanym placebo jednoczesne przyjmowanie sertaliny i litu nie istotnie zmieniało farmakokinetyki litu, ale powodowało nasilenie drżenia w porównaniu z placebo, co wskazuje na możliwą interakcję farmakodynamiczną. Przy jednoczesnym stosowaniu sertaliny i litu należy zapewnić odpowiednią kontrolę stanu pacjenta.

Fenytoina

Wyniki badania kontrolowanego placebo z udziałem zdrowych ochotników wskazują, że długotrwałe przyjmowanie sertaliny w dawce 200 mg/dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednak dane z pojedynczych przypadków wskazują na wysokie stężenia fenytoiny u pacjentów przyjmujących sertalinę; zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny we krwi podczas wstępnego etapu terapii sertaliną z odpowiednimi korektami dawki fenytoiny. Ponadto jednoczesne stosowanie sertaliny z fenytoiną może prowadzić do obniżenia stężenia sertaliny we krwi. Nie można wykluczyć możliwości obniżenia stężenia sertaliny we krwi pod wpływem innych induktorów enzymu CYP3A4, np. fenobarbitalu, karbamazepiny, preparatów z zioła św. Jana oraz ryfampicyny.

Triptany

W okresie pozwoligacyjnego nadzoru zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia osłabienia, nadmiernego odruchu, zaburzeń koordynacji, dezorientacji, niepokoju i pobudzenia po jednoczesnym stosowaniu sertaliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotonergicznego mogą również rozwijać się przy stosowaniu innych leków tej samej klasy (triptanów). Jeśli jednoczesne leczenie sertaliną i triptanami jest klinicznie wskazane, zaleca się odpowiedni nadzór nad pacjentem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Warfaryna

Jednoczesne stosowanie sertaliny w dawce 200 mg/dobę i warfaryny prowadziło do nieznacznej, ale statystycznie istotnej wydłużenie czasu protrombinowego, co może w rzadkich przypadkach prowadzić do zaburzeń międzynarodowego stosunku znormalizowanego (INR). Dlatego należy starannie monitorować czas protrombinowy na początku leczenia sertaliną oraz po jego odstawieniu.

Współdziałanie z innymi lekami, digoksyną, atenololem, cytydyną

Jednoczesne stosowanie z cytydyną prowadziło do istotnego obniżenia klirensu sertaliny. Kliniczne znaczenie tych zmian nie jest ustalone. Sertalina nie wpływała na właściwości beta-blokujące atenololu. Przy jednoczesnym stosowaniu sertaliny w dawce 200 mg/dobę i digoksyny nie stwierdzono żadnej interakcji.

Leki wpływające na funkcję płytek krwi

Zwiększa się ryzyko wystąpienia krwawień przy jednoczesnym stosowaniu selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), w tym sertaliny, z lekami wpływającymi na funkcję płytek krwi (np. niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID), kwasem acetylosalicylowym i tyklopidyną) lub innymi lekami zwiększającymi ryzyko krwawień (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Blokery przewodzenia nerwowo-mięśniowego

SSRI mogą zmniejszać aktywność cholinesterazy we krwi, co prowadzi do wydłużenia blokady przewodzenia nerwowo-mięśniowego przez miwakurium lub inne blokery przewodzenia nerwowo-mięśniowego.

Leki metabolizowane przy udziale cytochromu P450

Sertalina może działać jako słaby lub umiarkowany inhibitor izoenzymu CYP2D6. Długotrwałe przyjmowanie sertaliny w dawce 50 mg/dobę prowadziło do umiarkowanego wzrostu (średnio o 23–37%) stężenia równowagowego desypiraminy we krwi (wskaźnik aktywności izoenzymu CYP2D6). Klinicznie istotne interakcje mogą występować z innymi substratami CYP2D6 o wąskich zakresach terapeutycznych, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy 1C, w szczególności propafenon i flekainid, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i typowe leki przeciwpsychotyczne, zwłaszcza na tle stosowania sertaliny w wyższych dawkach.

Sertalina nie jest klinicznie istotnym inhibitorem izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 oraz CYP1A2. Potwierdzają to wyniki badań interakcji leków in vivo z wykorzystaniem substratów CYP3A4 (endogennego kortyzolu, karbamazepiny, terfenadyny, alprazolamu), substratu CYP2C19 (diazepamu) oraz substratów CYP2C9 (tolbutamidu, glibenklamidu i fenytoiny). Wyniki badań in vitro wskazują, że sertalina ma bardzo mały potencjał hamowania CYP1A2 lub nie hamuje go wcale.

Codzienne spożycie trzech szklanek soku grejpfrutowego prowadziło do podwojenia stężenia sertaliny we krwi w badaniu krzyżowym u 8 zdrowych osób japońskiej narodowości. Dlatego należy unikać spożycia soku grejpfrutowego podczas stosowania sertaliny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Na podstawie wyników badań interakcji z sokiem grejpfrutowym nie można wykluczyć możliwości nawet znacznie większego wzrostu ekspozycji na sertalinę przy jednoczesnym stosowaniu z silnymi inhibitorami enzymu CYP3A4, np. inhibitorami proteazy, ketokonazolem, itrakonazolem, pozaconazolem, worykonazolem, klaritromycyną, telitromycyną i nefazodonem. Dotyczy to również umiarkowanych inhibitorów CYP3A4, takich jak aprepitant, erytromycyna, fluokonazol, werapamil i dyltiazem. Należy unikać przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas terapii sertaliną.

U osób o powolnym metabolizmie CYP2C19 stężenia sertaliny we krwi są podwyższone o około 50% w porównaniu z osobami o szybkim metabolizmie CYP2C19 (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Nie można wykluczyć możliwości interakcji lekowej z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksynina.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Zespół serotonergiczny (ZS) lub zespół złośliwego stwardnienia (ZZS)

Podczas stosowania inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), w tym sertraliny, obserwowano rozwój stanów potencjalnie zagrażających życiu, takich jak zespół serotonergiczny (ZS) lub zespół złośliwego stwardnienia (ZZS). Ryzyko rozwoju ZS lub ZZS przy stosowaniu SSRI wzrasta w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków serotonergicznych (w tym innych antydepresantów serotonergicznych, amfetamin, triptanów) oraz leków wpływających na metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO, np. błękit metylenowy), neuroleptyków, innych antagonistów dopaminy i opioidów. Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów i oznak ZS lub ZZS (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przejście z SSRI, antydepresantów lub leków przeciwlękowych

Dane z kontrolowanych badań klinicznych dotyczące optymalnego czasu przejścia z SSRI, antydepresantów lub leków przeciwlękowych na sertralinę są ograniczone. Należy przeprowadzić odpowiednią ocenę medyczną podczas zmian terapii, szczególnie przy przejściu z leków o długim czasie działania, takich jak fluoksetyna.

Inne leki serotonergiczne, np. tryptofan, fenfluramina i agonisty 5-HT

Jednoczesne stosowanie sertraliny z innymi lekami zwiększającymi działanie serotonergicznej neuroprzekaźnictwa, takimi jak amfetaminy, tryptofan, fenfluramina, agonisty 5-HT lub roślinne leki, np. preparaty z naparstnicy (Hypericum perforatum), należy prowadzić z ostrożnością, a tej kombinowanej terapii należy unikać (ze względu na możliwą interakcję farmakodynamiczną).

Wydłużenie interwału QTc / tachykardia komorowa typu torsade de pointes

W okresie pozwolenniowym stosowania sertraliny zgłaszano przypadki wydłużenia interwału QTc i tachykardii komorowej typu torsade de pointes, głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka. Wpływ na wydłużenie interwału QTc został potwierdzony w badaniu QTc u zdrowych ochotników z istotnym statystycznie dodatnim stosunkiem „ekspozycja–odpowiedź”. Dlatego sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia interwału QTc, takimi jak choroby serca, hipokaliemia lub hipomagnezemia, wydłużenie interwału QTc w wywiadzie rodzinnym, bradykardia oraz jednoczesne stosowanie leków wydłużających interwał QTc (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Wzmożenie hipomanii lub manii

Zgłaszano występowanie objawów manii/hipomanii u niewielkiego odsetka pacjentów leczonych zarejestrowanymi antydepresantami i lekami przeciwlękowymi, w tym sertraliną. Dlatego sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wywiadem manii/hipomanii. Wymagana jest staranna opieka lekarska. W przypadku pojawienia się objawów fazy maniakalnej należy przerwać leczenie sertraliną.

Schizofrenia

Objawy psychiczne mogą się nasilać u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową.

Udar

Podczas leczenia sertraliną mogą wystąpić napady drgawkowe: sertraliny nie należy stosować pacjentom z niestabilną epilepsją; u pacjentów z kontrolowaną epilepsją stosowanie sertraliny wymaga starannego monitorowania. Pacjentom, u których wystąpią napady drgawkowe, należy przerwać leczenie.

Samobójstwa / myśli samobójcze / próby samobójcze lub objawy pogorszenia stanu

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych (zachowań i objawów samobójczych). To ryzyko istnieje aż do czasu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa stanu pacjentów może nie wystąpić przez pierwsze kilka tygodni lub dłuższy okres leczenia, pacjenci powinni być poddawani starannemu monitorowaniu do czasu tej poprawy. Ogólnie doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa wzrasta na wczesnym etapie poprawy.

Inne zaburzenia psychiczne, dla których stosuje się sertralinę, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań i objawów samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą występować współistotnie z ciężkim zaburzeniem depresyjnym. Dlatego analogiczne środki ostrożności stosowane w leczeniu pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym są również wymagane w leczeniu pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Wiadomo, że pacjenci z wywiadem zachowań i objawów samobójczych lub pacjenci, u których przed rozpoczęciem leczenia występują silne myśli samobójcze, mają większe ryzyko wystąpienia myśli lub prób samobójczych, dlatego powinni być poddawani starannemu monitorowaniu podczas leczenia. Metaanaliza danych z przeprowadzonych badań klinicznych z użyciem antydepresantów u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu antydepresantów u pacjentów w wieku do 25 lat w porównaniu z placebo.

Pacjentów, szczególnie tych z wysokim ryzykiem wystąpienia skłonności samobójczych, należy starannie monitorować, szczególnie na początku leczenia i po każdej zmianie dawki leku. Pacjentów (oraz osoby opiekujące się nimi) należy poinformować o konieczności monitorowania objawów pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się zachowań lub myśli samobójczych oraz wszelkich nietypowych zmian zachowania i o natychmiastowym zwracaniu się o pomoc medyczną w przypadku pojawienia się tych objawów.

Stosowanie u dzieci

Sertraliny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym w wieku 6–17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących antydepresanty w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowanie opozycyjne i gniew). Jeśli z konieczności klinicznej decyzja zostanie jednak podjęta na rzecz przepisania tego leku, wymagana jest staranna obserwacja pacjenta w celu wykrycia objawów samobójczych, szczególnie na początku leczenia. Długoterminowe bezpieczeństwo w odniesieniu do dojrzewania poznawczego, emocjonalnego, fizycznego i pokwitania u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 16 lat oceniano w długoterminowym badaniu obserwacyjnym trwającym do 3 lat (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). W okresie pogwarancyjnym zgłoszono kilka przypadków opóźnienia wzrostu i dojrzewania płciowego. Kliniczne znaczenie i związek przyczynowy nie są jeszcze ustalone. W przypadku długotrwałego leczenia pacjentów w wieku dziecięcym lekarze powinni monitorować odchylenia od normy w procesie wzrostu i rozwoju organizmu.

Nieprawidłowe krwawienia/krwawienia

Podczas stosowania SSRI zgłaszano przypadki patologicznych zjawisk krwotocznych, w tym zjawisk krwotocznych skóry (siniaki i purpura) oraz innych zjawisk krwotocznych, takich jak krwawienia przewodu pokarmowego lub ginekologiczne, w tym zakończone śmiercią. SSRI/INZSN zwiększają ryzyko krwawień połogowych (patrz sekcje „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią” i „Działania niepożądane”). Zaleca się ostrożne stosowanie SSRI u pacjentów, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na funkcję płytek krwi (np. z lekami przeciwzakrzepowymi, atypowymi neuroleptykami i fenotiazynami, większością trójcyklicznych antydepresantów, kwasem acetylosalicylowym i NLPZ), a także u pacjentów z wywiadem zaburzeń krwawienia (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Hiponatremia

W wyniku terapii SSRI lub inhibitorów zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (INZSN), w tym sertraliną, może rozwinąć się hiponatremia. W wielu przypadkach hiponatremia jest wynikiem zespołu nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego. Zgłaszano przypadki obniżenia stężenia sodu w osoczu poniżej 110 mmol/l. U pacjentów w podeszłym wieku może istnieć większe ryzyko rozwoju hiponatremii przy stosowaniu SSRI i INZSN. Ryzyko tego powikłania może również wzrosnąć u pacjentów przyjmujących diuretyki oraz u pacjentów z hipowolemia pochodzenia innego (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” i „Działania niepożądane” dotyczące stosowania u pacjentów w podeszłym wieku). U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć przerwanie terapii sertraliną i zastosować odpowiednie działanie medyczne. Objawami i objawami hiponatremii są ból głowy, trudności z koncentracją, pogorszenie pamięci, dezorientacja, osłabienie i utrata równowagi fizycznej, co może prowadzić do upadków. Cięższe i/lub ostre epizody hiponatremii mogą objawiać się halucynacjami, omdleniami, drgawkami, śpiączką, zatrzymaniem oddychania, aż do skutku śmiertelnego.

Objawy odstawienia pojawiające się po zakończeniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia są powszechnym zjawiskiem po zakończeniu leczenia lekiem, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dane z badań klinicznych wskazują, że u pacjentów, którzy przerwali stosowanie sertraliny, częstość reakcji odstawienia wynosiła 23% w porównaniu z 12% u pacjentów, którzy kontynuowali terapię sertraliną.

Ryzyko rozwoju zespołu odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od długości terapii, dawki i szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane reakcje to zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub uczucie niepokoju, nudności i/lub wymioty, drżenie i ból głowy. Ogólnie objawy te są lekkiego lub umiarkowanego nasilenia, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po zakończeniu leczenia, ale w bardzo rzadkich przypadkach takie objawy wystąpiły u pacjentów, którzy przypadkowo opuścili dawkę leku. W większości przypadków objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą trwać dłużej (2–3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki sertraliny przy zakończeniu terapii przez okres kilku tygodni lub miesięcy zgodnie z potrzebami pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Akatyzja/niemoc psychoruchowa

Stosowanie sertraliny wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub niepohamowanym niepokojem i potrzebą poruszania się, często towarzyszącą niemożności siedzenia lub stania spokojnie. Ryzyko wystąpienia takich powikłań jest największe w pierwszych tygodniach terapii. U pacjentów, u których pojawiają się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Stosowanie w niewydolności wątroby

Sertralina jest intensywnie metabolizowana w wątrobie. Podczas farmakokinetycznego badania z wielokrotnym przyjmowaniem leku u pacjentów ze stabilnym, łagodnym postacią marskości stwierdzono wydłużenie czasu połowy życia oraz zwiększenie AUC lub Cmax około trzykrotnie w porównaniu z tymi wartościami u osób z normalną funkcją wątroby. Nie stwierdzono istotnych różnic w stopniu wiązania leku z białkami osocza krwi między tymi dwiema grupami uczestników badania. Sertralinę należy ostrożnie przepisywać pacjentom z chorobą wątroby. W przypadku przepisywania sertraliny pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki lub częstotliwości przyjmowania leku. Sertraliny nie należy stosować pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie w niewydolności nerek

Sertralina jest intensywnie metabolizowana; wydalanie niezmienionej substancji z moczem jest drugorzędną drogą eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek od łagodnego do umiarkowanego (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) lub od umiarkowanego do ciężkiego (klirens kreatyniny 10–29 ml/min) parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 i Cmax) przy wielokrotnym przyjmowaniu leku nie różniły się istotnie statystycznie od tych wartości w grupie kontrolnej. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki w zależności od stopnia zaburzeń funkcji nerek.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych wzięło udział ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia). Charakter i częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku były podobne do tych obserwowanych u młodszych pacjentów.

Jednak stosowanie SSRI i INZSN, w tym sertraliny, wiązało się z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u pacjentów w podeszłym wieku, u których ryzyko wystąpienia tego działania niepożądanego jest większe (patrz „Hiponatremia” w sekcji „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie SSRI może wpływać na parametry kontroli glikemii. Dawkowanie insuliny i/lub doustnych leków obniżających poziom glukozy może wymagać korekty.

Elektrowstrząsowa terapia (EWT)

Nie przeprowadzono badań klinicznych mających na celu zbadanie ryzyka lub korzyści z jednoczesnego stosowania EWT i sertraliny.

Sok grejpfrutowy

Jednoczesne stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Wpływ na wyniki testów przesiewowych moczu

Zgłaszano fałszywie pozytywne wyniki immunologicznych testów przesiewowych moczu w celu wykrycia zawartości benzodiazepin u pacjentów przyjmujących sertralinę. Fałszywie pozytywne wyniki wynikają z niskiej specyficzności testu laboratoryjnego i mogą występować przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną. Sertralinę można odróżnić od benzodiazepin w moczu poprzez przeprowadzenie testów potwierdzających – chromatografia gazowa/spektrometria mas.

Zamkniętokątowa jaskra

Leki klasy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na rozmiar źrenicy, powodując rozwój midriazy. Taki efekt może prowadzić do zwężenia kąta oka, co skutkuje wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwojem zamkniętokątowej jaskry, szczególnie u pacjentów z odpowiednią predyspozycją. Dlatego sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zamkniętokątową jaskrą lub wywiadem jaskry.

Informacja dotycząca substancji pomocniczych

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Nie przeprowadzono dobrze kontrolowanych badań leku z udziałem kobiet w ciąży. Istnieje jednak znaczna ilość danych, w których nie stwierdzono dowodów na wystąpienie wad wrodzonych u płodu w wyniku stosowania sertraliny. W badaniach na zwierzętach stwierdzono wpływ na funkcję rozrodczą, prawdopodobnie z powodu toksycznego działania leku na organizm matki i/lub płód.

Zgłaszano, że stosowanie sertraliny w czasie ciąży powoduje u niektórych noworodków (matki przyjmujące sertralinę) objawy podobne do objawów odstawienia. Ten fenomen obserwowano również przy stosowaniu innych antydepresantów klasy SSRI. Sertraliny nie zaleca się stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy stan kliniczny kobiety jest taki, że oczekiwane korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko.

Wyniki obserwacji wskazują na podwojone ryzyko krwawień połogowych w przypadku stosowania SSRI/INZSN w ciągu miesiąca przed porodem (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Działania niepożądane”).

Należy monitorować noworodki, jeśli matka kontynuuje stosowanie sertraliny w późnych stadiach ciąży, szczególnie w III trymestrze. Po stosowaniu sertraliny w późnych stadiach ciąży u noworodków mogą wystąpić następujące objawy: zespół ostrej niewydolności oddechowej, sinica, apnea, drgawki, niestabilność temperatury, trudności z karmieniem, wymioty, hipoglikemia, hipertonia, hipotonia, nadreaktywność, drżenie, zespół zwiększonej pobudliwości nerwowo-refleksyjnej, drażliwość, osłabienie, ciągły płacz, senność i trudności ze zasypianiem. Objawy te mogą wynikać z efektów serotonergicznych lub objawów odstawienia. W większości przypadków te powikłania rozwijają się natychmiast po porodzie lub wkrótce po nim (w ciągu mniej niż 24 godziny).

Zgodnie z danymi badań epidemiologicznych oczekuje się, że stosowanie SSRI w czasie ciąży, szczególnie w późnych stadiach, może zwiększać ryzyko rozwoju zespołu trwałej nadciśnienia płucnego u noworodków. Ten zespół obserwowano z częstością około 5 przypadków na 1000 ciąż. W populacji ogólnej występuje 1–2 przypadki zespołu trwałej nadciśnienia płucnego u noworodków na 1000 ciąż.

Karmienie piersią

Opublikowane dane dotyczące poziomów sertraliny w mleku matki wskazują, że sertralina i jej metabolit N-dезetylosertalina są wydzielane z mlekiem matki w niewielkich ilościach. Ogólnie w osoczu krwi niemowląt stwierdzano niewielkie stężenia leku lub stężenia niedostępne do oznaczenia, z wyjątkiem jednego przypadku, w którym stężenie leku w osoczu krwi niemowlęcia wynosiło około 50% stężenia leku w osoczu krwi matki (ale bez widocznego wpływu na zdrowie tego niemowlęcia). Do tej pory nie zgłaszano działań niepożądanych leku na zdrowie dzieci karmionych piersią przez kobiety przyjmujące sertralinę, ale takie ryzyko nie może być wykluczone. Stosowanie leku w czasie karmienia piersią nie jest zalecane, z wyjątkiem przypadków, gdy lekarz uzna, że korzyści z przyjmowania leku przewyższają ryzyko.

Niepłodność

Podczas badań na zwierzętach nie stwierdzono wpływu sertraliny na parametry niepłodności.

Raporty z badań niektórych SSRI wskazują, że wpływ na jakość nasienia u ludzi jest odwracalny. Obecnie nie stwierdzono wpływu na niepłodność człowieka.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych maszyn.

Badania kliniczno-farmakologiczne wskazują na brak wpływu sertraliny na funkcje psychomotoryczne. Jednak pacjentów należy ostrzec, że leki psychotropowe mogą zaburzać reakcje psychiczne lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych zadań, takich jak prowadzenie samochodu lub praca z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Sposób stosowania

Sertalina należy przyjmować 1 raz na dobę (rano lub wieczorem).

Tabletki sertaliny można przyjmować niezależnie od spożycia posiłków.

Rozpoczęcie leczenia

Depresja i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (ZOK)

Leczenie sertaliną należy rozpocząć od dawki 50 mg na dobę.

Zaburzenia paniki, PTSD i zaburzenia lękowe społeczne

Leczenie należy rozpocząć od dawki 25 mg na dobę. Po 1 tygodniu dawkę należy zwiększyć do 50 mg 1 raz na dobę. Wykazano, że taki schemat dawkowania zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych charakterystycznych dla zaburzeń paniki na wstępnym etapie leczenia.

Dozy metryczne

Depresja, ZOK, zaburzenia paniki, zaburzenia lękowe społeczne i PTSD

U pacjentów, którzy nie odpowiadają na dawkę 50 mg, efekt może być osiągnięty przez zwiększenie dawki. Korektę dawki należy przeprowadzać krokami po 50 mg, aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 200 mg na dobę, nie częściej niż raz w tygodniu, biorąc pod uwagę okres półtrwania sertaliny wynoszący 24 godziny.

Pierwsze objawy efektu terapeutycznego mogą pojawić się w ciągu 7 dni leczenia. Jednakże do osiągnięcia odpowiedzi terapeutycznej zazwyczaj potrzebny jest dłuższy czas, szczególnie u pacjentów z ZOK.

Dawka utrzymania

Dawkowanie w trakcie długotrwałej terapii należy utrzymywać na najniższym skutecznym poziomie, z późniejszą korektą zależnie od odpowiedzi terapeutycznej.

Depresja

Długotrwałą terapię można również stosować w celu zapobiegania nawrotom dużych epizodów depresyjnych (GED). W większości przypadków zalecana dawka w celu zapobiegania nawrotom GED jest taka sama jak dawka stosowana podczas leczenia tego epizodu depresyjnego. Pacjenci z depresją powinni otrzymywać terapię przez wystarczająco długi czas, przynajmniej przez 6 miesięcy, aby upewnić się o pełnej braku objawów.

Zaburzenia paniki i ZOK

Podczas długotrwałej terapii u pacjentów z zaburzeniami paniki i ZOK należy przeprowadzać regularną ocenę terapii, ponieważ dla tych zaburzeń nie wykazano skuteczności leku w zapobieganiu nawrotom.

Stosowanie u dzieci

Dzieci i młodzież z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi

Młodzież w wieku 13–17 lat: początkowa dawka wynosi 50 mg 1 raz na dobę.

Dzieci w wieku 6–12 lat: początkowa dawka wynosi 25 mg 1 raz na dobę. Po 1 tygodniu dawkę można zwiększyć do 50 mg 1 raz na dobę.

W razie potrzeby, przy niewystarczającym efekcie, możliwe jest dalsze zwiększanie dawki o 50 mg 1 raz w tygodniu przez kilka tygodni. Maksymalna dawka wynosi 200 mg na dobę.

Jednak przy zwiększaniu dawki powyżej 50 mg należy uwzględnić ogólnie niższą masę ciała dzieci w porównaniu z dorosłymi. Dawki nie należy zmieniać częściej niż raz w tygodniu.

Nie wykazano skuteczności leku u dzieci z dużym zaburzeniem depresyjnym.

Brak danych dotyczących stosowania leku u dzieci poniżej 6 roku życia (patrz także sekcja „Szczególne wskazania”).

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkowanie leku należy dobrać ostrożnie, ponieważ ci pacjenci mają zwiększony ryzyko wystąpienia hiponatremii (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Stosowanie w niewydolności wątroby

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu sertaliny u pacjentów z chorobą wątroby. W przypadku zaburzeń funkcji wątroby należy zmniejszyć dawkę lub częstotliwość przyjmowania leku. Sertaliny nie należy stosować pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ brakuje danych klinicznych dotyczących stosowania leku u takich chorych (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Stosowanie w niewydolności nerek

W przypadku zaburzeń funkcji nerek nie jest wymagana korekta dawki leku (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Zespół odstawienia obserwowany po zakończeniu leczenia sertaliną

Należy unikać nagłego zakończenia stosowania leku. Przy przerywaniu leczenia sertaliną, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia reakcji zespołu odstawienia, dawkę należy stopniowo zmniejszać przez co najmniej 1–2 tygodnie (patrz sekcja „Szczególne wskazania” i „Działania niepożądane”). Jeśli po zmniejszeniu dawki leku lub po jego odstawieniu pojawiają się nietolerowane objawy, może być rozważone przywrócenie stosowania leku w dawce wcześniej przepisanej. W dalszym ciągu lekarz może kontynuować stopniowe zmniejszanie dawki, ale w sposób bardziej powolny.

Dzieci.

Sertaliny nie należy stosować do leczenia dzieci, z wyjątkiem dzieci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku od 6 lat (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przedawkowanie.

Toksykologia

Sertalina ma zakres bezpieczeństwa zależny od populacji pacjentów i/lub współistniejącego stosowania innych leków. Opisywano przypadki śmiertelne przedawkowania sertaliny zarówno przy samodzielnym stosowaniu, jak i w połączeniu z innymi środkami i/lub alkoholem. Z tego powodu każdy przypadek przedawkowania wymaga intensywnej terapii.

Objawy

Objawy przedawkowania obejmują działania niepożądane pośredniczone przez serotoniny, takie jak senność, zaburzenia przewodu pokarmowego (np. nudności i wymioty), tachykardia, drżenie i zawroty głowy. Rzadziej opisywano wystąpienie śpiączki.

Obserwowano również wydłużenie interwału QTc / tachykardię komorową typu „torsade de pointes”, dlatego we wszystkich przypadkach przedawkowania sertaliny zaleca się monitorowanie EKG (patrz sekcje „Szczególne wskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Terapia

Nie istnieje specyficzny antydotum na sertalinę. Zaleca się zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wystarczającego poziomu utlenowania i wentylacji, jeśli jest to konieczne. W terapii przedawkowania należy wziąć pod uwagę, że węgiel aktywowany, który można stosować razem z środkiem przeczyszczającym, może być nie mniej skuteczny niż przemywanie żołądka. Wyzwalanie wymiotów nie jest zalecane. Zalecane jest monitorowanie czynności serca (np. EKG) oraz podstawowych parametrów życiowych wraz z ogólną terapią objawową i wspierającą. Biorąc pod uwagę znaczny objętościowy rozkład sertaliny, takie działania jak wymuszone moczowanie, dializa, hemoperfuzja lub wymienna transfuzja krwi prawdopodobnie nie będą skuteczne.

Efekty uboczne.

Najczęściej obserwowanym efektem ubocznym jest nudności. Podczas leczenia zaburzeń lękowych społecznych stwierdzono zaburzenia seksualne (zaburzenia ejakulacji) u 14% mężczyzn przyjmujących sertalinię w porównaniu z 0% pacjentów otrzymujących placebo. Efekty te są zależne od dawki i często ustępują samorzutnie po kontynuowaniu terapii.

Profil efektów ubocznych obserwowanych w podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanych badaniach u pacjentów z OCD, zaburzeniami paniki, PTSD i zaburzeniami lękowymi społecznymi był podobny do profilu u pacjentów z depresją uczestniczących w badaniach klinicznych.

Poniżej przedstawiono dane dotyczące efektów ubocznych obserwowanych w okresie nadzoru po rejestracji (częstość występowania nieznana) oraz w trakcie prowadzenia badań klinicznych kontrolowanych placebo (w których 2542 pacjentów otrzymywało sertalinię, a 2145 pacjentów otrzymywało placebo) u chorych z depresją, OCD, zaburzeniami paniki, PTSD i zaburzeniami lękowymi społecznymi.

Niektóre z poniższych efektów ubocznych mogą zmniejszać się pod względem nasilenia i częstości podczas długotrwałego leczenia i zazwyczaj nie prowadzą do przerwania terapii.

Poniżej przedstawiono częstość występowania efektów ubocznych obserwowanych w trakcie placebo-kontrolowanych badań klinicznych u pacjentów z depresją, OCD, zaburzeniami paniki, PTSD i zaburzeniami lękowymi społecznymi. Przedstawiono połączone dane z badań i nadzoru po rejestracji (częstość nieznana).

Częstość efektów ubocznych przedstawiono jako: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych).

Zakażenia i inwazje. Często: zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, katar; rzadko: zapalenie żołądka i jelit, zapalenie ucha środkowego; rzadko: zapalenie zatok§.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbie i polipy). Rzadko: nowotwory.

Układ krwi i chłonny. Rzadko: limfadenopatia, trombocytopenia*§, leukopenia*§.

Układ odpornościowy. Rzadko: podwyższona wrażliwość*, alergia sezonowa*; rzadko: reakcja anafilaktyczna*.

Układ endokrynny. Rzadko: hipotyreozę*; rzadko: hiperprolaktynemia*§, zespół zaburzonego wydzielania hormonu antydiuretycznego*§.

Zaburzenia metaboliczne i odżywiania. Często: zmniejszony apetyt, zwiększony apetyt*; rzadko: hipercholesterolemia, cukrzyca, hipoglikemia*, hiperglikemia*§, hiponatremia*§.

Zaburzenia psychiczne. Bardzo często: bezsenność; często: uczucie lęku*, depresja*, pobudzenie*, zmniejszone libido*, nerwowość, derealizacja, koszmary nocne, bruxizm*; rzadko: myśli samobójcze / zachowania samobójcze, zaburzenia psychiczne*, myślenie patologiczne, apatia, halucynacje*, agresja*, nastrój euforyczny*, paranoja; rzadko: zaburzenia konwersyjne*§, paroniria*§, uzależnienie od leków, somnambulia, przedwczesna ejakulacja.

Układ nerwowy. Bardzo często: zawroty głowy, ból głowy*, senność; często: drżenie, zaburzenia ruchu (w tym objawy pozapiramidowe, takie jak hiperkinezja, hipertonus, dystonia, skurcze żuchwy lub zaburzenia chodu), parestezja*, hipertonus*, zaburzenia uwagi, dysgezja; rzadko: amnezja, hipestezja*, mimowolne skurcze mięśni*, omdlenia*, hiperkinezja*, migrena*, drgawki*, zawroty głowy ortostatyczne, zaburzenia koordynacji ruchowej, zaburzenia mowy; rzadko: śpiączka*, akatyzja (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”), dyskineza, hiperestezja, skurcz naczyń mózgowych (w tym zespół przemijającej wazokonstrikcji mózgowej i zespół Colla-Fleminga)*§, pobudzenie psychomotoryczne*§ (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”), zaburzenia czuciowe, choreoatechoza§; zarejestrowano również objawy związane z zespołem serotonergicznym* lub złośliwym zespołem neuroleptycznym, w niektórych przypadkach związanym z jednoczesnym przyjmowaniem środków serotonergicznych, takimi jak pobudzenie, dezorientacja, nasilone pocenie, biegunka, gorączka, nadciśnienie tętnicze, sztywność i tachykardia§.

Narządy wzroku. Często: zaburzenia wzroku*; rzadko: midriaza*; rzadko: skotoma, jaskra, podwójne widzenie, fotofobia, krwawienie do przedniej komory oka*§, źrenice różnej wielkości*§, zaburzenia wzroku§, zaburzenia wydzielania łez; częstość nieznana: retinopatia plamicy.

Narządy słuchu i równowagi. Często: szumy w uszach*; rzadko: ból w uchu.

Narządy serca. Często: uczucie kołatania serca*; rzadko: tachykardia*, zaburzenia rytmu serca; rzadko: zawał mięśnia sercowego*§, tachykardia komorowa typu „torsade de pointes”*§ (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”), bradykardia, wydłużenie odcinka QTc* (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”).

Naczynia krwionośne. Często: napływy*; rzadko: krwawienie patologiczne (takie jak krwawienie żołądkowo-jelitowe)*, nadciśnienie tętnicze*, zaczerwienienie, hematuria*; rzadko: niedokrwienie obwodowe.

Układ oddechowy, płuca i śródpiersie. Często: ziewanie*; rzadko: duszność, krwawienie z nosa*, skurcz oskrzeli*; rzadko: hiperventylacja, choroba płuc międzywistowata*§, skurcz krtani, dysfonia, strydor*§, hipowentylacja, odruchowe skurcze przełyku.

Układ pokarmowy. Bardzo często: nudności, biegunka, suchość w ustach; często: niestrawność, zaparcia*, ból brzucha*, wymioty*, wzdęcia; rzadko: melena, patologie zębów, zapalenie przełyku, zapalenie języka, hemoroidy, nadmierna produkcja śliny, dysfagia, odbijanie, zmiany języka; rzadko: owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie trzustki*§, hematocheza, owrzodzenia języka, stomatyt; częstość nieznana: kolit mikroskopowy*.

Układ wątrobowo-pęcherzykowy. Rzadko: zaburzenia funkcji wątroby, poważne zaburzenia funkcji wątroby (w tym zapalenie wątroby, żółtaczka i niewydolność wątroby).

Skóra i tkanka podskórna. Często: nadpotliwość, wysypka*; rzadko: obrzęk okolicy oczu*, pokrzywka*, łysienie*, swędzenie*, purpura*, zapalenie skóry, suchość skóry, obrzęk twarzy, pot zimny; rzadko: ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona* i martwicze odwarstwienie nabłonka*§, reakcja skórna*§, nadwrażliwość na światło§, obrzęk naczynioruchowy, patologiczne zmiany struktury włosów, nietypowy zapach skóry, zapalenie pęcherzykowe skóry, pęcherzykowa wysypka.

Układ mięśniowo-szkieletny i tkanka łączna. Często: ból pleców, artralgia*, mialgia; rzadko: zapalenie stawów, mimowolne skurcze mięśni, skurcze mięśni*, osłabienie mięśni; rzadko: rabdomioliza*§, uszkodzenia kości; częstość nieznana: trizm*.

Nerki i układ moczowy. Rzadko: polakiuria, zaburzenia oddawania moczu, zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu*, poliuria, nokturia; rzadko: zaburzenia oddawania moczu*, oliguria.

Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe. Bardzo często: zaburzenia ejakulacji; często: nieregularny cykl menstruacyjny*, zaburzenia erekcji; rzadko: zaburzenia seksualne, menorrhagia, krwawienie z pochwy, zaburzenia seksualne u kobiet; rzadko: galaktoreę*, zapalenie przedsionka i pochwy atroficzne, wydzielanie z narządów płciowych, zapalenie jąder i napletka*§, ginekomastię*, stany priapizmu*; częstość nieznana: krwawienie poporodowe*†.

Ogólne zaburzenia. Bardzo często: zwiększona zmęczliwość*; często: ogólne niedowłady*, ból w klatce piersiowej*, osłabienie*, gorączka*; rzadko: obrzęk obwodowy*, dreszcze, zaburzenia chodu*, pragnienie; rzadko: przepuklina, obniżona tolerancja leku.

Badania. Często: przyrost masy ciała*; rzadko: podwyższenie poziomu alaninotransaminazy*, podwyższenie poziomu asparaginianotransaminazy*, spadek masy ciała*; rzadko: podwyższenie poziomu cholesterolu we krwi*, odchylenia od normy wyników badań laboratoryjnych, zaburzenia jakości nasienia, zmiana funkcji płytek krwi*§.

Urazy, zatrucia i komplikacje procedur. Często: uraz.

Zabiegi chirurgiczne i medyczne. Rzadko: zabieg rozszerzający naczynia.

* Efekty uboczne zarejestrowane w okresie po rejestracji.

§ Częstość efektów ubocznych przedstawiono na podstawie obliczonego górnego limitu 95% przedziału ufności z zastosowaniem „zasady trzech”.

† Ten efekt uboczny został zarejestrowany dla grupy terapeutycznej SSRI/SSNRI (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zespół odstawienia po zakończeniu leczenia sertaliną

Zakończenie leczenia sertaliną (szczególnie nagłe) zazwyczaj prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Najczęściej zgłaszane są takie objawy jak zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub uczucie lęku, nudności i/lub wymioty, drżenie i ból głowy. Zazwyczaj objawy te były łagodne lub umiarkowane i ustępowały samorzutnie; jednak u niektórych pacjentów mogły być ciężkie i/lub długotrwałe. W związku z tym, gdy nie ma już potrzeby leczenia sertaliną, zaleca się stopniowe odstawienie leku poprzez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania stosowania”).

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI), w tym sertaliny, wiązano z klinicznie istotnymi przypadkami hiponatremii u pacjentów w podeszłym wieku, u których może występować zwiększony ryzyko wystąpienia tego efektu ubocznego (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Stosowanie u dzieci

W ponad 600 dzieci otrzymujących sertalinę ogólny profil efektów ubocznych był ogólnie podobny do profilu obserwowanego w badaniach u dorosłych. W kontrolowanych badaniach zaobserwowano następujące efekty uboczne (liczba pacjentów przyjmujących sertalinę wynosiła 281): bardzo często (≥1/10): ból głowy (22%), bezsenność (21%), biegunka (11%) i nudności (15%). Często (od ≥1/100 do <1/10): ból w klatce piersiowej, mania, gorączka, wymioty, brak apetytu, niestabilność afektywna, agresja, pobudzenie, nerwowość, zaburzenia uwagi, zawroty głowy, hiperkinezja, migrena, senność, drżenie, zaburzenia wzroku, suchość w ustach, niestrawność, koszmary nocne, zwiększona zmęczliwość, nietrzymanie moczu, wysypka, trądzik, krwawienie z nosa, wzdęcia. Rzadko (od ≥1/1000 do <1/100): wydłużenie odcinka QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”), próby samobójcze, drgawki, zaburzenia pozapiramidowe, parestezje, depresja, halucynacje, purpura, hiperventylacja, anemia, zaburzenia funkcji wątroby, podwyższenie poziomu alaninotransaminazy, zapalenie pęcherza, opryszcz zwykły, zapalenie ucha zewnętrznego, ból w uchu, ból oka, midriaza, ogólne niedowłady, hematuria, wysypka pustulopodobna, katar, uraz, spadek masy ciała, mimowolne skurcze mięśni, nietypowe sny, apatia, albuminuria, polakiuria, poliuria, ból w gruczołach piersiowych, zaburzenia cyklu menstruacyjnego, łysienie, zapalenie skóry, uszkodzenia skóry, nietypowy zapach skóry, pokrzywka, bruxizm, napływy. Częstość nieznana: enureza.

Efekty charakterystyczne dla tej klasy leków

W wyniku przeprowadzonych badań epidemiologicznych, przede wszystkim z udziałem pacjentów w wieku powyżej 50 lat, stwierdzono zwiększony ryzyko złamania kości u pacjentów przyjmujących SSRI i trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji. Mechanizm prowadzący do zwiększenia tego ryzyka jest nieznany.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni opiekunowie powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blisterze; 3 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

ZAO Zakład Farmaceutyczny EGIS/EGIS Pharmaceuticals PLC.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

9900, miasto Kermend, ul. Matyasa kiraja, 65, Węgry/9900 Kormend, Matyas kiraly ut. 65, Hungary.